ERCP 困難例に対する RCT の結果から，EUS ─ BD の偶発症率は 8 〜 15 ％，PTBD の偶発症率は 25 〜 31 ％と報告されている（MA）19），（RCT）20，21），（OS）22 〜 24）。術後再建腸管例に対するバルーン小腸内視鏡を用 いた胆管ドレナージのシステマティックレビューでの偶発症率は 3.4 ％であり，他のドレナージ法に比べて明 らかに低侵襲である（SR）115）。さらに軽症・中等症胆管炎ではドレナージのみならず胆管結石や吻合部狭窄な どの成因の治療も可能であり，手技が成功すれば非常に有用である。しかし，手技難易度が高く，処置時間も 長く，特殊な処置具も必要となる。乳頭もしくは吻合部到達率，ドレナージ手技成功率ともに熟練した胆膵内 視鏡医であったとしても高いとはいえない。したがって，胆膵内視鏡処置と小腸内視鏡に熟練した内視鏡医が いる場合はバルーン小腸内視鏡下胆管ドレナージが推奨されるが，熟練した内視鏡医がいない場合や画像所見 よりバルーン小腸内視鏡下胆管ドレナージが困難と予測される場合には，経皮経肝胆管ドレナージや超音波内 視鏡ガイド下胆管ドレナージを検討，もしくは専門施設への転送を考慮する。
1）術後再建腸管例に対するバルーン小腸内視鏡による胆管ドレナージ
①適応
B─I 再建腸管を除く術後再建腸管例における ERCP は通常の ERCP よりも高度なテクニックが要求される。
術後再建腸管例のなかでも Roux─en─Y 吻合の症例では一般的に輸入脚が長いため，通常内視鏡が乳頭に到 達するのさえ困難であった。近年，シングルバルーン小腸内視鏡（single─balloon enteroscopy：SBE）やダ ブルバルーン小腸内視鏡（double─balloon enteroscopy：DBE）が開発され，術後再建腸管例における ERCP が比較的容易に施行可能となった。これまでの報告では 53 〜 95 ％の成功率と 5 ％以下の重篤でない偶発症の 発生率が報告されている（CS）116 〜 126，128，130，131），（OS）127，129，132），（表 2）。しかし本手技は必ずしも成功するとは限 らず，また手技時間も長時間にわたることもありその適応は慎重に決定されるべきである。理想的には小腸バ ルーン内視鏡および ERCP 手技の両方に熟達した内視鏡医による本手技の施行が望ましいが，実際には消化 管内視鏡医が乳頭あるいは胆管空腸吻合部まで内視鏡を挿入し，その後に胆膵内視鏡医が ERCP を行う施設 も多い。
表 2 術後再建腸管例に対するバルーン小腸内視鏡下 ERCP の成績
著者 出版年 小腸内視鏡 症例数 内視鏡挿入率
（％）
処置成功率
（％）
偶発症率
（％）
Aabakken 116） 2007 DBE 13 94 85 0
Emmett 117） 2007 DBE 14 85 80 0
Maaser 118） 2008 DBE 11 82 64 0
Shimatani 119） 2009 DBE 103 98 95 5
Itoi 120） 2010 SBE 13 92 77 0
Wang 121） 2010 SBE 16 81 75 13
Saleem 122） 2010 SBE 56 70 66 0
Itoi 123） 2011 DBE 9 100 100 11
Siddiqui 124） 2013 DBE 79 90 81 5
Yamauchi 125） 2013 SBE 21 91 87 13
Obana 126） 2013 SBE 19 79 53 5
Azeem 127） 2013 SBE 58 91 76 0
Shah 128） 2013 SBE/DBE 129 71 63 12
Trindade 129） 2015 SBE 56 88 71 5
Kawamura 130） 2015 SBE 27 89 70 0
Ishii 131） 2016 SBE/DBE 123 94 88 7
Khashab132） 2016 SBE/DBE 49 78 65 4
②テクニック
SBE および DBE システムはビデオ小腸内視鏡，バルーン付きオーバーチューブとバルーンコントローラー とから構成される。DBE は SBE と異なり，内視鏡先端にもバルーンが装着されており 2 つのバルーンを用い て内視鏡を先進させていく。ロングタイプ小腸内視鏡は，有効長が 200 cm のため長いガイドワイヤーと処置 具が必要であり，鉗子口径が 2.8 mm で使える処置具の制限も大きかった。この欠点を克服するために，有効 長 152 cm で鉗子口径が 3.2 mm のショートタイプ小腸内視鏡が開発された（CS）119，123）。このショートタイプ 小腸内視鏡を使用すれば，普段の ERCP で用いる処置具を使用することができる。SBE，DBE ともにスコー プの押し引きとバルーンを用いて腸管を短縮させながらスコープを目的の乳頭あるいは肝管空腸吻合部まで進 めていく。ERCP 手技は造影カテーテルを用いて造影法あるいは WGC 法により胆管挿管を行う。Roux─en─
Y 再建では，乳頭開口部が接線方向に観察され胆管挿管が難しい症例がある。そのような症例に対しては，内 視鏡を下十二指腸角に押し込みながら反転させて乳頭の正面視を行うレトロフレックスポジションが有用であ る（CS）131）。選択的胆管挿管が困難な場合には，針状ナイフを用いたプレカットを行う場合もある。胆管深部 挿管に成功したら，引き続きガイドワイヤーを胆管内に挿入し，経鼻胆管ドレナージチューブ，プラスチック ステント，メタルステントを留置して胆管ドレナージを行う。EST を行う場合には push 型パピロトームある いは針状パピロトームを用いる。EPBD や EPLBD を行う場合には乳頭拡張バルーンを用いて乳頭または吻合 部を拡張する。胆管結石例では ML，バスケットカテーテルやバルーンカテーテルを用いて結石除去を行う。
2）術後再建腸管例に対する超音波内視鏡ガイド下胆管ドレナージと順行性治療
小腸内視鏡により多くの症例では乳頭もしくは吻合部までの内視鏡挿入は可能であるが，輸入脚が長い症例
や腸管癒着の強い症例など小腸内視鏡挿入困難例もある。さらに，乳頭もしくは吻合部まで到達できても選択 的胆管挿管が困難なこともあり，結石径が大きく結石除去に難渋することもある。そのような困難例に対して，
従来から PTCD による胆管ドレナージとそれに引き続く経皮ルートから結石治療が行われてきた。近年，術 後再建腸管例で小腸内視鏡を用いた ERCP 困難例に対して，代替治療として EUS─BD の有用性と安全性が報 告されている（CS）133，134）。さらに，EUS─BD により形成した瘻孔から二期的に結石や吻合部狭窄の順行性治 療を行う方法や狭窄部に順行性にステントを留置する方法も報告されている。巨大結石例に対して，瘻孔部か ら胆道鏡を挿入して電気水圧衝撃波破砕術（electrohydraulic lithotripsy：EHL）で結石を破砕する方法もあ る。EUS─BD から引き続き，超音波内視鏡ガイド下に一期的に順行性治療を行うことも可能である（図 5）。
しかし，この方法は専用の処置具が少なくいまだ確立した手技ではないことを理解し，安易な施行は慎むべき である。
図 5 Roux ─ en ─ Y 再建腸管例に対する超音波 内視鏡下順行性結石除去
空腸から超音波内視鏡下に肝内胆管を穿刺 し，乳頭部をバルーン拡張後に総胆管結石を バルーンカテーテルで順行性に腸管内に押し 出して結石除去を行った。
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