はじめに
播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation：DIC）は，基礎疾患（表 1）の存在 下に全身性持続性の著しい凝固活性化を来た し，細小血管内に微小血栓が多発する重篤な病 態である．凝固活性化と共に線溶活性化がみら れるが，その程度は基礎疾患により相当な差異 がみられる．進行すると，血小板や凝固因子と いった止血因子が低下し，消費性凝固障害（con- sumption coagulopathy）の病態となる1～5）． DICの二大症状は出血症状と臓器症状である が，臨床症状が出現すると，予後は極めて不良 となるため，臨床症状の出現がない時点で治療 開始できるのが理想である6～8）.
DICの基礎疾患は多く知られているが，その
なかでも，急性白血病，固形がんならびに敗血 症は三大基礎疾患である．
1．播種性血管内凝固（DIC）の病態
基礎疾患により，DICの発症機序は異なるが，
多くの場合は，直接的あるいは間接的に組織因 子（tissue factor：TF）が重要な役割を演じている．
1）敗血症
敗血症等の重症感染症に合併したDICの発症 には，サイトカインの関与が大きい．敗血症に おいては，lipopolysaccharide（LPS）やTNF（tumor necrosis factor），IL（interleukin）-1 等の炎症性 サイトカインの作用により，単球/マクロファー ジや血管内皮から大量のTFが産生され，著しい
播種性血管内凝固（DIC）の 診断と治療
要 旨
朝倉 英策 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation：DIC）は，
「日本血栓止血学会DIC診断基準2017年版」を用いて診断するのがよい．
DICの病型分類（線溶抑制型・線溶亢進型・線溶均衡型）は，早期診断，
治療法の適切な選択の両観点から重要な概念である．PT（prothrombin time），APTT（activated partial thromboplastin time）のみではDIC診 断は不可能であり，少なくともフィブリノゲン，FDP（fibrin/fibrinogen degradation products）及びDダイマーも加えたスクリーニングが不可欠 である．近年，血栓性微小血管障害症とDICの鑑別も話題になっている．
〔日内会誌 109：1378～1385，2020〕
Key words 線溶抑制型DIC，線溶亢進型DIC，大動脈瘤，新型コロナウイルス感染症（COVID-19）
金沢大学附属病院高密度無菌治療部（血液内科）
Bleeding Tendency. Topics：VI. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation（DIC）．
Hidesaku Asakura：Department of Protected Environment Unit, Kanazawa University Hospital, Japan.
凝固活性化を生じる．さらに，LPSやサイトカ インは，血管内皮上の抗凝固性蛋白であるトロ ンボモジュリン（thrombomodulin：TM）の発 現を抑制するため，凝固活性化に拍車がかかる ことになる．
凝固活性化の結果として生じた多発性微小血 栓は，線溶活性化により溶解されようとする が，LPSやサイトカインの作用によって血管内 皮で線溶阻止因子であるプラスミノゲンアクチ ベ ー タ イ ン ヒ ビ タ ー（plasminogen activator inhibitor：PAI）が過剰発現し線溶が抑制される ために多発性微小血栓が残存し，微小循環障害
による多臓器不全が進行する1，2）． 2）悪性腫瘍
一方，急性白血病や固形がん等の悪性腫瘍に おいては，腫瘍細胞中のTFにより外因系凝固が 活性化されることがDIC発症の原因と考えられ ている．血管内皮や炎症の関与がほとんどない 点において，より直接的な凝固活性化の病態と なっている1，2）．
2．疫学
旧厚生省研究班の疫学調査は，1992 年度，
1998 年度に行われている．1998 年度の疫学調 査によると，我が国におけるDIC年間患者数は 73,000 人（1 施設 9.2 人/年，発症頻度 1.87％）
であり，死亡率は56.0％（平成4年度は65.2％）
と報告されている．
