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名称類似に関するヒヤリ・ハットはじめに
現在、製造、販売されている多くの医薬品の中では、複数の医薬品の間で名称が類似することがあ り、この類似性を背景・要因とするヒヤリ・ハット事例が報告されている。その中には、薬効が異な るものを間違えた事例やハイリスク薬を間違えた事例もあることから、投薬されると医療事故につな がる可能性がある。そこで、平成２１年年報では、「名称類似に関するヒヤリ・ハット」を分析テー マとして取り上げ、販売名の頭文字の２文字または３文字以上が一致した販売名に関し分析を行い、 その結果を公表した。しかし、その後も名称類似に関するヒヤリ・ハット事例は多く報告されている ことから、平成２２年、２３年年報においても、再び集計し、分析した。 名称類似に関する医療事故防止については、従来、様々な取り組みが行われてきた。本事業では、 平成２１～２３年年報でも「名称類似に関するヒヤリ・ハット」をテーマとして取り上げ、集計、分 析を行うとともに、併せて薬局ヒヤリ・ハット分析表を作成しホームページに掲載して薬局に周知し てきた。また、当機構の医療事故情報収集等事業では、平成１８年年報１）、医療安全情報の No.4 「薬剤の取り違え」２）、No.68「薬剤の取り違え（第２報）」３）において、名称類似に関する医療事故情 報の提供を行っている。 日本病院薬剤師会では、会員に向けた通知「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医 薬品について」４）（平成15年11月12日付）において注意喚起を行い、さらに厚生労働省も、平成15年11 月27日付け医政発第1127004号・薬食発第1127001号、厚生労働省医政局長・厚生労働省医薬食品局長 通知「医療機関における医療事故防止対策の強化について」５）、及び医薬品・医療用具等安全性情報 No.202６）（平成16年６月厚生労働省医薬食品局）を発出し、情報提供している。 また、医薬品の名称類似に関し、医薬品の名称の視覚的、音韻的な類似性を数値化して表示するな どの取り組みも行われている。平成20年３月には、名称類似性を客観的に評価するための「医薬品類 似名称検索システム」７）が公開され、一般財団法人日本医薬情報センター（JAPIC）がこれを運営し ている。 以上のように、当機構や様々な機関、団体による、名称類似に関する医療事故防止の取り組みが行 われてきたが、本事業では引き続き、名称類似によると考えられるヒヤリ・ハット事例が報告されて いることから、本事業の総合評価部会において、継続して報告されていることの重要性や、経年的な 比較の重要性などが指摘され、本年報においても名称類似に関するヒヤリ・ハット事例について集計、 分析を行うとともに、平成23年の集計との比較を行った。【1】
名称類似に関するヒヤリ・ハット
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名称類似に関するヒヤリ・ハット１）報告件数
名称類似に関する事例を選択するために、平成24年１月１日から平成24年12月31日までに報告があっ たヒヤリ・ハット事例のうち、事例収集項目の調剤に関する「事例の内容」の項目で「薬剤取違え」 が選択されていた事例1,005件に記載されている薬剤名に対し、処方された医薬品と間違えた医薬品 の間で、販売名の頭文字が文字として２文字以上一致している医薬品を抽出し、それらが報告されて いた事例を、名称類似に関する事例とした。薬剤の名称の類似性には、頭文字の一致だけでなく音韻 的な類似性などいくつかの着眼点があるが、本年報では平成21年、22年、23年に着目した頭文字の一 致に再び着目し、経年的な比較も含めて分析した。また、異なる販売名の医薬品を適切に識別するた めに、販売名の頭文字の３文字を用いることが一般に行われていることから、販売名の頭文字の文字 としての一致を、１）２文字のみ、２）３文字以上、の２つに分けて集計、分析した。 名称類似に関する事例の報告件数は以下の通りである。 名称類似に関する事例は259件であった。そのうち販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致し ている医薬品の事例は82件、頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の事例は177件であ り、３文字以上一致している医薬品の事例の報告件数が多かった。 また、販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例が「薬剤取違え」の事例の件数に占 める割合は8.2％であり、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例が「薬剤取違え」の事例の 件数に占める割合は17.6％であった。平成２３年年報では、それぞれ9.8％、20.7％であったので、同 程度であった。 図表１－１ 報告件数 件 数 平成24年 平成23年 平成22年 平成21年 「薬剤取違え」の事例 （100％）1,005 （100％）871 （100％）1,372 （100％）171 名称類似に関する事例 （25.2598％）注２） （30.2643％）注１） （29.4023％） （24.410％） 販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している 医薬品の事例 82 注２） （8.2％） （9.858％） （10.1445％） （7.136％） 販売名の頭文字が文字として３文字以上一致してい る医薬品の事例 177 注２） （17.6％） （20.1807％） （18.2588％） （16.284％） 注１）「販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事例」と「販売名の頭文字が文字として３文字以 上一致している医薬品の事例」の両方に該当する事例が１事例あるため、「名称類似に関する事例」の件数（264件） は、「販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事例」の件数と「販売名の頭文字が文字として ３文字以上一致している医薬品の事例」の件数の合計（265件）と異なる。 注２）一般名処方に関する事例は含まない。Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット２）名称類似に関する医薬品の分析
（1）販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品 処方された医薬品と間違えた医薬品の販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬 品の組み合わせについて、具体的な医薬品の名称及び主たる薬効を整理して以下に示す。 図表１－２ 販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品 処方された医薬品 主たる薬効 間違えた医薬品 主たる薬効 アイトロール錠20mg 血管拡張剤 アイロクール錠20 血管拡張剤 アクトシン軟膏３％ その他の外皮用薬 アクロマイシン軟膏３％ 化膿性疾患用剤 アクロマイシン軟膏３％ 化膿性疾患用剤 アクアチムクリーム１％ 化膿性疾患用剤 アレグラ錠30mg その他のアレルギー用薬 アレロック錠2.5 その他のアレルギー用薬 アレグラ錠60mg その他のアレルギー用薬 アレロック錠５ その他のアレルギー用薬 アレジオン錠20 その他のアレルギー用薬 アレロックＯＤ錠５ その他のアレルギー用薬 アレロック錠５ その他のアレルギー用薬 アレグラ錠60mg その他のアレルギー用薬 アロシトール錠100mg 痛風治療剤 アロプリノール錠100mg 痛風治療剤 イムセラカプセル0.5mg 他に分類されない代謝性 医薬品 イムラン錠50mg 他に分類されない代謝性医薬品 エパデールＳ900 その他の血液・体液用薬 エパロース粒状カプセル 900mg その他の血液・体液用薬 オパプロスモン錠５μg その他の血液・体液用薬 オパルモン錠５μg その他の血液・体液用薬 オパルモン錠５μｇ その他の血液・体液用薬 オパプロスモン錠５μｇ その他の血液・体液用薬 オフサロン点眼液 眼科用剤 オフロキサシン点眼液0.3％ 「タナベ」 眼科用剤 オメラップ錠20 消化性潰瘍用剤 オメプラール錠20 消化性潰瘍用剤 ガスターＤ錠10mg 消化性潰瘍用剤 ガスポートＤ錠10mg 消化性潰瘍用剤 ガスター錠20mg 消化性潰瘍用剤 ガスロンＮ錠２mg 消化性潰瘍用剤 ガスポートＤ錠20mg 消化性潰瘍用剤 ガスターＤ錠20mg 消化性潰瘍用剤 ガスモチン錠５mg その他の消化器官用薬 ガスコン錠40mg 止しゃ剤，整腸剤 カルデナリン錠４mg 血圧降下剤 カルバドゲン錠４mg 血圧降下剤 クラビット錠250mg 