はじめに
心房細動は最も一般的な不整脈であり，その
有病率は近年増加傾向にあり，今後来たるべき
未曾有の超高齢化社会の到来によってますます
増加すると考えられる．心房細動に対する治療
の考え方として，抗凝固薬による脳血栓塞栓発
症を予防する治療が必須の治療である．抗凝固
療法として従来からの標準治療としてワルファ
リン治療がなされてきたが，近年では新規経口
抗凝固薬治療の使用が増加している．
この抗凝固治療に加え，心房細動の根本的な
治療としてカテーテルアブレーションによる積
極的洞調律維持治療が盛んに行われるように
なった．この背景には超高齢化社会を迎えるに
あたり，政治家をはじめとする多くの有名人
が，心房細動に起因する脳血栓塞栓症による重
度の麻痺を発症する様を見て，多くの日本人が
その健康願望の高まりにより，最期まで自活で
きる健康な身体とともに老後を送りたいという
願望が強く現れていることが背景にあろう．
1．心房細動の疫学
日本循環器学会の疫学調査は，2003年に行わ
れた定期健診の成績（40歳以上の住民健診およ
び企業健診 630,138 人が対象）で，心房細動有
病率は男女とも加齢とともに増加し，各年齢層
筑波大学医療医学系循環器内科Programs for Continuing Medical Education：B session；1．Current therapeutic opinion of atrial fibrillation. Kazutaka Aonuma：Cardiovascular Division, Faculty of Medicine, University of Tsukuba, Japan.
心房細動に対する最近の考え方
青沼 和隆
Key words atrial fibrillation，epidemiology，ablation平成26年度日本内科学会生涯教育講演会
Bセッション
※ 講演時のタイトルは「心房細動に対する最新の考え方～ 抗血栓治療と抗不整脈治療～」でしたが，著者の希望に より，本原稿におきましてはタイトルを変更しておりま す．において女性に比べて男性で高かった
1）．しか
し， こ の 調 査 で は， 有 病 率 は 70 歳 代 で 男 性
3.44％，女性1.12％，80歳以上では男性4.43％，
女性2.19％と欧米に比して低い値を示した（
図
1
）．この成績を日本の人口に当てはめて計算す
ると，2005 年時点では我が国で 71.6 万人が心
房細動を有し，その有病率は0.56％となり米国
の 2/3 で，欧米の有病率より低い値であるが，
発作性心房細動などの扱いが同様ではなく，実
際はもう少し多いという意見もある．
また，心房細動が増加している背景としては，
人口の単純な高齢化だけでなく，現在では，高
血圧や糖尿病を主体とする生活習慣病を背景と
して，疾病構造の変化による増加要因も重要で
図2 抗不整脈薬の強制的洞調律維持治療の意義AFFIRM Investigators, New Engl J Med, 2002 P＝0.08 Rate control Years 5 4 3 2 1 0 No. OF DEATHS Rhythm control 0 80（4） 175（9） 257（13） 314（18） 352（24） Rate control 0 78（4） 148（7） 210（11） 275（16） 306（21） 0 5 Cumulative Mortality (%) 10 15 20 25 30 Rhythm control number（percent） 図1 心房細動患者数と有病率の将来予測 0 20 40 60 80 100 120 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 年 2005 2010 2020 2030 2040 2050 有病率 ● （ % ） 患者数 （万人）
Inoue H, et al：Int J Cardiol. 2009；137：102-107 日本循環器学会による疫学調査
ある
2）．
本邦における心房細動の生命予後について，
近年では報告がなされておらず，明らかな実態
は不明であるが，米国Framingham研究では心房
細動の生命予後が非常に悪いことが報告されて
おり
3），その大きな原因としては，脳梗塞をは
じめとする血栓塞栓による死亡が挙げられる
が，もう 1 つには心不全などの心血管死が挙げ
られている
3）．
2．心房細動の治療
無治療の心房細動の生命予後は非常に悪く，
何らかの治療がなされるべきであると推奨され
ているが，その治療については，ワルファリン
と新規抗凝固薬を含めた抗凝固療法と，洞調律
維持治療に大別されるが，抗凝固療法について
は別稿に譲り，本稿では洞調律維持治療につい
て言及する．
1）薬物による強制的洞調律維持治療
現在，洞調律維持治療としては，抗不整脈薬
による治療と強制的洞調律維持治療とカテーテ
ルアブレーションによる積極的洞調律維持治療
がある．抗不整脈薬により，強制的に洞調律維
持を行う治療として，現在までAFFIRM試験をは
じめとする前向き無作為ランダム化試験がなさ
れてきたが，全ての治療研究でその生命予後改
善効果は示されなかった（
図 2
）
4）．このことに
より，心房細動に対して単に抗凝固治療のみが
なされる結果となったことは，心房細動におけ
る心不全などの心血管事故による死亡の増加を
考慮すると，果たして正しいかが再考されるべ
きである．
さらに，抗不整脈薬による最近の解析によっ
て，1～3年の短期イベントと5年以上の長期に
Comparative Effectiveness of Rhythm Control vs Rate Control Drug TreatmentEffect on Mortality in Patients With Atrial Fibrillation
レートコントロールが良い Lower Mortality With Rate Control
Lower Mortality With Rhythm Control 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 Treatment Initiation 1 2 3 4
Years Since Initiation of AF Treatment
HR for Rhythm vs Rate
（95% CI）
5 6 7 8
No Difference
Arch Intern Med. 2012; 172（13）: 997-1004.
