薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 ) 薬 効 類 似 の 考 え 方 薬 効 が 同 じでも 医 薬 品 の 成 分 つまり 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 が 異 なると 薬 剤 を 取 違 えた 場

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はじめに

同じ薬効を有する薬剤であっても、一般名や血中動態、作用機序などの薬学的性質が異なる薬剤が

ある。従って、患者の具体的な病態に応じて、同効薬であっても使い分けながら治療が行われている。

副作用や相互作用も異なることがあるので、処方監査の際はそれらの点も考慮する必要がある。また

ひとつの一般名の薬剤にも、様々な規格や剤形が存在し、またそれぞれに異なるブランド名や製造販

売業者名（会社名）から成る販売名が付され、さらに後発医薬品も存在するものがあること等によっ

て、様々な医薬品が存在している。

院内処方では、同効薬の採用を限定することで、医薬品の取違えのリスクを下げることが可能であ

るが、調剤薬局では、多くの医療機関の処方せんを受け付けるため、取り扱う医薬品数が増え、同効

薬も複数取り扱うこととなるため薬効のみを手がかりとして調剤することによる薬剤の取違えなどに

注意が必要である。

また、薬剤師は調剤する際、処方せんに記載された医薬品の販売名や規格、剤形のほかに、薬効も

手がかりとして処方された薬をピッキングしている。医薬品棚の配列を見ても、五十音順に医薬品を

配列し、名称を手がかりとして調剤しやすくする方法を採用している薬局がある一方で、薬効別に医

薬品を配列し、薬効を手がかりとして調剤しやすくする方法を採用している薬局もある。また、平成

24年度診療報酬改定における「一般名処方加算」の新設により、一般名処方が増加する中で、処方せ

んに記載された「一般名」から薬効を判断し、ピッキングの手がかりとする機会が多くなっているこ

とが考えられる。（271～317ページ「一般名処方に関するヒヤリ・ハット」参照）

このように、薬効を判断しピッキングの手がかりとして調剤を行うことに関し、本事業では、調剤

者が医薬品の効能や効果を意識して調剤していることが背景・要因になったと考えられるヒヤリ・ハッ

ト事例が報告されている。そこで、平成２１年から平成２３年年報において、「薬効類似に関するヒ

ヤリ・ハット」をテーマとして取り上げ、薬効が類似していることにより薬剤を取違えた事例につい

て集計、分析を行い、その結果を公表した。その中には精神神経用剤、インスリン製剤（すい臓ホル

モン剤）といったハイリスク薬の薬剤取違えの事例も含まれており、医療事故につながる恐れがあっ

た。よって、本事業の総合評価部会において、継続して報告されていることの重要性や、経年的な変

化を集計分析することの重要性などが指摘された。

そこで、本年報においても「薬効類似に関するヒヤリ・ハット」について集計、分析し、また、平

成２３年年報で分析したデータとの比較なども行った。

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１）薬効類似の考え方

薬効が同じでも、医薬品の成分つまり一般名や薬学的性質が異なると、薬剤を取違えた場合に意図

した薬効を得ることが出来なかったり、思わぬ副作用をきたしたりする可能性がある。一方で、薬効

が同じであり、かつ、一般名や薬学的性質も同じであれば、異なる販売名の薬剤を取違えても、同じ

薬効を得られる可能性が高く、患者の健康に与える影響は少ないと考えられる。

そこで本分析では、一般名や薬学的性質は異なるが、「２）薬効類似の医薬品と個別医薬品コード

との関係」で述べる分類上の薬効が同じであることを「薬効類似」とした。そしてその薬剤を「薬効

が類似している医薬品」または「薬効類似に関する医薬品」とした。

２）薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係

薬効は、「医薬品の集計・分析にあたっての考え方」（60ページ）で述べたとおり、「個別医薬品コー

ド」（通称：ＹＪコード）」に基づいて決定した。

ただし、個別医薬品コードの６桁まで一致する医薬品の組み合わせで、さらに７桁以降も一致する

場合は、一般名が一致することを示しているため、「１）薬効類似の考え方」に従って、このような

医薬品やその事例は「薬効類似」から除いた。

したがって、「薬効類似の医薬品」とは、個別医薬品コードの、１）先頭から４桁のみが一致する

もの、２）先頭から５桁のみが一致するもの、３）先頭から６桁のみが一致するもの、のいずれかに

該当する医薬品をいう。

３）報告件数

平成24年１月１日から平成24年12月31日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、事例収集項

目の調剤に関する「事例の内容」の項目で「薬剤取違え」が選択されていた事例は、1,

005件であっ

た。

「薬剤取違え」の事例の報告項目には「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の項目がある。

「処方された医薬品」と｢間違えた医薬品｣に入力された販売名に対応する個別医薬品コードの先頭か

ら、１）４桁のみが一致、２）５桁のみが一致、３）６桁のみが一致していた事例を、薬効類似に関

する事例とし、集計した。

図表２－１ 報告件数

報告件数 平成24年 平成23年 平成22年 「薬剤取違え」の事例 1,005(100.0%) 871(100.0%) 1,372(100.0%) 薬効類似に関する事例 236 (23.5%) 240 (27.6%) 364 (26.5%)

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平成23年の27.

6％、平成22年の26.

5％と同程度であった。

４）医薬品品目数

薬効類似に関する事例の中で報告された医薬品の品目数を集計した。

なお、品目数とは、薬効類似の事例の事例収集項目のうち、「処方された医薬品」、「間違えた医薬

品」の項目に入力された医薬品の販売名の種類である。なお、同一の販売名が複数の項目や事例に入

力された場合、１品目として計上している。

図表２－２ 医薬品品目数

医薬品の品目数は293品目あり、「薬剤取違え」に占める割合は29.

4％（293／995品目）であった。

これは平成23年の33.

2％、平成22年の26.

5％と同程度であった。

５）薬効類似に関する事例の当事者の職種及び発見者

冒頭に述べたように、薬剤師は調剤業務において、効率よく正確に調剤を行うために薬効も手がか

りのひとつとして医薬品をピッキングしており、長く研鑽を積んだ薬剤師ほど、個別薬剤の薬効に精

通し、薬効が重要なピッキングの手がかりになることが考えられる。そこで、薬効類似の事例の当事

者の職種及び発見者を集計、分析し、次に示す。

図表２－３ 薬効類似に関する事例の当事者の職種

_{（単位：人）} 品 目 数 平成24年 平成23年 平成22年 「薬剤取違え」の事例 995（100.0%） 944（100.0%） 1,372（100.0%） 薬効類似に関する事例 293（29.4%） 313（33.2%） 364（26.5%） 当事者 薬効類似に関する事例 「薬剤取違え」の事例 ヒヤリ・ハット事例 薬剤師 285 (71.6%) 1,084 (68.3%) 6,239 (59.1%) 薬剤師以外注） _{113 (28.4%) 504 (31.7%) 4,309 (40.9%)} 合計 398(100.0%) 1,588(100.0%) 10,548(100.0%) ※ 当事者職種は複数選択及び人数の入力が可能である。 ※ 割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。 ※ 事例の概要として「調剤」が選択される事例には、薬剤調製、学生実習、レセプトコンピュータ入力の事例等が含ま れている。 注：「薬剤師以外」とは「登録販売者」、「事務員」、「その他」を示す。

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薬効類似の事例の当事者の職種を見ると、薬剤師の割合は71.