日 本 血 栓 止 血 学 会（Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis：JSTH）で全国規模 の疫学調査（2009年度）が行われたが，死亡率 は 40.0％であった．死亡例の内訳は，DICによ る死亡 6.8％，原疾患による死亡 26.9％，DIC以 外の合併症による死亡 6.3％であり，1998 年度 と比較し，原疾患や他の合併症による死亡も減 少しているが，DICそのものによる死亡が半減 している点が注目される．
3． 播種性血管内凝固（DIC）病型分類と 検査所見
著しい凝固活性化はDICの主病態であり，全 症例に共通しているが，その他の点について は，基礎疾患により病態が相当異なっている
（図）1，2）．DICの二大症状は出血症状と臓器症状 であるが，DICの病型によって臨床症状の出現 の仕方に差異がみられる．
表1 DICの基礎疾患 1．感染症
・敗血症
・その他の重症感染症（呼吸器，尿路，胆道系 等）
2．造血器悪性腫瘍
・急性前骨髄球性白血病（APL）
・その他の急性白血病
・悪性リンパ腫
・その他の造血器悪性腫瘍
3．固形がん（通常は転移を伴った進行がん）
4．組織損傷：外傷，熱傷，熱中症，横紋筋融解症 5．手術後
6．血管関連疾患
・胸部及び腹部大動脈瘤
・巨大血管腫
・血管関連腫瘍
・膠原病（血管炎合併例）
・その他の血管関連疾患
7．肝障害：劇症肝炎，急性肝炎，肝硬変 8．急性膵炎
9．ショック
10．溶血，血液型不適合輸血
11．産科合併症：常位胎盤早期剝離，羊水塞栓，子癇 等 12．新生児疾患：胎児・新生児仮死，分娩合併症（胎盤 早期剝離，重症妊娠高血圧症，双胎の1児死亡）等 13．蛇咬傷
14．低体温 15．その他
1）線溶抑制型播種性血管内凝固（DIC）
凝固活性化は高度であるが線溶活性化が軽度 に留まるDICは，敗血症等の重症感染症に合併 した例に代表される．PAIが著増するために強い 線溶抑制状態となり，多発した微小血栓が溶解 されにくく，微小循環障害による臓器障害が高 度になりやすいが，出血症状は軽度である．検 査所見としては，凝固活性化マーカーであるト ロンビン・アンチトロンビン複合体（throm- bin-antithrombin complex：TAT）や可溶性フィ ブリン（soluble fibrin：SF）は上昇するものの，
線溶活性化マーカーであるプラスミン・
α
2プラ スミンインヒビター複合体（plasmin-α
2-plasmin inhibitor complex：PIC）は軽度上昇に留まる．α
2プラスミンインヒビター（α
2-plasmin inhibi- tor：α
2PI）はあまり低下しない．また，微小血 栓の溶解を反映するフィブリン/フィブリノゲ ン分解産物（fibrin/fibrinogen degradation prod- ucts：FDP）やDダイマー（D-dimer：DD）も軽 度上昇に留まる．フィブリノゲンは炎症反応で 上昇するために，DICを合併していても低下が 目立たない．2）線溶亢進型播種性血管内凝固（DIC）
著しい線溶活性化を伴うDICは，急性前骨髄
球 性 白 血 病（acute promyelocytic leukemia：
APL）や大動脈瘤・解離性大動脈瘤に合併した 例に代表される．PAIは上昇せずに線溶活性化が 強く，止血血栓が溶解されやすいことと関連し て，出血症状が高度になりやすいが，臓器障害 はほとんどみられない1，2）（表 2）．検査所見とし ては，TAT・PIC両者とも著増する．典型例では
α
2PIは著減する．FDPは著増するが，DDは中等 度の上昇に留まるために，FDPとDDの間に乖離 現象がみられる．そのために，FDP/DD比は上昇 する．フィブリノゲンは，消費性凝固障害のみ ならず，プラスミンによる直接分解の要素も加 わって著減する．図 DICの病型分類
Fbg：fibrinogen
病型 凝固
（TAT) 線溶
（PIC） 症状 DD Fbg PAI 代表的 疾患 線溶抑制型
線溶均衡型
線溶亢進型
臓器症状
出血症状 軽度上昇
上昇 正常
著減 著増
微増
敗血症
固形癌 大動脈瘤APL
表2 線溶亢進型DICの病態診断を行うための指針
（文献2より改変）
1．必須条件：TAT≧20 μg/lかつPIC≧10 μg/ml（※）
2．検査所見：下記のうち2つ以上を満たす 1）FDP≧80 μg/ml