合成抗菌剤 クラリシッド錠200mg 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの グリミクロン錠40mg 糖尿病用剤 グリメピリド錠１mg「科研」 糖尿病用剤 グルコバイ錠50mg 糖尿病用剤 グルファスト錠10mg 糖尿病用剤 セフカペンピボキシル塩酸塩 錠100mg「ＣＨ」 主としてグラム陽性・陰 性菌に作用するもの セフ100mg「ＣＨ」ジトレンピボキシル錠 主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの セフカペンピボキシル塩酸塩 錠100mg「サワイ」 主としてグラム陽性・陰 性菌に作用するもの 「日医工」セフジ ニ ル カ プ セ ル 100mg 主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの セフジトレンピボキシル錠 100mg「サワイ」 主としてグラム陽性・陰 性菌に作用するもの セフ錠100mg「サワイ」カペンピボキシル塩酸塩 主としてグラム陽性・陰性菌に作用するものⅢ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット 処方された医薬品 主たる薬効 間違えた医薬品 主たる薬効 セレスタミン配合錠 副腎ホルモン剤 セレキノン錠100mg その他の消化器官用薬 チアパストンカプセル５mg 自律神経剤 チアトンカプセル５mg 自律神経剤 チモプトール点眼液0.5％ 眼科用剤 チモレート点眼液0.5％ 眼科用剤 テオロング錠100mg 気管支拡張剤 テオドール錠100mg 気管支拡張剤 テオロング錠200mg 気管支拡張剤 テオドール錠200mg 気管支拡張剤 トランサミンカプセル250mg 止血剤 トラネキサム酸カプセル 250mg「トーワ」 止血剤 ノボリン30Ｒ注フレックスペ ン その他のホルモン剤（抗 ホルモン剤を含む。） ノボレックスペンラピッド30ミックス注フ その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。） バクトラミン配合顆粒 その他の化学療法剤 バクタ配合顆粒 その他の化学療法剤 ハルシオン0.125mg錠 催眠鎮静剤、抗不安剤 ハルラック錠0.125mg 催眠鎮静剤，抗不安剤 ハルスローＯＤ錠0.2mg その他の泌尿生殖器官及 び肛門用薬 ハルナールＤ錠0.2mg その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬 ビオスリー配合錠 止しゃ剤、整腸剤 ビオフェルミンＲ錠 止しゃ剤、整腸剤 ビオスリー配合錠 止しゃ剤、整腸剤 ビオフェルミン錠剤 止しゃ剤、整腸剤 ビタノイリンカプセル25 混合ビタミン剤（ビタミ ンＡ・Ｄ混合製剤を除く。） ビタメジン配合カプセルＢ25 混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。） ファムビル錠250mg 抗ウイルス剤 ファロム錠200mg 主としてグラム陽性・陰 性菌に作用するもの ファロム錠200mg 主としてグラム陽性・陰 性菌に作用するもの ファムビル錠250mg 抗ウイルス剤 フルメトロン点眼液 眼科用剤 フルオメソロン 眼科用剤 フルメトロン点眼液0.1％ 眼科用剤 フルオロメトロン0.1％点眼 液Ｔ 眼科用剤 プロスタンディン軟膏0.003 ％ その他の外皮用薬 プロトピック軟膏0.1％ その他の外皮用薬 プロヘパール配合錠 肝臓疾患用剤 プロパジール錠50mg 甲状腺、副甲状腺ホルモ ン剤 プロマックＤ錠75 消化性潰瘍用剤 プロテカジン錠10 消化性潰瘍用剤 ベザテートＳＲ錠200 高脂血症用剤 ベザトールＳＲ錠200mg 高脂血症用剤 ベザトールＳＲ錠200mg 高脂血症用剤 ベザレックスＳＲ錠200 高脂血症用剤 ベザフィブラートＳＲ錠 200mg「日医工」 高脂血症用剤 ベザトールＳＲ錠200mg 高脂血症用剤 ペルサンチン－Ｌカプセル 150mg 血管拡張剤 ペルジピンＬＡカプセル 20mg 血圧降下剤 マグミット錠 制酸剤 マグラックス 制酸剤 マグミット錠330mg 制酸剤 マグラックス錠330mg 制酸剤 マグミット錠500mg 制酸剤 マグラックス錠500mg 制酸剤 マグラックス錠250mg 制酸剤 マグミット錠250mg 制酸剤 マグラックス錠330mg 制酸剤 マグミット錠330mg 制酸剤 マグラックス錠330mg 制酸剤 マグミット錠500mg 制酸剤Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット 以上の通り、事例数82件のうち、２文字のみ一致している頭文字のパターンは37パターンあり、 その中に成分やブランド名、銘柄等の違いにより生じる医薬品の組み合わせが70通りあった。 処方された医薬品 主たる薬効 間違えた医薬品 主たる薬効 ムコサール－Ｌカプセル 45mg 去たん剤 ムコソルバンＬカプセル 45mg 去たん剤 ムコサールドライシロップ1.5 ％ 去たん剤 ムコダインＤＳ50％ 去たん剤 ムコスタ 消化性潰瘍用剤 ムコダイン 去たん剤 ムコソルバン錠15mg 去たん剤 ムコブリン錠15mg 去たん剤 ムコダイン錠250mg 去たん剤 ムコソルバン 去たん剤 ムコダイン錠500mg 去たん剤 ムコスタ錠100mg 消化性潰瘍用剤 ムコダイン錠500mg 去たん剤 ムコソルバン錠15mg 去たん剤 ムコトロン錠250mg 去たん剤 ムコダイン錠250mg 去たん剤 ムコブリン錠15mg 去たん剤 ムコサール錠15mg 去たん剤 メチクール錠500μg ビタミンＢ剤（ビタミン Ｂ１剤を除く。） メチコバール錠500μg ビタミンＢ剤（ビタミンＢ1剤を除く。） メチコバール錠500μg ビタミンＢ剤（ビタミン Ｂ1剤を除く。） メチクール錠500μg ビタミンＢ剤（ビタミンＢ1剤を除く。） メ トト レ キ サ ー ト 錠 ２ mg 「タナベ」 他に分類されない代謝性 医薬品 メトレート錠２mg 他に分類されない代謝性医薬品 レスタス錠２mg 催眠鎮静剤，抗不安剤 レスリン錠25 精神神経用剤 レボフロキサシン点眼液0.5 ％「ＮＰ」 眼科用剤 レボカバスチン塩酸塩点眼液 0.025％「わかもと」 眼科用剤 ロキシスロマイシン錠150mg 「タナベ」 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの ロ キソ プ ロ フ ェ ン 錠 60mg 「ＥＭＥＣ」 解熱鎮痛消炎剤Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット （2）販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品 処方された医薬品と間違えた医薬品の販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬 品の組み合わせについて、具体的な医薬品の名称及び主たる薬効を整理して以下に示す。なお、漢 方製剤は、株式会社ツムラが製造販売している漢方製剤などのように販売名が製造販売業者名 （「ツムラ」など）から始まっているため、当然に頭文字が一致している。このような組み合わせも 含めて示した。 図表１－３ 販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品 処方された医薬品 主たる薬効 間違えた医薬品 主たる薬効 アーチワン錠20 血圧降下剤 アーチスト錠20mg 血圧降下剤 アスパラ－ＣＡ錠200 カルシウム剤 アスパラカリウム錠300mg 無機質製剤 アダラートＬ錠10mg 血管拡張剤 アダラートＣＲ錠20mg 血管拡張剤 アタラックス－Ｐカプセル 25mg 精神神経用剤 アタラックス錠10mg 精神神経用剤 アトルバスタチン錠５mg 「ＤＳＥＰ」 高脂血症用剤 アトルバスタチン錠５mg 「ＥＥ」 高脂血症用剤 アムロジピンＯＤ錠2.5mg 「ＪＧ」 血管拡張剤 アムロジンＯＤ錠2.5mg 血管拡張剤 アムロジピンＯＤ錠2.5mg 「タイヨー」 血管拡張剤 アムロジピンＯＤ錠2.5mg 「サワイ」 血管拡張剤 アムロジピンＯＤ錠2.5mg 「明治」 血管拡張剤 アムロジンＯＤ錠2.5mg 血管拡張剤 アムロジピンＯＤ錠５mg 「ＥＭＥＣ」 血管拡張剤 アムロジピン錠５mg「ケ ミファ」 血管拡張剤 アムロジピンＯＤ錠５mg 「ＮＳ」 血管拡張剤 アムロジピンＯＤ錠５mg 「日医工」 血管拡張剤 アムロジピ ン Ｏ Ｄ 錠 ５ mg 「あすか」 血管拡張剤 アムロジンＯＤ錠５mg 血管拡張剤 アムロジピンＯＤ錠５mg 「トーワ」 血管拡張剤 アムロジピンＯＤ錠５mg 「ＮＰ」 血管拡張剤 ア ム ロ ジ ピ ン 錠 2.5mg 「アメル」 血管拡張剤 ア ム ロ ジ ピ ン 錠 2.5mg 「ＴＹＫ」 血管拡張剤 アムロジピン錠５mg 「ＥＭＥＣ」 血管拡張剤 アムロジン錠５mg 血管拡張剤 ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ５ mg 「ＮＰ」 血管拡張剤 ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ５ mg 「サンド」 血管拡張剤 アムロジピン錠５mg「サン ド」 血管拡張剤 アムロジン錠５mg 血管拡張剤 アムロジンＯＤ錠５mg 血管拡張剤 アムロジピ ン Ｏ Ｄ 錠 ５ mg 「トーワ」 血管拡張剤 アムロジン錠2.5mg 血管拡張剤 アムロジピン錠2.5mg「ケミ ファ」 血管拡張剤 アムロジン錠2.5mg 血管拡張剤 アムロジピン錠2.5mg「サワ イ」 血管拡張剤Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット 処方された医薬品 主たる薬効 間違えた医薬品 主たる薬効 アムロジン錠５mg 血管拡張剤 アムロジピン錠５mg「日医 工」 血管拡張剤 アルファロールカプセル0.5 μg ビタミンＡ及びＤ剤 アルファスリーカプセル0.5 μg ビタミンＡ及びＤ剤 アルファロールカプセル１ μg ビタミンＡ及びＤ剤 アルファスリーカプセル１ μg ビタミンＡ及びＤ剤 アルフロシン錠１mg 血圧降下剤 アルファロールカプセル１ μg ビタミンＡ及びＤ剤 イソジンガーグル液７％ 含嗽剤 イソジンゲル10％ 外皮用殺菌消毒剤 イソジンガーグル液７％ 含嗽剤 イソジン液10％ 外皮用殺菌消毒剤 イソジン液10％ 外皮用殺菌消毒剤 イソジンガーグル液７％ 含嗽剤 インタール点眼液２％ 眼科用剤 インタール点鼻液２％ 耳鼻科用剤 インタール点鼻液２％ 耳鼻科用剤 インタール点眼液 眼科用剤 エクセミド散20％ 抗てんかん剤 エクセグラン散20％ 抗てんかん剤 エリスロマイシン錠200mg 「サワイ」 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの エリスロシン錠200mg 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの オイラックスＨクリーム 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎 剤 オイラックスクリーム10％ 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤 オメプラゾール錠10mg「ア メル」 消化性潰瘍用剤 オメプラール錠10 消化性潰瘍用剤 クラシエ五苓散料エキス錠 漢方製剤 クラシエ八味地黄丸料エキ ス錠 漢方製剤 クラシエ半夏厚朴湯エキス 漢方製剤 クラシエ半夏白朮天麻湯エ キス細粒 漢方製剤 クラシエ補中益気湯エキス 細粒 漢方製剤 クラシエ桃核承気湯エキス 細粒 漢方製剤 クラリシッド 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリス 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリシッド・ドライシロッ プ10％小児用 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリスドライシロップ10％ 小児用 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリシッド錠200mg 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリス錠200 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリシッド錠200mg 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリス錠50小児用 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリシッド錠50mg小児用 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリス錠50小児用 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリス 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリシッド 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリスドライシロップ10％ 小児用 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリシッド・ドライシロッ プ10％小児用 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るものⅢ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット 処方された医薬品 主たる薬効 間違えた医薬品 主たる薬効 クラリスドライシロップ10 ％小児用 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリスロマイシンＤＳ小 児用10％「タカタ」 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリスロマイシンＤＳ小 児用10％「タカタ」 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリスドライシロップ10 ％小児用 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリスロマイシン錠200 mg「ＥＭＥＣ」 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリス錠200 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリス錠200 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの クラリシッド錠200mg 主としてグラム陽性菌、 マイコプラズマに作用す るもの グリメピリド錠１mg 「ＡＡ」 糖尿病用剤 グリメピリド錠３mg「サ ワイ」 糖尿病用剤 グリメピリド錠１mg「科 研」 糖尿病用剤 グリメピリド錠１mg「オー ハラ」 糖尿病用剤 クリンダマイシンゲル１ ％「ＤＫ」 化膿性疾患用剤 クリンダマイシンゲル１ ％「タイヨー」 化膿性疾患用剤 コンドロンデキサ点眼・点 耳・点鼻液0.1％ 眼科用剤 コンドロン点眼液 眼科用剤 ジゴキシン錠0.25mg 「ＡＦＰ」 強心剤 ジゴキシンＫＹ錠0.25 強心剤 センノサイド錠12mg「サワ イ」 下剤、浣腸剤 センノシド錠12mg「タイヨー」 下剤、浣腸剤 ゾビラックス眼軟膏３％ 眼科用剤 ゾビラックス軟膏５％ 抗ウイルス剤 ゾビラックス軟膏５％ 抗ウイルス剤 ゾビラックス眼軟膏３％ 眼科用剤 ゾルピデム酒石酸塩錠５ mg「ＤＳＰ」 催眠鎮静剤、抗不安剤 ゾルピデム酒石酸塩錠５ mg「ＤＳＥＰ」 催眠鎮静剤、抗不安剤 タケプロンＯＤ錠15 消化性潰瘍用剤 タケプロンカプセル15 消化性潰瘍用剤 タリビッド眼軟膏0.3％ 眼科用剤 タリビッド耳科用液0.3％ 耳鼻科用剤 タリビッド耳科用液0.3％ 耳鼻科用剤 タリビッド点眼液0.3％ 眼科用剤 ツムラ加味帰脾湯エキス顆 粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ加味逍遙散エキス顆 粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ加味逍遙散エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ葛根湯エキス顆粒（医 療用） 漢方製剤 ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ桂枝加竜骨牡蛎湯エキ ス顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキ ス顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ桂枝加芍薬大黄湯 エキス顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ桂枝加芍薬湯エキ ス顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆 粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ桂枝加朮附湯エキス 顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ桂枝茯苓丸エキス 顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ桂枝茯苓丸加よく 