6％（285／398人）であり、ヒヤリ・

ハット事例全体の集計の59.

1％と比較して多かった。なおこれは、「薬剤取違え」の事例の当事者の

職種の割合である68.

3％と同程度であった。

薬効類似に関する事例の発見者を見ると、当事者本人の割合は23.

7％（56／236人）であり、ヒヤ

リ・ハット事例全体の集計の22.

8％と同程度であるが、同職種者や他職種者といった薬局の職員はや

や少なかった。一方、患者本人の割合は21.

2％（50／236人）と、ヒヤリ・ハット事例全体の集計の

9.

9％と比較して多かった。

６）薬効類似に関する医薬品の分析

（1）医薬品名及び薬効

薬効類似に関する医薬品について、処方された医薬品、間違えた医薬品の名称及び薬効等を整理

して以下に示す。

図表２－５ 医薬品名及び薬効等

発見者 薬効類似に関する事例 「薬剤取違え」の事例 ヒヤリ・ハット事例 当事者本人 56（23.7%） 217（21.6%） 1,635（22.8%） 同職種者 75（31.8%） 346（34.4%） 2,648（37.0%） 他職種者 41（17.4%） 227（22.6%） 1,914（26.7%） 患者本人 50（21.2%） 168（16.7%） 713 （9.9%） 家族・付き添い 11 （4.7%） 40 （4.0%） 202 （2.8%） 他患者 0 （0.0%） 0 （0.0%） 3 （0.0%） その他 3 （1.3%） 7 （0.7%） 51 （0.7%） 合 計 236（100.0%） 1,005（100.0%） 7,166（100.0%） 注：その他の人数は「１人」として計上した。 ※ 割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。 処方された医薬品 間違えた医薬品 件数 ①中枢神経系用薬 11 ②催眠鎮静剤、抗不安剤 ４ ③ベンゾジアゼピン系製剤 ４ レキソタン錠５ ジアゼパム錠２「トーワ」 １ ワイパックス錠 レスミット錠 １ ユーパン錠1.0mg エバミール錠1.0 １ コンスタン0.4mg錠 ２mgセルシン錠 １

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット ②解熱鎮痛消炎剤 ４ ③その他の解熱鎮痛消炎剤 ４ ロキソニン錠60mg ロルカム錠４mg １ ジソペイン錠75 ロキソプロフェン錠60mg「ＥＭＥＣ」 １ ロルカム錠４mg ロキソニン錠60mg １ セレコックス錠100mg ケンタン錠60mg １ ②精神神経用剤 ２ ③その他の精神神経用剤 ２ アタラックス－Ｐカプセル25mg （ハイリスク薬） アタラックス錠10mg （ハイリスク薬） １ ルボックス錠25 （ハイリスク薬） ルジオミール錠25mg （ハイリスク薬） １ ②総合感冒剤 １ 小児用ペレックス配合顆粒 幼児用ＰＬ配合顆粒 １ ①末梢神経系用薬 １ ②鎮けい剤 １ ③その他の鎮けい剤 １ ミオナール錠50mg リオレサール錠５mg １ ①感覚器官用薬 20 ②眼科用剤 20 ③その他の眼科用剤 20 チモプトール点眼液0.5％ トスフロ点眼液0.3％ １ タリビッド点眼液0.3％ クラビット点眼液0.5％ ２ プロラノン点眼液0.1％ ブロナック点眼液0.1％ １ ザジテン点眼液0.05％ インタール点眼液２％ １ ザジテン点眼液0.05％ リボスチン点眼液0.025％ １ ペミラストン点眼液0.1％ ヒアレイン点眼液0.1％ １ クラビット点眼液0.5％ タリビッド点眼液0.3％ １ クラビット点眼液 タリビッド点眼液0.3％ １ クラビット点眼液 カリーユニ点眼液0.005％ １ レボフロキサシン点眼液0.5％「ＮＰ」 レボカバスチン塩酸塩点眼液0.025％「わかも と」 １ リボスチン点眼液0.025％ パタノール点眼液0.1％ １ エイゾプト懸濁性点眼液１％ コソプト配合点眼液 １ ガチフロ点眼液0.3％ ベガモックス点眼液0.5％ １ トラバタンズ点眼液0.004％ デュオトラバ配合点眼液 ２ タプロス点眼液0.0015％ ジクアス点眼液３％ １

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット オフサロン点眼液 オフロキサシン点眼液0.3％「タナベ」 １ コソプト配合点眼液 エイゾプト懸濁性点眼液１％ ２ ①循環器官用薬 44 ②血圧降下剤 29 ③その他の血圧降下剤 29 アテレック錠10 オルメテック錠10mg １ ニューロタン錠50mg プレミネント配合錠 ２ ディオバン錠80mg ミカルディス錠80mg １ ミカルディス錠40mg ディオバン錠40mg ５ ミカルディス錠80mg ディオバン錠80mg １ エカード配合錠ＨＤ ユニシア配合錠ＨＤ ４ エカード配合錠ＨＤ コディオ配合錠ＥＸ １ ミコンビ配合錠ＡＰ ミカルディス錠80mg １ ミコンビ配合錠ＡＰ ミカムロ配合錠ＡＰ ３ ユニシア配合錠ＬＤ エカード配合錠ＬＤ １ ユニシア配合錠ＨＤ レザルタス配合錠ＨＤ １ ミカムロ配合錠ＡＰ ミコンビ配合錠ＡＰ ８ ②血管拡張剤 ９ ③冠血管拡張剤 ９ ヘルベッサーＲカプセル100mg ニトロールＲカプセル20mg １ ニトロペン舌下錠0.3mg ニトログリセリン舌下錠0.3mg「ＮＫ」 １ アムロジピン錠５mg「サワイ」 コリネールＣＲ錠20 １ アイトロール錠20mg フランドル錠20mg ２ アイロクール錠20 サワドールＬ錠20mg １ フランドルテープ40mg ニトロダームＴＴＳ25mg １ フランドルテープ40mg ミリステープ５mg ２ ②高脂血症用剤 ６ ③その他の高脂血症用剤 ６ リピトール錠５mg クレストール錠５mg １ リピトール錠 メバロチン １ リピトール錠10mg メバロチン錠10 １ リピトール錠10mg リバロ錠２mg ２ アトルバスタチン錠10mg「サワイ」 フルバスタチン錠10mg「タイヨー」 １

