症例提示 八木下 勉助手（脳神経外科） 症例：M.H.83 歳，男性（ID078-739-4，AN1287） 主訴：意識障害 家族歴：特記すべきことなし。 既往歴： 1930 年頃，肺炎。1975 年頃より高血 圧症を指摘され，降圧剤と痛風治療薬を投与 されていた。収縮期心雑音を指摘されたこと あり。1989 年頃小脳梗塞を起こし，以後小 脳症状あり。1991 年 10 月よりアルコール性 肝障害，高血糖を指摘され，当院内科に 12 月 17 日∼ 30 日入院。経口糖尿病薬の投与と 禁酒で血糖値はコントロール良好となった。 1992 年 10 月，食欲不振，胃部不快感により 上部消化管内視鏡検査施行。胃粘膜下腫瘍を 認め，生検で group Ⅲ。以後自ら通院を中 止していた。 患者背景：約 60 年間日本酒 3 合/日の飲酒歴あ り。内科退院後は飲酒を再開した。 現病歴： 1998 年 10 月 8 日午後 6 時頃自宅で転 倒し，左上腕骨頚部骨折に対して近医で処置 を受けた。10 月 10 日自宅玄関で再び転倒し ているところを発見され，救急病院に搬入さ れた。頭部 CT 検査で頭蓋内出血を認めたた め，当院脳外科に紹介された。 入院時現症：右頭頂部に皮下血腫，左上腕上部 に広範な皮下出血跡あり。意識レベルは JCS で 3，GCS で M4V2E4 の 10 点で，不穏状態 であった。意味不明の発語はあるが，指示動 作は開閉眼のみに応じ，会話は成立しなかっ た。瞳孔不同なし，対光反射あり。左への共 同偏視を認めた。明らかな麻痺はなし。左上 肢の動作時に粗大な企図振戦が見られた。 画像所見：図 1 ∼ 5 入院時血液検査所見： Na135, K3.2↓, Cl94↓, TP5.3↓, BUN28↑, CRE1.02, Ca7.4 ↓, IP2.3 ↓, Amylase33↓, GOT67↑,GPT24, CK996↑, glu-cose392 ↑, T-Bili3.8 ↑, Alb3.0 ↓ CHE86 ↓, CRP6.8, LDH471↑, WBC11.1↑, RBC2.74 ↓, Hb10.0↓, Ht28.7↓, Plt159。血液ガス分析 pH7.485, PCO235.1, PO259.9, BE2.9。 入院後経過：来院後直ちに頭部 CT 検査を施行 し，血腫の増大と右側脳室の圧排による狭小 第 28 回山梨医科大学 CPC 記録 日時：平成 11 年 7 月 7 日（水）午後 5 時 15 分∼ 6 時 45 分 場所：臨床講堂大講義室 司会：長沼博文助教授（脳神経外科学），加藤良平助教授（病理学 2）
急性硬膜下血腫術後に循環不全を契機として腎不全となり
死亡した 83 歳の男性例
要 旨：患者は 83 歳の男性で，意識障害を主訴として来院。頭部 CT で，右側硬膜下の血腫と右 側脳室の圧排による狭小化を認めたため，緊急大開頭血腫除去術が行われた。術後，遷延性の意 識障害と 37 度台の発熱を認めたが，回復傾向を示していた。入院後約 2 カ月で突然のショック状 態に陥り，その 10 日後に死亡した。剖検では，手術野反対側の左硬膜下水腫（血腫）とその圧 迫による左側鈎部の鈎ヘルニア，多発性の小脳梗塞を認めた。しかしながら，脳実質内には挫傷 や出血などはなく，これらの脳所見のみでショックや直接死因の説明は困難であった。最終的に ショックは急激な循環血液量の低下（hypovolemic shock）によるものであり，またうっ血水腫に よる呼吸不全が直接死因と考えられた。化が見られた。CT 後には意識レベルは JCS で 20，GCS で 8 点に低下し，右に大きい瞳 孔不同が出現した。受傷後 4 時間で緊急大開 頭血腫除去術を行った。 手術所見：頭蓋骨表面には pterion から頭頂部 に向かう線状骨折が存在した。血腫は硬膜下 に存在し，血腫量は最終の CT 所見よりもさ らに増大していた。血腫を除去すると中大脳 動脈皮質枝から動脈性出血が見られ，これが 出血源であった。術野の脳表には脳挫傷の所 見はなく，他に出血点は存在しなかった。髄 液は血性であった。 術後経過：術直後に 2 回の全身性けいれん発作 を生じた。けいれんに対しては，フェニトイ ン静注とフェニトイン・フェノバルビタール の経胃管投与を行った。術翌日の意識レベル は JCS で 200，GCS で E1V1M3 の 5 点であっ た。