Title
腎癌下大静脈腫瘍塞栓に対する下大静脈切除の経験 : 術
中腎静脈圧測定の有用性について
Author(s)
西山, 博之; 中村, 健一; 西村, 昌則; 西村, 一男; 高橋, 陽一;
藤井, 一壽
Citation
泌尿器科紀要 (1991), 37(9): 1029-1034
Issue Date
1991-09
URL
http://hdl.handle.net/2433/117283
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
腎癌 下大静脈腫瘍 塞栓 に対 す る下大静脈 切除の
経験:術 中腎静脈 圧測定 の有 用性 について
大阪赤十字病院泌尿器科(部 長:高 橋陽一)
西 山 博 之,中
村 健 一,西
村 昌 則
西 村 一 男,高
橋 陽 一
大阪赤十字病 院外科(部 長 ：
松本 浩生)
藤 井 一 壽
INFERIOR
VENA
CAVAL
RESECTION
FOR
RENAL
CELL
CARCINOMA
: USEFULNESS
OF
RENAL
VENOUS
PRESSURE
MEASUREMENT
Hiroyuki Nishiyama, Kenichi Nakamura, Masanori Nishimura,
Kazuo Nishimura and Youichi Takahashi
From the Deprtment
of Urology,
Osaka Red Cross Hospital
Kazuhiro Fujii
From the Department
of Surgery, Osaka Red Cross Hospital
Renal cell carcinoma with extended tumor thrombi densely adherent to the vena caval wall sometimes requires vena caval resection. If the tumor is on the right side and the collateral veins of the left renal vein are abundant, vena caval reconstruction may not be required. We recently performed radical nephrectomy and vena caval resection on 2 right renal cell carcinoma patients. To decide the necessity of vena caval reconstruction, left renal vein pressure was measured before and after clamping of the vena cava. In case 1, because the pressure was elevated from 21 cmHzO, to 61 cmHzO, total replacement with Gore-Tex graft was performed. In case 2, because the pressure change was from 22 cmHzO to 23 cmHsO, reconstruction was not performed. The most important test to decide the necessity of vena caval reconstruction is thought to be the change of renal venous pressure before and after clamping of the vena cava.
(Acta Urol. Jpn. 37: 1029-1034, 1991)
Key words: Renal venous pressure, Tumor thrombus in the inferior vena cava, Renal cell noma
緒
言
腎癌 の下 大 静脈 へ の浸 潤 は 約4∼10%前 後 とい わ れ て い る1,2).腎 癌 の下 大 静 脈腫 瘍 塞栓 に 対 す る治療 は, な お議 論 の あ る とこ ろで は あ るが,遠 隔 転 移 あ るい は リンパ節 転移 の ない 症 例 で は積 極 的 に 手 術 を 行 うの が 最近 の傾 向 と思わ れ る2).腫 蕩 塞 栓 に対 す る手 術 方法 を 決定 す る際,そ の上 限 の 位 置 お よび 下 大 静 脈 切 除 の 要否 が 術 前評 価 と して 最 も重要 で あ る3)特 に 右 腎癌 の場 合,左 腎静 脈 の側 副 血 行路 が十 分 に 発 達 して い る と下 大 静 脈 切 除 後 の血 行 再 建 は不 要 で あ り4),血行再 建 の要 否 の判 断 が重 要 とな る.今 回 われ わ れ は 下 大 静脈 切 除 を施 行 した 右 腎 癌下 大 静 脈 腫 瘍 塞 栓2症 例 を 経験 し,術 中 に左 腎 静 脈 圧 を測 定 した の で報 告 す る.症