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット ①呼吸器官用薬 ６ ②鎮咳剤 ２ ③その他の鎮咳剤 ２ フラベリック錠20mg フスコデ配合錠 １ ニチコデ配合散 フスコデ １ ②その他の呼吸器官用薬 ４ フルタイド100ディスカス アドエア100ディスカス60吸入用 ２ フルタイド100ディスカス アドエア250ディスカス60吸入用 １ パルミコート200μgタービュヘイラー56吸入 シムビコートタービュヘイラー60吸入 １ ①消化器官用薬 23 ②止しゃ剤、整腸剤 ５ ③活性生菌製剤 ５ ビオフェルミン配合散 ビオフェルミンＲ散 １ ラックビー微粒Ｎ ビオフェルミンＲ散 １ ラックビー微粒Ｎ ラックビーＲ散 １ ビオスリー配合錠 ビオフェルミン錠剤 １ ビオスリー配合錠 ビオフェルミンＲ錠 １ ②消化性潰瘍用剤 11 ③Ｈ2遮断剤 １ ラニザック錠75 アシノン錠75mg １ ③その他の消化性潰瘍用剤 10 ソロン ケルナック １ セルベックスカプセル50mg ケルナックカプセル80mg １ セルベックスカプセル50mg ムコスタ錠100mg １ セループカプセル50mg レバミピド錠100mg「ＥＭＥＣ」 １ レバミピド錠100mg「あすか」 グロリアミン配合顆粒 １ ムコスタ セルベックス １ ランソプラゾールＯＤ錠15mg「タイヨー」 ラベプラゾールＮａ錠10mg「ＹＤ」 １ ラベプラゾールＮａ錠 ランソプラゾールＯＤ錠15mg「タイヨー」 １ マーズレンＳ配合顆粒 アランタＳＰ細粒20％ １ グロリアミン配合顆粒 セフタック細粒10％ １ ②健胃消化剤 ３ ③その他の健胃消化剤 ３ タフマックＥ配合カプセル エクセラーゼ配合カプセル １ Ｓ・Ｍ配合散 つくしＡ・Ｍ散 １ Ｓ・Ｍ配合散 ＫＭ散 １

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット ②下剤、浣腸剤 １ ③植物性製剤；センナ等 １ ヨーデルＳ糖衣錠－80 プルゼニド錠12mg １ ②その他の消化器官用薬 ３ ③他に分類されない消化器官用薬 ３ ナウゼリン錠10 プリンペラン錠５ １ ガナトン錠50mg ガスモチン錠５mg １ ガスモチン錠５mg ガナトン錠50mg １ ①ホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。） ６ ②副腎ホルモン剤 １ ③フッ素付加副腎皮質ホルモン製剤 １ デキサメサゾン錠0.5mg「タイヨー」 （ハイリスク薬） リンデロン錠0.5mg （ハイリスク薬） １ ②その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。） ５ ③すい臓ホルモン剤 ５ ノボリンＮ注フレックスペン （ハイリスク薬） レベミル注フレックスペン （ハイリスク薬） １ ノボリン30Ｒ注フレックスペン （ハイリスク薬） ノボラピッド30ミックス注フレックスペン （ハイリスク薬） １ ヒューマログミックス （ハイリスク薬） ヒューマリンＮ注ミリオペン （ハイリスク薬） １ ランタス注ソロスター （ハイリスク薬） レベミル注フレックスペン （ハイリスク薬） ２ ①泌尿生殖器官及び肛門用薬 ５ ②痔疾用剤 １ ③その他の痔疾用剤 １ ネリプロクト坐剤 プロクトセディル坐薬 １ ②その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬 ４ ハルナールＤ錠0.2mg ベシケア錠５mg １ タムスロシン塩酸塩ＯＤ錠0.2mg「明治」 フリバスＯＤ錠75mg １ フリバスＯＤ錠50mg リストリームＯＤ錠0.2mg １ ベタニス錠50mg ベシケアＯＤ錠５mg １ ①外皮用薬 37 ②鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤 34 ③副腎皮質ホルモン製剤 ５ デルモベート軟膏0.05％ キンダベート軟膏0.05％ １ ロコイド軟膏0.1％ プロパデルム軟膏0.025％ １ キンダロン軟膏0.05％ デルモベート軟膏0.05％ １

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット マイザー軟膏0.05％ ネリゾナ軟膏0.1％ ２ ③その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤 29 亜鉛華軟膏 シオエ 亜鉛華（10％）単軟膏シオエ １ サトウザルベ軟膏20％ 亜鉛華軟膏「ヨシダ」 １ インテバンクリーム１％ ゼスタッククリーム １ デルマクリンクリーム１％ コンベック軟膏５％ １ モーラスパップ30mg ＭＳ冷シップ「タイホウ」 １ モーラステープＬ40mg アドフィードパップ40mg １ モーラステープＬ40mg ゼポラステープ40mg １ モーラステープＬ40mg ロキソニンテープ100mg ３ スミルスチック３％ スチックゼノールＡ ５ ナパゲルンクリーム３％ ロキソニンゲル１％ １ セルタッチパップ ボルタレンテープ １ マルチネスパップ70mg ゼポラスパップ40mg １ アドフィードパップ40mg モーラステープＬ40mg １ ボルタレンゲル１％ ロキソニンゲル１％ １ ボルタレンゲル１％ インテバンクリーム１％ １ ボルタレンローション１％ インテバン外用液１％ １ ロキソニンゲル１％ ボルタレンゲル１％ ３ ロキソニンテープ100mg モーラステープＬ40mg １ オイラックスＨクリーム オイラックスクリーム10％ ２ スチックゼノールＡ スミルスチック３％ １ ②寄生性皮ふ疾患用剤 ２ ③イミダゾール系製剤 １ ニゾラールクリーム２％ ルリコンクリーム１％ １ ③その他の寄生性皮ふ疾患用剤 １ ゼフナートクリーム２％ ペキロンクリーム0.5％ １ ②その他の外皮用薬 １ ③他に分類されない外皮用薬 １ プロスタンディン軟膏0.003％ プロトピック軟膏0.1％ １ ①ビタミン剤 １ ②混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。） １ ③その他の混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。） １ ビタノイリンカプセル25 ビタメジン配合カプセルＢ25 １

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット ①血液・体液用薬 ３ ②その他の血液・体液用薬 ３ ③他に分類されない血液・体液用薬 ３ ドルナリン錠20μｇ リマルモン錠５μｇ １ バファリン配合錠Ａ81 バイアスピリン錠100mg ２ ①その他の代謝性医薬品 ７ ②糖尿病用剤 ３ ③スルフォニル尿素系製剤 １ グリミクロン錠40mg （ハイリスク薬） グリメピリド錠１mg「科研」 （ハイリスク薬） １ ③その他の糖尿病用剤 ２ グルコバイ錠50mg （ハイリスク薬） グルファスト錠10mg （ハイリスク薬） １ セイブル錠50mg （ハイリスク薬） ボグリボースＯＤ錠0.3mg「トーワ」 （ハイリスク薬） １ ②他に分類されない代謝性医薬品 ４ ③他に分類されないその他の代謝性医薬品 ４ フォサマック錠35mg ベネット錠17.5mg １ アクトネル錠17.5mg ボナロン錠35mg １ ビビアント錠20mg エビスタ錠60mg １ イムセラカプセル0.5mg イムラン錠50mg １ ①腫瘍用薬 ５ ②代謝拮抗剤 ４ ③その他の代謝拮抗剤 ４ ティーエスワン配合顆粒Ｔ25 （ハイリスク薬） ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ100 （ハイリスク薬） １ ティーエスワン配合カプセルＴ20 （ハイリスク薬） ユーエフティ配合カプセルＴ100 （ハイリスク薬） ３ ②その他の腫瘍用薬 １ ③その他の抗悪性腫瘍用剤 １ フェマーラ錠2.5mg （ハイリスク薬） アリミデックス錠１mg （ハイリスク薬） １ ①アレルギー用薬 12 ②抗ヒスタミン剤 ２ ③フェノチアジン系製剤 １ メキタジン小児用シロップ0.03％「タイヨー」 アリメジンシロップ0.05％ １ ③その他の抗ヒスタミン剤 １ ネオマレルミンＴＲ錠６mg ホモクロミン錠10mg １