左上腕骨骨折に対しては，バンドにて体 幹に固定する措置をとった。術後フロセミ ド・メチルジゴキシンの内服投与を開始し， 水分出納を見ながら適宜フロセミドを静脈内 投与した。L-アスパラギン酸カリウムを投与 し，低カリウム血症を是正した。術後の高血 糖状態に対しては，速効型インスリンの皮下 投与を行った。10 月 15 日より経胃管栄養を 開始。意識障害は遷延したが，徐々に開眼時 間が多くなり，注視，わずかな発語も見られ るようになった。遷延性意識障害に対して 10 月 26 日より酒石酸プロチレリンを投与。 10 月 21 日より ALP の上昇あり，10 月 27 日 より抗けいれん剤をバルプロ酸ナトリウムに 変更。輸液は 11 月 5 日に終了し，以後は胃 管栄養で 900 KCal，1,500 ml 投与を行った。 11 月 19 日，心エコー検査で mild left ventric-ular hypertrophy，石灰化を伴った AS を指摘 された。術後より 37 度台の発熱が持続し， また血液ガス分析では慢性的に PaCO2が 50 前後であった。12 月 9 日早朝，突然血圧が 68/40 に低下。血圧は速やかに回復したが， 一時無尿となった。塩酸ドーパミン・フロセ ミドを使用し，尿量は徐々に回復したが，12 月 13 日頻脈，努力様呼吸となり気管内挿管。 17 日抜管。その後再び一日尿量が 400 ml 程 度に減少し，四肢浮腫の増強・腹水の貯留が 出現した。12 月 21 日朝より呼吸不全状態と なり，午後 5 時心停止，午後 7 時 17 分死亡 した。 血液検査所見の推移： 98.10.10 98.10.11 98.10.21 98.11.25 98.12.9 98.12.21 TP (g/dl) 5.3 4.8 5.3 5.1 5.0 5.7 Alb (g/dl) 3.0 2.5 2.2 1.9 1.6 1.6 CHE (IU/l) 86 74 60 71 72 43 ZTT (KU) 3.6 8.8 11.7 14.2 TTT (KU) 1.4 5.9 5.7 10.3 T-Bil (mg/dl) 3.8 4.0 1.7 0.6 1.2 1.7 ALP (IU/l) 1030 691 803 674 LAP (IU/l) 74 64 74 70 ÎGT (IU/l) 319 96 105 90 GOT (IU/l) 67 80 49 20 21 28 GPT (IU/l) 24 26 32 12 7 19 LDH (IU/l) 471 403 344 225 211 297 BUN (mg/dl) 28 28 23 15 44 76 CRE (mg/dl) 1.02 0.98 0.63 0.64 1.29 1.83 Na (mEq/l) 135 141 132 133 139 150 K (mEq/l) 3.2 3.0 4.3 2.7 2.8 3.5 Cl (mEq/l) 94 99 91 89 89 97 glu (mg/dl) 392 296 196 CRP (mg/dl) 6.8 7.6 8.1 4.1 7.6 13.7 WBC (103/Òl) 11.1 12.1 12.9 8.7 13.6 14.4 RBC (106/Òl) 2.74 3.13 3.05 3.03 2.66 2.82 Hb (g/dl) 10.0 11.0 10.8 9.5 8.0 8.6 Plt (103 /Òl) 159 164 304 193 257 140
図 3． 当院搬送後，受傷後 2 時間で行われた頭 部単純 CT 撮影。高吸収域の拡大が認め られる。急性硬膜下血腫の増大があると 判断し，この後緊急にて開頭血腫除去術 が行われた。 図 4． 12 月 9 日，血圧低下後の胸部単純エッ クス線撮影正面像。座位撮影。右下肺野 にエックス線透過性の不良な部分が見ら れる。 図 1． 紹介医での左肩関節単純エックス線撮影。 左上腕骨近位部に骨折が見られる。 図 2． 紹介医で行われた頭部単純 CT 撮影。受 傷後 30 分。右前頭側頭頭頂部の頭蓋穹 隆部に三日月形の高吸収域が見られる。 急性硬膜下血腫と診断された。
