2％（50／236人）と、ヒヤリ・ハット事例全体の集計の9
ごあいさつ 本事業は 広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています 2009 年に事例の受付を開始して8 年が経過し 年報や薬局ヒヤリ ハット分析表 事例データベースなどの成果を提供してきました ヒヤ
... http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/ ＜医療事故情報収集等事業との連携＞ 本事業部では、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のほか、医療機関で発生した医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を収 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 板剤の種類や分量などが変更されている可能性がある このような可能性を認識して処方せん監査を行ったり 患者インタビューのための質問を考えたりすることは 血液凝固阻止剤や抗血小板剤の医療事故の内容で多かった出血や梗塞と
... 個別薬剤に関するヒヤリ・ハット 剤であり、間違えた医薬品の薬効が異なっている場合と、②処方された医薬品が血液凝固阻止 剤又は抗血小板剤以外の薬効であり、間違った医薬品の薬効が血液凝固阻止剤又は抗血小板剤 である場合があった。前者の組み合わせの中には、「その他の血液・体液用薬」→「強心剤」 ...
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はじめに 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収集 活用の進め方 ~ 事故の再発防止 予防に向けて~ ( 以下 本書 という ) は 国土交通省が平成 29 年 7 月 6 日に公表した 運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン 5.(7) に記述されている 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収
... ３）「前方不注意」「漫然運転」「～できなかった」ではなく、事実関係を書きます。 ４）「なぜ１」は、できるだけたくさん出します。「なぜ１」が少ないと、事故の原因 を幅広く検討することが難しくなるためです。 ５）相手に原因があっても、「相手が悪いから仕方がない」として検討を中止したり、 「相手の悪さ」を掘り下げるのは望ましくありません。相手の原因についても、 「自 ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 ) 薬 効 類 似 の 考 え 方 薬 効 が 同 じでも 医 薬 品 の 成 分 つまり 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 が 異 なると 薬 剤 を 取 違 えた 場
... 薬効類似に関するヒヤリ・ハット はじめに 同じ薬効を有する薬剤であっても、一般名や血中動態、作用機序などの薬学的性質が異なる薬剤が ある。従って、患者の具体的な病態に応じて、同効薬であっても使い分けながら治療が行われている。 副作用や相互作用も異なることがあるので、処方監査の際はそれらの点も考慮する必要がある。また ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) No 事例の内容背景 要因改善策発生要因 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 2
... 100 循環器科から発行された処方せんを６０ 歳代男性が提出される。処方内容にＲｐ. 【般】ボグリボース口腔内崩壊錠０．３ｍｇ １回１錠（１日１錠）１日１回朝食後服用６ ３日分とあり。【般】ボグリボース口腔内崩 壊錠０．３ｍｇの保険適応上の用法・用量 は「通常、成人にはボグリボースとして１ 回0.2ｍｇを１日３回毎食直前に経口投与 する。なお、効果不十分な場合には、経 ...
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2) 薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係 薬効は 1 名称類似に関するヒヤリ ハット 2) 本年報における医薬品の薬効の考え方 で述べたとおり 個別医薬品コード ( 通称 :YJコード) に基づいて決定した つまり本分析でも 個別医薬品コード に基づいて 先頭 4 桁が示す 薬効分類 を 薬
... 本事業では、調剤者が医薬品の効能や効果を意識して調剤していることが背景・要因になったと考 えられるヒヤリ・ハット事例が報告されている。そこで、平成２１年年報において、「薬効類似に関 するヒヤリ・ハット」をテーマとして取り上げて、薬効が類似していることにより薬剤を取違えた事 ...
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Ⅲ名称類似に関する事 その他の事例 5 (0.3%) (0.6%) (0.4%) (0.5%) (0.5%) 例 Ⅲ 事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 名称類似に関する事例 2017 年年報 2. 報告件数 2017 年の報告件数および報告事例の
... ２）その他の事例の分析 「薬剤取違え」の事例５９１件から、頭文字が２文字以上一致している薬剤の事例１１８件を除 いた４７３件のうち、報告された事例の記述部分に、販売名が類似していることにより薬剤を取り ...
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「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成28年年報」の周知について 医療安全等 (医事・薬事関係) 通知集 熊本市ホームページ
... 度 同機構 成 28 12 ま 報告さ ヤ ハ ッ 事例を収集し分析を行 薬局 ヤ ハッ 事例収集 分析事業 成 28 報 公表さ まし 報 同機構 各都道府県 各保健 所設置市及び各特別 長宛 送付さ 同機構 掲 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 重要である これに関連し 本事業に報告される事例には お薬手帳 の情報に基づいて薬剤師が疑義照会をして調剤の誤りに気付いた事例や 薬剤情報提供書の内容を見て調剤の誤りに気付いた事例 レセプトコンピューターへの入力を
... とともに、「薬剤服用歴管理指導料」の中でお薬手帳を通じた情報提供などを算定要件として包括的 に評価されている。 「薬剤情報提供書」には、薬剤の名称、形状（色、剤形等）、用法、用量、効能、効果・ 副作用及 び相互作用・服用及び保管取扱い上の注意事項、薬局の名称、情報提供を行った薬剤師の氏名、薬局 ...
