（スライド３０）もう１つ，生活習慣指 導の実践ということで最近の例をあげて みたいと思います。
２００５年から厚生労働省の取り組みで糖 尿病予防のための戦略研究が開始されま し た。そ の 中 の １ つ にJ−DOIT３が あ ります。これは２型糖尿病の血管合併症 を３０％改善する介入方法の研究で全国で ８１病院が参加しています。生活習慣改善 には専用のコアカリキュラムを用いて専 属のコーディネーターが指導します。
主要評価項目は心筋梗塞，脳卒中，死 亡のいずれかの発生です。副次評価項目 としては腎症の発症または増悪，冠動脈 イベント，脳血管イベント，下肢血管イ ベント，網膜症の発症または増悪が挙げ られています。参加者の登録終了が２００９
︽ シ ン ポ ジ ウ ム
︾ 病 院 を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム 健 診 お よ び 保 健 指 導 の 取 り 組 み 日 本 病院 学 会
スライド３０ 㸰ᆺ⢾ᒀ
ྠពྲྀᚓ㻠㻡ṓ௨ୖ㻣㻜ṓᮍ‶ ࡘ
㻴㼎㻭㻝㼏 Ӎ 㻢㻚㻡㸣ෆ᭹࡞ࡋࡲࡓࡣ䠍ࡲࡓࡣȘࢢࣝࢥࢩࢲ࣮ࢮ㜼ᐖ
ࡘ
㒰ᄖߐࠇࠆߩߪ
ⴊࠦࡦ࠻ࡠ࡞ਇ⦟ޔࠗࡦࠬࡦᴦ≮ਛޔ㕖♧ዩ∛ᕈ⣢∔ᖚޔ᛫㪞㪘㪛᛫
㓁ᕈޔ䋱ဳ♧ዩ∛߅ࠃ߮ߘߩઁߩᯏᐨޔ∔ᖚߦࠃࠆ♧ዩ∛⇼ޔ㪣㪛㪣㪄㪚 ҈ 㪉㪇㪇ޔ䋲ᰴᕈ㜞ⴊߩ⇼ޔㆮવᕈߩ⢽⾰ઍ⻢⇣Ᏹޔ㪘㪩㪙㧘㪘㪚㪜㪠㧘㐳ᤨ㑆
↪ဳ㪚㪚㪙એᄖߩ㒠⮎ࠍౝޔ㪘㪩㪙㧘㪘㪚㪜㪠㧘㐳ᤨ㑆↪ဳ㪚㪚㪙ࠍ૬ߖߡ䋳
એౝޔჇᱺ✂⤑∝એޔ⣢ਇో㪺㫉㪼҈㪉㪅㪇↵㧘㪈㪅㪌ᅚޔᔃਇోߩᣢ ᓔ߹ߚߪว૬ޔᅧᆼਛ߹ߚߪߘߩน⢻ᕈޔ㪙㪥㪧 ҈ 㪈㪇㪇⯯ⴊᕈᔃ∔ᖚߩᣢᓔޔ ᔃᏀᔃቶ⢈ᄢޔකᏧ߇ਇㆡᒰߣߚ߽ߩ
㪡㪄㪛㪦㪠㪫㪊 ᖚ⠪ߐࠎߩㆬᛯၮḰ
ⴊ ҈ 㪈㪋㪇䋯㪐㪇ౝߥߒ߹ߚߪ㪈㪊㪇㧛㪏㪇㒠⮎߃߫㪘㪩㪙㧘㪘㪚㪜㪠㧘 㐳ᤨ㑆↪ဳ㪚㪚㪙ࠍ䋱߹ߚߪ 䋲ౝ߹ߚߪ
㪣㪛㪣㪄㪚ᖡ₹ࠦࠬ࠹ࡠ࡞҈ 㪈㪉㪇߹ߚߪ㪫㪞 ҈ 㪈㪌㪇߹ߚߪ㪟㪛㪣㪄㪚ༀ
₹ࠦࠬ࠹ࡠ࡞㧨 㪋㪇㩷ౝߥߒ߹ߚߪ䋱
ᚰ⾑⟶ኚࡢ᪤ ࡢ᭷↓ࠊᛶูࠊᖺ㱋ࠊ㻴㼎㻭㻝㼏࡛ㄪᩚ
㻝㻡㻜㻜ே 㻝㻡㻜㻜ே
ᙉ⒪ἲ⩌㸦┠ᶆ್㸧 㻴㼎㻭㻝㼏㸺㻡㻚㻤㸣
⾑ᅽ 㸺㻝㻞㻜㻣㻡
㻸㻰㻸㻙㻯㸺㻤㻜㠀㻴㻰㻸㻙㻯㸺㻝㻝㻜 㻴㻰㻸㻙㻯Ӎ㻠㻜ࠊ㼀㻳㸺㻝㻞㻜
⾑ᛶᚰᝈࡢ᪤ ࡀ࠶ࡿሙྜࡣ 㻸㻰㻸㻙㻯㸺㻣㻜㠀㻴㻰㻸㻙㻯㸺㻝㻜㻜 㻮㻹㻵ӌ㻞㻞
ᚑ᮶⒪⩌㸦┠ᶆ್㸧 㻴㼎㻭㻝㼏㸺㻢㻚㻡㸣
⾑ᅽ 㸺㻝㻟㻜㻤㻜
㻸㻰㻸㻙㻯 㸺 㻝㻞㻜ࠊ㼀㻳 㸺 㻝㻡㻜
⾑ᛶᚰᝈࡢ᪤ ࡀ࠶ࡿ
ሙྜࡣࠊ㻸㻰㻸㻙㻯 㸺 㻝㻜㻜 㻮㻹㻵 ӌ 㻞㻠
㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟 ࣛࣥࢲ࣒
スライド３１
࠙⪃ᐹ࣭ࡲࡵࠚ
ᡃࠎࡀ⾜ࡗࡓࠗ⏕ά⩦័ᩍᐊ࠘ࡣẼࡢ▱㆑ࢆ࠼
ࡿࡔࡅ࡛࡞ࡃࠊ⏕ά⩦័ᨵၿࡢືᶵ࡙ࡅࢆᵝࠎ࡞ゅᗘ
ࡽ⾜࠸ࠊࢭࣝࣇࢣ࣐ࢿ࣮ࢪ࣓ࣥࢺ⬟ຊࢆ㌟ࡘࡅࡿ
ᢏ⾡ࡶᩍ⫱ࡍࡿࡇࡀ࡛ࡁࡓࠋࡋࡋࠊ㞟ᅋᩍ⫱ࡢ࣓ࣜ
ࢵࢺ࡛࠶ࡿ௰㛫ព㆑ࢆᙉࡃᣢࡓࡏࡿࡣ༑ศ࡛࠶ࡗࡓࠋ
ᚋࠊࢢ࣮ࣝࣉ࣮࣡ࢡࡸ⾜ືኚᐜࢆࡋࡓࣉࣟࢢ࣒ࣛ
ࢆྲྀࡾධࢀ࡚࠸ࡃࡀ㔜せ࡛࠶ࡿࠋࡲࡓ⾜ືኚᐜࢆ㛗ᮇ
ࢃࡓࡾᐃ╔ࡉࡏࡿࡓࡵࡣ⥅⥆ࣉࣟࢢ࣒ࣛࡶ᳨ウࡍࡿ