2）フィブリノゲン＜100 mg/dl
3）FDP/DD比の高値（DD/FDP比の低値）
3．参考所見：下記所見がみられる場合，
さらに重症出血症状をきたしやすい．
1）血小板数低下（＜5万/μl）
2）α2PI活性低下（＜50%）
（※）この必須条件を満たす場合は典型例である場合が多い．
TATやPICが，上記の7～8割レベルの上昇であっても，線溶亢 進型DICの病態と考えられることもある．
3）線溶均衡型播種性血管内凝固（DIC）
凝固・線溶活性化のバランスが取れており，
上記両病型の中間的病態を示す．固形がんに合 併した例に代表される．進行例を除くと，出血 症状や臓器症状は比較的みられにくい．ただ し，一部のがん（前立腺がん，悪性黒色腫，消 化器がんの一部ならびに肺がんの一部等）では 線溶亢進型DICとなる．
病態の差異に基づくDICの病型分類の考え方 は，DICの早期診断，治療方針の決定のうえでも 重要である．線溶抑制型DICでは，FDPやDDの 上昇は軽度に留まることが多く，これらのマー カーを過度に重用視するとDIC診断が遅れる．
血中TAT，SFの上昇や，血小板数の経時的低下 に着目することにより，早期診断が可能である．
治療面においても，線溶亢進型DICに対して，
ヘパリン類のみを投与すると出血を助長するこ とも多く，このような場合は，ナファモスタッ トメシル酸塩（nafamostat mesilate：NM，抗プ ラスミン作用も強い抗トロンビン薬）あるいは ヘ パ リ ン 類 と ト ラ ネ キ サ ム 酸（tranexamic acid：TA）の併用が有効である（後述）．
4．診断基準
比較的最近まで我が国で頻用されてきたの は，「旧厚生省DIC診断基準」（旧基準）である．
「急性期DIC診断基準」は，感染症に合併したDIC の診断には威力を発揮するが，造血器悪性腫瘍 や肝不全等血小板数の低下がDICのためではな い疾患には適応できない．「国際血栓止血学会
（International Society on Thrombosis and Hae- mostasis：ISTH）DIC診断基準」は，日本の旧基 準を模して作成されたが，早期診断には不向き である．
「日本血栓止血学会DIC診断基準 2017 年版」
（JSTH基準）（表 3）は，旧基準の不備を改訂し た基準であり，少なくとも旧基準よりも優れて
いる．日本血栓止血学会ホームページより，フ リーで閲覧可能である．JSTH基準の詳細は学会 ホームページで閲覧されたい．本稿では，実臨 床で問題になりそうな点を概説したい．
1）基準適用のアルゴリズム
基礎疾患で診断基準を使い分けるのは，JSTH 基準の新しい点の 1 つである．造血障害型では 血小板数を，感染症型ではフィブリノゲンを使 用できないとの強いメッセージを出している．
2）播種性血管内凝固（DIC）の基礎疾患
DICの基礎疾患（表 1）が存在した場合には，
血液凝固検査を行うことがDIC診断の出発点で ある．症状が出現したDIC症例は進行している ため，予後改善の観点から，症状がない時点で 血液凝固検査を行うことが重要である．
なお，凝固検査の代名詞とも言えるPT（pro- thrombin time），APTT（activated partial throm- boplastin time）のみでは，DICを診断すること も否定することもできない．少なくとも，PT，
APTT，フィブリノゲンならびにFDP（またはDD）
によるスクリーニングが不可欠である．
3）鑑別疾患
近 年， 血 栓 性 微 小 血 管 障 害 症（thrombotic microangiopathy：TMA）とDICの鑑別が話題に なっている．TMAは血小板活性化や血管内皮障 害が主病態であるのに対し，DICは凝固活性化 が主病態である9）．病態は異なっているが，実 臨床では，悩ましい症例に遭遇することが少な くない．
TMAでは，溶血所見として，LD（lactate dehy- drogenase）上昇，ハプトグロビン低下，網赤血 球増加，赤血球破砕像ならびに間接ビリルビン 上昇等が重要所見である．このなかで，LDは最 も早く結果が到着するために，TMAも疑った場 合に臨床医が最初に注目するマーカーである．
ただし，TMA確診例であってもLDが正常上限程
度に留まる例も報告されているため，注意が必 要である．
一方，FDPやDDの上昇は，DICでは特徴的で
