別紙
※お子さまお一人につき１部作成ください。
※純然たる保育サービス提供単価（税込み）を記入してください。
クーポン等の割引の利用がある場合は、割引後の利用料を記入ください。
※共同保育とはテレワーク等で家庭内にいるだけではなく、
子育ての不安の解消等のためにベビーシッターと一緒に保育することを指します。
共同保育の場合はきょうだいで折半した保育料の金額を記入ください。
※同日に夜間帯（22時から翌7時まで）をご利用いただいた場合は、行を分けて記入ください。
【 年
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（夜間）
14 時間 41,500 円 4
1 時間 3,800 円
15 日 時間 分 円
合計利用時間（分は切捨て） 合計保育料
時間 分 円
14 日 時間 分 円
分 円
時間 分 円
時間 分 円
分 円
時間 分 円
時間 分 円
時間
15 分 3,800 円
10 45 2 時間 45 分 8,500 円
時間 分 円
30 分 13,000 円
9 00 5 時間 0 分 14,000 円
20 00 2 時間 0 分 6,000 円
4 時間
ベビーシッター（一時預かり）利用内訳表 ＜表面＞
令和 4 月分】
日付 共同保育 の場合は〇
夜間帯利用 の場合は○
利用時間帯
利用時間 保育料
（24時間表示）
12 日 11 日
10 日 時間
13 日
9 日
8 日
7 日
00 12
6 日
5 20 日
○ 22 15 1 時間
00 14
3 14 日 00 22
2 8 日
1 7 日 00 17
開始時間 終了時間
13 30
申請者氏名 ： 児 童 氏 名 ：
4 14 日 00 23
合計利用時間は、１か月単位の利用時間を合計し、１時間未満の端数（分）が 生じた場合は、これを切り捨てた時間を記入します。
※記入例の場合、夜間帯以外の合計利用時間が「１４時間１５分」のため「１ ４時間」、夜間帯の合計利用時間が「１時間１５分」のため「１時間」と記入 します。
記入例
別紙
【 年
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【 年
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（夜間） 0 時間 0 円
5
合計保育料
（分は切捨て）
0 時間 0 円
14 日 時間 分 円
15 日 円
分 円
13 日 時間 分 円
分 円
時間 分 円
時間 分 円
分 円
時間 分 円
時間 分 円
時間
分 円
時間 分 円
時間 分 円
（24時間表示） 保育料 開始時間 終了時間
時間 分 円
時間 分 円
時間 15,000 円
（夜間） 0 時間 0 円
5
分 円
合計利用時間（分は切捨て） 合計保育料
分 円
14 日 時間 分 円
時間 分 円
時間 分 円
時間 分 円
分 円
時間 分 円
時間 分 円
分 円
時間 分 円
時間 分 円
時間
0 分 11,000 円
17 30 1 時間 30 分 4,000 円
時間 分 円
ベビーシッター（一時預かり）利用内訳表 ＜裏面＞
令和 4 月分】
日付 共同保育 の場合は〇
夜間帯利用 の場合は○
利用時間帯
利用時間 保育料
（24時間表示）
開始時間 終了時間
時間
合計利用時間 12 日
11 日
時間 分 10 日
9 日 時間
8 日
7 日
6 日
5 日
4 日
3 日 時間
2 日
1 日
日付 共同保育 の場合は〇
夜間帯利用 の場合は○
利用時間帯
令和 月分】
利用時間 時間 12 日
13 日 時間
15 日 11 日 10 日
9 日
8 日
7 日 時間
6 日
5 日
4 日
3 日
2 22 日 00 18
10 00 4 時間
1 10 日 00 14
