集まったヒヤリ・ハット情報が多すぎて、対応しきれない
ベースのソフトウェア情報と突合するかといった点が重要になるが 実際には資産管理ツールだけでは解決できず 最終的に専門的な知識を有した人の判断が必要とされる この点の解決策としては 2012 年 5 月にマイクロソフトも対応を表明した ISO/IEC のソフトウェアタグに期待が集まって
... 初期に出された PC 資産管理系ツールは、インベントリ情報を収集し PC 資産管理のみ を目的としたものが多かったが、 PC 資産管理系ツールが市場で認知されはじめたきっか けは、 2000 ...
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ごあいさつ 本事業は 広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています 2009 年に事例の受付を開始して8 年が経過し 年報や薬局ヒヤリ ハット分析表 事例データベースなどの成果を提供してきました ヒヤ
... 追加処方は血液検査の何かの値が高いためであると聞いたため、血液検査の結果一覧を提示してもらっ たところ、尿酸値が高いことが分かった。処方医に疑義照会した結果、サインバルタカプセル20mgか ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) No 事例の内容背景 要因改善策発生要因 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 2
... の薬を服用するのははじめてとの申し出 が患者よりあった。ホリナート・テガフー ル・ウラシル療法における保険適応上の 用法は、「１日３回に分けて（約８時間ごと に）、同時に経口投与する。」とされてお り、用法が間違えている可能性があると 判断した。当該医療機関は薬剤部を通し ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 ) 薬 効 類 似 の 考 え 方 薬 効 が 同 じでも 医 薬 品 の 成 分 つまり 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 が 異 なると 薬 剤 を 取 違 えた 場
... 薬効類似に関するヒヤリ・ハット はじめに 同じ薬効を有する薬剤であっても、一般名や血中動態、作用機序などの薬学的性質が異なる薬剤が ある。従って、患者の具体的な病態に応じて、同効薬であっても使い分けながら治療が行われている。 ...
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情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... 「情報を提供することはない」とする組織が少ないこと， 情報提供する条件として「収集目的の明確化」や「情報提 供元の匿名化」等を求める組織が存在することから，実際 に取組みが行われた際には，条件があえば参加する組織は 出てくるのではないかと推測できる． ...
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(4) インシデント ( ヒヤリ ハット ) ある医療行為が 1 患者には実施されなかったが 仮に実施されたとすれば何らかの被害が予測される場合 2 患者には実施されたが 結果的には被害がなく またその後の観察も不要であった場合等をいう ( 日常診療の現場で ヒヤリ としたり ハッ とした体験をいう
... ウ 報告は、電子カルテで行うため、個人が特定されるが、報告することで個人に不利 益は生じない。 ４－３ 守秘義務と報告者への配慮 職員は、報告された事例については、職務上知り得た秘密として正当な事由なく第三者に 漏らしてはならない。本項の規定に従って報告を行った職員に対しては、これを理由として ...
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自動車運転時のヒヤリ・ハット体験と報酬の遅延価値割引との関連
... ない。そこで本研究では遅延価値割引研究における交 通問題への最初のアプローチとして，遅延による報酬 の価値割引の傾向と自動車運転中のヒヤリ・ハット体 験との関連について検討することとした。ヒヤリ・ハッ トとは文字通り，事故になりかけてヒヤリとしたり ハッとしたりすること （迫田・兵藤・田中， ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 板剤の種類や分量などが変更されている可能性がある このような可能性を認識して処方せん監査を行ったり 患者インタビューのための質問を考えたりすることは 血液凝固阻止剤や抗血小板剤の医療事故の内容で多かった出血や梗塞と
... ○また、次に変更内容として多かった「薬剤変更」では、５通りの組み合わせが全て１件ずつ報 告されており特に多い組み合わせはなかった。その中で薬効の異なる医薬品に変更となった組 み合わせは「クラビット錠500mg（合成抗菌剤）→ワーファリン錠１mg（血液凝固阻止剤）」 「クレストール錠2. 5mg（高脂血症用剤）→メルブラール粒状カプセル600mg（その他の血液・ ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 図表 5-1 共有すべき事例 の公表を通知する電子メール (2012 年 12 月分より抜粋 ) (^-^)_θ 薬局ヒヤリ ハット 共有すべき事例 のお知らせ第 23 号 01 共有すべき事例 2012 年 12
... 平成24年に「共有すべき事例」として選定された「疑義照会、薬剤削除に関する事例」に該当す る事例は、９件であった。その内容は、お薬手帳から医薬品の重複投与が判明した事例、禁忌疾患 を持つ患者への処方に関する事例などがあったが、それらのうち、お薬手帳の情報から薬効の重複 ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報
... の組み合わせとの比較に関する分析結果から考察するところ、同様の内容が繰り返し報告され ていた。例えば、先頭２文字が一致する医薬品では「ムコ」「マグ」「ガス」「ベザ」が、３文 字以上が一致する医薬品では「アムロジ」「クラリ」のパターンの医薬品の組み合わせが繰り ...
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( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 一般名 : フェキソフェナジン 30mg フェキソフェナジン 30mg サワイ のところフェキソフェナジン 60mg サワイ でピッキング 規格をよく見ていなかった 処方せんの見間違 処方箋よく確認します 販売名フェキソフェナジン塩酸塩錠 30mg サワ
... ディオバンの処方も再開しないことを確認 した）ディオバンからセララに変更された 理由は不明のままである。患者家族の話 では、「カリウムの薬（アーガメイトゼリー） を服用すると血圧が下がりやすくなるか ら、降圧剤の一部を変更する」と言う説明 があったそうだが、詳細は確認できず。 ...
