か ?Jo8月T桝 の中,eエンド兼ブラわ を支え
看護ステーションは 3 ヶ所 ⇒6 ヶ所に増加｡
市が開 く在宅医
療推進協議会で施策の協議が可能 となった｡
病院から退院して在宅療養を必要 とする患者の情報
は､適切に相談 窓口へ入るようになった｡
在宅療養患者の困難事
例については､地域包括支援センターが把握
してきめ細かい対応を行うことに
【 2 ‑ ④, 4‑ ④ :鶴岡地区医師会】
2. 日常の療養生活の支援
･ 医療機 関の診療情報 を地域 の関係者 と共有 した り､医 療 ･介護関係者が情報共有す るための I CT を導入 してい
る事例
4, 看取 り
･ 患者や家族 に対 して､在宅で受けられ る医療や介護 ､看 取 りに関す る広報や情報提供 を実施 している事例
別 添 様 式 1
在宅医療連携拠点事業 成果報 告
拠 点事業者名 :一般社 団法 人鶴岡地 区医師会
1地域 の在宅 医療 ･介護 が抱える課題 と拠点の取り 組み方針 について
当地 区は､2008年から3年間､国によるがん対策 のための戦略研 究r緩和ケア普及 のための地域プロ ジェクト｣(OPTJM)を受託し､地域 における緩和ケア の普及 を目指 し､多岐にわたる活動 を行った｡OPTIM は､全 国から4か所が選定されたが､当地 区は緩和ケ アに関しては整備が進んでいない地域としてi墓ばれ ､ 国立がんセンター 中央病院の支援 を受けながらの介 入研 究が進 められた｡
OPTIMは､当地 区における在宅 医療の転機となる重 大な事業 となった｡教育､市民啓発 ､医療連携 ､専門 緩和ケアという4つのワーキンググループ (WG)が設 置され ､また､その頃から数多くの職種毎あるいは職 種横 断的な会が立ち上り活動を開始した｡OPTIMの 効果として､それまで行われていなかった多職種によ る退院カンフ ァレンスが実施されるようになったり､スキ ルアップ研修 会､症例検討会､キャンサーボー ド､医 療 と介護 の研 修会など数多くの学びの場や顔 の見え る関係 を目指した活動が行われたりするようになった｡
このようなOPTIMの3年間にわたる活動 が､当地 区の 在 宅医療の基盤 となっているが､その最大の成 果は､ 当地 区に多職種 間の顔の見える関係が広がったこと だと考えている｡一方で､さまざまな活動を行ってきた ものの､在宅 医療 に関してはまだまだ課題も山積して いるのが現状である.
在 宅 医療 連携拠点事業室 (ほたる)は､OPTIN で の活動 の延長線上 にあるもので､既存の活動を基盤 に課題 を抽 出し､それを解決するための取り組 みを行 ってきたD
以下､おもな課題と方針であるQ 課題1訪 問看護のマンパワー不足
方針 アンケートによる役割の見直し､薬剤師の在宅 訪 問服薬指 導の推進
課題2:歯科との連携不足
方針 ･鶴岡地区歯科 医師会とのマンスリーミーティン グを通して､歯科の相談窓 口の設置､脳卒 中地域連 携パスに口腔ケアアセスメントの組 み込み
課屠 3･地域電子カルテ Net4Uが､i(に介護 系で活 用されていない
方針 ケア寸ネジャーの利用を促進する
2拠点事業の立ち上げについて
当地区の拠 点事業 は､2年 日となる継続事業であ るため､基本的 には看護 師1名 ､相談員1名 ､事務1 名としう3名体制のまま移行した｡1年 目の人 選に当 たっては､在宅医療連携拠 点事業の担 当理事を決め､
その担 当理事が医師会の OBや現職 ､あるい は市立 病 院職員などと交渉 し､適切な人材 を雇用した｡なお､
2年 目は医師会内の組織 を見直し､総務練の 中に地 域連扮係という新たな部署を設け､係長を置くとともに､
その下に在宅 医療連携拠 点事業室 (ほたる)を位置 付 けた.なお､事業の運用費は､医師会の一般会計 のなかで扱っTいる｡
3拠点事業での取り組 みについて (1)地域の医療 ･福祉資源の把握及び活用
●在宅医療地域資源マップの作成
病院､診療所 ､歯科診療所 ､薬局 ､介護系サービ ス陣がい福祉サービスの情報を集約しホームページ 上 に掲載｡
≪病 院､診療所 ≫
以前OFm で収集した情報を活用｡
≪歯科診療所 ･薬局 ≫
東 北厚生局で公表してレ塙 歯科診凍所 ･薬 局の情 報と､鶴岡地 区歯科 医師会 (以下 ､歯科 医師会とす る｡)‑t把鑑している訪 問歯科診療を実施している歯 科診 療所の情報 ､鶴 岡地 区薬剤 節会 (以下､薬剤師
‑45 ‑
会 とするO)で実施している薬局‑のアンケート調査 (さらに在 宅医療 に特化 する情報となるべく､訪 問の 範 囲などの項 目を追加 していただいた)の結果を整備 し掲載した｡
≪介護 系 サービス､陣がい福祉サービス≫
県で公 開している情報と､市の情報を整備 し､最 終 的 に行政雀 当者から確罷していただいた｡
平成 24年9月 に在宅 医療地域脊振マップをホーム ペ ージ上 に掲載 し､平成25年3月未までのアクセス 数は 1,423件 となっている｡