あるが，TMAではみられないとされてきたが，
実はTMAでもしばしばみられる．これらの上昇 がみられても，それだけではTMAを否定しては 表3 日本血栓止血学会DIC診断基準（2017年版）（「日本血栓止血学会DIC診断基準2017年版」より）
項目 基本型 造血障害型 感染症型
一般止血 検査
（×10血小板数4 /μl）
8＜ ≦1212＜
5＜ ≦8
≦5
0点1点 2点3点
8＜ ≦1212＜
5＜ ≦8
≦5
0点1点 2点3点 24時間以内に
30%以上の減少
（※1） ＋1点 24時間以内に
30%以上の減少
（※1） ＋1点
（μg/ml）FDP
10≦ ＜20＜10 20≦ ＜40
40≦
0点1点 2点3点
10≦ ＜20＜10 20≦ ＜40
40≦
0点1点 2点3点
10≦ ＜20＜10 20≦ ＜40
40≦
0点1点 2点3点
フィブリノゲン
（mg/dl）
100＜ ≦150150＜
≦100
0点1点 2点
100＜ ≦150150＜
≦100
0点1点 2点 プロトロンビン
時間比
＜1.25 1.25≦ ＜1.67
1.67≦
0点1点 2点
＜1.25 1.25≦ ＜1.67
1.67≦
0点1点 2点
＜1.25 1.25≦ ＜1.67
1.67≦
0点1点 2点
分子マー カー
アンチトロンビン
（%） 70＜
≦70 0点
1点 70＜
≦70 0点
1点 70＜
≦70 0点 1点
TAT， SFまたはF1＋2
基準範囲上限の 基準範囲上限の 基準範囲上限の
2倍未満 0点 2倍未満 0点 2倍未満 0点
2倍以上 1点 2倍以上 1点 2倍以上 1点
肝不全（※2） なし
あり 0点
－3点 なし
あり 0点
－3点 なし
あり 0点
－3点
DIC診断 6点以上 4点以上 5点以上
注）・（※1）：血小板＞5万/μlでは経時的低下条件を満たせば加点する（血小板数≦5万では加点しない）．血小板数の最 高スコアは3点までとする．
・FDPを測定していない施設（D-ダイマーのみ測定の施設）では，D-ダイマー基準値上限2倍以上への上昇があれば1 点を加える．ただし，FDPも測定して結果到着後に再評価することを原則とする．
・FDPまたはD-ダイマーが正常であれば，上記基準を満たした場合でもあってもDICの可能性は低いと考えられる．
・プロトロンビン時間比：ISIが1.0に近ければ，INRでも良い（ただしDICの診断にPT-INRの使用が推奨されるというエ ビデンスはない）．
・プロトロンビン時間比の上昇が，ビタミンK欠乏症によると考えられる場合には，上記基準を満たした場合であって もDICとは限らない．
・トロンビン－アンチトロンビン複合体（TAT），可溶性フィブリン（SF），プロトロンビンフラグメント1＋2（F1＋
2）：採血困難例やルート採血などでは偽高値で上昇することがあるため，FDPやD-ダイマーの上昇度に比較して，
TATやSFが著増している場合は再検する．即日の結果が間に合わない場合でも確認する．
・手術直後はDICの有無とは関係なく，TAT，SF，FDP，D-ダイマーの上昇，ATの低下などDIC類似のマーカー変動がみ られるため，慎重に判断する．
・（※2）肝不全：ウイルス性，自己免疫性，薬物性，循環障害などが原因となり「正常肝ないし肝機能が正常と考え られる肝に肝障害が生じ，初発症状出現から8週以内に，高度の肝機能障害に基づいてプロトロンビン時間活性が 40%以下ないしはINR値1.5以上を示すもの」（急性肝不全）および慢性肝不全「肝硬変のChild-Pugh分類BまたはC
（7点以上）」が相当する．
・DICが強く疑われるが本診断基準を満たさない症例であっても，医師の判断による抗凝固療法を妨げるものではない が，繰り返しての評価を必要とする．
ISI：international sensitivity index，INR：international normalized ratio
いけない10）．PTやAPTTの延長も，DICのみなら ず，TMAでもしばしば認められる10）．
血 栓 性 血 小 板 減 少 性 紫 斑 病（thrombotic thrombocytopenic purpura：TTP）を疑った場合 に は，ADAMTS13 活 性，ADAMTS13 イ ン ヒ ビ ターも積極的に測定したい．
4）分子マーカー
