医師 会や多職種からも協力体制が得 られやすくな った｡
(診人材 ､資源が乏しく高齢化が進行する地域だが､
在 宅 を望んだ時 に支える体制作りを実現する為 に 関係 機 関を巻き込 むことで解決 出来ることを実感 し
た
｡限られ た機 関しかないからこそ団結力や責任感 が 強いことを実感 し､多職 種が一堂 に会する会 は地域 興 しの一助を担っていることを痛感した｡
‑7 4‑
東京都福祉保 健局 高 齢社会対亮部介≡蔓保険課 作成
平成
26年度訪問看護推進総合車乗について【 2 ‑ ⑧ :東京都】
2. 日常の療養生活の支援
･訪問看護師確保 のための採用時研修 に対す る支援､研修 機 関の集約化 ( 拠点 となる訪問看護事業所 が地域の教育 機能 を担 う)､看護系大学 と連携 した教育体制を構築 して いる事例
‑ 7 6 ‑
0 地域 における教育ステーション事業 1 日的
地域 における訪問看護師の確保 ･育成 ･定着 を図るため､ ｢ 教育ステーシ ョ ン｣ を設置 し､地域で必要な知識 ･技術を習得できる研修や地域に密着 したき め細かい相談 ･助言等を実施
2
事業 内容 認定訪問看護師相当の指導者がいる育成支援をできるステーションが､地域の育成 支援を要するステ ーシ ョンのニ ー
ズに応 じた同行訪問による指導 ･助言 を行うことに よ り､地域の訪問看護人材を育
成支援 (例示
) ( ②地域の新任訪問看護師等の育成支援 ･相談 ( Dステーシ ョン体験 ･実習の受入れ 同行訪問等の実施)
③ 合同カ ンフ ァレンス等 による利用者 を通 じた相互交流等
○ 指導者として訪問看護認定看護師､地域看護専門毒割 而 若しくは在宅看護専門看護師又は立
退邑逸聖△払
( ア 常勤で5
〜)
推奨要件 名以上の看護職員を雇用していること ( 常勤換算ではない.),
3･5 実施規模 ヶ所
･H25′ ‑H26 年度の 2 ヶ年のモデル事業
･H26.3 月 末 ま で の 実 績 ( H25.11 月 よ り実 施 )
体 験 生 72名 (医 療 機 関 1 7 名 ､ 離 職 中 16 名 ､ 他 ス テ ー シ ョン 39 名 )
体 験 日数 延 べ 1 77日間 教 育 ステ ー シ ョン に期 待 さ れ る機 能
◆ 新 卒 者 の 受 入 ･ 病 院 等 と連 携 して新 卒 者 でも訪 問 看 護 が 実 践 できる受 入
環 境 の 整 備
◆ 地 域 の ネットワークづ くり 淵 皇 軍 押 えて ､他 聴 種 が 連 携 できるよう教 育 ステ ションが 核 となる
◆ 地 域 包 括
ケアシステム の構 築 に向 けた 24 時 間 体 制 の 地 域 づ くり
･ 24 時 間 の在 宅療 養 生 活 を支 える体 制 づ く
キ 嶋 + 訪問看護 の り
書 .+J E t 職 . みま 場を休 せ んか 萌 し
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在 宅医療連携拠点事業成果敵 告
拠 点事業者名 .地域医療福祉ネットワーク推進室
【 2‑ ⑨ :長野県須坂市】
2. 日常の療養生活の支援
･地域の在宅医療の課題等の解決をめざした関係者 ( 多職 種)による ｢ 在宅医療推進協議会｣を設置 ･運営 してい
る事例
｣m‑
地 l或の在宅医療 ･介護が抱える課題 と拠点の取り 組み方 針 について
(1)ぬ 点事業介入前の状況
CE) 平成22年4月から須坂市 ･小布施 町 ･高 山 村 (三市町村)が須高地域医療福祉ネット ワーク推進室を設置し､多機 関の構成 によ る｢須高地域医療福祉推進協議会｣を立ち 上げ､多職種 による専門委員会 (第2専門 委員会)を定例開催 していた｡
