日 本 病院 学 会
︽ 推 薦 演 題
︾ 病 院 医 師 の 医 療 機 能 的 役 割 か ら み た 外 来 収 益 に つ い て の 検 討
横須賀市立うわまち病院
病院長
沼田 裕一
る外来診療の経済的必要性という観点から，外来収 益には，紹介患者，救急患者，一次受診患者（初診・
再診）の主に３つのリソースのいずれに重点を置く べきかという検討が必要であると考えた。
今研究では外来診療の効率性を，外来に来院する 患者の来院形式で患者をリソースとしてタイプ分け し（紹介患者，外来患者，再来患者，初診患者，新 規患者，救急車搬入患者など），どのタイプのリソー スに力を入れることで効率があがるか外来収益を指 標として明らかにし，さらに外来診療の占める比率 に関しても一部検討する。
Ⅲ．対象と方法
対象は平成１４年７月から平成１８年１１月までの医 業収益に係わる指標であり，これらの関係を回帰分 析にて検討した。
従属変数を外来収益（円／月）とし独立変数を外 来患者数（人／月），初診患者数（人／月），時間 内・時間外救急車搬入患者数（人／月），紹介患者 数（人／月），外来単価（円／人・日），新規患者数
（ID）（人／月），再来患者数（人／月），以下同様 に医師一人あたり紹介患者数，外来患者数，再来患 者数，初診患者数，新規患者数，救急車搬入患者数 とした。
統計学的検定は単回帰分析と重回帰分析を用い，
p ＜０．０５を有意差ありと判定し，各因子の関連の強 さは自由度調整済み決定係数にて評価した。統計解 析ソフトは Stat View ５．０を用いた。
Ⅳ．結果
当院のプロフィールは法定許可病床数４１７床。外 来患者数４３０人／日，初診患者率２６％，病床利用率 ８８％，平均在院日数１１日台，年間救急車搬入患者 数は６３００人，紹介率約５０％，逆紹介率約６０％台で ある。
結果１．外来収益と各因子の関係
まず外来収益と各因子の関係を単回帰分析にて調 べた（図１）。その結果外来収益と各因子の関連の強 さ（自由度調整済み決定係数の大きさ）は，外来単 価＞紹介患者数＞新規患者数＞初診患者数＞時間 内・時間外救急車搬入患者数＞外来患者数＞再来患 者数の順であった。
結果２．外来収益と医師一人あたりの患者数の関係
（単回帰分析）
次に外来収益と医師一人あたりの各種の患者数で 見るとその関連の強さは，紹介患者数＞救急車搬入 患者数＞新規患者数＞初診患者数＞再来患者数＞外 来患者数（／医師数）の順であった（図２）。ただし，
外来収益と再来患者数／医師数の関係は有意の負の 相関であった。また外来収益と医師一人あたりの外 来患者総数との間には有意の関連は見いだせなかっ た。また，外来収益と関連の強い医師一人あたりの 紹介，救急車搬入，新規，初診患者数（／医師数）
のグラフを見ると，医師一人あたりの患者数がある 一定以上になると外来収益が頭打ちになる傾向があ った。
結果３．外来収益と医師一人あたりの患者数の関係
（重回帰分析）
最後に交絡因子の影響を排除するために外来収益 と医師一人あたりの患者数（前記６因子）の関係を 重回帰分析してみると，外来収益に影響する有意な 因子は医師一人あたりの紹介患者数，次に医師一人 あたりの救急車搬入患者数であった（表１）この重 回帰分析の自由度調整済み決定係数も０．９０４と高値 で，外来収益の変動を約９０％説明することが出来 た。
Ⅴ．考察
結果１．は外来収益に及ぼす因子の影響把握のた めの検討であるが，外来収益は圧倒的に外来単価に 依存することが示された。次に影響が大きいのは紹 介患者数であり，紹介患者の外来単価の高さを反映 しているとも考えられた。さらに続く新規患者数，
初診患者数，時間内・時間外救急車搬入患者数など はやはり最下位の再来患者数に比べて外来単価の高 いものほど順位が上であった。つまり，外来収益に 及ぼす影響はやはり外来単価の比重が高く，外来収 益は主に外来単価×患者数×診療日数の３因子で表 されることを考えれば，病院の外来収益には外来単 価が重要であることを示唆している。
次に外来の医療機能的役割から見た病院における 経済性は，勤務医師一人あたりの外来仕事量と外来 の収益の関係において明らかにする必要がある。そ の観点から行った結果２．の解析では，外来収益の 増加は医師一人あたりの紹介患者数，救急患者数の
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増加，新患者数（全くの未受診），初診患者数の順 番で関連するという結果であった。結果３．の重回 帰分析でも外来収益は医師一人あたりの紹介患者数 と救急車搬入患者数に最も強く関連し，病院は外来 においても紹介や救急などの二次医療的な仕事に重 きを置いて医療機能的役割を果たす方が通常の一次 の新規患者に重きを置くより，外来収益的にも良好 であることを示している。更に医師一人あたり再来 患者数が増加すると外来収益は低下し，医師一人あ たりの外来患者総数が増えても外来収益とは関係な
いという結果になった。これらはまさに診療所と病 院の役割分担の必要性を経済的にも説明している。
つまり，比較的安定した再来患者の診療は診療所を 中心に行い，初診も明らかに重症のものや特殊な専 門性が必要なものをのぞけば診療所受診を主とすべ きということである。病院はリソースとして紹介患 者，救急患者に重きを置くことで医療機能的役割に おいても経済的にも有用であることが示唆された。
また，再来患者数をむやみに増やすことは外来収益 の悪化に繋がることも示唆された。さらに結果３．
50000 60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000
እ᮶┈䠄༓䠅
10000 11000 12000 13000 14000 15000 16000 እ᮶ᝈ⪅ᩘ
Y = -81693.834 + 13.102 * X; R^2 = .709 ᅇᖐ䜾䝷䝣
50000 60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000
እ᮶┈䠄༓䠅
1000 1400 1800 2200 2600 3000
ึデ⪅ᩘ
Y = 26347.974 + 31.509 * X; R^2 = .831 ᅇᖐ䜾䝷䝣