(苦労した点)
･県が公 開している情報 と市の情報が異なり､地 点側 での確吾引乍業 に時間を労した｡(薬剤師会など､組織 で情報 を取りまとめている内容 に関しては､情報集 約､
確認 作業もスムーズであった｡)
･行 政担 当者‑確認作業を依択するも何度も催促 が 必要だった｡
(工夫 した点)
･相談 窓 口でも問い合わせの多い､訪問診療ができる 医療機 関 ､訪 問服薬指導ができる薬局の情報を簡 単 に検 索できるように､検 索欄 に項 目を設 けた｡
･ホームページ上で情報を公 開し､医療 ･介護従事 者 のみならず ､地域住民も閲覧できるようにした｡
● 医療依 存度の高い方の施設受入れ情報
昨年度 作成したこの情報を提供して 1年が経過 し､
活用 状況 ､必要性 ､更新 について意 見を伺うべく､平 成25年2月 ､閲覧 申請事業所91カ所 と情報提供
事
業所 189カ所双方にアンケート調査を実施した｡しか し､アンケー トの回収率 が低く､年度末時点でそれぞ れ47%･60%の回収率であった｡回収 に時間を要し､ 効果検 証までは至らなかった｡
(別添資料･No.1‑1､卜2)
｢あまり活用されていない｣との回答が70%で､理 由
と
しては､｢対象者 がいない｣､｢直接問い合わせてい る｣､｢情報 の存在を知 らなかった｣等が挙 げられた｡し かし､｢これからもこの情報は必要だと思うかJという問 いに関しては､それぞれ58%･74%の事業所から必 要との意見があり､更新 の頼度や調査 内容の精査 ､ 周 知 の徹底 について再度検討し継続して活動していく必要があると感じた｡
(工夫した点)
･ホームページに､圃肋 ゝけデータベ ースを掲 載 した｡
(苦労した点)
･調 査対食が 189事業所と多く､また当拠点の範 軸外 となる広域 な地域の事業所を調査 対象としたため､活 動 の周知が難しく､催促しないと返信が来ない､また は催促しても返信がない状況で､回収率があがらな かった｡
●在宅療養者支援のための連携 シー ト
ケアマネジャーが医師との調整 ･連絡がとりづらい としう裸 足削こ対し､昨年度作成 し配布 した在宅療養 者支援 のための連携シートについて､行政等が実 施 した｢介護支援専門員業務実態 に関するアンケー トJに活用状況 についての項 目を入れたところ､事業 所管理者 によれば､｢時々活用 して役 に立っている｣ とレうところが62J5%あり､中では初めて連携する医 療機 関や 医師‑の連絡時に活用 しているというコメ ントもあった｡情報更新 については､行政 との定期 的なミーティングの場で話し合い ､医師異動時の情 報 の連絡ルートを確 立した
●短期入所 の空き情報提供の充実
毎週の情報更新を継続し､アクセス数は 1月83件で あった｡情報提供開始から1年が経過した平成25年 2月 には､利用額度やケアマネジャーの困難感 がど の程 度 改 善されたか等を把握す べ く､情報提供 側と 開発側 の双方‑アンケート調査 を実施 した｡情報 提 供事業所 の約70%が ｢情報を利 用 しての問い合わせ を受けたことがあるJとの回答であり､｢サービス利用に 繋がった｣との効果が見恥
(別 添資 料No.2‑1､2‑2) (工夫した点)
･アンケー ト調査で利 用者からの意 見を伺い､空き情 報の画 面が見やすくなるよう改善 した｡
･各事業所の理解 ･協力があるため､空き情報提供の レールが確 立され､苦労した点はなかった｡
ー46 ‑
二 田 I lr 二
(2)会議 の開催 (地域ケア会議等への医療 関係者 の参加 の仲介を含 むD)
●行政とのミーティング
市の担 当者 ､拠 点との話 し合いを平成23年8月か ら毎月第1月曜 日に開催している｡平成24年4月
か
らは､管轄保健所担 当者も加わり､7回開催 した｡在 宅療養者支援 のための連携シート､医療と介護 の連 携研修会など､医療 ･介護連携 に関わる活動の情報 共有 ､各棟 関からの最新情報の提供 ､拠点の活動へ の助言等をいただき協働 して活動することができた｡
また､保健所担 当者が入ったことにより､県や 隣接す る酒 田市等の情報を得ることができ､大変有用であっ た､.
●歯科 医師会とのミーティング
≪訪 問歯科診療 の相談 窓 口を設置 ≫
地 域 にお ける歯科 に関する課題 (歯 栴 医‑繋ぐ窓 口がない､医科 と歯科との繋がりがない)を共 有し､口 腔ケア提供体制 の構築 に向け､毎月第4月曜 日に歯 科 医師会 とのミーティングを重ね､12回開催した｡平 成 24年5月 には､訪 問歯科診療相 談森 口を拠点に 設置した｡
<効果>
･医科と歯科 の備中共有体制が構築できた｡
･訪 問歯科診療 を申し込む流れ ､各職種の役割 が明 確 になった｡
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