重症度判定と全身状態の評価後に急性胆管炎・胆囊炎フローチャートに従い治療方針を決定し，迅速に治療 を進める。
TG18 急性胆管炎診療フローチャートは，中等症の一部を除き TG13（CPG）12）から大きな変更はない。急 性胆管炎の治療は重症度に応じて行うべきである。胆管ドレナージと抗菌薬投与は急性胆管炎の治療において 重要な二本柱である。急性胆管炎には時に急性胆囊炎が併存するが，そのような場合は，両者の重症度と患者 の全身状態を考慮して治療方針を決定するべきである（CPG）12）。
抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮する。中等症（Grade Ⅱ）・重症（Grade Ⅲ）例には血液培養は必ず行 う。胆管ドレナージを施行した場合は必ず胆汁培養を行うべきである。
急性胆囊炎診療フローチャートについては，TG18：Flowchart for the management of acute cholecystitis
（CPG）3）を参照のこと。
①急性胆管炎の診療フローチャート
Grade Ⅰ（軽症急性胆管炎）
軽症急性胆管炎は，TG18 重症度判定基準で下記の中等症と重症の基準を満たさない胆管炎である（CPG）9）。 抗菌薬投与を含む初期治療で十分なことが多く，ほとんどの症例で胆管ドレナージは必要ではない。しかしな がら，初期治療に反応しない場合は胆管ドレナージを考慮するべきである。総胆管結石に対する EST とそれ に引き続く結石除去術は，胆管ドレナージを兼ねて行ってもよい。術後の胆管炎は，抗菌薬投与のみで軽快す ることが多く，胆管ドレナージが必要でないことが多い（CPG）12）。
Grade Ⅱ（中等症急性胆管炎）
中等症は，重症には至らないが早期の胆管ドレナージが必要な胆管炎である。TG18 重症度判定基準では，
白血球数 12,000 以上または 4,000 未満，体温 39℃以上，年齢 75 歳以上，総ビリルビン 5mg/dL 以上，アルブ ミン健常値下限× 0.73g/dL 未満の 5 項目のうち 2 項目以上該当する場合中等症と判定される（CPG）9）。
早期の内視鏡的または経皮経肝的胆管ドレナージの適応である。成因に対する治療が必要な場合は全身状態 が改善してから行う（CPG）12）が，総胆管結石に対する EST とそれに引き続く結石除去術は，胆管ドレナー ジを兼ねて行ってもよい。
Grade Ⅲ（重症急性胆管炎）
重症急性胆管炎は敗血症による臓器障害を伴う胆管炎である。TG18 重症度判定基準では，循環障害（ドー パミン≧ 5μg/kg/min，もしくはノルアドレナリンの使用），中枢神経障害（意識障害），呼吸機能障害
（PaO2/FiO2比＜ 300），腎機能障害（乏尿，もしくは Cr ＞ 2.0 mg/dL），肝機能障害（PT─INR ＞ 1.5），血液 凝固異常（血小板＜ 10 万 /mm3）のいずれかを伴う場合重症と判定される（CPG）9）。
急速に状態が悪化する可能性があるため迅速な対応が不可欠で，適切な呼吸・循環管理（気管挿管の上での 人工呼吸管理や昇圧剤投与）が必要となる。初期治療と呼吸・循環管理である程度全身状態を改善させてか ら，できるだけ早く内視鏡的または経皮経肝的胆管ドレナージを行う。成因に対する治療が必要な場合は，全 身状態が改善してから行う（CPG）12）。
②搬送基準
表 5 に急性胆管炎の搬送基準を示す。中等症・重症患者に対して内視鏡的胆管ドレナージと集中治療が必要 にもかかわらず実施できない場合，それらが可能な施設へ患者を搬送することが望ましい（CPG）25）。
表 5 急性胆管炎搬送基準
急性胆管炎搬送基準
重症急性胆管炎（Grade Ⅲ）
重症患者の管理とともに緊急胆道ドレナージが必要であり，それらの対応が可能な施設に速 やかに搬送する。
中等症急性胆管炎（Grade Ⅱ）
胆道ドレナージ・全身管理などの対応が可能な施設において治療する。胆道ドレナージが不 備の施設では，それらの対応が可能な施設に搬送する。
軽症急性胆管炎（Grade Ⅰ）
総胆管結石が存在する場合や初期治療（24 時間以内）に反応しない場合には，中等症と同様 に対応することを考慮する。
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