症 例1:58歳,男 性 主 訴:肉 眼 的血 尿 家 族 歴;特 記す べ き こ とな し例
既 往 歴:約10年 前,特 発 性 右 腎 出血 に て 硝 酸 銀注 入 療 法 を 受 け た. 現 病 歴=1990年1月20日 肉 眼的 血 尿 お よび右 側 腹 部 鈍 痛 を 自覚.同 年1月22日 当科 初 診.DIPお よ び ECHOに て 右 腎 腫 瘍 お よ び 下 大 静 脈 腫 瘍 塞 栓 を認1030 泌 尿 紀 要37巻9号1991年 め,入 院 とな った. 入 院 時 現症=右 側 腹 部 に 可 動 性 の あ る腫 瘤 を 触 知 した. 入 院 時検 査:赤 沈 がlhr値28mmと 軽度 充進 を 示 す 以 外 は血 液 検 査 上 異 常 を 認 め なか った. 画 像 診 断=造 影CTに て右 腎 上 部 の 腫 瘤 は不 均 一 に 造 影 され,肝 静 脈 流 入 部 付近 まで 伸 び る腫 瘍 塞 栓を 認 め た.MRI(Fig.1)で は腫 瘍 塞 栓 の 上 限 は肝 静 脈 合 流 部 よ り下 方 に あ る と考 え られ た.下 大静 脈 造 影 にて 腫 瘍塞 栓 の長 さは 約8cmで あ り,下 大静 脈 は完 全 に は 閉 塞 してお らず,左 腎静 脈 の 側 副 血 行路 は 造 影 され な か った.そ の 他 の画 像 検 査 に て も遠 隔転 移,リ ンパ 節 腫 大,腎 周 囲 へ の 浸 潤 を認 め な か った, 以 上 よ り下 大 静 脈腫 瘍 塞 栓(上 限 は 肝 静脈 合 流 部 以 下)を 伴 う右 腎 腫 瘍 の診 断 め も と1990年2月14日 手 術 を 施 行 した. 手術 所 見:chevronお よびmidlineincisionに て 手 術 を施 行.肝 右 葉 を脱 転 した と ころ,腫 瘍 塞 栓 の 上 端 は肝 静 脈 合 流 部 よ り上 方 に あ った(Fig・2a)が, そ の 上端 は 血 管 壁 に 固着 し て お ら ず 用 手 的 に 肝 静脈 直下 ま で押 し下 げ,全 身 ヘパ リン化 した 後,satinsky 鉗子 をか け た.下 大静 脈 に 切 開 を加 えた と ころ,腫 瘍 塞 栓 は血 管 壁 の 全 周約2/3に 癒着 してい た た め,下 大 静脈 壁 を切 断 した.21Gエ ラス タ ー針 を 左 腎静 脈 に 刺入,恥 骨 上 に て 左腎 静 脈 圧 を測 定 した と ころ,血 行 遮断 前 後 で 左 腎 静脈 圧 は21cmH20か ら61cmH20 と上 昇 し た た め 血行 再 建 が 必 要 と判 断20mmφ リ ン グ付 きgore・tex人 工 血 管 を用 いて 下 大 静脈 置 換 を 施 行 した.左 腎静 脈 遮 断 時 間:30分,手 術 時 間16時 間22分,術 中 出 血 量=1,216gで あ り,術 中輸 血 は 行 わ なか った. 2A
/
《
、
/Fig.1.MRIincaselshowsrightrenaltumor
withtumorthrombusinthevenacave
(arrowhead),butnotumorthrombus
hepaticvein(arrow)level.
病理 所 見:肉 眼 的 に は割 面 黄 褐 色 の腫 瘍 が 腎 上半 を 占め,腫 瘍 塞 栓 は血 管 壁 の 全 周約2/3に て 固着 して い た.組 織 学 的 に はclearcelltypeの 腎細 胞 癌,pT2-bNOMOV2で あ った.腫 瘍 塞 栓 は 血 管 壁 に 癒着 し て い た が,血 管 壁 へ の 浸 潤 は 認 め られ な か った. 術 後 経 過:術 後 肝 胆 道 系 酵 素 の一 過 性 上 昇 を 認 めた が,腎 機 能 等 に は 著変 を認 め なか った.補 助療 法 と し 2B Tumor/写
,卜. LV.C. HepaticV =・1・・1・ ・=・1・= 1・1・;・ ・=・:噂= 1・;:=ll 聯=・=・ :・='=・:・. Tumor Throm Lt.Rene ↓iiii轡
醗'
..・:r1・'・=響`
「
Fig.2. AdrenalV.7 LtRenalV, OvarianV. Schematicillustrationofintraoperative丘nding 2A:case1,2B:case2.Fig.3.EnhancedCTincase2showsright
renaltumorandtumorthrombus(T)
extendingintoleftrenalvein(white
arrow)andnearhepaticvein(black
arrow).
