2％（50／236人）と、ヒヤリ・ハット事例全体の集計の
薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報
... ○平成24年６月に、「マイスリー」と「マイスタン」について、10月には、「セロクエル」と「セ ロクラール」について名称類似に関する注意喚起がなされたので、その文書を紹介した。また、 同年６月に、大日本住友製薬株式会社より、「アルマール」と｢アマリール｣の名称類似に関連 した医療事故防止対策の一環として、販売名称を変更することが通知されている。これらに関 ...
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Ⅲ名称類似に関する事 その他の事例 5 (0.3%) (0.6%) (0.4%) (0.5%) (0.5%) 例 Ⅲ 事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 名称類似に関する事例 2017 年年報 2. 報告件数 2017 年の報告件数および報告事例の
... 【１】 名称類似に関する事例 はじめに 医薬品の販売名の中には、名称が類似しているものがあり、それらの間での薬剤取り違えの事例が 報告されている。特に、薬効が異なる薬剤と取り違えた場合や、ハイリスク薬を取り違えた場合は医 療事故につながる可能性がある。 ...
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ごあいさつ 本事業は 広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています 2009 年に事例の受付を開始して8 年が経過し 年報や薬局ヒヤリ ハット分析表 事例データベースなどの成果を提供してきました ヒヤ
... 調剤に関する事例 事例の内容 トレシーバ注フレックスタッチの処方箋がＦＡＸで送られてきたが、気付かずに放置されたままであっ た。患者が来局した時に処方箋が来ていたことに気付き、急いで入力から薬の交付までを行った。その 日の業務終了後に、毎日実施しているインスリンの在庫チェックで差異があることがわかり患者に連絡 ...
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(4) インシデント ( ヒヤリ ハット ) ある医療行為が 1 患者には実施されなかったが 仮に実施されたとすれば何らかの被害が予測される場合 2 患者には実施されたが 結果的には被害がなく またその後の観察も不要であった場合等をいう ( 日常診療の現場で ヒヤリ としたり ハッ とした体験をいう
... 医療安全管理室は、あらかじめ作成した研修計画に従い、概ね６ヶ月に１回、職員を対象 とした医療安全管理のための研修を実施するものとする。研修は、医療安全管理の基本的な 考え方、事故防止の具体的な手法等を職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 板剤の種類や分量などが変更されている可能性がある このような可能性を認識して処方せん監査を行ったり 患者インタビューのための質問を考えたりすることは 血液凝固阻止剤や抗血小板剤の医療事故の内容で多かった出血や梗塞と
... ○また、次に変更内容として多かった「薬剤変更」では、５通りの組み合わせが全て１件ずつ報 告されており特に多い組み合わせはなかった。その中で薬効の異なる医薬品に変更となった組 み合わせは「クラビット錠500mg（合成抗菌剤）→ワーファリン錠１mg（血液凝固阻止剤）」 「クレストール錠2. 5mg（高脂血症用剤）→メルブラール粒状カプセル600mg（その他の血液・ ...
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「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成28年年報」の周知について 医療安全等 (医事・薬事関係) 通知集 熊本市ホームページ
... 度 同機構 成 28 12 ま 報告さ ヤ ハ ッ 事例を収集し分析を行 薬局 ヤ ハッ 事例収集 分析事業 成 28 報 公表さ まし 報 同機構 各都道府県 各保健 所設置市及び各特別 長宛 送付さ 同機構 掲 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 重要である これに関連し 本事業に報告される事例には お薬手帳 の情報に基づいて薬剤師が疑義照会をして調剤の誤りに気付いた事例や 薬剤情報提供書の内容を見て調剤の誤りに気付いた事例 レセプトコンピューターへの入力を
... とともに、「薬剤服用歴管理指導料」の中でお薬手帳を通じた情報提供などを算定要件として包括的 に評価されている。 「薬剤情報提供書」には、薬剤の名称、形状（色、剤形等）、用法、用量、効能、効果・ 副作用及 び相互作用・服用及び保管取扱い上の注意事項、薬局の名称、情報提供を行った薬剤師の氏名、薬局 ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) No 事例の内容背景 要因改善策発生要因 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 2
... 100 循環器科から発行された処方せんを６０ 歳代男性が提出される。処方内容にＲｐ. 【般】ボグリボース口腔内崩壊錠０．３ｍｇ １回１錠（１日１錠）１日１回朝食後服用６ ３日分とあり。【般】ボグリボース口腔内崩 壊錠０．３ｍｇの保険適応上の用法・用量 は「通常、成人にはボグリボースとして１ 回0.2ｍｇを１日３回毎食直前に経口投与 する。なお、効果不十分な場合には、経 ...
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H27ヒヤリ・ハット年報本文.indb
... た事例」などの事例が含まれている。本分析では、「共有すべき事例」を公表後に報告された事例 の中で、事例の内容や背景・要因の中で記述されている内容のうち、特に注目する点が類似してい ...
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情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... どのような条件であっても「情報を提供することはない」 とする組織は，25 組織（6%弱）と少ない結果となった． 「情報を提供することはない」とする組織が少ないこと， 情報提供する条件として「収集目的の明確化」や「情報提 供元の匿名化」等を求める組織が存在することから，実際 に取組みが行われた際には，条件があえば参加する組織は ...