剖検目的： （1）12 月 9 日に急激に血圧が低下した原因は 何か。心筋梗塞や消化管出血などの原因疾患 が存在するか。AS の関与は推察できるか。 （2）血圧低下後の腎臓の状態はどうか。腎前性 腎不全としてよいか。 （3）術後慢性的に 37 度台の発熱があったが， 感染源が存在するか。 （4）術後慢性的な CO2貯留状態の原因は何か。 肺疾患が存在するか。 （5）硬膜下血腫除去後の脳の所見はどうか。他 に外傷性変化は存在するか。 （6）1992 年 10 月に診断された胃粘膜下腫瘍は 何か。 検査値分析 尾崎由基男教授（臨床検査医学） 98 年 10 月 10，11 日には D.Bil 1.9，I.Bil 1.7 と 両 種 の ビ リ ル ビ ン が 増 加 し て お り ， ま た GOT80，GPT29 と GOT 有意にトランスアミ ナーゼが上昇している。また LDH も軽度増加 している。これは，溶血のパターンに類似する が，左上腕の広範な腫脹を伴う出血斑の部位に おける溶血を示すものかもしれない。同時に CPK もかなり高値を示していることは，この 外傷による筋肉組織の損傷も強いことを示して いる。 12 月 9 日には，CRE 1.29 BUN44（12/11 に は CRE 2.38 BUN68）であり，BUN/CRE が 20 を越えている。これは，腎前性の障害があるこ とを示唆するものであり，消化管出血，脱水等 を疑わせる。（BUN/CRE 比が 20 以下なら腎不 全は腎性であり，まず先に腎臓自体に異常が起 きたことを示す。）同時に，UA が 10.4 から 13.9 と増加しており，栄養不良の老人であるこ とも考慮すると，腎前性の腎不全をやはり肯定 するものである。 討論 山 弘道主任医長 （山梨県立中央病院脳神経外科） 臨床的経過から，脳挫傷のない急性硬膜外血 腫の経過に類似する急性硬膜下血腫で，急速に 悪化しており外科的治療が必要と判断される。 しかしながら，高齢者で合併症を有する場合， 経験上，予後は極めて不良であることも事実で ある。局部麻酔で手術が可能な慢性硬膜下血腫 では，高齢者でも予後は良好であることを考え ると，急性硬膜下血腫における急激な脳循環代 謝の変化及び全身麻酔が，予備能力に乏しい高 齢者の全身に多大な影響を及ぼしているものと 考えられる。これは頭部外傷に限らず，一般的 に高齢者の頭蓋内疾患の全身麻酔下手術に共通 する問題である。ちなみに，慢性硬膜下血腫で は 96 歳でも，元気に独歩退院する。更に，急 性硬膜下血腫の場合，脳損傷が全く無い症例は 例外的で，本例でも全身痙攣の発生や意識障害 が遷延していることから，画像上描出されない 脳損傷も考えられ，より一層治療を困難なもの にしていると思われる。 死亡直前の意識障害，血圧低下に関する脳ヘ 図 5． 12 月 21 日，呼吸不全状態に陥ったとき の頭部単純 CT 撮影。手術側と反対側の 前頭側頭頭頂部の頭蓋穹隆部に低吸収域 を認める。これは脳脊髄液よりはやや高 吸収であり，硬膜下水腫と考えられる。 脳実質の萎縮とそれに伴う脳室の拡大も 認められる。
ルニアの可能性については，臨床的には否定的 である。脳ヘルニアの場合，いかに急激であっ ても不穏状態，瞳孔不同，除脳硬直や不規則呼 吸が先行することが多く，又，CT 上認められ た硬膜下水腫のみでは脳ヘルニアには至らない と考えられる。 本 CPC において，脳外科医として臨床的な 検査所見の読み方及び全身管理の重要性を改め て認識した。 病理所見と診断 中沢匡雄大学院生（病理学 2） ＜病理所見＞（剖検番号 A-1287） 死後 14 時間 13 分 身長 156 cm，体重 50 kg，眼瞼結膜軽度黄 疸，四肢に浮腫，仙腰部に約 6 cm の褥瘡。 腹水 900 ml 淡黄色透明，胸水（左 150 ml， 右 2 0 0 m l い ず れ も 黄 色 透 明 ）， 心 嚢 水 （50 ml 黄色） 01．脳（1,200 g） 右硬膜に約 10cm 長の手術瘢痕，左頭頂部 に 12 × 7 cm 大の慢性硬膜下血腫（内容液は 水様透明であったが，剖検時に破裂したため， 量は測定できなかった）。左の大脳基底核に 約 1 cm の陳旧性梗塞巣。左側の鉤部にテン ト切痕ヘルニア。小脳にクモ膜下血腫，多発 性の梗塞巣と全体に軟化。脳実質には出血や 挫傷はない。組織学的には，大脳皮質，脳幹 部，延髄にび慢性に海面状態と反応性のグリ オーシスを認めた。 図 6． 左硬膜には手術瘢痕，右硬膜下には薄い 線維性被膜で被われた水腫を認める。こ の水腫による圧排のため，右側には軽度 のテント切痕ヘルニアがみられ，さらに 小脳にはクモ膜下出血を伴っている。 図 7． 右下葉の気管支肺炎像。肺胞内に好中球 浸潤と浸出液がみられ，うっ血水腫を伴 っている。H.E 染色，200 倍。 図 8． 大動脈弁石灰化像。大動脈起始部の拡張， 左心室壁の肥厚がみられ，大動脈弁狭窄 症の所見である。