てイ ンタ ー フ ェ ロ ン αを投 与 して い る が,15ヵ 月経 過 した現 在 も再 発 転 移 を 認 め て お らず,人 工 血 管 の 開 通 状態 も良 好 で あ る. 症例2:67歳,女 性 主 訴=全 身 倦 怠 感,肉 眼 的 血 尿 家族 歴:特 記 す べ き こ とな し 既 往 歴=40歳 頃,子 宮筋 腫 に て手 術 を 受 け た. 現病 歴:1987年 頃 よ り全身 倦怠 感 を 自覚.1990年8 月末,肉 眼的 血 尿 を 認 め近 医 受診.DIP,ECHOに て右 腎 上 半 に腫 瘤 を 指 摘 され,9月17日 当科 初 診 とな る. 入 院 時 現症=肥 満 の た め 上 腹 部 に は 腫 瘤 を触 知 せ ず,腹 壁 皮静 脈 の軽 度 拡張 を認 め た. 入 院 時 検査:BuN29.omg/dl,cRE1・8mg/dl, ccr621/dayと 軽 度 の 腎機 能 低 下.赤 沈1hr値20 mmと 極 軽 度 のnを 認 め た 以外,他 の 血液 検 査 で は異 常 を 認 め な か った. 画像 診 断:造 影CT(F五g.3)に て右 腎 上 半 の腫 瘍 は 不 均一 に造 影 され,下 大 静 脈 腫瘍 塞 栓は 左 腎 静 脈 内 に 及 ん で いた,腫 瘍 塞 栓 の上 限 は 肝静 脈流 入 部 付 近 まで膨
ズ
r!f
Fig.4.MRIincase2showstumorthrombus
(whitearrow)extendingbelowhepatic
vein(blackarrow).
A'.q': 識 、欝 ㌧■薯: 飯L ≠ 婁ダ
ノ 、 博1彰勘
、〆 ・
幽 鷺 、 藁 漁`、 鯵 弱/ Fig.5.Venacavographyincase2showstumor thrombusandremarkablecollateral circulations. 認 め られ た.MRI(Fig.4)に て腫 瘍 の周 囲 へ の 浸 潤 は 認 め ず,腫 瘍 塞 栓 は肝 静 脈 流 入 部 付近 か ら右 腎静 脈 の 約3cm下 方 ま で 認 め た.下 大静 脈 造 影(Fig. 5)で は下 大 静 脈 は 完 全 に 閉塞 し て お り著 明 な側 副 血 行 の 発 達 を認 めた.腫 瘍 塞 栓 の上 限 を 確 定す るた め 上 方 よ り下 大静 脈 を造 影,上 限 は横 隔 膜 下 約2cmに あ った.上 下 か らの下 大 静脈 造 影 よ り腫 瘍 塞 栓 の長 さは 約10cmと 考 え られ た.画 像 上 腎 周 囲 へ の 浸潤,リ ソパ 節 の 腫 大,遠 隔 転 移 は 認 め なか った. 以 上 よ り下 大静 脈 腫 瘍 塞 栓(上 限 は 肝 静脈 流入 部 付 近,下 限 は 左 腎静 脈 よ り下方,左 側 は 左 腎 静脈 内 にお1032 泌 尿 紀 要37巻9号1991年 よぶ)を 伴 う右 腎腫 瘍 の診 断 の も と1990年10月31日 手 術 を施 行 した. 手 術 所 見:chevronincisionに て手 術 を 施 行.ま ず 右 腎 周 囲 の 剥離 を 行 った.肝 右 葉 を 脱 転 した と こ ろ,腫 瘍 塞 栓 の 上 限 は肝 静 脈 流 入 部直 上,下 限 は 右 腎 静脈 よ り下 方 に あ り,左 側 は 腎 静脈 内 に入 り込 み 左 副 腎 静脈 分 岐 部 よ り末 梢 まで 広 が って い た(Fig.2b)・ 腫 瘍塞 栓 の上 端 を用 手 的 に お し さげ肝 静 脈 の直 下 に て 下 方 は腫 瘍 塞 栓 よ り末 梢 にてstatinski鉗 子 を か け, 左 側 は左 副 腎 静 脈 お よび左 腎 静 脈 を 別 々に 遮 断 した. 腫 瘍 塞 栓 は下 大 静 脈 壁 に ほ ぼ全 周 に わ た り固着 して お り,下 大 静 脈 お よび 左 腎静 脈 を 切 断 して右 腎 腫 瘍 と と もに一 塊 と して 摘 出 した.左 腎 静脈 圧 測 定 を 症 例1と 同様 に 行 った が,血 行 遮 断 前 後 で22cmH20か ら23 cmH20と ほ とん ど変 化 し な か った た め,血 行再 建 は 行 わ な か った.手 術 時 間:6時 間38分,術 中 出血 量=3,165gで あ り,術 中 濃厚 赤 血 球10単 位 の輸 血 を 行 った. 病 理所 見:腎 上 部 に割 面 黄 褐 色 の腫 瘍 を 認 め,腫 瘍 塞栓 は 下 大静 脈 お よび 左腎 静 脈 の血 管壁 と癒 着 して い た.組 織 学的 にはgranularcelltypeの 腎細 胞癌, pT2bNOMOV2で あ った.腫 瘍 塞 栓 は右 腎 静脈 よ り 上 部 に て腫 瘍 細 胞 を認 め るが,下 部 は お もに 血 栓 で あ った. 術 後経 過:術 後 腎機 能 に変 化 を認 め なか った.補 助 療 法 と して イ ンタ ー フ ェ ロ ン α を投 与 して い るが,5 ヵ月経 過 した 現 在 も明 ら か な 再 発 転移 を 認 め て い な い.