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たもののヒヤリとした ハッとした 事 例 )があるとされる 法 則 のことである 別 名 1:29:300 の 法 則 とも 呼 ばれる 300 件 もの 軽 微 なヒヤリ ハットを 見 逃 すと いずれ 29 件 の 事 故 につながる 29 件 の 事 故 を 放 置 すると 1 件 の 重 大
... FDA の期待や指導を、ワーニングレターの指摘事項等からくみ取る必要性があります。 また、貴社が製造する医療機器（体外診断薬を含む）の潜在的なリスクに合わせて、プロセスを設計する必要性もあります。 FDA 査察では、CAPA に関する指摘が最も多く、設計管理、プロセス管理、マネージメントの責任などが指摘に上がる 傾向にあります。 ...
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はじめに 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収集 活用の進め方 ~ 事故の再発防止 予防に向けて~ ( 以下 本書 という ) は 国土交通省が平成 29 年 7 月 6 日に公表した 運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン 5.(7) に記述されている 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収
... そこで、ドライバーが高齢者の行動等を理解するために、高齢者疑似体験講習 等を利用し、相手の行動や思考を理解するよう努めるとよいでしょう。 ○ 相手にルール違反があっても、事故を起こさない運転をする Ｂ社の例のように、自転車がルール違反をしていることもあります。また、Ｃ 社の例のように、歩行者側で、事故に遭いやすい状況を作り出している場合もあ ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 ) 薬 効 類 似 の 考 え 方 薬 効 が 同 じでも 医 薬 品 の 成 分 つまり 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 が 異 なると 薬 剤 を 取 違 えた 場
... 薬効類似に関するヒヤリ・ハット はじめに 同じ薬効を有する薬剤であっても、一般名や血中動態、作用機序などの薬学的性質が異なる薬剤が ある。従って、患者の具体的な病態に応じて、同効薬であっても使い分けながら治療が行われている。 副作用や相互作用も異なることがあるので、処方監査の際はそれらの点も考慮する必要がある。また ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 25 年年報 ) 報告件数 ⑴ 名称類似の考え方 名称類似に関する事例を選択するために 平成 25 年 月 日から平成 25 年 2 月 3 日までに報 告があったヒヤリ ハット事例のうち 事例収集項目の 調剤 に関する 事例の
... １）報告件数 ⑴ 名称類似の考え方 名称類似に関する事例を選択するために、平成25年１月１日から平成25年12月31日までに報 告があったヒヤリ・ハット事例のうち、事例収集項目の「調剤」に関する「事例の内容」の項目で ...
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Microsoft Word - （薬局ヒヤリ・ハット事例）調査結果.docx
... 343 施設へ入所されている患者様で薬の管理 は看護師。心浮腫などでラシックスを服用 し、今までアスパラカリウム錠３００ｍｇも 服用していた患者の処方が突然アスパラ ＣＡ２００ｍｇに変更になった。ＦＡＸを受け 取った時点で念のため、「カリウム製剤か らカルシウム製剤に変更になっているがこ れでかまわないのか？」と疑義照会した ...
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2) 薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係 薬効は 1 名称類似に関するヒヤリ ハット 2) 本年報における医薬品の薬効の考え方 で述べたとおり 個別医薬品コード ( 通称 :YJコード) に基づいて決定した つまり本分析でも 個別医薬品コード に基づいて 先頭 4 桁が示す 薬効分類 を 薬
... 薬品名の分析の中では、「副腎皮質ホルモン製剤」「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」「そ の他の眼科用薬剤」が外用薬調剤に該当した。また、全ての医薬品がインスリンであった「す い臓ホルモン剤」が注射薬調剤に該当した。これらの薬剤は、特に薬効を重視した調剤や鑑査 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 図表 5-1 共有すべき事例 の公表を通知する電子メール (2012 年 12 月分より抜粋 ) (^-^)_θ 薬局ヒヤリ ハット 共有すべき事例 のお知らせ第 23 号 01 共有すべき事例 2012 年 12
... 平成24年に「共有すべき事例」として選定された「疑義照会、薬剤削除に関する事例」に該当す る事例は、９件であった。その内容は、お薬手帳から医薬品の重複投与が判明した事例、禁忌疾患 を持つ患者への処方に関する事例などがあったが、それらのうち、お薬手帳の情報から薬効の重複 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 第 19 回報告書 (2018 年 1 月 ~6 月 ) 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 2019 年 1 月
... Livesとも考え方や影響の規模の点で整合している。そして、各国のリーダーに対して、４つ の点について国家レベルの方針に即した対策をとることを求めている。それらは、患者参加の 促進、モノとしての医薬品の安全対策、当該領域に関する教育・訓練の必要性、医療者の調剤 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 Ⅰ 疑義照会に関する分析 ) 疑義照会の事例全体に関する分析 () 報告件数 平成 24 年 月 日から同年 2 月 3 日までに報告されたヒヤリ ハット事例のうち 事例の概要に ついて 疑義照会 が選択されていた事
... 本事業では、疑義照会の事例についても報告の対象としており、薬局でエラーを発見し、疑義照会 により処方内容を修正することの重要性を、講演会等を通じて特に情報発信してきた。 疑義照会は医薬品の適正使用において薬剤師の担う重要な業務であり、また、事例が継続的かつ増 ...
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ヒヤリ・ハット_平成27年 年報_表紙
... ２）報告件数、報告内容 報告件数は２０１０年７月に、１ヶ月あたりの報告件数が２，０００件に達しました。その後、件数 としては減少し、２０１５年は毎月３５０～５００件程度の件数で推移しました（７８頁、「２．月別 報告件数」参照）。また、毎年の報告件数も、減少傾向が続いています。報告件数の増加は、重要な課 ...
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