地域住民への普及・啓発  8  災害発生時の対応

別紙２ 

15

在宅医療・介護サービスの充実に係る取組例

実施主体※ 体制構築 人材確保

１

退院支援（地域側）

医療機関等 必要な事例の退院時カンファレンスに参加。在宅 医療を受けていた患者が入院した場合は、入院前 の情報共有も実施。

退院前に患者家族との面談を実施。

退院調整担当者との定例会議の開催。在宅療養に 移行した患者の近況についてのフィードバックを 実施。 【1-①：あおぞら診療所】

在宅での療養開始を病院側と在宅側の両者で確認 し、患者の安心感を得られるよう、病院の担当医 師や看護師が、初回訪問や定期的な訪問に同行で きるような仕組みの構築。

医療機関と在宅医療・介護関係者で、円滑な移行 支援をテーマとした事例検討会の開催。 【1-②：白 十字訪問看護ステーション】

医療機関との連携のための地域側の一元的な窓口 の設置。

退院後の療養生活の相談に乗る窓口に 配置する看護職員や医療ソーシャルワ ーカーを育成するための研修。医療と介 護の知識だけでなく、コーディネーター として、調整能力等の能力も習得。

入院中も在宅復帰を指向した支援を行 うため、病棟の医師、看護職員等が在宅 医療や介護等について学ぶための研修。

【1-③：あおぞら診療所】

行政 退院（退所）元の医療機関や施設と在宅医療や介 護を提供する医療機関や事業所が情報交換できる 場の設定。

※ 実施主体については、一般的な例を示したものであり、地域の実情に応じて柔軟に役割分担をする必要がある。

16

実施主体※ 体制構築 人材確保 ２

日常の療養生活の 支援

医療機関等 診療所間の連携や、病院医師による支援により、

在宅医の不在時の代診等の支援体制の構築。

【2-①：綾川町国民健康保険陶病院】

医療依存度の高い患者や小児等患者への対応力向 上のための研修。 【2-②：千葉県】

地域包括支援センター等が開催する地域ケア会議 に参加し、医療的助言、相談対応を実施。

地域包括支援センターや介護関係者等から在宅医 療に関する相談を受け、必要な調整や助言を行う 相談窓口の設置。 【2-③：新田クリニック】

医療機関の診療情報を地域の関係者と共有した り、医療・介護関係者が情報共有するための ICT の導入。 【2-④：鶴岡地区医師会】

災害時対応を想定した在宅人工呼吸器患者のリス ト作成。 【2-⑤：宇部協立病院】

在宅医療における衛生材料・医療材料の円滑供給 のため、地域で使用する衛生剤料等の規格・品目 統一等に関する協議を地域の関係者間で行うとと もに、供給拠点を整備。

在宅医療に取り組む医師確保のための 同行訪問を含んだ導入研修。 【2-⑥：東京 大学高齢社会総合研究機構】

医師会が診療所を個別訪問。 【2-⑦：肝属 郡医師会立病院】

訪問看護師確保のための採用時研修に 対する支援、研修機関の集約化（拠点と なる訪問看護事業所が地域の教育機能 を担う） 、看護系大学と連携した教育体 制の構築。 【2-⑧：東京都】

在宅歯科医療を実施する歯科診療所の 後方支援を行う病院歯科等の歯科医師、

歯科衛生士の確保。

これまで訪問薬剤管理指導に取り組ん だ経験のない薬局に対しての研修。

行政 地域の在宅医療の課題等の解決をめざした関係者

（多職種）による「在宅医療推進協議会」の設置・

運営。 【2-⑨：長野県須坂市】

在宅医療に取り組む医療機関等や介護関係の事業 所の情報を把握し、ホームページ等で公表。 【2-⑩：

熊本県熊本市】

関係者と協働した在宅医療に取り組む 人材確保の支援。

※  実施主体については、一般的な例を示したものであり、地域の実情に応じて柔軟に役割分担をする必要がある。

17

実施主体※ 体制構築 人材確保 ３

急変時の対応

医療機関等 診療所や訪問看護事業所、薬局が 24 時間体制を構 築できるよう、診療所のグループ化や診療所と訪 問看護事業所の連携。

後方病床確保として、かかりつけ医を通して入院 を希望する病院など必要な情報を予め登録するシ ステムの構築。 【3-①：京都府（京都地域包括ケア推 進機構）】

在宅療養患者の安全な救急搬送体制を確保するた め、行政機関や消防機関、医療機関等が一堂に介 する協議会を実施。 【3-②：八王子市高齢者救急医療 体制広域連絡会】

コールセンターを設置し、コーディネーターが夜 間等の電話を受けることによる 24 時間体制の構 築。 【3-③：いばらき診療所みと】

介護従事者に必要な急変時の知識とス キルの向上を図るための、介護従事者を 対象にした救命講習。 【3-④：湘南真田ク リニック】

行政 関係団体等と協働で、 24 時間体制構築のためのコ ーディネートや支援。 【3-⑤：千葉県柏市】

※ 実施主体については、一般的な例を示したものであり、地域の実情に応じて柔軟に役割分担をする必要がある。

18

実施主体※ 体制構築 人材確保 ４

看取り

医療機関等 患者や家族に対して、在宅で受けられる医療や介 護、看取りに関する適切な情報提供。

地域で使用する医療用麻薬について、地域の関係 者間で品目・規格統一等に関する協議会の開催や 供給拠点の設置。

診療所や訪問看護事業所、薬局が 24 時間体制を構 築できるよう、診療所のグループ化や診療所と訪 問看護事業所の連携。 【4-①：あおぞら診療所】※急 変時の対応の再掲

看取りに対応できる医師、看護職員、介 護関係者を養成するための、多職種の研 修や施設との合同開催の研修。 【4-②：小 笠原内科、4-③：米子医療センター】

行政 患者や家族に対して、在宅で受けられる医療や介 護、看取りに関する広報や情報提供。 【4-④：鶴岡 地区医師会】

※ 実施主体については、一般的な例を示したものであり、地域の実情に応じて柔軟に役割分担をする必要がある。

19

医療資源投入量の推移・

各医療機能に該当する患者数の推移

ドキュメント内 Microsoft Word - 01　議事次第（261211修正） (ページ 36-41)