50000 60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000
እ᮶┈䠄༓䠅
40 80 120 160 200 240
㛫ෆᩆᛴ㌴ᩘ
Y = 36436.596 + 318.538 * X; R^2 = .827 ᅇᖐ䜾䝷䝣
50000 60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000
እ᮶┈䠄༓䠅
50 100 150 200 250 300 350 400
㛫እᩆᛴ㌴ᩘ
Y = 44058.174 + 174.277 * X; R^2 = .827 ᅇᖐ䜾䝷䝣
50000 60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000
እ᮶┈䠄༓䠅
0 100 200 300 400 500 600
⤂ᝈ⪅ᩘ
Y = 51524.111 + 111.233 * X; R^2 = .907 ᅇᖐ䜾䝷䝣
50000 60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000
እ᮶┈䠄༓䠅
5000 5500 6000 6500 7000 7500 8000 8500 እ᮶༢౯
Y = -30351.496 + 17.123 * X; R^2 = .917 ᅇᖐ䜾䝷䝣
50000 60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000
እ᮶┈䠄༓䠅
500 700 900 1100 1300
᪂ᝈᩘID Y = 14685.028 + 79.015 * X; R^2 = .888 ᅇᖐ䜾䝷䝣
50000 60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000
እ᮶┈䠄༓䠅
8500 9500 10500 11500 12500
᮶ᝈ⪅ᩘ
Y = -75994.125 + 14.712 * X; R^2 = .409 ᅇᖐ䜾䝷䝣
P<0.0001 Adj.R
2=0.916 P<0.0001 Adj.R
2=0.905
P<0.0001 Adj.R
2=0.885
P<0.0001 Adj.R
2=0.396 P<0.0001
Adj.R
2=0.824 P<0.0001 Adj.R
2=0.824 P<0.0001 Adj.R
2=0.827 P<0.0001 Adj.R
2=0.703
図１ 外来収益と各患者数の関係（単回帰分析）
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の重回帰式の自由度調整済み決定係数は０．９０４と極 めて高く，外来収益の変動の９０％以上を医師一人 あたりの紹介患者数，救急車搬入患者数，新規患者 数，初診患者数，再来患者数，外来患者数という６ 因子で説明できることになる。
それではなぜ，このような結果になったかを考え る。通常医師に対して患者数が少ない場合には，医 師は診断治療のためのツールをフルに使い診療する ことが出来る。しかし，徐々に患者数が増え，患者 数が過剰になってくると，医師は診療内容を落とさ
ざるを得ない。今でも昼食も食べずに午後３時４時 まで外来で診療をし，その後に病棟の業務をしてい る医師がいるが，このような医師に外来患者に充分 な診療時間を取り，質を保証せよ，というのは酷で ある。外来で待ち時間が長いとクレームを付ける患 者の声は更に医師を追い立てる。意図的ではなくと も今できるが急がなくて良い検査や治療は後回しに なる。この結果，患者一人あたりの一日の外来単価 は低下していく。前述したように患者数は重要では あるが，外来単価は患者数に比しさらに重要なファ
50000 60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000
እ᮶┈䠄༓䠅
220 240 260 280 300 320
እ᮶ᝈ⪅ᩘ䠋་ᖌᩘ
Y = 28881.097 + 198.428 * X; R^2 = .036 ᅇᖐ䜾䝷䝣
50000 60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000
እ᮶┈䠄༓䠅
20 25 30 35 40 45 50 55 60
ึデᝈ⪅ᩘ䠋་ᖌᩘ
Y = 22503.582 + 1600.222 * X; R^2 = .669 ᅇᖐ䜾䝷䝣
50000 60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000
እ᮶┈䠄༓䠅
10 12 14 16 18 20 22 24 26
᪂つᝈ⪅ᩘ䠋་ᖌᩘ
Y = 3853.486 + 4357.093 * X; R^2 = .746 ᅇᖐ䜾䝷䝣
50000 60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000
እ᮶┈䠄༓䠅
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
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Y = 37456.394 + 5940.591 * X; R^2 = .788 ᅇᖐ䜾䝷䝣
50000 60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000
እ᮶┈䠄༓䠅
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
⤂ᝈ⪅ᩘ䠋་ᖌᩘ
Y = 48932.205 + 5852.776 * X; R^2 = .884 ᅇᖐ䜾䝷䝣
50000 60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000
እ᮶┈䠄༓䠅
180 190 200 210 220 230 240 250 260 270
᮶ᝈ⪅ᩘ䠋་ᖌᩘ
Y = 163133.827 - 357.551 * X; R^2 = .085 ᅇᖐ䜾䝷䝣