日 外 科 連 会 誌29(5) : 867-871, 2004
症例
縦 隔鏡補助下 食道抜去術 を施行 した低 呼吸機 能進行 食道癌 の1例
社会保 険横浜 中央病院外科, 日本大 学外科学 講座 外科1部 門* 三 松 謙 司 大 井 田 尚 継 加 納 久 雄 久 保 井 洋 一 金 田 英 秀 川 崎 篤 史* 天 野 定 雄*A Case of Esophageal Cancer Treated with Video-Mediastinoscope Assisted Esophagectomy
Kenji MIMATSU, Takatsugu OIDA, Hisao KANOU,
Youichi KUBOI, Hide KANEDA, Atsushi KAWASAKI*
and Sadao AMANO*
Department of Surgery, Yokohama Central Hospital
* First Department of Surgery, Nihon University School of Medicine
症 例 は65歳,男 性 。 肺 結 核 で加 療 の 既 往 が あ っ た 。 嚥 下 困 難 を 自覚 し精 査 目的 で 入 院 し た 。 内 視 鏡 検 査 でtype 3病 変 認 め,生 検 に よ る 病 理 組 織 学 検 査 に よ り中 分 化 型 扁 平 上 皮 癌 と診 断 さ れ た。 喀 痰 のGafkky検 査 は1号 で 結 核 菌 の 排 菌 は 認 め な か っ た が,呼 吸 機 能 検 査 で 混 合 性 肺 障 害 を認 め,胸 部 レ ン トゲ ン検 査 で右 肺 に 胸 膜 癒 着,石 灰 化,多 発 性 ブ ラ を 認 め,右 開 胸 に よ る 胸 部 食 道 切 除 は 困 難 と判 断 し,縦 隔 鏡 補 助 下 食 道 抜 去 術 を施 行 した 。 縦 隔 鏡 はRichard Wolf社 製 のVideo Mediastinoscope Rを 用 い た 。 鏡 視 下 に 食 道 周 囲 の 剥 離 が 可 能 で あ り,リ ンパ 節 郭 清 も可 能 で あ っ た。 術 後 経 過 は 良 好 で 補 助 療 法 と してFP療 法 を2ク ー ル 施 行 し退 院 と な っ た 。
縦 隔 鏡 補 助 下 食 道 切 除 術 は,低 呼 吸 機 能 患 者 に お い て 開 胸 せ ず に鏡 視 下 に 食 道 抜 去 が 行 え,あ る程 度 の リ ンパ 節 郭 清 も可 能 で あ り有 用 な 手 術 手 技 で あ る と考 え られ た 。
索 引 用 語:縦 隔 鏡(mediastinoscope),食 道 癌(esophageal cancer),低 呼 吸 機 能(low respiratory function)
は じめ に 食 道 癌 手 術 に お け る手 術 技 術 は 向 上 し,近 年 で は胸 腔 鏡 補 助 下 で の 食 道 切 除 術 も行 わ れ て い る。 しか し,high risk症 例,と くに 陳 旧性 肺 結 核,肺 気 腫 な どの 呼 吸 器 疾 患 を有 す る症 例 で は,強 度 の 胸 膜 の 癒 着 や低 呼 吸 機 能 の ため に,開 胸 操 作 は 困 難 で あ り,非 開 胸 食 道 抜 去 術1)∼3)が施 行 さ れ る こ とが 多 い。 従 来 の 食 道 抜 去 術 は,腹 部,頸 部 よ り 盲 目的 に縦 隔 内 食 道 を剥 離 して抜 去 す る た め,出 血 や 気 管 膜様 部 損 傷 な どの 危 惧 が あ っ た。 わ れ わ れ は,食 道 抜 去 術 に縦 隔鏡 を用 い る こ と で,直 視 下 に 食 道 周 囲 を剥 離 で き,確 実 な血 管処 理,気 管 損 傷 の 回避,さ らに あ る程 度 の リン パ 節 郭 清 も行 い得 た 症 例 を経 験 した の で,そ の手 術 手 技 に つ い て 報 告 す る。
症
例