凝固活性化を反映するTAT，SF等の分子マー カーが加わったのは，JSTH基準の画期的な点で ある．基準範囲上限の 2 倍以上で 1 点加点され る．この，2 倍以上というのは軽度上昇レベル であり，この凝固活性化マーカーで加点されな いような症例はDICでないと考えてよい．
5）
α
2PIの意義
α
2PIは，PICと共に線溶活性化の評価に重要で ある．α
2PIが著減した例（例えば 50％未満）で は，大出血を来たしやすい．線溶亢進型DICの評 価のためには，PICと共にα
2PIもチェックする．PICが上昇しても，
α
2PIの低下がなければ，出 血症状はあまりみられない．線溶亢進型DICの 出血症状は，α
2PIの低下で予知可能である．換 言すれば，治療によってα
2PIが回復すれば，出 血の懸念は少なくなる．5．治療
DICの進展を阻止するためには，基礎疾患の 治療と共に，DICの本態である凝固活性化を阻 止する必要がある．基礎疾患の治療を行って も，基礎疾患が一両日中に治癒することは例外 的であるため，この間にDICが原因で病態が悪 化することを防がなければならない．また，DIC の治療は画一的に行うのではなく，病態に応じ て使い分けることが重要である．
1）基礎疾患の治療
全症例において，基礎疾患の治療は最重要で
ある．急性白血病や進行がんに対する化学療 法，重症感染症に対する抗菌薬治療等がこれに 相当する．
2）抗凝固療法
DICの本態である凝固活性化を阻止するため に行う．
DICの病態に応じて適切な薬剤を選択する．
（1）ヘパリン類＆アンチトロンビン濃縮製剤 ヘパリン類（未分画ヘパリン，低分子ヘパリ ンならびにダナパロイド）は，アンチトロンビ ン（antithrombin：AT）依存性に抗凝固活性を 発揮する点で共通するが，抗Xa/トロンビン活 性比や血中半減期に差異がある．ヘパリン類 は，AT活性が低下した場合は十分な効果が期待 できないため，AT濃縮製剤を併用する．
（2） 遺 伝 子 組 換 え ト ロ ン ボ モ ジ ュ リ ン 製 剤
（rTM）
遺 伝 子 組 換 え ト ロ ン ボ モ ジ ュ リ ン 製 剤
（recombinant thrombomodulin：rTM）は抗炎症 効果を併せ持ち，特に炎症性疾患に合併した DICに対して，抗凝固・抗炎症の両面から期待 されている7，8）.
（3）合成プロテアーゼインヒビター（SPI）
合成プロテアーゼインヒビター（serine prote- ase inhibitor：SPI）は，AT非依存性に抗トロン ビン活性を発揮する．代表的薬剤は，NM及びメ シル酸ガベキサート（gabexate mesilate：GM）
である．出血の副作用はまずない．
NMは 臨 床 使 用 量 で 抗 線 溶 活 性 も 強 力 で あ り，線溶亢進型DICに有効であるが，高カリウム 血症の副作用には注意する．両薬剤共に静脈炎 の副作用があり，中心静脈からの投与が原則で ある．
3）補充療法
血小板や凝固因子の著しい低下（消費性凝固 障害）のため出血がみられる場合には，補充療 法を行う．血小板の補充目的としては濃厚血小
板（platelet concentrates：PC），凝固因子の補充 目 的 と し て は 新 鮮 凍 結 血 漿（fresh frozen plasma：FFP）を用いる．通常，PCは血小板数 2 万/
μ
l程度以上に維持されることを目安に輸注 される．FFPは，フィブリノゲン100 mg/dl未満 またはPT比 1.7 以上になるような症例では必要 になることが多い．4）抗線溶療法
DICにおける線溶活性化は，微小血栓を溶解 しようとする生体の防御反応の側面もあり，TA 等の抗線溶療法は原則禁忌である．
ただし，線溶亢進型DICの致命的出血に対し てヘパリン類併用下にTAを投与すると出血に 対して著効するが，使用方法を誤ると全身性血 栓症を来たして致命症となる．まさに諸刃の剣 とも言える治療である．
【 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）と DIC対策】
新型コロナウイルス感染症（coronavirus dis- ease 2019：COVID-19）での予後不良例では，
