令和元年５月１日 枚方市長
申請者
住所 枚方市大垣内町２丁目１番２０号氏名
枚 方 太 郎
（電話０７２－８４１－１２２１）
改 葬 許 可 申 請 書
墓地・埋葬等に関する法律第５条第１項及び同法施行規則第２条により，次のとおり改 葬許可の申請をします。
記
死 亡 者
本 籍 枚方市大垣内町２丁目１２３４番地 住 所 枚方市大垣内町２丁目１番２０号
氏 名 枚 方 花 子 性 別 男 ･
○
女死亡年月日 平成２０年５月１日 ※２名以上の申請の場合は、
ほか１名
２人目からは裏面に記載。埋葬又は火葬の年月日 平成２０年５月３日
埋葬又は火葬の場所 枚方市車塚１丁目１番３０号 枚方市立 やすらぎの杜 改葬の理由 納骨場所の移転のため
改葬の場所 大阪府大阪市○○区○○町○○丁目○番○号 宗教法人 ○○○○寺 ○○○○霊園
死亡者との続柄 夫 墓地使用者等との関係 本 人
焼骨を当納骨堂に収蔵
上記申請書の 焼 骨 を 当 墓 地 に 埋 蔵 していることを証明します。
遺 体 を 当 墓 地 に 埋 葬 令和元年５月１日
墓地又は納骨堂の所在地・名称 枚方市○○○○１丁目１番１号
宗教法人 ○○○○寺 ○○○○霊園 墓地管理者 住所 枚方市○○○○１丁目１番１号
氏名（名称） 代表者 ○ ○ ○ ○ 墓地使用者等承諾欄（申請者が墓地使用者等でない場合）
墓地使用者 住所
氏名
記入例
死亡者に関する事項 本 籍 枚方市大垣内町２丁目１２３４番地 住 所 枚方市大垣内町２丁目１番２０号
氏 名 枚 方 一 郎 性 別
○
男 ・女死亡年月日 平成１９年３月１５日
埋葬又は火葬の年月日 平成１９年３月１７日 死亡者との続柄 父
埋葬又は火葬の場所 枚方市車塚１丁目２番２号 枚方市立火葬場
本 籍 以 下 余 白
住 所
氏 名 性 別 男・女
死亡年月日 年 月 日
埋葬又は火葬の年月日 年 月 日 死亡者との続柄
埋葬又は火葬の場所
本 籍 住 所
氏 名 性 別 男・女
死亡年月日 年 月 日
埋葬又は火葬の年月日 年 月 日 死亡者との続柄
埋葬又は火葬の場所
本 籍 住 所
氏 名 性 別 男・女
死亡年月日 年 月 日
埋葬又は火葬の年月日 年 月 日 死亡者との続柄
埋葬又は火葬の場所
申請者の住所・氏名、改葬の理由、改葬の場所については、表面申請書記載のとおり。