苡仁エキス顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ桂枝茯苓丸加よく 苡仁エキス顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ桂枝茯苓丸エキス 顆粒（医療用） 漢方製剤Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット 処方された医薬品 主たる薬効 間違えた医薬品 主たる薬効 ツムラ五苓散エキス顆粒（医 療用） 漢方製剤 ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキ ス顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ桂枝加竜骨牡蛎湯エキ ス顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エ キス顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆 粒（医療用） 漢方製剤 ツ ム ラ 柴朴 湯 エ キ ス 顆 粒 （医療用） 漢方製剤 ツ ム ラ 柴苓 湯 エ キ ス 顆 粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ小柴胡湯加桔梗石膏エ キス顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ葛根湯加川きゅう辛夷 エキス顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ小青竜湯エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ麦門冬湯エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ大黄甘草湯エキス顆 粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ大建中湯エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ大建中湯エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ桃核承気湯エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ補中益気湯エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜 湯エキス顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ桂枝加朮附湯エキス顆 粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ加味逍遙散エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ当帰芍薬散エキス顆 粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ当帰四逆加呉茱萸生 姜湯エキス顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ八味地黄丸エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ麻杏よく甘湯エキス顆 粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ清上防風湯エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ麻子仁丸エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ六君子湯エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ抑肝散エキス顆粒（医 療用） 漢方製剤 ツムラ加味逍遙散エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ抑肝散エキス顆粒（医 療用） 漢方製剤 ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ抑肝散加陳皮半夏エ キス顆粒（医療用） 漢方製剤 ツムラ抑肝散エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツ ム ラ 六味 丸 エ キ ス 顆 粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ六君子湯エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ二朮湯エキス顆粒（医 療用） 漢方製剤 ツムラ茯苓飲エキス顆粒（医 療用） 漢方製剤 ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ茯苓飲エキス顆粒 （医療用） 漢方製剤 ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯 エキス顆粒（医療用） 漢方製剤Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット 処方された医薬品 主たる薬効 間違えた医薬品 主たる薬効 ドグマチール錠100mg 精神神経用剤 ドグマチール錠50mg 消化性潰瘍用剤 トラネキサム酸カプセル250 mg「トーワ」 止血剤 トラネキサム酸錠 250mg 「ＹＤ」 止血剤 ニトロペン舌下錠0.3mg 血管拡張剤 ニトログリセリン舌下錠0.3 mg「ＮＫ」 血管拡張剤 ノイロビタン配合錠 混合ビタミン剤（ビタミ ンＡ・Ｄ混合製剤を除く。） ノイロトロピン錠４単位 解熱鎮痛消炎剤 ノボリン30Ｒ注フレックス ペン その他のホルモン剤（抗 ホルモン剤を含む。） ノボリンン Ｒ注フレックスペ その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。） ピ オ グ リ タ ゾ ン 錠30mg 「ＭＥＥＫ」 糖尿病用剤 ピ オ グ リ タ ゾ ン 錠15mg 「ＦＦＰ」 糖尿病用剤 ビオフェルミン配合散 止しゃ剤、整腸剤 ビオフェルミンＲ散 止しゃ剤、整腸剤 ヒューマログミックス その他のホルモン剤（抗 ホルモン剤を含む。） ヒューマン リンＮ注ミリオペ その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。） ヒルドイドソフト軟膏0.3％ 血液凝固阻止剤 ヒルドイドゲル0.3％ 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎 剤 ファモスタジンＤ錠20mg 消化性潰瘍用剤 ファモチジンＤ錠20mg 「ＫＯＢＡ」 消化性潰瘍用剤 フェロチーム錠50 無機質製剤 フェロミア錠50mg 無機質製剤 フェロミア錠50mg 無機質製剤 フェロチーム錠50 無機質製剤 プラバスタチンＮａ塩錠 10mg「タナベ」 高脂血症用剤 プラバスタチンＮａ錠５ mg「アメル」 高脂血症用剤 プラバスタン錠５ 高脂血症用剤 プラバメイト錠５mg 高脂血症用剤 プリビナ点眼液0.5mg／ｍＬ 眼科用剤 プリビナ液0.05％ 耳鼻科用剤 プレドニゾロン錠「タケダ」 ５mg 副腎ホルモン剤 プレドニン錠５mg 副腎ホルモン剤 プレドニゾロン錠５mg（旭 化成） 副腎ホルモン剤 プレドニン錠５mg 副腎ホルモン剤 プレドニゾロン錠５mg「トー ワ」 副腎ホルモン剤 プレドニン錠５mg 副腎ホルモン剤 プレドニン眼軟膏 眼科用剤 プレドニゾ ロ ン 軟 膏 0.5％ 「マイラン」 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎 剤 プレドニン錠５mg 副腎ホルモン剤 プレドニゾロン錠「タケダ」 ５mg 副腎ホルモン剤 プレドニン錠５mg 副腎ホルモン剤 プレドニゾロン錠１mg（旭 化成） 副腎ホルモン剤 プロトピック軟膏0.03％ 小児用 その他の外皮用薬 プロトピック軟膏0.1％ その他の外皮用薬 フロモックス錠100mg 主としてグラム陽性・陰 性菌に作用するもの フロモックスmg 小児用細粒100 主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの ベタマック錠100mg 精神神経用剤 ベタマック錠50mg 消化性潰瘍用剤 ボグリボースＯＤ錠0.3 mg「サワイ」 糖尿病用剤 ボグリボースＯＤ錠0.3 mg「ケミファ」 糖尿病用剤 ポピヨドン液10％ 外皮用殺菌消毒剤 ポピヨドンガーグル７％ 含嗽剤Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット 処方された医薬品 主たる薬効 間違えた医薬品 主たる薬効 マイスリー錠 催眠鎮静剤、抗不安剤 マイスタン錠 抗てんかん剤 ムコソレート錠15mg 去たん剤 ムコソルバン錠15mg 去たん剤 メイントーワ錠2.5 不整脈用剤 メインテート錠2.5mg 不整脈用剤 メインハーツ錠2.5 不整脈用剤 メインテート錠2.5 不整脈用剤 メチコバール ビタミンＢ剤（ビタミン Ｂ１剤を除く。） メチコバイド錠500μｇ ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。） メチコバール錠500μｇ ビタミンＢ剤（ビタミン Ｂ１剤を除く。） メチコバイド錠500μｇ ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。） モーラステープ20mg 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎 剤 モーラステープＬ40mg 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤 ユベラＮカプセル100mg その他の循環器官用薬 ユベラ錠50mg ビタミンＥ剤 ユベラ錠50mg ビタミンＥ剤 ユベラＮソフトカプセル200 mg その他の循環器官用薬 ラタノプロスト点眼液 0.005％「ニッテン」 眼科用剤 ラタノプロスト点眼液 0.005％「科研」 眼科用剤 ラックビー微粒Ｎ 止しゃ剤、整腸剤 ラックビーＲ散 止しゃ剤、整腸剤 リボスチン点眼液0.025％ 眼科用剤 リボスチン点鼻液0.025mg 112噴霧用 耳鼻科用剤 リボスチン点鼻液0.025mg 112噴霧用 耳鼻科用剤 リボスチン点眼液0.025％ 眼科用剤 リンデロン－ＶＧ 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎 剤 リンデロン－Ｖ 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤 リンデロン－ＶＧクリーム 0.12％ 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎 剤 リンデロン－Ｖ0.12％ クリーム 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤 リンデロン－ＶＧローショ ン 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎 剤 リンデロン－Ｖローション 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤 リンデロン－ＶＧ軟膏0.12 ％ 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎 剤 リンデロン－Ｖ軟膏0.12％ 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤 リンデロン－Ｖ軟膏0.12％ 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎 剤 リンデロン－Ｖ％ Ｇ軟膏0.12 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤 レバミピド錠100mg「ＮＳ」 消化性潰瘍用剤 レバミピド錠100mg「ＮＰ」 消化性潰瘍用剤 レボフロキサシン点眼液 0.5％「ＦＦＰ」 眼科用剤 レボフロキサシン点眼液 0.5％「科研」 眼科用剤 ロキソニン錠60mg 解熱鎮痛消炎剤 ロキソプロフェンナトリウム 錠60mg「タイヨー」 解熱鎮痛消炎剤 ロキソプロフェンナトリ ウム錠60mg「タイヨー」 解熱鎮痛消炎剤 ロキソプロフェン錠60mg 「ＥＭＥＣ」 解熱鎮痛消炎剤 ロキソプロフェン錠60mg 「ＥＭＥＣ」 解熱鎮痛消炎剤 ロキソプロフェンナトリ ウム錠60mg「ＣＨ」 解熱鎮痛消炎剤 ロキソマリン錠60mg 解熱鎮痛消炎剤 ロキソニン錠60mg 解熱鎮痛消炎剤 亜鉛華軟膏 シオエ 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎 剤 亜鉛華（10％）単軟膏シオエ 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤 亜鉛華軟膏〈ハチ〉 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎 剤 亜鉛華軟膏「ニッコー」 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤 白色ワセリン＊（シオエ） 軟膏基剤 白色ワセリン「ケンエー」 軟膏基剤Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット 以上、事例数177件のうち、３文字以上一致している頭文字のパターンは59パターンあり、その 中に成分やブランド名、銘柄等の違いにより生じる医薬品の組み合わせが142通りあった。 なお、３文字以上が一致している場合のパターン数は、一致する文字数を多くしてそれを条件に すると、一致するパターン数が増える。このようにパターン数が変化するため、本分析では、３文 字以上一致の場合は、一致する最小の文字数を条件として集計した、つまり、パターン数が出来る だけ少なくなる条件で集計した。例えば、「アムロジピン」同士の組み合わせは６文字が一致し、 「アムロジン」と「アムロジピン」の組み合わせは４文字が一致しているので、それらを異なるパ ターンとして整理する考え方もあるが、先述した条件に従って、それらの組み合わせはいずれも 「アムロジ」の４文字が一致している同じパターンとして整理し、集計した。 （3）医薬品の名称のパターン、組み合わせの数及び薬効等 「（1）販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品」及び「（2）販売名の頭文字 が文字として３文字以上一致している医薬品」で掲載した医薬品の組み合わせについて、多く見ら れた名称のパターンや組み合わせの数、薬効などを集計、分析した。 （ⅰ）販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の名称のパターン、処方された医薬品と間違 えた医薬品の組み合わせの数および内容 図表１－４ 販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の名称のパターン、処方された 医薬品と間違えた医薬品の組み合わせの数および内容 頭文字２文字 組み合わせ数医薬品の 内 容 ムコ ９ ○組み合わせは様々であるが、「ムコスタ」と「ムコダイン」が ２通り、「ムコソルバン」と「ムコダイン」が２通り、などが あった。 ○９通りの中には、「ムコダイン」が入るものが６通り、「ムコソ ルバン」が入るものが４通り、「ムコサール」が入るものが３ 通りあった。 ○９通りのうち２通りは薬効の異なる組み合わせであった。具体 的には、「ムコスタ」と「ムコダイン」であった。「ムコスタ」 は消化性潰瘍用剤であり、「ムコダイン」は「去たん剤」であっ た。 マグ ６ ○全て「マグミット」と「マグラックス」の組み合わせであった。 ○主たる薬効は全て「制酸剤」であり、成分名は全て「酸化マグ ネシウム」であった。 アレ ４ ○４通りのうち３通りは「アレグラ」と「アレロック」の組み合 わせであった。その他に「アレジオン」と「アレロック」の間 違いがあった。 ○主たる薬効は全て「その他のアレルギー用薬」であった。Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット 平成２３年年報で取り上げた、報告件数が多かった頭文字のパターン及び医薬品の組み合わせ の数は、「ムコ（８通り）」「アロ（４通り）」「ガス（４通り）」「ベザ（４通り）」「マグ（４通り）」 であった。 これらのうち、本分析においても引き続報告件数が多かったものは、「ムコ（９通り）」「マグ （６通り）」「ガス（４通り）」「ベザ（３通り）」であった。「ムコ」は平成２２年、２３年年報に おいても、本分析においても最も組み合わせの数が多かった。 頭文字２文字 組み合わせ数医薬品の 内 容 ガス ４ ○組み合わせは様々であるが、「ガスター」と「ガスポート」が ２通り、などがあった。 ○４通りのうち１通りは薬効の異なる組み合わせであった。具体 的には、「ガスモチン」と「ガスコン」の間違いであり、「ガス モチン」は「その他の消化管器官用薬」であり、「ガスコン」 は「止しゃ剤、整腸剤」であった。 セフ ３ ○３通りのうち２通りは「セフカペンピボキシル塩酸塩」と「セ フジトレンピボキシル」の組み合わせであった。その他に「セ フカペンピボキシル塩酸塩」と「セフジニル」の間違いがあっ た。 ○主たる薬効は全て「主としてグラム陽性・陰性菌に作用するも の」であった。 