考
察
腎 癌 が下 大 静 脈 腫瘍 塞 栓 を伴 う頻 度 は約4∼10%前 後 とい わ れ てお り1・2),右腎 癌 よ り発 生 す る こ と が 多 い.一 般 に下 大 静 脈 腫瘍 塞 栓 を伴 う場 合,予 後 は不 良 と され て きた4)し か しSkinnerら5)が 腫 瘍 塞 栓 除 去 お よび根 治的 腎 摘 出術 に て 良好 な成 績 を報 告 して 以来, 遠 隔 転移 ・リ ソパ 節 転移 の ない 症 例 で は積 極 的 に 手術 を 行 うの が最 近 の傾 向 とな って きて い る2,6). 腎 癌下 大静 脈 腫 瘍 塞 栓 に対 す る手術 では 到 達 方 法, 腫 瘍 塞 栓 摘 出方 法,血 行再 建 方 法 が 問題 とな る.一 般 に 腫瘍 塞 栓上 限 の 位 置 が肝 静 脈 以 下 で は経 腹 膜 的 に, 肝 静脈 以 上で は開 胸 に て手 術 が 行わ れ る こ とが 多 い3). 横 隔膜 を越 えて い る場 合 は 体 外 循 環 が最 近 では 用 い ら て お り,良 好 な成 績 が 得 られ てい る7).腫 瘍 塞 栓 摘 出 方 法 は 血 管壁 と の癒 着 の程 度 に よ り決 定 され,癒 着 が 軽 度 の 場 合 下 大 静脈 切開 や 下 大 静 脈 部 分 切除 お よ び patchgraftに よ る再 建 にて 腫 瘍 塞 栓 摘 出 が可 能 で あ る8)し か し腫 瘍 塞 栓 が下 大 静脈 の半 周 以 上 に 癒着 し て い る場 合 は 腫 蕩 塞 栓 と と もに下 大 静 脈 を 切 除す べ き とされ て い る9),下 大 静脈 を 切除 した 場 合_y`血 行 再 建 が 必 要 で あ るが,対 側 腎静 脈 の側 副 血 行 路 が よく 発 達 して い る と血 行再 建 を要 さ な い ことが あ る ゆ. 腫 瘍 塞 栓 の 治療 を行 うに あた って,腫 瘍 塞 栓 の有 無, 上 限 の 位 置,血 管壁 との関 係 等 を 術 前 に評 価 す る必要 が あ る.従 来 はEcho"),CT12),静 脈 造影13)が 用 い ら れ て きた が,最 近 で はMRIが 優 れ て い る14,15)とさ れ て い る.自 験 例 で はMRI上 は2症 例 とも腫 瘍塞 栓 の上 限 の位 置 は 肝静 脈 以下 と判 断 した が,CTで は 症 例2に て 肝静 脈 流 入 部 の高 さに 腫 瘍 塞 栓 を認 め た. 術 中 所 見 で は2症 例 と も腫 瘍 塞 栓 は 肝 静脈 の上 方 に ま で伸 展 して お り,そ の上 端 部 分 は 血 管 壁 よ り浮 遊 して いた.腫 瘍 塞 栓 がMRIに て 過 小評 価 され た 一 因 と して血 管 壁 よ り浮遊 し絶 えず 動 い て い た 上端 部 分 が信 号 と して 検 出 で きなか った 可 能 性 が 考 え られ る.ま た 血 管 壁 との 関 係 につ いて は 腫 瘍 塞 栓 が 血 管壁 に 浸 潤 し て い る場 合 はMRIに て 壁 の 信 号 が変 化 し術 前 に評 価 し うる こ とが あ る16)が,自 験 例 の様 に壁 に癒 着 して い るの み で 浸 潤 して いな い場 合 は術 前評 価 は困 難 であ り,術 中 所 見 に よって 判 断 しな け れ ば な らな い と思わ れ た.腫 瘍 塞 栓 に対 す る評 価 方 法 と し てMRJは 有 効 と思 わ れ る が,そ れ だ け に 頼 らず 出 来 るか ぎ り検 査 を施 行 し慎 重 に 判断 す べ き と思 わ れ る. 下 大 静 脈 切除 後,血 行 再 建 を 行 わ な い場 合 に は術 後 の腎機 能 障害 が 問題 とな る17).腎 静 脈 は解 剖学 的 に左 右 で 側 副 血 行路 の発 達 が 異 な り,左 側 で 良 く発 達 して い る.そ の た め右 腎 腫 瘍 の場 合 は,左 腎静 脈 の側 副血 行 路 の 発 達 の程 度 に よ り血 行 再 建 を 行 う必 要 が な い場 合 が あ る,Claymanらio)に よ る と血 行 遮 断後 腎 静脈 圧 が40mmHg以 下.