図5 3D-CTによる左房形態把握下拡大肺静脈隔離術 右上肺静脈 右上肺静脈 左心耳 左心耳 食道 右下肺静脈 右下肺静脈 5 Points 5 Points 左上肺静脈 左上肺静脈 左下肺静脈 左下肺静脈 ：焼灼部位 図4 肺静脈内期外収縮発生・異常興奮持続と心房細動持続 肺静脈内期外収縮と異常興奮の持続 肺静脈内期外収縮と異常興奮の持続 心房細動 心房細動 EP-WorkMate®
EP-WorkMate® 4.1.04.1.0 BaselineBaseline 100 mm/sec100 mm/sec 660 660 USB USB LSPV onset LSPV onset afib. from LSPV afib. from LSPV TA3-4 TA3-4 TA1-2 TA1-2 HBE1-2 HBE1-2 Ring10-1 Ring10-1 Ring9-10 Ring9-10 Ring8-9 Ring8-9 Ring7-8 Ring7-8 Ring6-7 Ring6-7 Ring5-6 Ring5-6 Ring4-5 Ring4-5 Ring3-4 Ring3-4 Ring2-3 Ring2-3 Ring1-2 Ring1-2 Map1-2 Map1-2 Map3-4 Map3-4 Lasso10-1 Lasso10-1 Lasso9-10 Lasso9-10 Lasso8-9 Lasso8-9 Lasso7-8 Lasso7-8 Lasso6-7 Lasso6-7 Lasso5-6 Lasso5-6 Lasso4-5 Lasso4-5 Lasso3-4 Lasso3-4 Lasso2-3 Lasso2-3 Lasso1-2 Lasso1-2 CS 5-6 CS 5-6 CS 3-4 CS 3-4 CS 1-2 CS 1-2 Stim Stim Press AO Press AO 135135 7373 Tsukuba University Hospital
Tsukuba University Hospital HBE3-4 HBE3-4 V4 V4 Ⅱ Ⅱ Ⅰ Ⅰ USB USB 200 200
分けてイベント発生を考慮することで，長期に
わたる抗不整脈薬治療による洞調律維持治療の
ベネフィットを示す報告がなされており（
図
3
）
5），抗不整脈薬投与の是非については，今後
は若干再考の余地が残されている可能性があ
る．
2） カテーテルアブレーションによる
洞調律維持治療
また，AFFIRM試験では，抗不整脈薬による治
療の優位性は示されなかったが，サブ解析にお
いて実に多くのことが判明した
6）．すなわち，
ワルファリン使用による生命予後改善効果，抗
不整脈使用による生命予後悪化作用は主に副作
表2 心房細動に対するカテーテルアブレーションの適応 クラスⅠ 1．高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認めず，かつ重症肺疾患のない薬物治療抵抗性の有症候性の発作性 心房細動で，年間50例以上の心房細動アブレーションを実施している施設で行われる場合 クラスⅡa 1．薬物治療抵抗性の有症候性の発作性および持続性心房細動 2．パイロットや公共交通機関の運転手など職業上制御となる場合 3．薬物治療が有効であるが心房細動アブレーション治療を希望する場合 クラスⅡb 1．高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認める薬物治療抵抗性の有症候性の発作性および持続性心房細動 2．無症状あるいはQOLの著しい低下を伴わない発作性および持続性心房細動 クラスⅢ 1．左房内血栓が疑われる場合 2．抗凝固療法が禁忌の場合 表1 心房細動患者における生命予後規定因子 AFFIRMサブ解析 Covariate P HR HR：99% Confidence Limits Lower Upper Age at enrollment* ＜0.0001 1.06 1.05 1.08 Coronary artery disease ＜0.0001 1.56 1.20 2.04 Congestive heart failure ＜0.0001 1.57 1.18 2.09Diabetes ＜0.0001 1.56 1.17 2.07
Stroke or transient ischemic attack ＜0.0001 1.70 1.24 2.33
Smoking ＜0.0001 1.78 1.25 2.53
Left ventricular dysfunction 0.0065 1.36 1.02 1.81 Mitral regurgitation 0.0043 1.36 1.03 1.80
Sinus rhythm ＜0.0001 0.53 0.39 0.72
Warfarin use ＜0.0001 0.50 0.37 0.69
Digoxin use 0.0007 1.42 1.09 1.86
Rhythm-control drug use 0.0005 1.49 1.11 2.01 *Per year of age. n＝2796
用による可能性があること，洞調律維持そのも
のによる生命予後改善効果などが示され，副作
用のより少ない洞調律維持治療があればその効
果は良好であろうと結論されている（
表 1
）
6）．
副作用のより少ない洞調律維持治療として，
カテーテルアブレーションが挙げられる．カ