プロ ３ ○全て異なる組み合わせであった。 ○３通りのうち１通りは薬効の異なる組み合わせであった。具体 的には、「プロヘパール」と「プロパジール」の間違いであり、 「プロヘパール」は「肝臓疾患用剤」であり、「プロパジール」 は「甲状腺、副甲状腺ホルモン剤」であった。 ベザ ３ ○全てＳＲ錠 （徐放錠） の事例であり、 販売名の末尾付近に 「ＳＲ錠」が含まれている。 ○主たる薬効は全て「高脂血症用剤」であり、成分名は全て「ベ ザフィブラート」であった。Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット （ⅱ）販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の名称のパターン、処方された医 薬品と間違えた医薬品の組み合わせの数および内容 図表１－５ 販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の名称のパターン、 処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせの数および内容 頭文字３文字 以上 組み合わせ数医薬品の 内 容 アムロジ 15 ○15通りのうち９通りは「アムロジピン」と「アムロジン」の組 み合わせであった。その他に「アムロジピン」と「アムロジピ ン」の間違いがあった。 ○15通りのうち８通りはＯＤ錠（口腔内崩壊錠）を含む事例であっ た。そのうち７通りはＯＤ錠同士の間違いであった。残り１例 は、通常の錠剤とＯＤ錠を間違えた事例であった。 ○主たる薬効は、全て「血管拡張剤」であった。成分名は全て 「アムロジピンベシル酸塩」であった。 クラリ 11 ○11通りのうち８通りは「クラリシッド」と「クラリス」の組み 合わせであった。その他に「クラリス」と「クラリスロマイシ ン」の間違いがあった。 ○また剤形が「ドライシロップ」である組み合わせは４通りあっ た。 プレドニ ６ ○６通りは全て「プレドニゾロン」と「プレドニン」の組み合わ せであった。 ○６通りのうち５通りは「副腎ホルモン剤」の医薬品の組み合わ せであった。 ○６通りのうち１通りは薬効の異なる組み合わせであった。具体 的には、「プレドニン眼軟膏」と「プレドニゾロン軟膏」の間 違いであり、「プレドニン眼軟膏」は「眼科用剤」であり、「プ レドニゾロン軟膏」は「鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」であった。 リンデロン－Ｖ ５ ○５通りは全て「リンデロン－ＶＧ」と「リンデロン－Ｖ」の組 み合わせであった。 ○５通りのうち２通りは軟膏の事例であった。 ○主たる薬効は全て「鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」であり、成分 名は、「リンデロン－ＶＧ」は「ベタメタゾン吉草酸エステル・ ゲンタマイシン硫酸塩」であり「リンデロン－Ｖ」は「ベタメ タゾン吉草酸エステル」であった。 ロキソ ４ ○４通りのうち２通りは「ロキソニン」と「ロキソプロフェンナ トリウム」、「ロキソマニン」の組み合わせであった。 ○４通りのうち２通りは「ロキソプロフェン錠」と「ロキソプロ フェンナトリウム錠」を間違えた事例であった。 ○主たる薬効は、全て「解熱消炎鎮痛剤」であった。主成分名は 全て「ロキソプロフェンナトリウム水和物」であった。 イソジン ３ ○３通りのうち２通りは「イソジンガーグル液」と「イソジン液」 の組み合わせであった。その他に「イソジンガーグル液」と 「イソジンゲル」の間違いがあった。 ○全て薬効の異なる組み合わせであった。具体的には、「イソジ ンガーグル液」は「含嗽剤 」であり、「イソジンゲル」、「イソ ジン液」は「外皮用殺菌消毒剤」であった。Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット 平成２３年年報で取り上げた、報告件数が多かった頭文字のパターンは、「アムロジ（17通り）」 「クラリ（９通り）」「ビオフェルミン（５通り）」「ファモチジン（５通り）」「ロキソ（５通り）」 であった。 これらのうち、本分析においても引き続き報告が多かったものは、「アムロジ（15通り）」「ク ラリ（11通り）」であった。「アムロジ」は平成２２年、２３年年報においても、本分析において も最も組み合わせの数が多かった。 （4）医薬品の組み合わせにおける薬効の相違と医薬品の交付の有無 名称類似に関する事例のうち、漢方製剤の事例40件を除いた219件について、医薬品の組み合わ せの間で薬効が同じもの、薬効が異なるもの、及び患者に対する医薬品の交付の有無を表す「実施 の有無」を集計、分析した。 名称類似に関する事例のうち、薬効が異なる組み合わせの事例が219件中69件（31.5％）あった。 このうち、実際に患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」を選択していたものが15件あっ た。 （5）薬効の異なる医薬品を交付した主な事例 「（4）医薬品の組み合わせにおける薬効の相違と医薬品の交付の有無」で指摘した、患者に医薬 品を交付した15件のうち、主な事例を以下に示す。 図表１－６ 薬効の相違と実施の有無 （単位：件） 実施の有無 薬効の相違 実施あり 実施なし 合 計 薬 効 が 同 じ も の 72 78 150（68.5％） 薬効が異なるもの 15 54 69（31.5％） 合 計 87 132 219（100％） 販売名（薬効） 事例の内容 等 【事例１】 ○処方された医薬品 ゾビラックス眼軟膏３％ （その他の眼科用剤） ○間違えた医薬品 ゾビラックス軟膏５％ （抗ウイルス剤） （事例の内容） ゾビラックス眼軟膏３％を渡すところ、ゾビラックス軟膏５％を渡し てしまった。 （背景・要因） 調剤者、鑑査者が不慣れな職員だったので、規格違いに気が付かなかっ た。 （改善策） 規格違いのあるものには、調剤棚に分りやすく印をつける。Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット 販売名（薬効） 事例の内容 等 【事例２】 ○処方された医薬品 ペルサンチン－Ｌカプセル 150mg （冠血管拡張剤 ） ○間違えた医薬品 ペルジピンＬＡカプセル20mg （その他の血圧降下剤） （事例の内容） ペルサンチン Lカプセル150mg処方の所、間違ってペルジピンＬＡ カプセル20mgを投薬した。ご本人が気付き、電話を受けた。謝罪し交 換した。服用前の交換で健康被害はなかった。服用時間が少し遅れる事 態となった。 （背景・要因） 処方薬に、不足している薬剤が１品目あり、その手配に気を取られ鑑 査がおろそかになっていた。 （改善策） 薬剤のピッキング時、ピッキングした薬剤をカゴに入れる時に再度処 方せんと照らし合わせる。薬剤の保管場所を離して管理する。薬品名を 規格の最後までキチンと読み込んで鑑査する。上記を徹底する。 【事例３】 ○処方された医薬品 ユベラ錠50mg （ビタミンＥ剤） ○間違えた医薬品 ユベラＮソフトカプセル 200mg （その他の循環器官用薬） （事例の内容） ユベラＮソフトカプセル200mgとユベラ錠50mgと取り違えて調剤し た。 （背景・要因） 忙しくてダブルチェックを怠ってしまった。 （改善策） ダブルチェックを徹底する。カセットに規格違いの表示を付ける。 【事例４】 ○処方された医薬品 ノイロビタン配合錠 （その他の混合ビタミン剤 （ビタミンＡ・Ｄ混合製剤 を除く。）） ○間違えた医薬品 ノイロトロピン錠４単位 （その他の解熱鎮痛消炎剤） （事例の内容） 正：ノイロビタン配合錠 誤：ノイロトロピン錠４単位 ２Ｔ ２×（28）ＭＡ （背景・要因） 在庫を置いてある場所が違い、注意喚起表示もなかった。 薬情が不要の方のため薬情を出しておらず、写真との照合が出来なかっ た。 いつもお急ぎの方なので、患者と一緒に確認していなかった。 ノイロビタンが在庫されている事を知らなかった。 薬局長が２日間おらず、気持ちが動揺していた。 （改善策） 鑑査手順を見直し、手順表を作成した。名前が似ている薬剤のリスト を作成した。両リストを鑑査台から見えるところに貼った。 薬情が不要な人でも必ず薬情を出すように変更する。 ノイロビタンの在庫をノイロトロピンと同じ棚にした。ノイロトロピ ンには注意喚起のラベルを付けた。 予製を作成する。 薬歴のポップアップにノイロビタンとノイロトロピンを間違えない旨 を記入する。Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット （6）薬効の異なる医薬品を交付しなかった理由と主な事例 患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例の内容や背景・要 因の項目には、患者に医薬品を交付する前に間違いに気づいた理由が記載されている事例があり、 それを分析することは、名称類似に関する医療事故を防止するために有用な情報であると考えられ る。