症 例:65歳,男 性 。 主 訴:嚥 下 困難 。 既 往 歴:陳 旧性 肺 結 核,胆 石 症 。 現 病 歴:2000年9月 か ら2003年6月 ま で肺 結 核日本 外科 系 連 合 学会 誌 第29巻5号 に て他 院 に て 入 院 加 療 して い た。 退 院 後 か ら嚥 下 困難 を 自覚 した た め,2003年7月2日 に 当 院 内科 に 精 査,加 療 目的 で 入 院 した 。 胸 部 レ ン トゲ ン検 査 所 見:両 肺 野 は網 状 陰 影 を 呈 し,上 肺 野 に ブ ラ を認 め た 。 主 気 管枝 は 右 側 に 偏 位 して い た 。 胸 膜 に 石 灰 化 も認 め られ た(Fig. 1)。 上 部 消 化 管 造 影 検 査:食 道Ltか らAeに か け て 全 周 性 の 狭 窄 像 を認 め た。 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査:切 歯 か ら35∼42cmに か け てtype3病 変 認 め,生 検 に よ る病 理 組 織 学 的 検 査 に よ り 中 分 化 型 扁 平 上 皮 癌 と 診 断 さ れ た (Fig.2)。 入 院 後 経 過:喀 痰 のGafkky検 査 は1号 で 結 核 菌 の 排 菌 は 認 め な か っ たが,呼 吸 機 能 検 査 で は, 混 合 性 肺 障 害 を認 め,胸 部 レ ン トゲ ンやCT検 査 で 胸 膜 癒 着,石 灰 化,多 発 性 ブ ラ を右 肺 に 認 め,右 開 胸 に よ る胸 部 食 道 切 除 は 困難 と判 断 し,2003年 7月31日 に 縦 隔 鏡 補 助 下 に 食 道 抜 去 術 を施 行 し た 。 手 術 所 見:全 身 麻 酔 下,仰 臥 位 と し,頸 部 と腹 部 操 作 に分 か れ,腹 部 操 作 よ り開 始 し た。 上 腹 部 正 中切 開 で開 腹,腹 腔 内 を検 索 し,肝 転 移 の 有 無,腹 腔 内 リ ンパ 節 転 移 の 有 無 を観 察 した。 通 常 の 胃管 作 成 を行 っ た。 胃管 は大 彎 側 亜 全 胃 胃 管 と し た。 右 噴 門,小 彎,左 胃動 脈 幹 リンパ 節 に 転 移 を認 め た。 肝 三 角 間 膜 を切 離 し,肝 外 側 区 を 脱 転,噴 門部 の 視 野 を確 保 した。 迷 走神 経 の 前, 後 幹 を切 離 し,腹 部 食道 を腹 腔 内 に 牽 引 した。 縦 隔 鏡 はVideo MediastinoscopeR(Richard Wolf, Coop)(Fig.3)を 用 い た。縦 隔 鏡 を縦 隔 内 に挿 入 す る た め,横 隔 膜 を前 方 に3cm程 縦 割 りし た後, 用 指 に て 食 道 周 囲 を鈍 的 に剥 離 して か ら縦 隔 鏡 を 縦 隔 内 に 挿 入 した。 挿 入 後 は縦 隔 鏡 の 鉗 子 孔 か ら
Fig. 1 Chest X ray showed fibrous shadow in bilateral lung and right side shift of trachea.
Fig. 2 Upper gastrointestinal endoscope showed type 3 tumor in lower thoracic esopha-gus.
Fig. 3 Video Mediastinoscope R (Richard Wolf, Coop).
縦 隔 鏡 補助 下 食道抜 去 術 を施行 した低 呼吸 機 能 進行 食道 癌 の1例 腹 腔 鏡 下 用 の ツ ッペ ル 鉗 子 やAuto SonixRを 用 い て,食 道 周 囲組 織 を剥 離 した 。 食 道 が胸 部 下 部 で心 嚢 と線 維 性 に 強 度 に癒 着 して お り,ツ ッペ ル を用 い て 丁 寧 に剥 離 を進 め た(Fig.4)。 食 道 前 面 の 胸 部 中 下 部 食道 傍 リン パ 節(No.110,108)は 食 道 と と も に 郭 清 で き た。 食 道 固 有 動 脈 はAuto SonixRで 切 離 し た。 頭 側 に 進 む と,左 側 に 奇 静 脈,右 気 管 支 動 脈 が 観 察 さ れ た 。右 気 管 支 動 脈 は, 縦 隔 経 路 での 胃管 の 釣 り上 げ の 際 に損 傷 させ る こ とを 考 え て切 離 し た。 気 管分 岐 部,左 主 気 管 支 は 縦 隔鏡 下 に観 察 す る こ とが で き た。 気 管 膜 様 部 損 傷 に 注 意 して,食 道 周 囲 の 剥 離 を行 い,気 管 分 岐 部 リン パ 節(No.107)の 郭 清 を行 っ た(Fig.5)。 気 管 前 リンパ 節(No106pre),気 管 気 管 支 リンパ 節 (No.106tb)は 郭 清不 可 能 で あ っ た が,根 治 術 に は な り得 な い ため,本 症 例 で の 郭 清 の 意 義 は 乏 し い と思 わ れ た 。 縦 隔 鏡 の 長 径 が160mmで あ る た め,腹 腔側 か らの観 察 は気 管 分 岐 部 付 近 まで が 限 界 で あ る。 