啓明 太郎
日本、アメリカ西暦でご記入下さい 在学校名 /学年 所在国･都市名 学校種別 使用言語
Year / Month Name of Schools/ Grade
Country / City
現地校/ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｽｸｰﾙ/日本人学校 Study Languages２０●●年 / ５月 出生 アメリカ／NY
２０●●年 / ４月 私立△△△幼稚園 / 年少 日本／東京 現地校 日本語
〃 / 年中 〃 〃 〃
〃 / 年長 〃 〃 〃
２０●●年 / 9月 ◇◇◇ School / Kinder アメリカ／NY 現地校 英語
２０●●年 / 9月 □□□ School / Grade1 〃 〃 〃
〃 / Grade2 〃 〃 〃
〃 / Grade3 〃 〃 〃
２０●●年 / ９月 ×××International School / Grade4 ブラジル／サンパウロ ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｽｸｰﾙ 〃
〃 / Grade5 〃 〃 〃
〃 / Grade6 〃 〃 〃
〃 / Grade7 〃 〃 〃
２０●●年 / ９月 ○○市立○○○中学校 / ２年生 日本/東京 現地校 日本語
○○市立○○○中学校 / ３年生 〃 〃 〃
※同一学校名などは「〃」などの略称をお使い下さい。
(日本、海外で通園･通学したすべての学校を記入して下さい。補習校は除きます。)
記入例
履歴データ(Academic Background Infomation)
受験生氏名 国籍
Applicant's Name Nationality
補習校について
１ 通学していた (学年：Grade1～Grade3 ） ２ 通学していない
学習していた教科 (国語、算数) 補習校名：◎◎◎補習校
資格 Qualifications
英検（ 準１ ）級 2019 年 7 月 TOEFL iBT（ ）点 年 月 SAT( )点 年 月 その他資格、受賞歴
ESLについて
１ ESLで学習(学年：Grade1～Grade2 ） ２ 一般クラスで学習
西暦でご記入下さい 在学校名 /学年 所在国･都市名 学校種別 使用言語 Year / Month Name of Schools/ Grade
Country / City
現地校/ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｽｸｰﾙ/日本人学校 Study Languages※同一学校名などは「〃」などの略称をお使い下さい。
履歴データ(Academic Background Infomation)
受験生氏名 国籍
Applicant's Name Nationality
(日本、海外で通園･通学したすべての学校を記入して下さい。補習校は除きます。)
補習校について
１ 通学していた (学年： ～ ） ２ 通学していない
学習していた教科 ( ) 補習校名：
資格 Qualifications
英検（ ）級 年 月 TOEFL iBT（ ）点 年 月 SAT( )点 年 月 その他資格、受賞歴
ESLについて
１ ESLで学習 ( 学年： ～ ） ２ 一般クラスで学習
＜受験志願理由・自己ＰＲ・活動記録書＞
Statement of Intent to Apply
◆本学園の受験志願理由を書いてください。Write the reasons for applying.
初等学校の受験者は、その保護者がお書きください。中学校・高等学校の受験者は、受験者本人が志願理 由の他に自己ＰＲや今までの活動記録（スポーツ、ボランティア活動、クラブ活動など）を書いてください。
If the applicant is applying for the elementary school, the parent/guardian is to fill out this form. If the applicant is applying for the Jr.
or High school, include your extracurricular and community activities such as athletics, volunteer services, clubs and religious involvement.
氏名：