ᚲせࡶ࠶ࡿࠋࡑࡋ࡚ㅮᖌ㛫࠾࠸࡚ࡶࠊ࠾࠸┦ຠ
ᯝࢆ⏕ࡴࡼ࠺࡞ෆᐜࡋࠊຠᯝ࠶ࡿ㞟ᅋᩍ⫱ࢆᐇࡋࠊ 㐺ษ࡞ホ౯ࢆࡋ࡚࠸ࡁࡓ࠸ࠋ
スライド２９
年３月に予定されており，登録後３年間の追跡がお こなわれます。
●対象と目標値
J−DOIT３の患者さんの選択基準です。対象は ２型糖尿病で，ヘモグロビンA１cが６．５％以上，内 服剤が１剤以下，ないしはα-GIを併用している患 者さんで，さらに，血圧が高いか，LDLコレステロ ールが高いか，または中性脂肪が高く，HDLコレ ステロールが低いというリスクを持っている患者さ んです。
（スライド３１）これは強化療法群と従来療法群へ の割り付けと各群の治療目標を示しています。１，５００ 人ずつ，２つのグループにランダムに分けました。
それぞれの目標値はここに示すとおりです。
（スライド３２）強化療法群の生活習慣改善の概要 は，BMIは２２以下，カロリー制限（２５〜２７cal／kg）， １日６g以下の塩分制限，運動としては１５〜３０分の 歩行を１日２回以上，そして節酒と禁煙となってい ます。
︽ シ ン ポ ジ ウ ム
︾ 病 院 を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム 健 診 お よ び 保 健 指 導 の 取 り 組 み 日 本 病院 学 会
㻶 㻰㻻㻵㼀㻟 㻶 㻰㻻㻵㼀㻟 㻙
スライド３３
┠ᶆ㻮㻹㻵ӌ㻞㻞 ᦤྲྀ࣮࢝ࣟࣜไ㝈 ሷศไ㝈㸦䠍᪥䠒J௨ୗ㸧
㐠ື㸦㻝㻡㹼㻟㻜ศࡢṌ⾜ࢆ䠍᪥䠎ᅇ௨ୖ㸧
⠇㓇
⚗↮
㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟 ᙉ⒪ἲ⩌ࡢ⒪
㸦⏕ά⩦័ࡢᨵၿ㸧
スライド３２
㻶 㻰㻻㻵㼀㻟 㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟
スライド３４
㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟 㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟
スライド３５
㻶 㻰㻻㻵㼀㻟 㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟
スライド３６
（スライド３３）これはJ−DOIT３登録患者数で，
このように増加を示しています。
●現在までの経過
（スライド３４）研究は，現在，組み入れが終了しよ うとしている段階ですが，このスライドは現在まで のヘモグロビンA１c値の経過を示しています。イベ ントに関する結果が出るまでにはあと３年かかる予 定ですが，強化療法をやりますと，従来治療群と比 べて明らかにヘモグロビンA１cは改善していきます。
生活習慣の改善とともに，この場合には血糖降下剤 ないしはインシュリンを使って血糖コントロールを 行い，ヘモグロビンA１cを目標値まで下げていくよ
うに努力している成果です。
両群の血圧のコントロールはこのようになってい ます（スライド３５）。そしてLDLコレステロールも，
主としてストロングスタチンを使って，スライドの ように良くなっています（スライド３６）。