② 23年度 に実施 した住 民アンケートから 在 宅廉喪‑のニーズは ｢自宅で看取 りができ 2 る体制づくりをしてほしい｣｢24時間体制と 切れ 目のないサービスをお願 いしたい｣
｢在宅療養 は家族に負担がかかる｣等が杷 擾できた｡
③ 拠点事業 で取 り組 む課題
ア)住 民の安全を支え､医療 関係者の負 担軽 減 にもなる､在宅医療者の 24時 間サポー ト体制の構築が必要D 取 り組 み方針 .在宅療養 者の緊急対 応を24時間体制で実施 できるように 地域 の3病院と医師会 ･訪 問看護ステ ーション･3市町村で検討 する｡
イ)退院 前のカンファレンスの効果的な開 催 と地域連携の検討が必要｡
取 り租 み方針 :拠 点 に配置した､2人 の推進 員が長野 県立宛坂病院 と新 生病 院で開催されるカンファレンスに 参 画し 多鵬 や地域 との連携 の視 点から課題抽 出し､改善 につ いて捻
g i
iiウ) 在 宅で看 取りができる須 高地域づくり
‑の取組みが必要｡
取 り組み方針 :地域住民 にリビング･ウ ィル の文化を育むため に､集 いの開 壁.叫 で したrII附東 聖LR巧 J
を作成してい
も‑81‑
エ)地域 内の介護施設 における喋下田難 食形態の統一が必要｡
取 り姐 み方針 :地域 の入所型の介護 ･ 福祉 関係施設の栄養概 員を集め､情 報共有と研修会を開催していも オ)災害発生しても在宅療養が継続できる
対応策の検討が必要｡
取 り組み方針 :医療 器具装着者の停電
‑ の対応 について優先的に考えるn
拠点事業の立ち上げについて
既 に協議会を立ち上げてあり､革の見える関係 作 りができていたのでスムーズであった｡
(1)連携拠点について
22年 に三市町村で設置した ｢地域 医療福祉 ネ ットワーク推進室｣を拠点とし､介護支援専門 員 の資格を持つ看護師1名と､介護福祉士 i 名 を配置した｡
(2)関連施設の管理者と行政担 当者の会議の開 催
22年 に立ち上げたr須 高地域医療福祉推進 協議会 理事会｣を充てた｡年1回開催 構 成 メンバー (三市町村 【正 ･副 】長 ･医師会長 ･歯 科 医師会長 ･薬剤師会長 ･保健福祉事務所 長 ･地域の三病院長 ･介笹保険施設の代表 . 訪 問看護 ステーションの代表)
(3)在宅医療 に関わる多職種 が協議する会議の 定期開催
22年に立ち上げた第 2専門委員会をこれ に 充てたo毎月定例 開催｡構成メンバー (医師 会 .歯科医師会 ･薬剤師会 ･地域の三病院 ･ 訪 問看護ステーション･居宅介護支援事業 所 ･介護保険施 設 ･市町村 地域包括支援セン ター ･市町村社会福祉協議会･消防本部 ･地 域 医療福祉ネットワーク推進室)
3拠 点事業での取 り組 みについて (1) 地域 の医療 ･福祉資源 の把握及び活用
住 民 向けに､医療 ･介護 ･福祉 情報を掲載した､
｢須 高地域で安心して医療 ･介護 ･福祉がうけられ るためにJを平成23年9月に初版発行した冊子を 平成24年度版 に情報更 新し発行した｡
成 果 :医療 .介護 ･福祉の資源が 1冊 に掲載されて いて使 いやすいという声が多
い ｡
(2)会議 の開催 (拠 点である地域 医棟福祉ネットワ ーク推進室が事務局)
① 須 高地域 医療福祉推進協議会 理事会開催 (7月26日出席者12名)
協議 内容 平成23年度事業報告及び決算報 JtE
平 成24
年
度事業
計画案及び予算 秦 に
ついて
(在宅
医療連携拠点事 業 含 む
)(参 第2専門
委
員会の開催
協幕事･在項宅医
療
連携拠点事
業取り
組み課莞 副 こつい
て･礁下困難
高齢者の食
事支
援
について
･多聴種
連
携 ｢患者
さん
を中心
として､ 関係者
が専門
性
を発揮して連
携す
るには｣
･リビン
グ
･ ウ
ィルの取り組 みに
ついて成
果 :多職種が
定期的に集
まる こ
とに
より顔の星
え
る関係
づ くりができた.