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット ②その他のアレルギー用薬 10 アレジオン錠20 アレロックＯＤ錠５ １ エバステル錠10mg アルピード錠10 １ タリオン錠10mg クラリチン錠10mg １ アレグラ錠60mg アレロック錠５ １ アレグラ錠30mg アレロック錠2.5 １ アレロック錠５ アレグラ錠60mg １ アレロック錠５ タリオン錠10mg １ クラリチン錠10mg タリオン錠10mg １ クラリチン錠10mg アレロック錠５ １ クラリチンレディタブ錠10mg ザイザル錠５mg １ ①漢方製剤 40 ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用） ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用） １ ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用） ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用） １ ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用） ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒（医療用） １ ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒（医療用） ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用） １ ツムラ桂枝加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用） ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用） １ ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用） ツムラ桂枝加朮附湯エキス顆粒（医療用） １ ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用） ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医 療用） １ ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医療用） ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用） １ ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用） ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用） ２ クラシエ五苓散料エキス錠 クラシエ八味地黄丸料エキス錠 １ ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用） ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用） １ ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用） ツムラ桂枝加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用） ２ ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医療用） ツムラ柴苓湯エキス顆粒（医療用） １ ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用） ツムラ二朮湯エキス顆粒（医療用） １ ツムラ小柴胡湯加桔梗石膏エキス顆粒（医療用） ツムラ葛根湯加川きゅう辛夷エキス顆粒（医 療用） １ ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用） ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用） ２ ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒（医療用） ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用） １ ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用） ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用） １ ツムラ桃核承気湯エキス顆粒（医療用） ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用） １ ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス顆粒（医療 用） ツムラ桂枝加朮附湯エキス顆粒（医療用） １ ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用） ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用） １ ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用） ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用） ３

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用） ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス顆粒 （医療用） １ ツムラ八味地黄丸エキス顆粒（医療用） ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用） ２ クラシエ半夏厚朴湯エキス クラシエ半夏白朮天麻湯エキス細粒 １ ツムラ茯苓飲エキス顆粒（医療用） ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒（医療 用） １ ツムラ茯苓飲エキス顆粒（医療用） ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用） １ クラシエ補中益気湯エキス細粒 クラシエ桃核承気湯エキス細粒 １ ツムラ麻杏よく甘湯エキス顆粒（医療用） ツムラ清上防風湯エキス顆粒（医療用） １ ツムラ麻子仁丸エキス顆粒（医療用） ツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用） １ ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用） ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用） １ ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用） ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用） １ ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用） ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用） １ ツムラ六味丸エキス顆粒（医療用） ツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用） １ ①抗生物質製剤 13 ②主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの 11 ③セフェム系抗生物質製剤 11 セフゾン細粒小児用10％ メイアクトＭＳ小児用細粒10％ １ メイアクトＭＳ小児用細粒10％ フロモックス小児用細粒100mg １ メイアクトＭＳ錠100mg バナセファン錠100mg １ メイアクトＭＳ錠100mg トミロン錠100 １ メイアクトＭＳ錠100mg セフゾンカプセル100mg １ セフジトレンピボキシル錠100mg「サワイ」 セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「サワイ」 １ フロモックス錠100mg セフゾンカプセル100mg １ セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「サワイ」 セフジニルカプセル100mg「日医工」 １ セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「サワイ」 セフジトレンピボキシル錠100mg「サワイ」 １ セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「ＣＨ」 セフジトレンピボキシル錠100mg「ＣＨ」 １ セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「トーワ」 セフジトレンピボキシル錠100mg「サワイ」 １ ②主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの １ ③エリスロマイシン製剤 １ エリスロマイシン錠200mg「サワイ」 エリスロシン錠200mg １ ②主としてグラム陽性・陰性菌、リケッチア、クラミジアに作用するもの １ ③テトラサイクリン系抗生物質製剤 １ アクロマイシンＶカプセル250mg ミノマイシンカプセル100mg １

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット

（2）薬効別に見た、薬剤取違えの医薬品の組み合わせ

薬効類似の事例の組み合わせが多かった薬効（10通り以上）は、図表２－５の通り、外皮用薬の

「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」に関するものが20通り29件と多く、次に感覚器官用薬の

「その他の眼科用剤」が17通り20件であった。このように外用薬が多かった。

そこで次に、内服薬について見ると、「その他の血圧降下剤」が12通り29件、「セフェム系抗生物

質製剤」が11通り11件、「その他のアレルギー用薬」「その他の消化性潰瘍用剤」が各10通り10件と

多かった。なお、漢方製剤は、個々の個別医薬品コードの先頭４桁が「5200」であるため、本分析

では「薬効類似」に該当するが、先頭４桁が示す「薬効」が同じ場合であっても、実質的な薬効が

大きく異なることがあることに留意が必要である。

これらについて、さらに薬効ごとに医薬品の組み合わせを見て、多かった組み合わせ、報告が多

かった医薬品名、名称類似の要素のある組み合わせなどについて分析した結果を整理して以下に示

す。

図表２－６ 薬効が類似する処方された医薬品、間違えた医薬品の組み合わせと内容

①化学療法剤 ２ ②合成抗菌剤 ２ ③ピリドンカルボン酸系製剤 ２ レボフロキサシン錠100mg「ＭＥＥＫ」 トスフロキサシントシル酸塩錠150mg「タナベ」 １ グレースビット錠50mg クラビット錠250mg １ 合 計 236 ※ ①：作用部位、成分 ②：主たる薬効 ③：薬効 を示す。（60ページ参照） ※「漢方製剤」は他の医薬品と異なり、実質的な薬効が類似しない場合でも個別医薬品コードの先頭４桁に同じコードが 設定されている場合がある。 薬 効 医薬品の組_{み合わせ数} 内 容 その他の鎮痛、鎮痒、 収斂、消炎剤 20 ○組み合わせの報告数では、「スミルスチック３％とスチックゼノー ルＡ」の組み合わせで６件と最も多かった。 ○ブランド名の報告数では、「ロキソニン」が９回の報告と最も多かっ た。次いで、「モーラス」が８回、「ボルタレン」が７回など、様々 な医薬品の報告があった。 ○「テープ剤」「パップ剤」「クリーム」「軟膏」などの剤形が異なる 組み合わせは、20通り中７通りであった。 ○一般名処方に起因すると考えられる組み合わせが、20通り中４通り あった。

