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【 記 入 例 】 （ 表 ）
様式１
平 成 １ ７ 年 度 科 学 研 究 費 補 助 金 交 付 申 請 書
平成１７年 ５月１３日
〒１０２−８４７２
自 宅 住 所 東京都千代田区一番町８番地
研 ℡（ ０３ ）３２６３−１２３４
ふ り が な がくしん いちろう
独立行政法人 氏 名 学 振 一 郎 印
日本学術振興会理事長殿 究
記名又は複写の場合は押印が必要です。
直接署名の場合押印の必要はありません。
勤務先名称 学振高等学校
者 〒１０２−００８２
勤務先住所 東京都千代田区麹町
℡（ ０３ ）３２６３−４５６７内線
「交付申請等事務の手引」の記載内容を確認した上で、下記のとおり研究を実施したいので、科学研究費補助 金（奨励研究）の交付を申請します。
記
「研究課題名」及び「補助金額」は、変更することはできません。
研 究 課 題 名 高校におけるエイズ教育用教材の開発とその授業への活用
補 助 金 額 設備備品費 消 耗 品 費 旅 費 謝 金 そ の 他
使用
千円 内訳 ２０千円 ２２千円 ９０千円 ６３千円 １５千円
２１０
支出費目 品 名 等 数 量 等 金額(千円)
図書（エイズ関係専門書） １ ２０
具体的に書名またはどのような分野のものか
（ ）書きで記入してください。
設備備品費
ＭＯ（６４０ＭＢ） ３ ２
補
原稿用紙 ５ ３
助
消 耗 品 費 フィルム ４ ２
金
プリンター用トナーカートリッジ ３ １０
の
雑誌（保健体育教育用） ５ ５
使
調査旅費（１泊２日 ○○市） ５５
途
資料収集旅費（１泊２日 ○○市） ３５
予 旅 費
往復運賃、急行（特急）料金、日当及び宿泊料の
定
合計額を記入してください。
内
資料整理（○○人） ６３
訳
謝 金
現像・焼付料 ４
交通費 ６
そ の 他
複写費 ５
学 振 一 郎 １７９７６５４３
研 究 者 氏 名 課 題 番 号
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（ 裏 ） 研 究 の 目 的
何を、どこまで明らかにしようとしているのかが分かるよう に具体的に記入してください。
研 究 実 施 計 画
研究目的達成のため、具体的にどのような方法で研究を実施 していくのかを明瞭に記入してください。
（補助金の使用予定を考慮の上、平成１７年度内に研究が実施
し得るように計画してください。）
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【記入例】
様式２
平成１７年度科学研究費補助金（奨励研究）交付請求書
独立行政法人日本学術振興会 総務部 経理課長 殿
〒１０２−８４７２
住 所 東京都千代田区一番町８番地 氏 名 学 振 一 郎 印
さきに交付の決定の通知がありました平成１７年度科学研究費補助金（奨励研究）につ いて、下記により概算払で支出してくださるようお願いします。
記
１．課 題 番 号 １７９７６５４３
２．交付決定額 ２１０，０００円
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【 記 入 例 】 様 式 ３
０ ２ ６ ５ ４ ３ 銀 行 振 込 依 頼 書
独 立 行 政 法 人 日 本 学 術 振 興 会 総 務 部 経 理 課 長 殿
〒 １ ０ ２ − ８ ４ ７ ２
フ リ ガ ナ ト ウ キ ョ ウ ト チ ヨ ダ ク イ チ バ ン チ ョ ウ
自 宅 住 所 東 京 都 千 代 田 区 一 番 町 ８ 番 地
フ リ ガ ナ ｶ " ｸ ｼ ﾝ ｲ ﾁ ﾛ ｳ
氏 名 学 振 一 郎
自 宅 電 話 （ ０ ３ ） ３ ２ ６ ３ − １ ２ ３ ４
貴 会 か ら 支 払 わ れ る 科 学 研 究 費 補 助 金 （ 奨 励 研 究 ） に つ い て は 、 下 記 の 口 座 に 振 込 願 い ま す 。
「 銀 行 名 」 の フ リ ガ ナ は 次 の よ う に 記 入 。
○ ○ 銀 行 → ○ ○ の み
記
「 ギ ン コ ウ 」 は 記 入 不 要
○ ○ 信 用 組 合 → ○ ○ シ ン ク ミ
○ ○ 信 用 金 庫 → ○ ○ シ ン キ ン
振 込 指 定 銀 行 フ リ ガ ナ ：
○ ○ 農 業 協 同 組 合 → ○ ○ ノ ウ キ ョ ウ
銀 行 名 ： 銀 行
｢支 店 名 ｣の フ リ ガ ナ は 次 の よ う に 記 入 。
本 店 → ホ ン テ ン
○ ○ 支 店 、 ○ ○ 出 張 所 → ○ ○ の み
フ リ ガ ナ ：
｢シ テ ン ｣｢シ ュ ッ チ ョ ウ シ ョ ｣は 記 入 不 要
店 名 ： 支 店 ・ 出 張 所
本 店 の 場 合 は ｢本 店｣と 記 入
店 番 号 ： 口 座 番 号 ：
預 金 種 類 ： （ １ ： 普 通 ・ ２ ： 当 座 ）
口 座 名 義 フ リ ガ ナ ：
氏 名 ：
（ 注 意 ）
１ ． 振 込 口 座 は 必 ず 、 本 人 名 義 で 、 自 宅 住 所 に よ り 銀 行 に 届 け 出 を し た 補 助 金 専 用 の 銀 行 口 座 を 記 入 し て く だ さ い 。
２ ． 振 込 口 座 が 本 店 の 場 合 、 支 店 名 に は 「 本 店 」 、 フ リ ガ ナ に は 「 ホ ン テ ン 」 と 記 入 し て く だ さ い 。 ３ ． 口 座 名 義 は 登 録 し た と お り 、 す べ て を 記 入 し て く だ さ い 。
