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HIV 感染症の臨床経過 191
北海道大学病院 病院長
感染症検査同意書
当院では、患者の皆様の健康状態をできるだけ正確に知り、治療や検査をお互いの信頼 と安全の上に実施したいと考えております。そのために、手術、処置、検査（内視鏡検査、
血管造影検査など）の前や妊娠時に、皆様に感染症の検査をうけていただいております。
症状もないのにと疑問に思われるかもしれませんが、知らないうちに何かの感染症にか かっていることがあります。また、普段は活動していなくても、手術による体力低下や薬 の影響がきっかけとなり深刻な病気を起こす細菌やウイルスがあります。これらを前もっ て知ることは，あなたの治療方針を決めるうえで非常に大切です。また、それは医療従事 者への感染を防ぐのにも役立ちます。
通常、検査する項目は、細菌、肝炎ウイルス、エイズウイルス（HIV） 、梅毒トレポネー マ、ヒト T 細胞白血病ウイルスなどですが、医療上の必要に応じて項目の一部を省略した り他の項目を追加する場合があります。
検査結果につきましては、プライバシーの保護を厳守いたします。ご同意いただけない 場合、感染症がある場合を想定して対応させていただきます。
この趣旨をご理解いただき、下記に同意の有無とご署名をお願いいたします。
説明医師氏名 ㊞ （直筆の場合は印不要）
下の□のどちらか当てはまる方にチェック（✓ ）を付けてください。
□ 私は感染症検査の必要性を理解し、検査を受けることに同意します。
□ 私は感染症検査に同意しません。
署名年月日 平成 年 月 日
本人 署名 ㊞ （直筆の場合は印不要）
代諾者署名 ㊞ （直筆の場合は印不要）
本人との関係 （ ）
HIV 感染症患者の看護 ～在宅医療支援～
192 HIV 感染症の臨床経過
■参考文献■
1 平成 28 年度厚生労働科学研究費補助金エイズ対策研究事業 HIV 感染症及びその合併症の 課題を克服する研究班編 . 抗 HIV 治療ガイドライン 2017 年 3 月
2 日本エイズ学会 HIV 感染症治療委員会編 . HIV 感染症「治療の手引き」2016 年 12 月 3 日本看護協会出版会．エイズ・クオリティケアガイド 2001 年
4 平成 26 年度厚生労働科学研究費補助金エイズ対策事業 HIV 感染症の医療体制整備に関す る研究班 HIV 医療包括ケア体制の整備に関する研究編 .HIV 感染症看護 基礎研修編 2015 年
5 北大病院感染対策マニュアル：感染制御部 2016 年．
6 ヌーヴェルヒロカワ発行．成人看護学 慢性期看護論 第 3 版 . 2013 年 7 医療ジャーナル社発行．HIV Q ＆ A[ 改訂版 ]
8 厚生労働科学研究費補助金エイズ対策研究事業 HIV 感染症及びその合併症の課題を克服 する研究班編 .HIV 診療における外来チーム医療マニュアル 改訂第 2 版．
9 高齢者のための施設と HIV/ エイズ 社会福祉法人はばたき福祉事業団
（看護部 渡部恵子、大野稔子、本田秀子、本間美恵、2017）
HIV 感染症患者の看護 ～在宅医療支援～
HIV 感染症の臨床経過 193