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット

組み合わせ数が多かった医薬品の薬効は、平成２３年年報とほぼ同様の種類であったが、「セフェ

ム系抗生物質製剤」は平成２３年年報では報告件数が少なかった（３通り）が、平成２４年年報で

は多かった（11通り）。また「副腎皮質ホルモン製剤」は平成２３年年報では報告件数が多かった

（11通り）が、平成２４年年報では少なかった（４通り）。

具体的には、「セフェム系抗生物質製剤」は平成２３年年報では報告されなかった後発医薬品が、

平成24年では多く報告されていた。また「副腎皮質ホルモン製剤」では、平成２３年年報で報告回

薬 効 _{み合わせ数} 内 容 その他の眼科用剤 17 ○様々な組み合わせがあり、特に多い報告や組み合わせはなかった。 ○名称類似の要素があると考えられる組み合わせは、「クラビットと タリビッド」、「コソプトとエイゾプト」、「トラバタンズとデュオト ラバ」などがあった。 ○後発医薬品が含まれている取違えの組み合わせは、「オフサロン点 眼液とオフロキサシン点眼液0.3％「タナベ」」、「レボフロキサシン 点眼液0.5％「ＮＰ」とレボカバスチン塩酸塩点眼液0.025％「わか もと」」があった。 その他の血圧降下剤 12 ○組み合わせの報告数では、ブランド名「ミカムロとミコンビ」の組 み合わせで11件と最も多かった。次いで「ディオバンとミカルディ ス」が７件、「エカードとユニシア」が５件であった。 ○販売名に「配合錠」が含まれている取違えの組み合わせが12通り中 ８通りあり、そのうち配合錠同士の組み合わせは６通りであった。 ○規格、接尾字が同じ医薬品の組み合わせは、12通り中９通りであっ た。（接尾字の例：「ミカムロ配合錠ＡＰ」と「ミコンビ配合錠ＡＰ」） セフェム系抗生物質 製剤 11 ○様々な組み合わせがあり、特に報告が多い組み合わせはなかった。 ○後発医薬品が含まれている医薬品の取違えの組み合わせは、11通り 中５通りであった。いずれも名称が「セフ」から名称が始まる医薬 品であった。 ○一般名処方に起因すると考えられる組み合わせは11通り中７通りで あった。（287～288ページ「一般名処方に関するヒヤリ・ハットの 分析」を参照） その他のアレルギー 用薬 10 ○様々な組み合わせがあり、特に報告が多い組み合わせはなかった。 ○ブランド名の報告数では「アレロック」が６回と最も多かった。次 いで「クラリチン」が４回であった。 ○ブランド名の名称類似の要素があると考えられる組み合わせとして、 「アレグラとアレロック」、「アレジオンとアレロック」があった。 その他の消化性潰瘍 用剤 10 ○様々な組み合わせがあり、特に報告が多い組み合わせはなかった。 ○名称類似の要素があると考えられる組み合わせとして、「ラベプラ ゾールとランソプラゾール」があった。 ○「錠剤」「カプセル」「顆粒」などの剤形が異なると考えられる組み 合わせは、10通り中５通りであった。 漢方製剤 34 ○様々な組み合わせがあり、特に報告が多い組み合わせはなかった。 ○販売名で、漢方の種類を示す漢字が連続して２文字以上一致してい るものが、34通り中17通りであった。 ○包装の帯の色が同じ組み合わせは、34通り中14通りであった。

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集計年別の医薬品の組み合わせ数が多かった医薬品の薬効等を改めて以下に示す。

図表２－７ 集計年別の医薬品の組み合わせ数が多かった医薬品の薬効等（組み合わせ数上位）

（3）再び報告された薬効類似の医薬品の組み合わせ

平成２３年年報の「薬効類似に関するヒヤリ・ハット」における分析で報告された薬効類似に関

する医薬品のうち、平成24年も再び報告された販売名の組み合わせを以下に示す。なお平成21年か

ら平成24年まで、いずれの期間においても報告された医薬品の組み合わせについては、備考欄に丸

印を付した。

図表２－８ 再び報告された薬効類似の医薬品の組み合わせ

平成 24年 平成 23年 平成 22年 漢方製剤 漢方製剤 漢方製剤 その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤 その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤 その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤 その他の眼科用剤 その他の眼科用剤 その他の眼科用剤 その他の血圧降下剤 その他の血圧降下剤 活性生菌製剤 セフェム系抗生物質製剤 副腎皮質ホルモン製剤 その他の血圧降下剤 その他のアレルギー用薬 ベンゾジアゼピン系製剤 その他の消化性潰瘍用剤 その他の消化性潰瘍用剤 その他の高脂血症用剤 すい臓ホルモン剤 医薬品の組み合わせ 件数 備考 （平成21～24年 のいずれも 報告された 組み合わせ） ミコンビ配合錠ＡＰ ミカムロ配合錠ＡＰ 11 スミルスチック３％ スチックゼノールＡ ６ ミカルディス錠40mg ディオバン錠40mg ５ ○ エカード配合錠ＨＤ ユニシア配合錠ＨＤ ４ モーラステープＬ40mg ロキソニンテープ100mg ４ エイゾプト懸濁性点眼液１％ コソプト配合点眼液 ３ ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用） ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用） ３ トラバタンズ点眼液0.004％ デュオトラバ配合点眼液 ２ フルタイド100ディスカス アドエア100ディスカス60吸入用 ２ オイラックスＨクリーム オイラックスクリーム10％ ２ バファリン配合錠Ａ81 バイアスピリン錠100mg ２ ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用） ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用） ２ ○ コンスタン0.4mg錠 ２mgセルシン錠 １

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット

平成２３年年報に引き続き本年報でも報告された医薬品の組み合わせは31通り、65件あった。そ

のうち、「ミコンビ配合錠ＡＰとミカムロ配合錠ＡＰ」を取違えた事例が11件であり、最も多かっ

た。

また、平成２１年から本年報まで、いずれも報告された医薬品の組み合わせは３通りあり、具体

的には、①「ミカルディス錠40mgとディオバン錠40mg」、②「ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療

用）とツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）」、③「ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）とツムラ加

味逍遥散エキス顆粒（医療用）」であった。これらの薬効を見ると、①は「その他の血圧降下剤」

であり、図表２－５に示した薬効別の医薬品の組み合わせの中で、報告件数が多かった薬効のひと

つであった。②、③の２つの組み合わせは、いずれも漢方製剤の組み合わせであった。

以下に平成２１年から平成２３年年報に引き続き、再び本年報でも報告された医薬品の組み合わ

せを改めて示す。

医薬品の組み合わせ 件数 （平成21～24年のいずれも 報告された 組み合わせ） プロラノン点眼液0.1％ ブロナック点眼液0.1％ １ アテレック錠10 オルメテック錠10mg １ ユニシア配合錠ＬＤ エカード配合錠ＬＤ １ ユニシア配合錠ＨＤ レザルタス配合錠ＨＤ １ ニトロペン舌下錠0.3mg ニトログリセリン舌下錠0.3mg「ＮＫ」 １ フランドルテープ40mg ニトロダームＴＴＳ25mg １ ビオフェルミン配合散 ビオフェルミンＲ散 １ ビオスリー配合錠 ビオフェルミン錠剤 １ ランソプラゾールＯＤ錠15mg「タイヨー」 ラベプラゾールＮａ錠10mg「ＹＤ」 １ ノボリン30Ｒ注フレックスペン （ハイリスク薬） ノボラピッド30ミックス注フレックスペン （ハイリスク薬） １ ニゾラールクリーム２％ ルリコンクリーム１％ １ フェマーラ錠2.5mg （ハイリスク薬） アリミデックス錠１mg （ハイリスク薬） １ メキタジン小児用シロップ0.03％「タイヨー」 アリメジンシロップ0.05％ １ アレロック錠５ タリオン錠10mg １ ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用） ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用） １ ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用） ツムラ桂枝加朮附湯エキス顆粒（医療用） １ ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用） ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用） １ ○ ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療 用） ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用） １