凝固線溶異常がみられることが報告されてお り，DIC合併率は，死亡例では 71.4％，生存例 では0.6％と大きな差異がみられている11）．興味 あることに，死亡例における凝固線溶検査所見 の特徴として，FDP著増，DD上昇ならびにフィ ブリノゲン著減等が挙げられる．これらの所見 より，COVID-19 におけるDICは感染症に起因す る 線 溶 抑 制 型DICで は な く， サ イ ト カ イ ン ス ト ー ム に よ る 線 溶 亢 進 型DICと 推 測 さ れ る．
TAT，PICならびに
α
2PI等のデータもみたい．本稿執筆時点（2020 年 4 月）では，DIC合併 例での出血症状はあまりなさそうであるが，
DICが進行する前に呼吸不全のために救命でき ないことも一因かもしれない．NMは，コロナウ イルスが宿主の肺上皮細胞へ進入することを阻 害する効果も報告されている12）．また，線溶亢 進型DICに相性の良い薬物である．一方で，NM
の抗凝固作用は弱いために，ヘパリンで抗凝固 作用を増強させた「ヘパリン＆NM併用療法」は 大いに期待される13）．
6． 播種性血管内凝固（DIC）診断の ピットフォール
1）PT＆APTT：両者が正常且つ血小板数低下 が目立たないDICも少なくない．線溶亢進型DIC では，しばしばAPTTがむしろ短縮している．こ れらのみではDIC診断は不可能である．
2）深部静脈血栓症（DVT）・肺塞栓（PE）と の誤診：深部静脈血栓症（deep vein thrombo- sis：DVT）/肺 塞 栓（pulmonary embolism：PE）
でもFDP，DDが上昇するために，DIC様の所見 となる．必要に応じて，下肢静脈エコー検査等 を行う．
3）大量胸腹水・大血腫：しばしばFDP，DD が上昇するため，DICとの誤診に注意する．
4）PT延長：ビタミンK欠乏症や肝不全でも延 長する．DICに特異的でない．
5）TAT：採血困難者ではartifactで上昇するこ とがある．FDPやDDが全く正常であるが，TAT は著増している場合には再検する．
7． 播種性血管内凝固（DIC）治療の ピットフォール
1）GMとNMの違い：線溶抑制作用は，NMは 強いがGMは弱い．線溶亢進型DICに対して，NM はよい適応であるが，GMは無効である．
2）NMが無効な線溶亢進型DICに対して：ヘ パリン類＆TA併用療法を考慮するが（ほぼ全例 で有効であるが），使用方法を誤ると血栓症を誘 発する．必ず専門家にコンサルトする．
3）AT製剤の単独使用の是非：専門家の間で も意見が分かれる．著者は，AT製剤単独での抗 凝固活性は非常に弱く，現状のAT製剤の用量で はヘパリン類と併用すべきであると考えている
が，異論も多い．
4）経口抗凝固療法：ワルファリンはDICに無 効どころか，出血を悪化させるため，禁忌であ る．DICは，活性型凝固因子を阻止しないと軽快 しない．ワルファリンは，ビタミンK依存性凝 固因子（基質としての凝固因子）活性を低下さ せるが，活性型凝固因子を阻止できない．
5）直接経口抗凝固薬：4つの薬物が日本で使 用されているが，いずれも活性型凝固因子（ト ロンビンまたはFXa）を阻止する．理論的には DICに有効であり，実際いくつかの著効例の症 例報告があるが，保険適用にはなっていない．
6）治療効果判定：血小板数，FDPならびにDD 等のみでは誤判断する．DIC病態が軽快しても，
これらのマーカーの改善は遅れる．DICの本態 をみるマーカーであるTATやSFも含めて効果判 断する．
おわりに
DICの病態は多様であり，画一的な治療を行 うのではなく，病態に最も応じた治療を選択す ることが重要である．基礎疾患が存在する場 合，適切にスクリーニング検査を行うことが早 期診断につながる．
著者のCOI（conflicts of interest）開示：本論文発表内容 に関連して特に申告なし
文 献
1） 朝倉英策：播種性血管内凝固症候群（DIC），臨床に直結する血栓止血学 改訂2版．朝倉英策編．中外医学社，2018，
286―299.
2） Asakura H : Classifying types of disseminated intravascular coagulation : clinical and animal models. J Intensive Care 2 : 20, 2014.
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articles/z0508_00083.html
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