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参考 第 4 回 WG での主な指摘事項 2 利用者の利便性を重視しすぎて セキュリティの話がないがしろになってないか メールアドレスの登録は不要だとしても 追跡可能性が必要 ( 山田代理 大内構成員 立石オブザーバ ) 場所に応じた情報の配信が重要 位置情報の収集とネットワークを使った情報発信をう
... 【参考】 主な観光拠点・防災拠点におけるWi-Fiの整備状況 11 カテゴリ 調査対象数 調査数 調査対象選定基準 普及率 空港 64空港 64空港 国際定期便やチャーター便など、ジェット機が発着可能な全64空港 （国土交通省調査結果） 86% 駅 716駅 716駅 1日の乗降客数が3万人以上の主要駅716を抽出。 32% バス 81社 81社 ...
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2) 薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係 薬効は 1 名称類似に関するヒヤリ ハット 2) 本年報における医薬品の薬効の考え方 で述べたとおり 個別医薬品コード ( 通称 :YJコード) に基づいて決定した つまり本分析でも 個別医薬品コード に基づいて 先頭 4 桁が示す 薬効分類 を 薬
... さらに、薬局から報告があった主な改善策や医療機関における再発防止への取り組みの例につい て紹介した。 薬効が類似する医薬品のヒヤリ・ハット事例は、「調剤指針」でも記載されているように、調剤 経験が少ない職員に限らず、調剤経験が豊富な職員等、幅広い職員に見られる事例である。日頃か ...
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「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成28年年報」の周知について 医療安全等 (医事・薬事関係) 通知集 熊本市ホームページ
... 本通知を含 薬品 療機器 安全性 関す 特 重要 情報 出さ 際 そ 情報を 配信す 薬品 療機器情報配信サ PMDA ィナ 独立行政法人 薬品 療機器総合機構 い 運 営さ います 以 URL 録 ます 御活用く さい ...
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平成28年度ヒヤリ・ハット調査「シニア世代における一人及び二人暮らしの身の回りの危険」調査報告書
... 防止ガイド等を通じて消費者への注意喚起を行っている。今回は、高齢者のみで生活している世帯 が近年増えていることを踏まえ、70 歳以上の一人暮らし及び二人暮らしの高齢者のみで日常生活を 送っている都民について危害及びヒヤリ・ハット経験に関するアンケート調査を行った。回答者は、 ...
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科学技術庁科学技術振興調整費 極限的状況における一時的情報弱者を支援するための生活工学アプリケーション開発に関する調査研究 情報弱者? 一時的情報弱者とは? 急に情報が増えて 急に情報機器が使えなくなって 急にネットワークが停止して 相対的情報弱者とは? 情報量が多すぎて 情報機器を使うことが多い
... IPv6対応のDICOMサーバ等により画像の共 IPv6対応のDICOMサーバ等により画像の共 IPv6対応のDICOMサーバ等により画像の共 IPv6対応のDICOMサーバ等により画像の共 有化システムにより、大学、中核病院、地域 有化システムにより、大学、中核病院、地域 有化システムにより、大学、中核病院、地域 有化システムにより、大学、中核病院、地域 開業医 ...
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たもののヒヤリとした ハッとした 事 例 )があるとされる 法 則 のことである 別 名 1:29:300 の 法 則 とも 呼 ばれる 300 件 もの 軽 微 なヒヤリ ハットを 見 逃 すと いずれ 29 件 の 事 故 につながる 29 件 の 事 故 を 放 置 すると 1 件 の 重 大
... FDA 対応のためには、最新の FDA の期待や指導を、ワーニングレターの指摘事項等からくみ取る必要性があります。 また、貴社が製造する医療機器（体外診断薬を含む）の潜在的なリスクに合わせて、プロセスを設計する必要性もあります。 FDA 査察では、CAPA に関する指摘が最も多く、設計管理、プロセス管理、マネージメントの責任などが指摘に上がる ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 重要である これに関連し 本事業に報告される事例には お薬手帳 の情報に基づいて薬剤師が疑義照会をして調剤の誤りに気付いた事例や 薬剤情報提供書の内容を見て調剤の誤りに気付いた事例 レセプトコンピューターへの入力を
... とともに、「薬剤服用歴管理指導料」の中でお薬手帳を通じた情報提供などを算定要件として包括的 に評価されている。 「薬剤情報提供書」には、薬剤の名称、形状（色、剤形等）、用法、用量、効能、効果・ 副作用及 び相互作用・服用及び保管取扱い上の注意事項、薬局の名称、情報提供を行った薬剤師の氏名、薬局 ...
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H27ヒヤリ・ハット年報本文.indb
... 小児における処方量は体重によって設定されている医薬品が多いが、年齢によって処方量や内服 する剤形が異なる医薬品もあり、注意が必要である。さらに、年齢による処方量や剤形の区分は、 医薬品によって異なっているため、処方および調剤にあたっては正確な知識を要する。このように、 ...
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ヒヤリ・ハット_平成27年 年報_表紙
... い患者が、初診にて本院を受診し た。関節リウマチに対してコント ロール不良のため、初めて「リウ マトレックスカプセル」の投与を 開始することとなった。次回来院 予定の３週間後までの処方を入力 するにあたり、毎週火曜日のみ３ 週間分（実日数３日分）と入力す るべきところ、コンピュータの処 方入力で曜日指定を入力し忘れた ...
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