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット

また、配合剤の薬剤取違えが前年に引き続き再び報告されている。配合剤は配合量・配合成分に応じ

て「ＬＤ」「ＨＤ」などの接尾字が付いていることがあるが、薬効類似、名称類似を要因とし取違える

ことがある。特に循環器官用剤は複数の配合剤が発売されており注意喚起が必要であると考えられるこ

とから、接尾字のアルファベット、番号で配合剤の規格を区別していると考えられる循環器官用薬をピッ

クアップし、販売名、成分、成分の含有量を参考に示す。

図表２－10 配合剤の販売名、成分および含有量（循環器官用薬）

医薬品の組み合わせ ミカルディス錠40mg ディオバン錠40mg ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用） ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用） ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用） ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用） 成分 販売名

利尿薬 Ca拮抗薬 ARB HMG-CoA還元酵素

阻害剤 ヒドロク ロロチア ジド アムロジ ピン アゼルニジピン カンデサルタンレ キセチル バルサル タン テルミサルタン オルメサルタンメドキ ソミル イルベサ ルタン アトルバスタチン エカード配合錠ＬＤ 6.25mg ４mg エカード配合錠ＨＤ 6.25mg ８mg コディオ配合錠ＭＤ 6.25mg 80mg コディオ配合錠ＥＸ 12.5mg 80mg ミコンビ配合錠ＡＰ 12.5mg 40mg ミコンビ配合錠ＢＰ 12.5mg 80mg レザルタス配合錠 ＬＤ ８mg 10mg レザルタス配合錠 ＨＤ 16mg 20mg ユニシア配合錠ＬＤ 2.5mg ８mg ユニシア配合錠ＨＤ ５mg ８mg ミカムロ配合錠ＡＰ ５mg 40mg ミカムロ配合錠ＢＰ ５mg 80mg アイミクス配合錠 ＬＤ ５mg 100mg アイミクス配合錠 ＨＤ 10mg 100mg カデュエット配合錠 １番 2.5mg ５mg カデュエット配合錠 ２番 2.5mg 10mg カデュエット配合錠 ３番 ５mg ５mg カデュエット配合錠 ４番 ５mg 10mg

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薬効類似に関する事例について、「発生場面」ごとに集計を行った。

図表２－11 発生場面と報告件数

薬効類似に関する事例のうち、外用薬調剤の報告件数の割合は23.

3％（55／236件）であり、ヒ

ヤリ・ハット事例全体における外用薬調剤の報告件数の割合の10.

1％、「薬剤取違え」の事例の報

告件数の割合の11.

7％と比較して大きかった。このように、外用薬の割合が大きいことは平成２３

年年報と同様であった。

特に、注射薬調剤で取違えた薬剤は、全てインスリン製剤でありハイリスク薬であった。

また、その他の調剤に関する場面としては、レセプト用コンピュータへの入力間違いが多く報告

されていた。

（5）発生場面と医薬品の交付の有無、治療の程度

薬効類似に関する事例について、「発生場面」、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」及び

「治療の程度」について集計を行った。

図表２－12 発生場面と実施の有無、治療の程度

_{（単位：件数）}

薬効類似に関する事例のうち、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」の割合は43.

6％

（103／236件）であり、ヒヤリ・ハット事例全体における割合である29.

8％と比較して多く、平成

２３年年報と同様の傾向であった。発生場面別に見ると、内服薬調剤に占める「実施あり」の割合

は49.

7％（75／151件）、「外用薬調剤」に占める「実施あり」の割合は43.

6％（24／55件）であり、

発生場面 薬効類似に関する事例 「薬剤取違え」の事例 ヒヤリ・ハット事例注） 内服薬調剤 151（64.0％） 668（66.5％） 3,282（52.5％） 外用薬調剤 55（23.3％） 118（11.7％） 633（10.1％） 注射薬調剤 5（ 2.1％） 7 （0.7％） 43 （0.7％） その他の調剤に関する場面 25（10.6％） 212（21.1％） 2,299（36.7％） 合 計 236（100.0％） 1,005（100.0％） 6,257（100.0％） 注：ヒヤリ・ハット事例のうち、薬効類似に関する事例の報告があった発生場面の項目について、参考として報告件数を 記載している。 ※ 割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。 実施の有無 治療の程度 発生場面 実施あり 実施なし 合計 軽微な治療 治療なし 不明 内服薬調剤 2 39 34 76 151 外用薬調剤 0 15 9 31 55 注射薬調剤 0 2 0 3 5 その他の調剤に関する場面 0 2 0 23 25 合 計 2 58 43 133 236

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット

た。

（6）医薬品を交付し、軽微な治療を必要とした事例の内容

患者に医薬品を交付し、軽微な治療を必要とした事例の内容等を以下に示す。

販売名（薬効等） 事例の内容 等 【事例１】 ○処方された医薬品 クラシエ補中益気湯エキス細粒 （漢方製剤） ○間違えた医薬品 クラシエ桃核承気湯エキス細粒 （漢方製剤） （事例の内容） ２つの薬剤の包装が同じ色で同じ大きさの箱だったため同一薬品と間 違えて保管していたため、他の薬の調剤時に混ぜて調剤してしまった。 （背景・要因） 同じ場所にある薬は同じ薬であるという思い込みがあった。 （改善策） 入荷して保管する棚に置くときも、ほかの職員に確認してもらってか ら置くようにする。 【事例２】 ○処方された医薬品 メイアクトＭＳ錠100mg （セフェム系抗生物質製剤） ○間違えた医薬品 トミロン錠100 （セフェム系抗生物質製剤） （事例の内容） メイアクトＭＳ錠100mgをトミロン錠100で入力した。 （背景・要因） 前回の処方内容で入力し、確認を怠ったため。 （改善策） 記載なし

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット

医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例の内容や背景・要因の項

目には、患者に医薬品を交付する前に間違いに気付いた理由が記載されている事例があり、それを

分析することは、医療事故を防止するために有用な情報であると考えられる。そこで、対象となる

133件について、誤りを発見した理由を分析した。

その結果、鑑査で間違いに気付いた、という事例が多かったが、交付時に間違いに気付いた、患

者からの指摘により間違いに気付いた事例などが報告されていた。

上記のうち、医薬品を交付しなかった理由が記載されていた主な事例を以下に示す。

販売名（薬効等） 事例の内容 等 【事例１】 ○処方された医薬品 メイアクトＭＳ錠100mg （セフェム系抗生物質製剤） ○間違えた医薬品 セフゾンカプセル100mg （セフェム系抗生物質製剤） （事例の内容） 歯科医院からの一般名処方で調剤、【般】セフジトレンピボキシル 〔100mg・錠〕（100mg１錠）３Ｔ/分３ 毎食後服用３日分 【般】アセトアミノフェン〔200mg・錠〕（200mg１Ｔ）２Ｔ/疼痛時 服用 ３回分 一般名処方の抗生物質がセフゾンカプセル100mgで調剤されており、 鑑査時にセフゾンの一般名と異なることに気づき再調剤として、過誤に は至らなかった。 （背景・要因） 薬剤師経験が１年３ヶ月の薬剤師が処方受付から調剤までを担当して いた。昨日より胃腸炎で服薬しながら勤務していたことも影響があった かもしれない。セフェム系の抗生物質が処方されていることは確認して いたが、一般名と商品名の照らし合わせが不十分だったと思われる。レ セコンの入力が一般名からの入力であり、鑑査時に別の薬剤で入力され、 調剤されていたことに気づいたため、過誤を回避することができた。レ セコンの入力は医療事務が担当したが、受付した薬剤師よりセフゾンカ プセル100mgで調剤すると伝達があったため、一般名処方の入力をセ フジニルで入力していたことも問題がある。 （改善策） 一般名処方の場合には、在庫している薬品との照合には薬価本等で間 違いがないことを十分確認するよう申し合わせを行う。在庫のローケー ションのインデックスや薬品の保管場所にも商品名だけでなく一般名が わかるように整備する。 医療事務による入力ミスが過誤へつながることがあるため、薬剤師が 入力の確認を怠ったことが主なる要因ではあるが、医療事務職員にも一 般名と調剤する商品名が合致しない場合には確認すべきであることを周 知して、過誤の防止に努める。