02．心臓（重量 370 g） 大脳脈弁石灰化，大動脈弁狭窄（弁輪径 7.2 cm），大動脈起始部の拡張（径約 12 cm） と左室壁の肥厚（厚さ 17 mm）がみられ， これは大動脈弁狭窄症に一致する所見であ る。右室側壁の心膜は粗造（ビロード状）で あり，線維素性心外膜炎を認めた。左室後壁 の中隔寄りに線維化がみられた。 03．脈管系 大動脈，冠動脈，腎動脈その他全身の動脈 に高度の粥状硬化。 04．肺（左 370 g，右 580 g） 肉眼的には，右下葉に約 5 cm 大の巣状肺 炎と両側気管支粘膜に充血がみられた。組織 学的には，右葉の他に左葉にも軽度の気管支 肺炎，慢性気管炎また両側に軽度の肺気腫と うっ血水腫がみられた。 05．腎臓（左 165 g，右 170 g） 左腎盂に 1 cm 大の白色結節がみられ，こ れは腎盂原発の移行上皮癌であった。腫瘍は 一部髄質に浸潤しているが，転移巣はない。 左腎髄質に 8 mm 大の黄白色調の結節がみら れ，これは膿瘍であった。左腎皮質に 8 mm 大の梗塞巣。両側腎盂粘膜に充血があり，慢 性腎盂腎炎を認めた。 06．肝臓（900 g） 高度の線維化とうっ血。再生結節の形成は ない。 07．脾臓（120 g） 慢性うっ血。 08．胃・腸 前庭部に最大 12 mm 大のポリープが 5 個 みられ，組織学的には管状腺腫であった。上 行結腸に約 2 cm 大のポリープがみられ，組 織学的には腺癌であった。腫瘍の深達度は mp，転移巣はない。その他に最大 10 mm 大 のポリープがみられ，管状腺腫であった。 ＜病理診断＞ 01．右急性硬膜下血腫術後状態および左慢性硬 膜下血腫（左大脳基底核の梗塞，多発性小 脳梗塞，小脳くも膜下出血） 02．大動脈弁狭窄症（大動脈弁石灰化，限局性 線維素性心外膜炎，心筋線維化） 03．動脈硬化症 04．気管支肺炎およびうっ血水腫 05．糖尿病性腎糸球体硬化症 06．慢性腎盂腎炎および左腎膿瘍 07．肝線維症（日本住血吸虫症，うっ血） 08．左腎盂の移行上皮癌 09．上行結腸の腺癌＋腺腫，胃の管状腺腫 10．慢性のうっ血脾 11．腔水症（腹水，胸水，心嚢水） 図 9． 肝の組織像。門脈域に著しい線維化と日 本住血吸虫の石灰化虫卵を認める（矢 印）。うっ血も強い。アザン染色，40 倍。 図 10．腎の組織像。糸球体は結節状を呈し，血 管基底膜には PAS 陽性の沈着物がみら れ，糖尿病性の糸球体硬化の所見である。 H.E 染色，400 倍。
12．a）食道静脈叢の拡張とうっ血 12．b）脂肪腫（バウヒン弁近傍） 12．c）下垂体（0.6 g）ラトケ嚢胞と石灰化 12．d）精巣梗塞（大きさ約 4 mm） 12．e）甲状腺（16 g），副腎（左 8 g，右 7 g） 著変なし。 直接死因：呼吸不全 ＜考察＞ 患者は動脈硬化症，糖尿病，高血圧，大動脈 弁狭窄症等の多くの基礎疾患を有する高齢者で ある。外傷による右急性硬膜下血腫術後，意識 レベルなど経過は順調であったが，突然ショッ ク状態となり，その後ショック状態からは回復 したが，徐々に全身状態悪化し死亡した。左慢 性硬膜下血腫による同側のテント切痕ヘルニア を認めるが，経過からは直接死因とは考えにく い。長期臥床，低栄養状態に加えて大動脈弁狭 窄症，動脈硬化，糖尿病性の糸球体硬化症，肝 線維症がみられ，このため多臓器の予備能が低 下した状態であったと考えられる。さらに経過 中，腎膿瘍，気管支肺炎などの感染症を起こし， 呼吸機能・心機能・腎機能・肝機能が更に悪化 し，最終的には肺にうっ血水腫を生じ，呼吸不 全により死亡したと考えられた。 一時的なショックの原因としては，腎膿瘍， 気管支肺炎による septic shock，腹水・胸水貯 留による循環血流量の低下による hypovolemic shock が考えられる。CO2の持続的な上昇は， 肺気腫，うっ血性心不全が原因と考える。