そこで、対象となる54件について、誤りを発見した理由を分析した。 その結果、実際には事例の内容や背景・要因の項目に、誤りを発見した理由が記載されていない 事例が多かったが、記載されていた少数の事例から理由をまとめると、鑑査で間違いを発見した、 と記載されていた事例が多かった。他には、他の薬剤師が間違いを発見した事例、交付時に薬剤師 が間違いを発見した事例、調剤補助を行っていた登録販売者が間違いを発見した事例などがあった。 上記のうち、医薬品を交付しなかった理由が記載されていた主な事例を以下に示す。 販売名（薬効） 事例の内容 等 【事例１】 ○処方された医薬品 ロキシスロマイシン錠150mg 「タナベ」 （その他の主としてグラム陽 性菌、マイコプラズマに作 用するもの） ○間違えた医薬品 ロ キ ソ プ ロ フ ェ ン 錠 60mg 「ＥＭＥＣ」 （その他の解熱鎮痛消炎剤） （事例の内容） ロキシスロマイシン錠150mgを調剤するところを、ロキソプロフェン 錠60mgを調剤した。 （背景・要因） 薬品名の頭２文字の「ロキ・・」を見て、ロキソプロフェン錠と勘違 いして調剤し、別の薬剤師が鑑査の際に気がついた。 （改善策） 処方せんの、処方内容と薬品名をよく確認し調剤をする。 【事例２】 ○処方された医薬品 インタール点眼液２％ （その他の眼科用剤） ○間違えた医薬品 インタール点鼻液２％ （その他の耳鼻科用剤） （事例の内容） インタール点眼液２％を間違えてインタール点鼻薬２％を取っていた のを、調剤の途中で他の薬剤師が気付いた。 （背景・要因） インタール点眼液２％の他に点鼻薬が処方されていたので、インター ルも点鼻薬だと思い込んでしまった。 （改善策） 処方せんに記載された薬品名は最後まで読む事を怠らない様にする。 【事例３】 ○処方された医薬品 アスパラ－ＣＡ錠200 （有機酸カルシウム製剤（乳 酸・グリセロリン酸・グル コン酸カルシウム製剤を除 く。）；果糖リン酸カルシウ ム等） ○間違えた医薬品 アスパラカリウム錠300mg （その他の無機質製剤） （事例の内容） 一包化指示の処方せんを持った患者が来局。処方された12種類の薬剤の 中にアスパラ－ＣＡ錠200が含まれていた。しかし間違えてアスパラカリ ウム300mgをだした。鑑査する者も気がつかず、そのまま一包化に進ん だ。一ヶ月前と同じ内容だったため「一包化」と登録販売者に伝え、分包 機に手作業で一包化していた。その時に、先月の内容を覚えていた登録 販売者が薬が違うことに気がついて確認したため、間違いに気がついた。 （背景・要因） 多忙な時間にたくさんの薬が処方され、かつ一包化指示があったため 注意力が低下していた。またアスパラＣＡ錠200とアスパラカリウム300 mgは名称も似ているため見間違いやすい薬だった。 （改善策） 記載なしⅢ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット （7）再び報告された医薬品の組み合わせ 名称類似に関する事例において報告された、処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせの うち、平成23年に報告され、再び本年も報告された医薬品の組み合わせは以下の通りである。特に、 平成21～24年のいずれも報告された医薬品の組み合わせについては、備考欄に丸印を付した。 なお、図表中の「薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コードの先頭４桁に対応する医薬品分類 をいう。また、漢方製剤は、いずれも個別医薬品コードの先頭４桁が「5200」であるが、実際には 漢方薬はそれぞれ主な効能、効果が異なるため、「その他」として分類した。 図表１－７ 再び報告された医薬品の組み合わせ 薬効 医薬品の組み合わせ 件数 備考 （平成21～24 年のいずれ も報告された 組み合わせ） ２文字のみ一致（22件） 同じ マグミット錠330mg マグラックス錠330mg ６ ○ オパプロスモン錠５μｇ オパルモン錠５μｇ ５ メチコバール錠500μｇ メチクール錠500μｇ ４ アイトロール錠20mg アイロクール錠20 １ ビオスリー配合錠 ビオフェルミン錠剤 １ ベザテートＳＲ錠200 ベザトールＳＲ錠200mg １ ○ マグミット錠250mg マグラックス錠250mg １ 異なる ガスモチン錠５mg ガスコン錠40mg １ ムコダインＤＳ50％ ムコサールドライシロップ1.5％ １ ムコダイン ムコスタ １ ３文字以上一致（47件） 同じ クラリスドライシロップ10％小児用 クラリシッド・ドライシロップ10％小児用 ３ クラリスドライシロップ10％小児用 クラリタ」 スロマイシンＤＳ小児用10％「タカ ２ クラリス錠200 クラリシッド錠200mg ２ ○ オイラックスＨクリーム オイラックスクリーム10％ ２ フェロチーム錠50 フェロミア錠50mg ２ アムロジンＯＤ錠５mg アムロジピンＯＤ錠５mg「トーワ」 １ アムロジン錠2.5mg アムロジピン錠2.5mg「ケミファ」 １ クラリス錠50小児用 クラリシッド錠50mg小児用 １ ニトロペン舌下錠0.3mg ニトログリセリン舌下錠0.3mg「ＮＫ」 １ ビオフェルミン配合散 ビオフェルミンＲ散 １ ロキソマリン錠60mg ロキソニン錠60mg １Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット 平成23年に引き続き平成24年も報告された医薬品の組み合わせは32通り、69件あった。そのうち、 薬効が同じ組み合わせは18通り、36件であり、薬効が異なる組み合わせは９通り、25件であった。 また、平成21～24年のいずれも報告された組み合わせは漢方薬を除き、３通りあり、「マグミッ ト錠330mgとマグラックス錠330mg」「ベザテートＳＲ錠200とベザトールＳＲ錠200mg」「クラリ ス錠200とクラリシッド錠200mg」であった。 平成23年に引き続き本年も報告された医薬品の組み合わせについて、薬効が同じ組み合わせの内 訳を見ると、「マグミット錠330mg」と「マグラックス錠330mg」の組み合わせが６件あり、特に 多かった。また、「クラリ」から始まる医薬品は、「クラリシッド」、「クラリス」から始まる医薬品 との組み合わせを集計すると８件であった。 薬効が異なる組み合わせの内訳を見ると、９通りの組み合わせがあった。このうち、「リンデロ ン－ＶＧ軟膏0.12％」と「リンデロン－Ｖ軟膏0.12％」の組み合わせが13件あり、特に多かった。 また、「マイスリー錠」と「マイスタン錠」の２件、「ドグマチール錠100mg」と「ドグマチール錠 50mg」の１件のように、ハイリスク薬に該当する医薬品を含む組み合わせがあった。 薬効が異なる医薬品の組み合わせについて、具体的な薬効の相違を整理し、以下に示す。 図表１－８ 再び報告された医薬品の組み合わせのうち薬効が異なるもの 薬効 医薬品の組み合わせ 件数 備考 （平成21～24 年のいずれ も報告された 組み合わせ） 異なる リンデロン－ＶＧ軟膏0.12％ リンデロン－Ｖ軟膏0.12％ 13 リボスチン点眼液0.025％ リボスチン点鼻液0.025mg112噴霧用 ３ インタール点眼液２％ インタール点鼻液２％ ２ マイスリー錠 マイスタン錠 ２ タリビッド耳科用液0.3％ タリビッド点眼液0.3％ １ ドグマチール錠100mg ドグマチール錠50mg １ その他 ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用） ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用） ３ ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用） ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用） ２ ○ ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用） ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用） １ ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用） ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用） １ ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用） ツムラ抑肝散療用） 加陳皮半夏エキス顆粒（医 １ 医薬品の組み合わせ（販売名、及びその主たる薬効、薬効） ガスモチン錠５mg 【薬効】その他の消化器官用薬、他に分類されない消化 器官用薬 ガスコン錠40mg 【薬効】止しゃ剤、整腸剤、ジメチコン製剤 ムコダインＤＳ50％ 【薬効】去たん剤、システイン系製剤 ムコサールドライシロップ1.5％ 【薬効】去たん剤、その他の去たん剤Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット これらをみると、内服薬の組み合わせが５通り、外用薬の組み合わせが４通りであった。 外用薬について、ブランド名が同じであっても点眼薬と点耳薬がある医薬品、具体的には、薬効 が「眼科用剤、その他の眼科用剤」と「耳鼻科用剤 、その他の耳鼻科用剤」の間違いの組み合わ せが３通りあった。３）薬局から報告された主な改善策
