（様式１－１）
（宛先）
〒５７３－
枚方市
（方書）
フリガナ 商号又は名称
フリガナ
代表者職・氏名 （職名） （氏名）
電話番号 072 － -
ＦＡＸ番号 072 － －
携帯電話番号
（※必要な場合のみ） 090 － －
メールアドレス
（※携帯不可） ＠
8666
ヒラカタ タロウ
※登録を希望する業種については、別紙「●登録を希望する業種について（２業種以内）」（様式１
－２）にご記入ください。
841
枚方 太郎
××××
大垣内町２－１－２０
代表 ひらかた工務店
1345 2015
番号
500
新規keiyaku-syuzen city.hirakata.osaka.jp
枚方市が発注する小規模修繕等契約について、枚方市契約規則第19条の３の規定（の例）によ り登録を申請します。
所在地又は住所
××××
枚方市小規模修繕等契約希望者登録申請書
○年○月○日
ダイヒョウ
841
枚方市長
枚方市上下水道事業管理者
ヒラカタコウムテン
記入例
個人事業者の場合も「代表」等 の役職を記入してください。
見積依頼や仕様書等の送付に 使用する場合があります。
携帯電話への連絡を希望される 場合は、記入してください。
以前から登録のある方は、
番号を記入してください。
初めて登録される方は、新 規に○をつけてください。
（様式１－２）
商号又は名称
●登録を希望する業種について（２業種以内）
No. 業種名 希望業種に○ 施工可能なものに●有している資格に◎
所有している機械に△
●
●
●
●
● その他
第一種電気工事士 ◎
第二種電気工事士
機械 高所作業車 △
○ その他
消防設備士 ◎
甲種（数字を入力してください。複数回答可） ４類 乙種（数字を入力してください。複数回答可）
ひらかた工務店
資格 消火設備工事 火災報知設備工事 消防設備工事 ○
修繕等の例示
※下記の内容は例であり、
発注を確約するものではありません。
放送機械設備工事 電気通信設備工事 構内電気設備工事 照明設備工事 送配電設備工事
20
6 電気工事 ○
資格
記入例
施工可能なものに●
をつけてください。
※同一業種内では、
複数選択できます。
２業種以内で○
をつけてください。
有している資格等に
◎をつけてください。
プルダウンにより選択してください。
【記入について（プルダウンによる選択）】
1．登録を希望する業種については、２業種まで選択できます。業種名の横に○をつけてください。
2．選択した業種の中から、「修繕等の例示」より施工可能なものに●をつけてください。
例示以外に施工可能なものがある場合は、「その他」欄へ記入してください。
3．資格を有している場合は、◎をつけてください。併せて資格証の写しを提出してください。
（消防設備士の資格を有している場合は、甲種又は乙種についてまで記入してください。）
4．自社で機械を所有している場合は、△をつけてください。
※エラー設定について
・赤背景によるエラーの表示が出た場合は、以下のいずれかに該当していますので、入力を確認してく ださい。
①希望業種が３業種以上選択されている。
②希望業種以外の例示が選択されている。
③（消防設備工事のみ）消防設備士に◎をしているが、甲種又は乙種について記入していない。
自社で所有している機械に
△をつけてください。
消防設備士の資格を有している場合は、甲種 又は乙種の何類かまで（数字のみ）記入してく ださい。
※入力例①「４」⇒表示「４類」
②「１，２」⇒「１，２類」
（様式２）
（宛先）
枚方市長
枚方市上下水道事業管理者
（職名） （氏名）
印
枚方市暴力団排除条例に基づく誓約について
ウ．措置要綱による措置を受けた場合は、措置要綱に基づく公表がされることを承諾します。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
枚方市契約規則に定める規定を遵守すること及び申請内容に相違がないことを誓約します。
使用印
ア．申請者又は申請者の役員等は、暴力団員又は暴力団密接関係者ではありません。
イ．枚方市公共工事等暴力団排除措置要綱（以下「措置要綱」という。）に掲げる措置要件に該当する行 為を行いません。
※印鑑は、見積書や契約書等に使用することになるものです。法人の場合は、代表者印を使用してください。
個人事業主の場合は、実印でなくても結構ですが、ゴム等の変形しやすい材質のものや、量販され同様の印影があるようなも のは避けてください。
○年○月○日 新規
番号
500
使用印鑑届 及び 誓約書
代表者職氏名 所在地又は住所
代表 枚方 太郎 枚方市大垣内町２－１－２０ ひらかた工務店
商号又は名称
以前から登録のある方は、
番号を記入してください。
初めて登録される方は、新 規に○をつけてください。
見積書等で使用する印鑑を 鮮明に押してください。
以下の誓約を確認の 上、押印してください。
記入例
（様式３）
枚方 花子
書類名 様式等 備考 チェック欄枚方市
1 ✔ 枚方市小規模修繕等契約希望者登 録申請書
様式１－１ 様式１－２
☑登録できる業種は２業種以内で す。
2 ✔ 【個人事業者の場合】個人事業の開業・廃業等届出書 写し
3 ✔ 【法人の場合】登記事項証明書（履歴事項証明書） 写し ☑発行後３ヶ月以内のもの
4 ✔ 資格、免許等を証する書類（必要な
場合のみ） 写し
☑申請書の資格欄に○をつけた場 合は、提出が必要です（水道・下水 道の指定については、不要）。
5 ✔ 滞納無証明書 写し
☑発行後３ヶ月以内のもの
☑【個人事業者】個人名のもの
□【法人】法人名のもの
※以下のいずれかにチェックしてください。
□ 1．上記の書類について、すべて電子申請しました。
□ 2．上記の書類について、すべて郵送します。
☑ 3．上記の書類のうち、✔をつけたものについては、郵送します。
→ □ 枚方市小規模修繕等契約希望者登録申請書
□ 個人事業の開業・廃業等届出書の写 □ 登記事項証明書の写し
□ 資格、免許等を証する書類の写し ☑ 滞納無証明書の写し
1 ✔ 使用印鑑届及び誓約書 様式２
（原本）
☑印鑑は鮮明に押印してください。
☑原本を提出してください。
2 ✔ 提出書類一覧表（チェックシート） 様式３
☑このチェックシートで提出書類を 確認し、チェックをつけて提出してく ださい。
3 返信用封筒※従来通りすべて郵送で申請される方 のみ
長３サイズ
□貴社の住所及び商号・名称を記 載してください。
□84円切手を貼付してください。
【郵送先】
〒573-8666 枚方市大垣内町２丁目１番20号 枚方市総務部契約課 工事グループ 宛
※封筒に「令和３・４年度枚方市小規模修繕等契約希望者登録申請書類在中」と明記してください。
（枚方市使用欄）
○電子申請 ※電子データでの送付が不可の場合は、郵送してください。
番号
500
新規提出書類一覧表（チェックシート）
申請者チェック欄
枚方市大垣内町２－１－２０ ひらかた工務店
所在地又は住所 商号又は名称
担当者名
受付印
合 ・ 否 電子申請日 令和３ 年 ２ 月 １５ 日
●郵送申請
電子メールを送信した日 を記入してください。
1～3の該当するものに チェックしてください。
記入例
※3にチェックした場合は、郵送する 書類にチェックしてください。