あ るい はindigocarmine5 cc静 注 後12分 以 内に 尿 が 青 染 した場 合 は静 脈 再 建 を 行 わな くて も腎機 能 障害 の可 能 性 は 少 な い と され て い る.症 例1で は 腎静 脈 圧 は 血 行 遮 断 前 後 で21cm-H20か ら61cmH20に 上 昇 した た め 下 大 静 脈 を再 建,再 建 後 は17cmHzOで あ った.症 例2で は 腎静 脈 圧 は22cmH20か ら23cmH20と ほ とん ど変化 を認 め ず,下 大 静脈 再 建は 施 行 しな か った.2症 例 と もindigocarmine試 験 では12分 以 上 か か った が, 術 後 の腎 機 能 に は 著 変 を認 め なか った. 下 大 静 脈 切 除 後,腎 機 能 障害 を きた す 原 因 は,対 側 腎 静脈 圧 が上 昇 し腎 が 轡 血す るた めで あ るlo)そ の観 点 で は 腎静 脈 圧 測 定 は 血 行 遮 断 に よ る腎 機 能 へ の影 響 を 直接 的 に評 価 で き,と くに血 行 遮断 前 後 の 腎 静脈 圧 の変 化 が 客 観 的 に評 価 で き る.一 方indigocarmine試験 は術 前か らの腎 機 能 や 検査 時 の利 尿 状 態 な ど血 行 遮断 以外 の影 響 もあ り間 接 的 な 評価 しかで き ない.血 行再 建 の要 否 の判 定 に はindigocarmine試 験 よ り 血行 遮 断前 後 に おけ る対 側 腎 静 脈圧 の変 化 が 重 要 で あ る と思わ れ た, 血 行再 建 方 法 と して は腎 静 脈 を 大伏 在静 脈 を用 い門 脈 また は 腎上 部 下 大静 脈 に シ ャン トす る方 法 艮8)や,残 存 腎 を 自家 移 植 す る方 法9)が あ る.ま た 開胸 す る場 合 は心外 膜 を用 い下 大静 脈 を再 建 した 報 告7)も あ る.最 近で は優 れた 開 存 率 を示 す 人 工 血 管 が 開 発 され て お り, 人工血 管 に よ る下 大 静脈 置 換 の良 好 な成 績 が報 告 され てい る9).人 工 血 管 に よる置 換 は 人 工 異 物 を 挿入 す る 点 や長 期 的 な開 存 性 が 不 明で あ るな ど の欠 点 は あ る が,よ り生理 的 な 血 流状 態 に 近 づ け る こ とが で き る. わわれ は 血行 遮 断 後 の 腎静 脈 圧 が40mmHg以 下 で も遮 断前 後 で あ る程 度 の圧 の上 昇 が 認 め られ る時 は, 術 後 腎機 能 障害 を 防 止す る 目的 で 人 工 血 管 に よる血 行 再 建 を行 うのが 良い の で は な いか と考 え て い る,
結
語
1.肝 静脈 流 入 部 直 上 まで達 す る腎 癌 下 大 静 脈腫 瘍 塞 栓に対 し下大 静 脈 合 併 切除 を施 行 した2症 例 を報 告 し た, 症例1に 対 してはring付 きgore-tex人 工 血 管 に て下大 静 脈置 換 術 を 施 行. 症例2に 対 して は 下 大 静 脈 の再 建 は行 わ なか った. 2.下 大 静脈 再 建 の 要 否 の 判 定 に はindigocarmine 試 験 よ り対側 腎 静 脈 圧 測 定 の 方 が有 用 で あ り,と くに 血 行遮 断 前後 で の圧 の 変 化 が 重要 で あ る と思 わ れ た. 3.腫 瘍 塞 栓 の上 限 に 対 す る評価 方 法 と してMRIは 有 効 であ るが,自 験 例 の よ うに過 少 評 価 され る こ とが あ り,CT・ 静 脈 造影 等 の 出来 るか ぎ りの 検 査 を 行 う 必要 が あ る と思 わ れ た, 本 論文 の 要 旨は 、 第133回 日本 泌 尿 器 科 学 会 関 西 地 方 会 に おい て発 表 し た.文
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