（1）処方せんの受付 （ⅰ）薬剤服用歴（薬歴)の確認 ○薬歴を確認後に調剤・鑑査を行う。先取りはしない。 （ⅱ）後発医薬品への変更の有無を確認 ○汎用後発医薬品については、先発品希望の患者の薬歴に「先発希望」と記載する。 ○処方せんへ鉛筆で後発品名を記載している。その際、メーカー名を記載する旨、注意喚起する。 ○薬歴または患者に確認した後に調剤する。 ○面処方の時は薬品名に注意し、薬歴申送りには門前とは同成分でも異なる品名である旨を記入 しておく。 ○病院ごとに同成分処方がある場合は先発、後発、メーカー等をご本人に確認し統一しておく ○処方せんの規格、剤形を確認する。 アムロジピンＯＤ「○○」の採用をやめ、ＯＤ「□□」 に統一した。 医薬品の組み合わせ（販売名、及びその主たる薬効、薬効） ムコダイン 【薬効】去たん剤、システイン系製剤 ムコスタ 【薬効】消化性潰瘍用剤、その他の消化性潰瘍用剤 リンデロン－ＶＧ軟膏0.12％ 【薬効】鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤、抗生物質及び副腎 皮質ホルモン混合製剤 リンデロン－Ｖ軟膏0.12％ 【薬効】鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤、副腎皮質ホルモン 製剤 リボスチン点眼液0.025％ 【薬効】眼科用剤、その他の眼科用剤 リボスチン点鼻液0.025mg112噴霧用 【薬効】耳鼻科用剤、その他の耳鼻科用剤 インタール点眼液２％ 【薬効】眼科用剤、その他の眼科用剤 インタール点鼻液２％ 【薬効】耳鼻科用剤、その他の耳鼻科用剤 マイスリー錠 【薬効】催眠鎮静剤、抗不安剤、その他の催眠鎮静剤， 抗不安剤 マイスタン錠 【薬効】抗てんかん剤、その他の抗てんかん剤 タリビッド耳科用液0.3％ 【薬効】耳鼻科用剤、その他の耳鼻科用剤 タリビッド点眼液0.3％ 【薬効】眼科用剤、その他の眼科用剤 ドグマチール錠100mg 【薬効】精神神経用剤、その他の精神神経用剤 ドグマチール錠50mg 【薬効】消化性潰瘍用剤、その他の消化性潰瘍用剤Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット （2）入力間違いの防止 （ⅰ）入力の確認 ○漢方は特に含まれる成分によって似た名称が存在するため、処方入力の段階で処方せんと自分 の入力したものを再度確認する。 ○確認が大事であるため、どんなものでも入力後の確認を怠らない。 （ⅱ）その他 ○大量処方は特に慎重に声出し、指さし確認を徹底する。 ○曖昧な表記で自身で判断が難しいと思う処方せんについては、第三者に確認をしてもらうよう にする。 ○入力前に一通り、処方内容を読む。 ○３文字で検索する。 （3）調 剤 （ⅰ）処方せんの確認 ○広域から処方を受けているため、見慣れない処方の時には、規格、メーカーの確認を強化する。 ○調剤をする前にしっかりと処方せんを確認する。 ○用途が多種ある薬名は、「眼軟膏」、「耳科」、「点眼」など、最後まで読み取り選択を誤らない。 （ⅱ）薬剤取り揃え ○一日量を確認して調剤する。 ○類似名称がある際の調剤は、再確認してから、投薬カゴに入れるように徹底する。 ○薬剤を取ったときにも確認を行う。 ○ながら調剤を行わないよう徹底する。手順書通り、手元に処方せんを置いた状態で調剤する。 ○バーコードピッキングシステムの使用を徹底し、エラー表示が出た場合には、原因を必ず追究 する。 ① 一包化 ○調剤（一包化）する前に鑑査を行って、それから錠剤のばらし等を行うようにする。 ○自動分包調剤中は中断しないように集中して行う。中断したときは 調剤メモで改めてよく確 認してから再開する。 ② 漢 方 ○薬袋に漢方薬の番号が表示されるよう設定する。 ○漢方の番号と名前を確認する。薬歴に、出した漢方の番号も記載する。 ○漢方薬は番号に気を取られがちだが、薬品名の確認を必ず行う。Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット （ⅲ）自己鑑査 ○自身によるダブルチェックを徹底する。 （4）鑑査方法 ○鑑査台に置いてある手順表に「実物の鑑査時、全部が同じものである事の確認」を追記する。 ○１ヒートずつきちんと確認を行う。 ○薬剤情報提供文書の写真と調剤医薬品を見比べ、視覚的に最終確認を行う。 ○薬袋なし希望の患者は特に、鑑査時にしっかりと調剤録、薬歴を確かめる。 ○調剤した者以外のものが再度確認する。 （ⅰ）後発医薬品 ○中間、最終鑑査時の先発品／後発品確認を徹底する。 ○メーカー名まで含む薬名の声出し・指差し確認を徹底する。 ○メーカー名の部分にチェックをつけて確認する。 （ⅱ）一包化 ○調剤（一包化）する前に鑑査を行い、その後、錠剤のばらし等を行うようにする。 （5）交 付 ○患者様と薬剤名、メーカー名まで確認する。 ○それまでの会話を一度切り上げ、「ご確認ください」と伝えた後に、交付作業に入る。 ○鑑査はもちろん、交付時にも処方せんと薬を確認することを徹底する。 （6）調剤室の環境 （ⅰ）表示等による注意喚起 ○注意喚起の表示が小さすぎたため、「本当にメインテート？メインハーツでは？」と記載した 透明のシートをのれん状にたらした。 ○薬歴のポップアップに、ノイロビタンとノイロトロピンを間違えない旨を記入した。 ○医薬品の箱の語尾にマーカーで線を引き、手に取った時に注意喚起出来るようにする。「オメ プラール」はオメプラゾンやオメプラゾールなど、似た名前が多いので、最初の文字だけを見 て判断しないように注意する。 ○本当に合っているかどうかの確認をするようメモを貼り、ワンクッションしてからでないと取 り出せないようにした。 （ⅱ）医薬品の配置 ○後発品は引き出しの中に配置するようにした。 ○在庫棚の漢方の置き方を改善した。１～10、20～40など同じ色の漢方が同じ箱に入らないよう にクリアボックスへ入れることにした。Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット ○使用頻度が低い薬剤を別の場所へ移した。 （ⅲ）医薬品の管理 ○納品時も、ほかの職員に確認してもらってから棚に置くようにする。 （7）情報の共有 ○名称類似品について店内で再確認を実施した。 ○頭文字が類似する薬剤に関して、再度、例を見せながら職員間での注意喚起を実施する。 ○事務職員、登録販売者、薬剤師全員で確認をする。 ○鑑査手順を見直し、手順表を作成。名前が似ている薬剤のリストを作成。両方を鑑査台から見 えるところに貼った。 （8）知識の確認・習得 ○同じ名前で剤形の異なるものを前もって知っておく。 ○間違えやすい薬品を認識しておく。 （9）その他 ○口頭で伝え聞く場合は、自分で必要な情報を聞き返すようにする。復唱して確認する。 ○体調不良時は、勤務交代出来る体制を取る。 ○業務が繁忙になっても間違えが起きないよう、待合室に待ち時間の掲示を行い、薬剤師が多少 なりとも余裕を持った調剤が行えるようにする。 ○大日本住友製薬のアルファベット表記が「ＤＳＰ」、第一三共が「ＤＳＥＰ」と一文字違いな ので紛らわしい。後発品名は一般名＋メーカー名なので結果として「Ｅ」一文字しか両薬剤名 で異なる点がない。一文字違いは大きなリスクファクターとなりえる。在庫に注意を促す札な どを付け、調剤時にメーカー違いがあることを気付かせる工夫をする。 ○疑義照会なりで患者を待たせてしまっている場合、焦っていることが多く間違えやすいため、 そのような時ほど確認を徹底する。Ⅲ
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名称類似に関するヒヤリ・ハット４）平成23年年報に掲載した薬局ヒヤリ・ハット分析表
平成２３年年報でも、本テーマを取り上げて名称類似の事例について分析した。そして、報告され た医薬品の名称を掲載した表を見やすく加工した、下記の「薬局ヒヤリ・ハット分析表」８）を、ホー ムページに掲載している。本事業では、年報に掲載している集計、分析の結果をお読みいただくとと もに、薬局における調剤などの業務の合間でも見やすいように視認性に配慮し、また、短時間の研修 にも使用しやすいように情報を絞り込んだ「薬局ヒヤリ・ハット分析表」を作成し、その活用促進を 図っている。本年報に掲載されている、本年報における分析の結果から作成した「薬局ヒヤリ・ハッ ト分析表」と併せてご活用いただきたい。 なお、掲載されているＷｅｂ上のＵＲＬは、次の通りである。http://www．yakkyoku-hiyari．jcqhc．or．jp/contents/analysis_table/index．html