テーテルアブレーションによる心房細動治療は
我が国において，2014 年においては 25,000～
30,000例に治療がなされており，治療例が増加
するに伴い，本邦においてもその治療成績が明
らかとなってきている．
ここで，心房細動カテーテルアブレーション
の背景にある，近年明らかとなってきた心房細
動の電気生理学的特徴を明らかにする必要があ
ろう．1998年，多くの心房細動が肺静脈内心筋
筋起源の異所性期外性興奮をトリガーとして発
生することが発見された（
図 4
）
7）．その後，こ
の異常異所性期外性興奮を標的とした，直接的
局所異常興奮アブレーションが開発された．次
いで，この異常興奮起源を肺静脈内に封じ込め
るため，電気的肺静脈隔離焼灼術
8）が開発され
た（
図 5
）．さらに詳細な電気生理学的検討か
ら，肺静脈近位部の局所心房筋が主体となり，
ランダムリエントリーを生じることにより，多
くの症例で心房細動が維持されることが判明
し
9），現在ではこの電気的肺静脈隔離焼灼術が
心房細動アブレーシヨンの基本となっている．
心房細動は， 持続期間が 7 日以内の発作性
（paroxysmal），7日を超える持続性（persistent），
1 年 を 超 え る 長 期 持 続 性（long-standing
per-sistent）に分類される．発作性，持続性，長期持
続性心房細動のそれぞれの病態生理を明確に区
別することはできないが，この順に電気的リモ
デリング，基質的リモデリングともに進行し，
心房細動維持のメカニズムもより複雑に変化し
ていくものであると考えられている
10）．
近年では，3次元マッピングシステムの導入・
成熟により目覚しい発展を遂げ，多くの施設で
安全にかつ良好に施行されるようになった．こ
れに伴い，欧米でも良好な成績が報告されてい
るが
11），徐々に我が国における良好な臨牀成績
も徐々に報告されるに至り
12，13），現在では多く
の施設で施行されるようになってきている．
現在，肺静脈アブレーションの有用性は，短
期的のみならず長期的にも検討されるように
なってきた
12，13）．本邦における発作性心房細動
に対する拡大肺静脈隔離アブレーションの長期
成績では，単回治療による 5 年後の洞調律維持
率は59.4％であり，平均1.3回の複数回アブレー
ションによる長期洞調律維持効果は81.1％と良
好であった
13）．さらに，最終アブレーション後，
平均48カ月において，持続性心房細動へ移行し
た症例は1.2％（0.3％/年）であり
13），過去に報
告された発作性心房細動症例の慢性心房細動へ
の移行率である5％/年
14）と比べ低く，発作性心
房細動アブレーションが慢性心房細動への移行
を抑制する可能性を示唆していると考えられ
る．
このような発作性心房細動に対する良好な成
績を背景として，日本循環器学会のカテーテル
アブレーションの適応と手技に関するガイドラ
インでは，心房細動のガイドラインは基礎に明
らかな心機能異常や左房拡大を認めない発作性
心房細動に対しては，多数の症例を行っている
施設においてはクラスIとなっている．また，ク
ラスIIaについても，発作性もしくは持続時間が
1 年を超えない，持続性心房細動に対する適応
となっている（
表 2
）．
しかしながら，一方では，非発作性AFに対す
るPVIだけによる約 2～5 年後の成功率は 20～
22％（手技 1 回，抗不整脈薬なし）と極めて低
いため
15，16），付加的線状アブレーション，持続
性興奮電位（complex fractionated atrial
electro-gram：CFAE）指標アブレーンョン，心臓自律神
経叢（ganglionated plexi：GP）アブレーション
などを左房，右房，冠静脈洞などへの適宜追加
するか，あるいは抗不整脈薬治療の併用などが
なされている
17）．しかしながら，現在のところ，
これらの効果は限定的であり
15），電気的肺静脈
隔離術以外に持続性心房細動に対する確立され
た治療法はいまだ定まってはいない．
おわりに
以上，心房細動に対する最新の考え方，治療
法について述べてきた．
心房細動は決して良性の不整脈ではなく，予
後の悪い不整脈であることを理解し，十分な抗
凝固療法を行うことが必須であろう．ただし，
米国Framingham研究では生命予後の悪化は単
に脳血管障害のみでは説明がつかず，むしろ心
血管事故が多いことを示しており，その意味で
は洞調律維持治療の意義が強く考慮されるので
ある．
ただし，一般的に抗不整脈薬治療においては，
抗不整脈薬による副作用が問題となるため，非
薬物治療であるカテーテルアブレーションに注
目が集まる．現時点でカテーテルアブレーショ
ン治療によって洞調律維持が可能であるのは，
主に発作性心房細動であり，発作性心房細動に
ついては複数回の治療による洞調律維持効果は
非常に良好であるといえる．
しかしながら，長期持続性心房細動に対する
カテーテルアブレーションはいまだに確立され
ておらず，今後の進展が待たれるところである．
著者のCOI（conflicts of interest）開示：青沼和隆；寄附 金（アステック，塩野義製薬，第一三共，武田薬品工 業，日本ベーリンガーインゲルハイム）文 献
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