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H27ヒヤリ・ハット年報本文.indb
... 小児における処方量は体重によって設定されている医薬品が多いが、年齢によって処方量や内服 する剤形が異なる医薬品もあり、注意が必要である。さらに、年齢による処方量や剤形の区分は、 医薬品によって異なっているため、処方および調剤にあたっては正確な知識を要する。このように、 年齢は重要な処方せん監査項目の１つであるため、「小児において年齢別に処方量や剤形が異なる ...
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ヒヤリ・ハット_平成27年 年報_表紙
... 続けており、２０１５年末時点では８，５７７施設となりました。また本年に入り、さらに参加薬局数 の増加を認め、本稿執筆時点では、８，６０３施設となっています。全国の薬局数５７，７８４施設（平 成２６年度衛生行政報告例の概況）から見ると、１５％程度の参加割合となります。さらなる参加数 ...
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情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... 法律等により（特定の）組織に対して報告を義務付け，報 告のあった情報を集計・分析し公表する方法． なお，③の方法に近い制度としては，個人情報保護法第 20 条で個人データの安全管理措置を求めており，各省庁の ガイドラインにおいては，個人情報の漏えい等が発生した 場合，事業者に対し事実関係・再発防止策等の公表，主務 ...
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(4) インシデント ( ヒヤリ ハット ) ある医療行為が 1 患者には実施されなかったが 仮に実施されたとすれば何らかの被害が予測される場合 2 患者には実施されたが 結果的には被害がなく またその後の観察も不要であった場合等をいう ( 日常診療の現場で ヒヤリ としたり ハッ とした体験をいう
... 医療安全管理室は、あらかじめ作成した研修計画に従い、概ね６ヶ月に１回、職員を対象 とした医療安全管理のための研修を実施するものとする。研修は、医療安全管理の基本的な 考え方、事故防止の具体的な手法等を職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意 ...
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たもののヒヤリとした ハッとした 事 例 )があるとされる 法 則 のことである 別 名 1:29:300 の 法 則 とも 呼 ばれる 300 件 もの 軽 微 なヒヤリ ハットを 見 逃 すと いずれ 29 件 の 事 故 につながる 29 件 の 事 故 を 放 置 すると 1 件 の 重 大
... IEC62304 の適合認証を受けていたにもかかわらず、FDA から厳しい指摘を受けることもあります。 General Principles of Software Validation では「医療機器ソフトウェアの妥当性確認または医療機器の設計、開発、製造に使 ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報
... （7）名称類似に関する医療事故防止のための参考情報 ○平成２３年年報作成時に名称類似の図表を活用出来る有用な「薬局ヒヤリ・ハット分析表」や、 医療事故情報収集等事業で作成した医療安全情報Ｎｏ. 4「薬剤の取り違え」、医療安全情報 No. ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 図表 5-1 共有すべき事例 の公表を通知する電子メール (2012 年 12 月分より抜粋 ) (^-^)_θ 薬局ヒヤリ ハット 共有すべき事例 のお知らせ第 23 号 01 共有すべき事例 2012 年 12
... 本事業では報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として 共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって、「共有すべき事例」 １） として選定し、 専門家からの意見「事例のポイント」を付してホームページに掲載している。 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 第 19 回報告書 (2018 年 1 月 ~6 月 ) 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 2019 年 1 月
... して世界中の生命を守ろうとしている。その理由は３つ挙げられる。 ○ １つ目は、この問題は被害のスケールが大きいということ。看過できない。そこで、この問題 に取り組むことは、関係者皆の共通した責任である。 ○ 患者安全サミットは、英国の保健相ジェレミー・ハント氏が提唱した。それに先立ち、イン ...
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Microsoft Word - （薬局ヒヤリ・ハット事例）調査結果.docx
... 分毎食後服用と記載あり。患者さんから の情報収集時に「血圧が上昇して来た 為、地元の診療所よりの紹介でこの病院 で受診した。来週造影剤を用いた検査を 受けるが、本日はこれまでと同じ薬を出し ておくと言われた。もともと体のかゆみな どや不安（緊張）などはない。」との申し出 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 25 年年報 ) 報告件数 ⑴ 名称類似の考え方 名称類似に関する事例を選択するために 平成 25 年 月 日から平成 25 年 2 月 3 日までに報 告があったヒヤリ ハット事例のうち 事例収集項目の 調剤 に関する 事例の
... １）報告件数 ⑴ 名称類似の考え方 名称類似に関する事例を選択するために、平成25年１月１日から平成25年12月31日までに報 告があったヒヤリ・ハット事例のうち、事例収集項目の「調剤」に関する「事例の内容」の項目で ...
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自動車運転時のヒヤリ・ハット体験と報酬の遅延価値割引との関連
... 度の得点と比較して，ヒヤリ・ハット体験にどの程度 の影響を及ぼしているかについても検討しなければな らないだろう。これらについては，BIS-11 などのパー ソナリティとしての衝動性を測定する心理検査指標も 同時に測定することで，多面的に衝動性とヒヤリ・ハッ ...
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