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット 【事例２】 ○処方された医薬品 ツムラ八味地黄丸エキス顆粒 （医療用）（漢方製剤） ○間違えた医薬品 ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒 （医療用）（漢方製剤） （事例の内容） 処方せんをみてピッキングした。ツムラ八味地黄丸エキス顆粒（医療 用）が処方されていたが、間違えてツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療 用）をピッキングした。薬剤情報提供文書などでチェックしたつもりだっ たが、鑑査の際に間違いに気がついた。 （背景・要因） 自分で調剤して、投薬していた。他の患者の引き継ぎを他の薬剤師と 話をしながら調剤していた。 （改善策） ピッキングあとの薬剤情報提供文書との再確認を徹底する。 【事例３】 ○処方された医薬品 ミカムロ配合錠ＡＰ （その他の血圧降下剤） ○間違えた医薬品 ミコンビ配合錠ＡＰ （その他の血圧降下剤） （事例の内容） ミカムロＡＰ配合錠が処方されていた患者様へ、ミコンビＡＰ配合錠 を投薬しようとして患者様が気づき事故には至らなかった。 （背景・要因） 一人で調剤と投薬をしたための思い込みによる取り違い。来局患者の 多い時間帯で注意不足によるミス。 （改善策） 一人調剤・投薬はせず必ず調剤と投薬は別々の薬剤師が行うという基 本を徹底する事を再確認した。 【事例４】 ○処方された医薬品 ティーエスワン配合顆粒Ｔ25 （その他の代謝拮抗剤） ○間違えた医薬品 ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ100 （その他の代謝拮抗剤） （事例の内容） Ｒｐ．ティーエスワン配合顆粒Ｔ25 のところ、ユーエフティ配合顆粒Ｔ100をピッキングし、鑑査時に発見 された。 （背景・要因） ・配合顆粒 → ユーエフティ配合顆粒、という思い込み。 ・ティーエスワン配合顆粒があることを忘れていた。 （改善策） ・思い込みをなくす。 ・最終確認を怠らない。 【事例５】 ○処方された医薬品 ビオフェルミン配合散 （活性生菌製剤） ○間違えた医薬品 ビオフェルミンＲ散 （活性生菌製剤） （事例の内容） ビオフェルミン配合散を調剤すべきところ、ビオフェルミンＲ散を秤 取してしまった。分包器操作を誤り、撒き直しをしようと散剤監査シス テムで打ち出されたレシートを目視したところ、間違いに気づいた。 （背景・要因） 実務実習生に指導しながら散剤を撒いていた。 処方せんを手元に置かずに調剤した。 （改善策） ながら調剤を行わないよう徹底する。 手順書通り、手元に処方せんを置いた状態で調剤する。

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７）薬効類似に関する「共有すべき事例」

本事業の「共有すべき事例」に「薬効類似に関する事例」が公表されているので改めて紹介する。

８）薬局から報告された主な改善策

薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。

（1）調剤時

○合剤の調剤時には確認を徹底する。

○ながら調剤を行わないよう徹底する。手順書通り、手元に処方せんを置いた状態で調剤する。

○一般名での処方となり、類似した名前での間違いが発生しやすいため、思い込みで調剤せず、

一字一句薬剤名を確認するようにする。

（2）調剤後

○鑑査時に薬品名や薬情の確認を省略せず、鉛筆で処方せんにチェックを入れる。

○調剤した本人の確認だけでは思い込みもあるので、他の薬剤師による確認もする。

○鑑査時に処方せんと実物の名前で確実に鑑査することとした。

○最終的に規格までみると違うため、鑑査で気づくので mg数までしっかり見ることを再確認し

た。

○処方量が多いからという先入観を捨て、処方薬と調剤した医薬品の確認をその都度徹底する。

（3）患者との確認

○投薬時に再度薬が間違ってないか患者に確認するよう徹底する。

○薬剤情報提供文書の写真等でもう一度確認しながら渡す。

配合錠の取違えに関する事例 （事例番号：000000026849） （事例の内容） ミコンビ配合錠ＡＰが処方されていた患者さまにミカムロ配合錠ＡＰを渡してしまった。 （背景・要因） ２人体制だったが片方が一包化にとりかかっていたので本来鑑査、投薬の役割の人がピッキングし、その まま出してしまった。 （薬局が考えた改善策） ピッキングした後、調剤担当者に確認してもらうことを実施する。 （事例のポイント） ●ミコンビ配合錠ＡＰもミカムロ配合錠ＡＰも、同じ薬効成分であるテルミサルタンを含有し、同一メーカー が発売する製剤であるだけに、間違いを起こしやすい。こうした「間違いやすい」薬剤は、薬局内で情報 共有し、調剤時の確認、鑑査体制には特段の注意が必要である。

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○入力最終画面で処方せんと照合し確認する。

○漢方は特に含まれる成分によって似た名称が存在するため、処方入力の段階で処方せんと自分

の入力したものを再度確認する。

○似ている薬品名を入力する時は特に確認作業をきちんと行う。

○レセコン入力時も頭文字だけでなく薬剤名を読み上げてから入力する

（5）販売名の確認方法

○取違えやすい薬であることを常に意識し、錠数だけでなく、薬品名を必ず確認する。

（6）表示等による注意喚起

○薬品棚に薬剤名と成分量（規格）を表示し、調剤時に成分量も確認できるようにした。今回の

該当薬剤の棚に「調剤要注意」の黄色シールを貼って注意喚起することにした。

○医薬品名は異なるため、特に配合薬となっているため、薬品棚のケースに取違えた医薬品名を

表示して注意喚起することとした。

○薬のコーナーを裏返しにし、本当に合っているかどうかの確認をするようメモを貼って、ワン

クッションしてからでないと取り出せないようにした。

（7）医薬品の配置

○隣り合っていた棚をずらし、取り間違い注意と記載したシールを貼って区別した。

○在庫棚の漢方の置き方を改善した。１～10、20～40など同じ色の漢方が同じ箱に入らないよう

にクリアボックスへ入れることにした。

（8）その他

○思い込みの可能性をふまえて毎回確認する。

○ミカムロ配合錠ＡＰを10錠シートからウィークリーシートへ変更する。

○薬情写真と現物を付け合せて、医薬品取り違いを視覚的に防ぐ。

○外見が同じであっても、しっかり薬品名を最後まで確認する。色やデザインに惑わされないよ

うに気をつける。

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット

９）平成23年年報で作成した薬局ヒヤリ・ハット分析表

平成２３年年報でも、本テーマを取り上げて薬効類似の事例について分析した。報告された医薬品

の名称を掲載した表を見やすく加工しカラーにした「薬局ヒヤリ・ハット分析表」

１）

_{として、ホーム}

ページにも掲載している（http:

//www．yakkyoku-hi

yari

．j

cqhc．or．j

p/pdf/anal

ysi

s_tabl

e_2011_02.

pdf）。

本事業では、年報に掲載している集計、分析をお読みいただくとともに、業務の合間でも見やすいよ

うに視認性に配慮し、短時間の研修にも使用しやすいように情報を絞り込んだ「薬局ヒヤリ・ハット

分析表」の活用促進を図っているところである。本年報の分析表と併せてご活用いただきたい。

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット

10）考

察

（1）薬効類似に関する事例の報告件数等

○「薬剤取違え」として報告されたヒヤリ・ハット事例1,

005件のうち、薬効類似に関する事例

は236件であり、「薬剤取違え」に占める割合は23.