この た め,左 主 気 管 支 よ り上 部 の 食 道 剥 離 は 頸 部 か らの縦 隔 鏡 下 操 作 で行 っ た 。 頸 部 の 皮 切 は胸 骨 上 縁 の2横 指 頭 側 で 襟 状 切 開 を置 い た 。 気 管 左 側 に 近 接 して い る 食 道 を同 定 し た。 反 回神 経 を愛 護 的 に確 保 し,食 道 傍 リンパ 節 (No.101L)を 郭 清 し た。 頸部 か ら上 縦 隔 の 空 間 を確 保 して,こ こ よ り縦 隔鏡 を挿 入 した 。 食 道 壁 に沿 っ て 走 る左 反 回神 経 を鏡 視 下 に確 認 し,神 経 を 食道 か ら遊 離 させ た(Fig.6)。 左 右 反 回 神 経 リ ンパ 節(No.106recL,R)は 胸 膜 損 傷 に よ る開 胸 を避 け る ため に サ ンプ リ ン グの み 行 っ た 。 胸 部 上 部 食道 傍 リンパ 節(No.105)は 食道 壁 に つ け て郭 清 で きた 。 気 管 分 岐 部 まで の 食 道 剥 離 が 完 了 した 後,頸 部 よ り食 道 を引 き 出 し,GIAに て 食 道 を切 離 した。 食 道 先 端 に 絹 糸 を掛 け て,絹 糸 を牽 引 して 食 道 を腹 腔 側 に 抜 去 した。 この 際 も腹 腔 側 か ら縦 隔 鏡 で 観 察 し,周 囲 臓 器 損 傷 に 注 意 し た。 食道 抜 去 後 も出 血 や 気 管 損 傷 な どの 臓 器 損 傷 が な い こ と を,縦 隔 鏡 を挿 入 して観 察 し た。 胃管 は縦 隔経 路
Fig. 4 We showed that lower thoracic esophageal serosa fibrously adhered to pericardium.
Fig. 5 Mediastinoscope showed No. 107 lymphnode (arrow) was swelling.
Fig. 6 Mediastinoscope was inserted to upper medaistinal space from neck wound. The left recurrent nerve (arrow) was found in the space dissected of No. 101 lymphnode.
日本 外 科 系連 合 学 会 誌 第29巻 5 号 で頸 部 に 挙 上 し,手 縫 い に て 頸 部 食 道 と吻 合 し た。 頸 部 吻 合 部 と左 横 隔 膜 下 に ドレー ン挿 入 し,閉 創 して手 術 終 了 と した 。 病 理 組 織 所 見:中 分 化 型 扁 平 上 皮 癌,pT3pN2, ly2,v2,ie(-),im(-),stageIIIで あ っ た。 術 後 経 過:術 後4日 目に 人 工 呼 吸 器 か ら離 脱 で きた。 術 後7日 目に は吻 合 部 造 影 検 査 を行 い,縫 合 不 全 は 認 め ず 経 口摂 取 を開 始 した 。 StageIIIで あ り術 後 補 助 療 法 と し てFP療 法 を 2ク ー ル 施 行 し退 院 とな っ た 。
考
察
食 道 癌 の 手 術 治 療 成 績 は,3領 域 リンパ 節 郭 清 に よ り向 上 した が,消 化 器 外 科 手 術 の 中 で は最 も 侵 襲 が 大 きい 手 術 で あ る。 近 年 で は,高 齢 化 に 伴 い 陳 旧性 肺 結 核 や 肺 気 腫 な どの 肺 機 能 の 低 い 食 道 癌 症 例 も経 験 す る。非 開 胸 食 道 抜 去 術1)∼3)は,開胸 操 作 を要 さ な い ため,手 術 侵 襲 が小 さ く,低 呼 吸 機 能 な どの 合 併 症 を有 す るhighrisk患 者 に も施 行 され る。 しか し,縦 隔 内 の 盲 目的 な食 道 剥 離 操 作 は,出 血 や 気 管 膜 様 部 損 傷 な どの 臓 器 損 傷 を起 こす 可 能 性 もあ る。 これ に対 して,縦 隔鏡 下 に縦 隔 内 の 血 管 や 気 管 な どの 臓 器 を鏡 視 下 に 観 察 しな が ら,安 全 に 食 道 抜 去 を行 う方 法 も報 告 され て い る4)∼7)。使 用 す る 縦 隔 鏡 は,報 告 に よ り様 々 で あ る。 丹 黒 ら4)は Subcu-dissectorRを 斜 視 鏡 と一 体 化 させ て 用 い て い る。 透 明 な ダ イ セ ク ター を用 い る た め視 野 は 良 好 に得 られ るが,ダ イセ ク ター の 外 側 か ら鉗 子 や ツ ッペ ル を操 作 す るた め,あ る程 度 の慣 れ が 必 要 と考 え られ る。 