薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業収集結果
薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 第 19 回報告書 (2018 年 1 月 ~6 月 ) 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 2019 年 1 月
... ２）TheNationalJointActionforPatientSafety-0x2020Rally 出席 台湾では、台中市を拠点として、TaiwanPatientSafetyCultureClub（ＴＰＳＣＣ）が全台湾地 域の主要な病院に呼びかけて、２０１２年から患者安全推進のための活動を積極的に行い、大学病 院や私立病院等の日本の病院にも頻繁に来訪している。同団体は、台湾、台中市の仁愛医療財団 ...
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はじめに 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収集 活用の進め方 ~ 事故の再発防止 予防に向けて~ ( 以下 本書 という ) は 国土交通省が平成 29 年 7 月 6 日に公表した 運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン 5.(7) に記述されている 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収
... 交通事故は、当事者のどちらかだけに、一方的に原因があるとは限りません。 どちらの当事者にも原因があった場合、公平に責任を分担するため、両方の当事 者の責任割合を決める必要があります。これが「過失割合」です。 この「過失割合」の基準を、事例ごとに示したものとして、東京地裁民事交通訴 訟研究会による「民事交通訴訟における過失相殺率の認定基準」 （別冊判例タイムズ 16 ...
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H27ヒヤリ・ハット年報本文.indb
... 「共有すべき事例」のタイトルは、「〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例」のように、事例収集項 目の内容別に示している。同じタイトルが付されている事例であっても、その具体的内容は様々で ある。例えば、「〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例」には、「禁忌薬剤が処方されたため疑義照会 ...
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ヒヤリ・ハット_平成27年 年報_表紙
... ２）報告件数、報告内容 報告件数は２０１０年７月に、１ヶ月あたりの報告件数が２，０００件に達しました。その後、件数 としては減少し、２０１５年は毎月３５０～５００件程度の件数で推移しました（７８頁、「２．月別 報告件数」参照）。また、毎年の報告件数も、減少傾向が続いています。報告件数の増加は、重要な課 題と考えています。報告件数の増加のために、参加薬局の皆様だけでなく、医薬品の医療安全に関す ...
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ごあいさつ 本事業は 広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています 2009 年に事例の受付を開始して8 年が経過し 年報や薬局ヒヤリ ハット分析表 事例データベースなどの成果を提供してきました ヒヤ
... ごあいさつ 本事業は、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通 じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています。2009年に事例の受付を開始して8年が経過し、 ...
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ヒヤリ ハット事例集 目次 1. 勤務時間内編 (1) 安全 1 収集 運搬 2 積込 荷下ろし 3 中間処理 ( 前処理段階 ) 4 処理作業 5 重機作業中 6 その他 場内作業時 通勤時 (2) 労務 2. 勤務時間外編 ヒヤリ ハット事例集 の発行にあたり 本冊子は 昨年 7 月に実施した
... ンドルの内側に手を入れそうに なった ①体験内容 自家用車を運転中、後部座席の子どもが勝手 にシートベルトを外し前の座席に移動してき てメーター部分に置いていたおもちゃを取ろ うと狙っていた。ハンドルの中に手を入れてと ることも考えられヒヤリとした。 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 板剤の種類や分量などが変更されている可能性がある このような可能性を認識して処方せん監査を行ったり 患者インタビューのための質問を考えたりすることは 血液凝固阻止剤や抗血小板剤の医療事故の内容で多かった出血や梗塞と
... が関連していると考えられる。ワルファリンカリウムの規格が多いことによるヒヤリ・ハット 事例について、平成２１年年報において、薬局ヒヤリ・ハット分析表 ９） を作成、公表している （http: //www．yakkyoku-hi yari ．j cqhc．or．j p/pdf/anal ysi s_tabl ...
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Ⅲ名称類似に関する事 その他の事例 5 (0.3%) (0.6%) (0.4%) (0.5%) (0.5%) 例 Ⅲ 事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 名称類似に関する事例 2017 年年報 2. 報告件数 2017 年の報告件数および報告事例の
... ２）その他の事例の分析 「薬剤取違え」の事例５９１件から、頭文字が２文字以上一致している薬剤の事例１１８件を除 いた４７３件のうち、報告された事例の記述部分に、販売名が類似していることにより薬剤を取り 違えた、またはそのことが疑われる内容が記載されていた事例（その他の事例）２９件の主な薬効 の相違について集計した。 ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) No 事例の内容背景 要因改善策発生要因 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 2
... 51 当薬局を利用するのは初めての８０歳代 の女性が、外科より発行された処方せん を持って来局される。処方せんの内容は Ｒｐ１.ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ２００（１．０ ｇ／包）２包分２×１４日分朝昼食後服 用，Ｒｐ２.ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ１００ （０．５ｇ／包）１包分１×１４日分夕食後服 用，Ｒｐ３.ユーゼル錠２５ｍｇ３錠分３×１ ４日分毎食後服用であった。今回これら の薬を服用するのははじめてとの申し出 ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 20 から 40 に変わっていたのに気が付か
... 前回の処方と「就寝前」の部分以外が 同じだったため、今回の処方せんの「就 寝前」記載に気づかずDo処方を用いて 仮入力を行い、十分な確認を怠った事 により今回の事例が発生したと考えた。 ...