しかし体重のコントロールは必ずしも容易ではあ りません。全部の病院の平均値で見ますと，強化療 法群の体重はいったん減ってから，また上昇してく る傾向が見られます（スライド３７）。しかし，やり方 によっては，この病院（スライド３８）のように減少 した体重を増えないように努力することも可能であ るとされています。
最近の生活習慣改善の具体的な 方法は進歩していると思います。
そのなかで今回の保健指導がどの ような長期的な効果を生むか，そ こに注目していく必要があるので はないかと考えております。
■まとめ
（スライド３９）まとめますと，
特定健診・特定保健指導は，内臓 脂肪型肥満に着目した早期介入・
行動変容によって，生活習慣病有 病者やその予備軍を今後５年間の 第１期計画が終了する平成２４年度 末までに１０％減少させ，さらに中 長期的な医療費の伸びの適正化を 図る，新しい健康づくり政策です。
︽ シ ン ポ ジ ウ ム
︾ 病 院 を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム 健 診 お よ び 保 健 指 導 の 取 り 組 み 日 本 病院 学 会
≉ᐃデ࣭≉ᐃಖᣦᑟࡣෆ⮚⬡⫫ᆺ⫧‶╔┠ࡋࡓ᪩ᮇධ࣭
⾜ືኚᐜࡼࡾࠊ⏕ά⩦័᭷⪅࣭ணഛ㌷ࢆᚋ䠑ᖺ㛫ࡢ➨୍
ᮇィ⏬ࡀ⤊ࡍࡿᖹᡂ㻞㻠ᖺᗘᮎࡲ࡛㻝㻜㸣ῶᑡࡉࡏࠊࡉࡽ୰㛗 ᮇⓗ࡞་⒪㈝ࡢఙࡧࡢ㐺ṇࢆࡣࡿ᪂ࡋ࠸͆ᗣ࡙ࡃࡾ͇ᨻ⟇
࡛࠶ࡿࠋ
デཷデ⋡ࢆ༑ศୖࡆࠊᗈࡃ⏕ά⩦័ࣜࢫࢡࢆ᭷ࡍࡿ⪅ࢆ
ࣆࢵࢡࢵࣉࡍࡿయไᩚഛࠊಖᣦᑟࢆࡶᑐ㇟⪅ࡢ⮬ᕫỴ ᐃࠊ⮬ᕫ㑅ᢥࡼࡿ⏕ά⩦័ࡢᨵၿࢆࡣࡿ᪉ἲࢆᚋࡶ㛤Ⓨࡋ
࡚࠸ࡃᚲせࡀ࠶ࡿࠋ
ࡉࡽࡣࠊᑡᏊ࣭㧗㱋ࡢ୰ࠊᴗ࡞ಖ㝤⪅ഃࡢព㆑ᨵ㠉ࡶྵ
ࡵࡓ᪥ᮏேࡢ⎔ቃࡸ⏕ά⩦័ࡢኚࡘ࡞ࡀࡗ࡚࠸ࡃࡇࡀ ᮃࡲࢀࡿࠋ
⏕ά⩦័࡛㝔ࢆཷデࡋ࡚࠸ࡿᝈ⪅ࡉࢇᑐࡋ࡚ࡶࠊ⏕ά⩦័
ᨵၿࡢᐇຠࢆࡼࡾ㧗ࡵࡿാࡁࡅࡶࠊᚑ᮶ࡢᑓ㛛ࡢᯟࢆ㉸
࠼ࡓࢳ࣮࣒་⒪⥲ྜⓗ࡞デ⒪ࣉ࣮ࣟࢳࡀᚲせ⪃࠼ࡽࢀࡿࠋ
ࡲ ࡵ
スライド３９
㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟
スライド３７
㻶 㻰㻻㻵㼀㻟 㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟
スライド３８ における
健診受診率を十分に上げて，生活習慣病リスクを 有する人を広くピックアップする体制を整備し，保 健指導をもとに，対象者の自己決定・自己選択によ る生活習慣の改善を図る方法を，今後も開発してい く必要があると思います。
さらに，少子高齢化のなかで企業など保険者側の 意識改革も含め，日本人の仕事環境そのものや生活 習慣自体の変化につながっていくことが望まれます。
生活習慣病で病院を受診している患者さんに対し ても，生活習慣改善の実効をより高める働きかけと ともに，従来の専門の枠を越えたチーム医療と総合 的な診療アプローチが必要と考えています。ご清聴，
ありがとうございました。
座長（富永）ありがとうございました。
●質問……保健指導のためのチームなどの計画は？