￠)①嘆下困研修 の実施難者 の食事介助研 修会
｢誤嘆を防ぐ食事介助の方汝と実技｣ 7月19日(木)参加者52人
･･講師 .対象者 :県立須坂病院 言 語聴覚士地域 内事業 所の介護 関係者及び看 護 関係者等 実技も取
り入れす ぐに役立つ内 容と
した.
②米沢市 における医療連携 について
10月22日(月)参加者12人
･lCTを用いた医療連携 に
ついて先進地から
･対象者 医師会 ･学ぶ 三
市町村職員
③須高地域 医療 ･福祉施設栄養
関係職員連絡 研修会
対象者 :地域 内の病院や介護保 険施設及び 福祉施設の栄養 士
第･1内容 一回:10顧 下困帯食や高濃月3日
(
求)参加者21人 度流動 に関する 情報交換第2
回 :平成25年3月22日(金) 参加者㌘ 人
･内容 講窟 ｢摂食喋下障害のある方の食事 形億と摂取上の注意 点｣
講 師 須坂病院
言語聴 覚士 北 田将大さん 喋 下困難食や栄養剤 につ
いての情 報 交換
成果 ･施設入所者 が誤
礁性 肺炎で入退院を換旦 返
すケースが多いため､施設 関係者と共 に研 修会を開催した
｡食事形億 の考え方 や 食事介助 時の注意点を確認できた
が
鯛
あ
と共 に研修を広 げてし<ことが必要でることがわか
った｡(4)24時間 365日の在宅医療 ･介護 提供体制の構 莱新 生病院と♯
病院が在宅療養支援 病院
の機能 を地域 に活かし､医師会と訪問看護 ステーション が連携 し､在宅療養者の緊急対応 に24
時間応え られる体制構 築を目指し
た.
(∋構築に向けた検討会開催状況 会議の状況 開催 日
人数 参集者 須高地域在 7.18
10.25 1194 医師会長 .歯科 宅 医
療連携 医師会長 .薬剤
支援研 究会
部 .三市 町村職
負 在宅 医療推 8.9.2.232256 212194 進 に関する
研 究会
市町
村職 員 須高訪 問看 61.0.2122
8
8 地域 内の訪 問看
護連絡会 事
業所 在宅 医療連 ll.8
12.3
2.3,821 21119789 県立須坂病院 . 携 関係者会
新生病院 .轟病
i 醍 .医師会長 .読
市町村職員
③ 構築した体制剛売 高在 宅ネットワーク
1 蓉頗】
の体制がで
きた
｡ 参加税 関 :県立須坂病院 .新生病院 ･JL病院 18診療所 ･6訪 問看護事業所 ･須坂市 ･施 町･ 高山村
小布★医師会 ･三病 院
･訪 問看護ステーション･三市町 村で住民が24時間
安心して在宅兼業 ができる体 制を構築｡
★緊
急対応 は､在宅療養支援矧 乾く新 生病院 ･轟 楓 完)と診療所 と訪
問看護ステーションがチームと なって対応する
仕組みができた｡
在宅療養 支援病 院としての機能である､連 絡先 の
一本化 ･緊急入院ベッドの確保 ･診療所サポート 機 能を須燕地 域 に活かして猿 方支援 する
｡ 伝)地域包括支援センター
･ケアマネジャーを対象 にした支援の実施①地域の三病院 と市町村の地域包括支援
センタ ーの連携会議の開催第
1匝I8月29El(水)参加者22人 第2
回 11月28日(衣)参加者14人 日的 :｢住
民が地 域で安心して暮らせるために｣
病院の
入退院 に関わる職員と､市町村の 地域包括
支援センター職員の連携推進 を 図る｡
対象者 地 域の三病院の地域連携童職員 ･三市 町村の地 域包括文壇センタ一様
員と福祉 担 当職員
内容 :病院 と三市
町村の連携 で､今まで課題 が 多かった内容 に
ついて意見を出す.
ア)介護 保険 申請 に伴う疑 問
イ)ターミナル患者 さんの在宅療養にかかる
連携 ウ)認知症の対応 エ)入退院 にあ
たり困る事項
成果 :退院 日決まってから､在宅療養 支援のた めの地域 連携 が放れ る時間的余裕がない.
(入院 日数 の短糖化も関係する)しかし､住 民 に安 心感を持っていただくた桝 こも多搬