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自動車運転時のヒヤリ・ハット体験と報酬の遅延価値割引との関連
... 階層的重回帰分析の結果，１日あたりの運転時間と ヒヤリ・ハット体験との関連が認められた。この結果 は，業務運転者の 1 日の運転時間が長いほどヒヤリ・ ハット体験をする機会が多くなることを示すものであ る。また金銭報酬の遅延価値割引については，その影 響は大きいとは言えないものの，AUC の決定係数 （R 2 ） ...
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情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... このことから、ヒヤリ・ハット事例を収集するには，情 報提供元の匿名化も重要であるが，収集目的を明確に示す ことが重要になると考える． どのような条件であっても「情報を提供することはない」 とする組織は，25 組織（6%弱）と少ない結果となった． 「情報を提供することはない」とする組織が少ないこと， ...
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目次 1 はじめに 目的 背景 意義 先行研究 優位点 論文の構成..7 2 方法 方法 対象事例 データの収集方法..9 3 分析と結果 データ....
... 上記をまとめると、 「都市公式部門の賃金が高水準に釘付けされている限り、都市に少な からぬ失業・不完全就業郡が存在していても、なおその期待所得が高いために、労働者は 農村から都市に流入してくる。彼らはいずれ公式部門の高賃金を入手しうる可能性を期待 して、非公式部門で「待機」する。その結果として都市公式部門の存在は恒常化する、と いうことになる。 」（ ibid、p.172）とハリス＝トダロ・モデルは示唆している。 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 25 年年報 ) 報告件数 ⑴ 名称類似の考え方 名称類似に関する事例を選択するために 平成 25 年 月 日から平成 25 年 2 月 3 日までに報 告があったヒヤリ ハット事例のうち 事例収集項目の 調剤 に関する 事例の
... 一致した販売名に関し分析を行い、その結果を公表した。しかし、その後も名称類似に関するヒヤリ・ ハット事例は多く報告されていることから、平成22年～24年年報においても継続して集計・分析を行 った。また、分析した内容の中から特に重要な情報を一覧にまとめた薬局ヒヤリ・ハット分析表を作成 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 Ⅰ 疑義照会に関する分析 ) 疑義照会の事例全体に関する分析 () 報告件数 平成 24 年 月 日から同年 2 月 3 日までに報告されたヒヤリ ハット事例のうち 事例の概要に ついて 疑義照会 が選択されていた事
... 疑義照会に関するヒヤリ・ハット （4）疑義があると判断する契機となった情報 「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」を選択した事例には、 薬剤服用歴（薬歴）や前回処方歴の活用や、患者へのインタビューから得られた情報の活用等、処 方せん以外の何らかの情報が契機となって疑義照会が行われた内容が報告されている。そこで、 ...
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「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成28年年報」の周知について 医療安全等 (医事・薬事関係) 通知集 熊本市ホームページ
... 度 同機構 成 28 12 ま 報告さ ヤ ハ ッ 事例を収集し分析を行 薬局 ヤ ハッ 事例収集 分析事業 成 28 報 公表さ まし 報 同機構 各都道府県 各保健 所設置市及び各特別 長宛 送付さ 同機構 掲 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 図表 5-1 共有すべき事例 の公表を通知する電子メール (2012 年 12 月分より抜粋 ) (^-^)_θ 薬局ヒヤリ ハット 共有すべき事例 のお知らせ第 23 号 01 共有すべき事例 2012 年 12
... 平成24年に「共有すべき事例」として選定された「疑義照会、薬剤削除に関する事例」に該当す る事例は、９件であった。その内容は、お薬手帳から医薬品の重複投与が判明した事例、禁忌疾患 を持つ患者への処方に関する事例などがあったが、それらのうち、お薬手帳の情報から薬効の重複 ...
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薬局ヒヤリ・ハット事例
... 54 事例の内容 DATCONTENTS 55 医薬品情報 LSTMEDICINE 56 薬剤Ａ GRPMEDICINE_A 57 販売名 DATMEDNAME 58 厚労省コード DATMEDCODE 59 製造販売業者名 DATMANNAME 60 薬剤Ｂ GRPMEDICINE_B 61 販売名 DATMEDNAME 62 厚労省コード DATMEDCODE 63 製造販売業者名 DATMANNAME 64 ...
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Microsoft Word - （薬局ヒヤリ・ハット事例）調査結果.docx
... 405 妊婦に禁忌の薬を疑義照会せずにお渡し かけた。 ２ヶ月前来局され、妊婦である 旨を確認。電子薬歴を使用しており、サマ リーに妊婦である旨を記載した。特定の 部分に妊婦であるとチェックをすれば、入 力時に妊婦に禁忌の薬が処方された場 合はわかるようになっている。しかし、記 載時に妊婦のチェックは入れなかった。転 勤したばかりのため、電子薬歴の知識が 不十分であった。 今回再来局。通常通り 事務員が入力。妊婦に禁忌の薬（ナウゼ ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 重要である これに関連し 本事業に報告される事例には お薬手帳 の情報に基づいて薬剤師が疑義照会をして調剤の誤りに気付いた事例や 薬剤情報提供書の内容を見て調剤の誤りに気付いた事例 レセプトコンピューターへの入力を
... ○また、事例の内容別にみると、「調剤」の事例の内訳としての「事例の内容」は、「その他（調剤）」 が51件と特に多かった。次いで「薬袋の記載間違い」が12件、「患者間違い」が９件、「処方せん 監査間違い」が６件、「数量間違い」が５件などであった。ヒヤリ・ハット事例との比較では、 ...
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