様式第八十六の四（第百五十九条の九関係）
登録販売者名簿登録事項変更届書
登 録 販 売 者 の 氏 名
登 録 番 号 及 び 登 録 年 月 日
事 項 変 更 前 変 更 後
変更内容
変 更 の 理 由 及 び 年 月 日
備 考
上記により、登録販売者名簿の登録事項の変更を届け出ます。
平成 年 月 日
申請者住所
〒
申請者氏名ふ り が な
○
印電 話 番 号 石川県知事 谷本 正憲 様
（注意）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。
２ 字は、墨、インク等を用い、楷かい書ではつきりと書くこと。
３ 届出者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかにより記載すること。
様式第八十六の四（第百五十九条の九関係）
登録販売者名簿登録事項変更届書
登 録 販 売 者 の 氏 名 金沢 一郎
登 録 番 号 及 び 登 録 年 月 日 第１７－０９－００００１ 平成２１年１月７日
事 項 変 更 前 変 更 後
変更内容 石川 一郎 金沢 一郎
変 更 の 理 由 及 び 年 月 日 平成２１年１月１０日
備 考
上記により、登録販売者名簿の登録事項の変更を届け出ます。
平成 ２１年 １月 １３日
申請者住所
〒９２０－８５８０
金沢市鞍月１－１
申請者氏名ふ り が な 金沢 一郎
○
印電 話 番 号 ０７６－２２５－１４４２ 石川県知事 谷本 正憲 様
（注意）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。
２ 字は、墨、インク等を用い、楷かい書ではつきりと書くこと。
３ 届出者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかにより記載すること。