5％（236／1,

005件）であった。これは平成

23年の27.

6％、平成22年の26.

5％と同程度であった。

○また、薬効類似に関する事例の中で報告された医薬品の品目数を集計したところ293品目あり、

「薬剤取違え」に占める割合は29.

4％（293／995品目）であった。これは平成23年の33.

2％、平

成22年の26.

5％と同程度であった。

○また、薬効類似の事例236件で報告された医薬品の品目数は293品目であり、「薬剤取違え」の

ヒヤリ・ハット事例1,

005件で報告された医薬品の品目が995品目であることから、薬効類似の

事例では、比較的１事例あたりの品目数が多く、様々な品目について薬効類似のヒヤリ・ハッ

ト事例が発生していると考えられた。

○ヒヤリ・ハット事例に占める「薬剤取違え」の割合も、平成２３年年報と同程度であることか

ら、薬効類似の事例も同程度の割合で発生していると推測される。

（2）薬効類似に関する事例の当事者の職種、発見者

○薬剤師は調剤業務において、効率よく正確に調剤を行うために、医薬品の名称や規格、色調や

デザインなどを手がかりとして医薬品をピッキングしており、薬効も重要な情報のひとつであ

ると考えられる。長く研鑽を積んだ薬剤師ほど、個別薬剤の薬効に精通し、薬効は重要なピッ

キングの手がかりになることが考えられる。

○薬効類似の事例の当事者の職種を集計、分析したところ、薬効類似の事例の当事者の職種を見

ると、薬剤師の割合は71.

6％（285／398人）であり、ヒヤリ・ハット事例全体の集計の59.

1％

と比較して多かった。これは、「薬剤取違え」の事例の当事者の職種の割合である68.

3％と同

程度であった。このことから、薬剤取違えが発生する可能性がある薬剤の選択の業務の中心は、

薬剤師であることを反映しているものと考えられる。

○薬効類似の事例の発見者を見ると、当事者本人の割合は23.

7％（56／236人）であり、ヒヤリ・

ハット事例全体の集計の22.

8％と同程度である。また、同職種者31.

8％や他職種者17.

4％といっ

た薬局の職員の割合はヒヤリ・ハット事例全体と比較してやや少なかった。一方、患者本人の

割合は21.

2％（50／236人）と、ヒヤリ・ハット事例全体の集計の9.

9％と比較して多かった。

薬効が類似していることなどの理由で薬剤を取違えた事例では、薬局の職員でもエラーを発見

しにくく、そのために患者が発見する機会が多い可能性が示唆された。誤った薬剤の交付を防

ぐためには、患者とともに、医薬品や薬剤情報提供書、処方せんなどを照合、確認しながら交

付することが有用であると考えられた。

（3）薬効類似に関する事例で報告された医薬品の主たる薬効、医薬品名等

○薬効類似の医薬品について、多く報告された医薬品名の組み合わせや、名称の類似性、薬学的

性質などを分析した。主たる薬効として、取違えた医薬品の組み合わせを多く有していたもの

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薬効類似に関するヒヤリ・ハット

フェム系抗生物質製剤」「その他のアレルギー用薬」「その他の消化性潰瘍用剤」などがあった。

○組み合わせ数が多かった医薬品の薬効は、平成２３年年報とほぼ同様の種類であったが、「セ

フェム系抗生物質製剤」は平成２３年年報では報告件数は少なかった（３通り）。また「副腎

皮質ホルモン製剤」は平成２３年年報では報告件数が多かった（11通り）が、平成２４年年報

では少なかった（４通り）。「セフェム系抗生物質製剤」の事例としては、「セフジトレンピボ

キシル100mgとセフカペンピボキシル100mgとを間違えて調剤した」「セフジトレンピボキシ

ルのところセフポドキシムプロキセチルのバナセファン錠で調剤した」といった、一般名処方

に関する事例や、「セフカペンピボキシル錠100mgと処方されているところセフジトレンピボ

キシル錠100mg（サワイ）で調剤」のように後発品の薬剤取違えの事例などがあった。セフェ

ム系抗生剤の一般名は複雑で類似しつつ、数も多くあるため、調剤時には特に確認の作業を確

実に行うことが重要と考えられた。

○「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」では、薬効が類似した医薬品の取違えは生じているが、

「テープ剤」「パップ剤」「クリーム」「軟膏」などの剤形の異同についてみると、20通りの医薬

品名の組み合わせのうち、13通りについて剤形は同じであった。このことから、外皮用剤の剤

形は、調剤における医薬品の識別情報として有効に機能していることが示唆された。

○「その他の眼科用薬剤」の組み合わせには、ブランド名の名称類似の要素があると考えられる

組み合わせが多かった。例えば、「クラビットとタリビッド」、「コソプトとエイゾプト」、「ト

ラバタンズとデュオトラバ」などがあった。

「コソプトとエイゾプト」、「トラバタンズとデュオトラバ」は包装の色調がそれぞれ同系色で

あり、外観の類似の要素も考えられた。

○「その他の血圧降下剤」では、名称類似の要素があると考えられる組み合わせが多かった。例

えば、販売名に「配合錠」が含まれている取違えの組み合わせが12通り中８通りあり、そのう

ち配合錠同士の組み合わせは６通りであった。ブランド名の名称類似では「ミカムロとミコン

ビ」などがあった。

○「セフェム系抗生物質製剤」では、医薬品の一般名の類似の要素があると考えられる組み合わ

せが多かった。後発医薬品が含まれている医薬品の取違えの組み合わせは11通り中５通りであ

り、いずれも名称が「セフ」から始まる医薬品であった。また一般名処方に起因すると考えら

れる組み合わせは11通り中７通りであった。処方せんに記載される一般名が類似しているため

取違えたことが示唆された。（一般名処方に関するヒヤリ・ハットの分析については271～317

ページに詳細内容を記載している。）

○「その他のアレルギー用薬」では名称類似の要素があると考えられる組み合わせが多かった。

例えば、「アレグラとアレロック」、「アレジオンとアレロック」などがあった。また、アレロッ

ク2.

5mg、アレグラ30mgは包装、錠剤の色調が同系統であり、外観の類似の要素も考えられ

た。

○「その他の消化性潰瘍用剤」では「ラベプラソールとランソプラゾール」といった名称類似の

要素が考えられた。