座長（富永）私のほうから１つだけ質問をさせて ください。先生の病院では特定保健指導も引き受け る方向で，院内の整備をされつつあるようですが，
支援体制として，特定保健指導のためのチームを新 たに院内で組織しておられるのですか。あるいはそ ういう計画はおありですか。
葛谷 今のところ，特定保健指導に参加しようと いうドクターには，内分泌代謝科と循環器科の先生 がいます。これからの病院医療にとっては，生活習 慣病の治療に対して，特定保健指導的なものが基礎 として非常に重要な位置を占めるのではないかと思 います。連携して診療するということ以上に，根底 のところで生活習慣指導が実効を挙げるかたちで，
疾病を持っている人に対しても行われていくことが 必要であると思っています。そういう意味では特定 保健指導のためだけでなく病院内でチーム医療とい いますか，各科が連携したかたちでの体制をつくる ことがどうしても必要になってくるのではないかと 思っています。
座長（富永） 賛成です。ありがとうございまし た。
座長（富永） それではこれから討論に移ります。
今日この会場にお集まりの皆さんは，シンポジスト の先生方にお聞きになりたいことがいろいろおあり だと思います。私たちの病院ではここまで進めたが，
この辺がよくわからないとか，このあたりが問題に なっているがどう考えたらいいのかなど，ご質問は いろいろあると思います。
看護師が積極的支援をできないのは疑問
質問者 ご講演，ありがとうございました。埼玉 県から参りました，ある都市の医療機関に勤めてお ります。津下先生に保健指導のことでうかがいたい のです。私はナースで，日本病院協会の３０時間の講 習を受けまして，積極的支援ができると思っている のですが，私がいる市では，動機づけ支援は医療機 関で行い，積極的支援は市で行うとのことです。市 には栄養士が３名，保健師が１名います。このよう に動機づけ支援と積極的支援を別々の場所で行って 成果があるのか疑問なのです。それから私は講習会 を受けましたから，国保関係と政府管掌とでは指導 できるかと思うのです。市のやり方にちょっと疑問 を持っているのですが，先生のご意見をうかがえた らと思います。
津下 これまで，例えば予防教室などいろいろな 取り組みをやって，積極的支援に近いようなかたち の保健事業をやってきた市町村もあるのですね。で すから，そういう今までの保健事業を積極的支援に 移行させようというところもあるかと思います。
ただ私は，保険者に属するすべての必要な人に保 健指導をしっかり行おうとすれば，１つのやり方だ けでカバーできるかは疑問だと思います。例えば保 健センターに通って指導を受けるやり方もあれば，
医療機関とか健診機関，または通信など，いろいろ な方法があるだろうと思っております。もう少し機 が熟してくれば，対象者に合わせて，どういうやり 方がいちばん効果が出るか，それを検証していくこ とになると思うのです。
今年度はまだ立ち上がりで市町村もバタバタして
︽ シ ン ポ ジ ウ ム
︾ 病 院 を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム 健 診 お よ び 保 健 指 導 の 取 り 組 み 日 本 病院 学 会