こ れ に 対 し,中 野 ら5)は同様 に Subcu-dissectorRを 用 い る が,透 明 な 円 筒状 の 筒 を取 り付 け,食 道 を筒 の 中 に通 し,食 道 を牽 引 し な が ら筒 の 先 端 で剥 離 層 を露 出 させ る方 法 を報 告 して い る。 腹 側 か ら円 筒 状 の筒 を縦 隔 内 に 挿 入 す る に は,横 隔 膜 の切 離 を大 き くし,周 囲 臓 器 と く に,心 嚢 を圧 迫 す る必 要 が あ り,低 肺 機 能 患 者 に お い て は,循 環 動 態 に 影 響 を 及 ぼ す こ と も考 え ら れ る。 わ れ わ れ は本 症 例 で は,Bummら6),Buess ら7)が用 い た 鉗 子 孔 付 きの 縦 隔 鏡 を 用 い て 縦 隔 内 操 作 を行 っ た。われ わ れ が 用 い た縦 隔 鏡 は,Video MediastinoscopeR(RichardWolf,Coop.)で, 全 長 が160mmで あ る。縦 隔鏡 の 先 端 が 開 口す る た め,視 野 確 保 も良 好 で あ り,鉗 子 孔 よ り鉗 子 を挿 入 して 剥 離 や 切 離 操 作 が で き る点 で優 れ て い る。 全 長 が160mmで あ り,腹 側 か ら縦 隔鏡 を挿 入 す る と気 管分 岐 部 まで の 観 察 と処 理 が 限 界 で あ る が, 頸 部 か らの 観 察 と処 理 も行 う ため 縦 隔 内 は 充 分 に 観 察 可 能 で あ る。 腹 側 か ら挿 入 した 際 に も,横 隔 膜 を縦 切 開 して 挿 入 孔 を広 げ れ ば,気 管 分 岐 部 ま で観 察 は 充 分 に 可 能 で あ る。 縦 隔 内 の 観 察 に は, Subcu-dissectorRの 方 が 全 長 の 長 さ も あ る が,操 作 性 を考 慮 して わ れ わ れ は,鉗 子 孔 付 きの 縦 隔鏡 を使 用 した。観 察 が 不 十 分 に な る と きは,Subcu-dissectorRも 併 用 す る こ と もあ るが,そ の 際 に は 先 端 が 鋭 で あ る ため 胸 膜 を損 傷 して 開 胸 に な る こ とや,心 嚢 損 傷,気 管 膜様 部 損 傷 に は 充 分 注 意 を す る必 要 が あ る と考 え られ る。 組 織 の 切 離 に は, AutoSonixRを 用 い る と凝 固 止 血 も確 実 に 行 え る。 特 に 反 回神 経 周 囲 の 組 織 切 離 に は 低 温 で の 切 離 が 行 え るた め に,神 経 損 傷 予 防 と して も有 用 で あ る。 縦 隔 鏡 補 助 下 食 道 癌 手 術 で の リンパ 節 郭 清 に 関 して は,あ る程 度 の郭 清 は 可 能 で あ る と考 え られ て い る4)5)。わ れ わ れ も縦 隔 内 を 直視 で き る こ とか らあ る程 度 の 郭 清 は 可 能 と考 え るが,本 術 式 の 手 術 適 当 は,開 胸 手 術 不 可 能 なhighrisk症 例 に 限 っ て い る。丹 黒 ら4)は,表 在 癌 に対 して も本 術 式 を施 行 し,術 中 リンパ 節 採 取 に よ る術 中迅 速 病 理 診 断 を用 いn0と 判 断 し根 治 術 を な し え た と報 告 し て い る。 食 道 癌 手 術 症 例 の 成 績 は,リ ンパ 節 転 移 の 程 度 とそ の 郭 清 程 度 に 依 存 して い る と考 え られ る た め,縦 隔鏡 に よ る縦 隔 内 の徹 底 郭 清 が 可 能 に な れ ば,非 開 胸 に て 食 道 癌 手 術 が 行 え る こ とに な る。 しか し,そ れ に は さ ら な る縦 隔鏡 の 改 良,手 術 手 技 の 進 歩,sentinel node navigation surgeryの 導 入 な ど改 良 の 余 地 が あ る と思 わ れ,今 後 の 進 歩 に 期 待 した い 。結
語
縦 隔鏡 補助下非 開胸食道抜 去術 を施行 した低肺 機能 患者にお け る進行 胸部下部 食道癌 の1例 を経 験 したので報告 した。縦隔鏡補助下食道抜去術 を施行 した低 呼吸機能進行 食道癌の1例
参考 文献
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Endos-copic microsurgical dissection of the
