集中治療室に再入室を繰り返す慢性心不全患者の

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2017 年 1 月 30 日

2016 年度聖路加国際大学大学院課題研究

集中治療室に再入室を繰り返す慢性心不全患者の心不全と退院後の療養行動に関する認識

How Non-Compliant Patients with

Chronic Heart Failure and ICU Readmissions Perceive Their Condition and the Required Self-Management Strategies

15MN020

野村志帆

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表目次

表 1 研究参加者の概要 ... 16

表 2 心不全に関する認識 ... 18

表 3 過去の療養行動 ... 24

表 4 過去の療養行動上の困難 ... 28

表 5 退院後の療養行動に関する認識... 31

表 6 心不全を抱えながら生きていくことに対する思い ... 37

図目次

図 1-1 ICU に再入室を繰り返す慢性心不全患者の心不全と退院後の療養行動に関する認識のカテゴリの関係性 ... 40

図1-2 ICU に再入室を繰り返す慢性心不全患者の心不全と退院後の療養行動に関する認識の様相... 47

資料目次

資料1 研究の説明書【院長・診療科部長用】 ...i

資料2 研究の説明書【看護管理者用】 ... iv

資料3 研究依頼文章及び同意書 ... vii

資料4 研究への参加の同意撤回書 ... xi

資料5 インタビューガイド ... xii

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1 第1章序論

I. 研究の背景

我が国では、高齢化に伴う高血圧や弁膜症患者の増加を背景に、虚血性心疾患に対する急性期治療成績の向上、エビデンスに基づいた標準的薬物治療やデバイス治療を中心とした非薬物治療の確立により、心疾患の終末病態である慢性心不全患者が増加していると言われている(丸山, 永田, 臼田, 2015; 筒井, 2013)。慢性心不全の罹患率は男女共に加齢と共に増加し(Ogawa et al., 2007)、その数は2040年頃までは、増加することが見込まれ(Okura et al., 2008)、超高齢社会を迎える我が国にとって、主要な社会問題になることが予測されている。

慢性心不全は、進行性かつ難治性であり(Yancy et al., 2013)、症状の寛解と増悪による再入院を繰り返すたびに心機能や腎機能が低下するという病態の特徴がある(Gheorghiade et

al., 2005)。我が国の慢性心不全患者の1年死亡率(全死亡)が7.3%であるのに対し、再入院

率は、退院後6か月以内で27%、1年以内では35%と報告されている(Tsuchihashi, Tsutsui, Kodama, Kasagi, & Takeshita, 2000)。再入院の要因としては、感染症、不整脈、心筋虚血、

高血圧などの医学的要因よりも、塩分・水分制限の不徹底、治療薬服薬の不徹底、過負荷での運動などの治療・指導に対するコンプライアンスの欠如の割合が高いことが明らかにされている(Tsuchihashi et al., 2000)。

心不全のような慢性疾患患者は、慢性疾患を抱えていることによって生じる生活様式の変更やそれに伴う感情の変化に対し、いかに自分自身で対処するかというセルフマネジメントが求められる(岡本, 2013, p.12)。心不全患者のセルフマネジメントは、「病気や疾患を管理したり、健康習慣を通して健康を維持するプロセスを含むセルフケアの要素の一つであり、心不全の症状や徴候に対する反応としての認知的な意思決定のプロセス」(Riegel, Carlson & Glaser, 2000)と定義されている。しかし、慢性心不全患者の療養行動に関する研究では、心不全再入院患者の自己管理の実態を明らかにした研究(赤土, 吉田, 袖山, 藤松, 羽馬, 2008; 乾, 西田, 三木, 羽馬, 2009; 根岸, 荒井, 五十嵐, 大野, 河野, 2015; 信岡, 鷹林, 徳満, 西山, 2007; 大川, 真鍋, 小堀, 川崎, 古賀, 2005; 山根, 清水, 寺崎, 吉崎, 糸井, 2009)のみで、心不全をどのように捉え、退院後の療養行動をどのように考えているのかの認識に着目した研究は見当たらない。更に、急性増悪により特に重症化し集中治療室

(Intensive Care Unit: 以下、ICUとする)へ入室する慢性心不全患者に焦点を当てた研究も

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2 見当たらない。

よって、急性増悪によりICUに再入室を繰り返す慢性心不全患者の心不全に関する認識と、退院後の療養行動に関する認識を明らかにすることが求められる。

II. 研究の目的

本研究の目的は、ICU に再入室を繰り返す慢性心不全患者の心不全に関する認識と退院後の療養行動に関する認識を明らかにすることである。

III. 研究の意義

急性増悪によりICUへの再入室を繰り返している慢性心不全患者がどのように心不全を捉え、どのように退院後の療養行動を考えているのかを明らかにすることで、患者自身がどのような問題を抱えているのか、また退院後、どのようなことが問題になりそうであるのかを明らかにすることができる。そして、その患者個人の悩みや問題に即したテーラーメイドの知識や技術を提供するための教育的支援の示唆が得られると考える。急性増悪により ICU に入室後、急性期を脱し症状が改善傾向にある時期は、慢性心不全患者にとって呼吸困難感、倦怠感などの自覚症状がわずかに残っていて、心不全の症状の印象付けることに役立つため、医療者は早期から退院に向けた教育を開始することが望ましいと言われている (山中, 2015, p.135)。また、高齢化対策に基づく医療費適正化等によって今後、更に在院日数は短縮されることが予測されるため、ICU 在室中の早期からの教育的支援が必要であると考える。

加えて、我が国において、心不全患者に対する病棟から外来や訪問看護ステーションなどの在宅看護への継続教育の取り組みの報告はいくつかあるが(林, 塚本, 石戸, 中屋, 2007;

櫛部ら, 2015; 大川ら, 2005; 志賀ら, 2010)、その有用性は明らかになっていない。本研究において患者の語りから、患者自身が心不全をどのように捉え、どのような退院後の療養行動を考えているかについて具体的に明らかにすることで、ICU における教育的支援のみならず、ICU から病棟や外来における継続的な教育的支援の示唆も得られると考える。そして、そのような教育的支援は、特にICUに入室せざるを得ないほどの重症化予防、および生活の質(quality of life: 以下、QOL)の改善をもたらすことにつながると考える。

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3 IV. 用語の操作的定義

 慢性心不全患者の認識：認識とは、人間が物事を知る働きおよびその内容(広辞苑第6版)

である。本研究では、慢性心不全患者が抱く心不全に関する知識と、退院後の生活に関する患者自身の考えとする。

 療養行動：慢性心不全患者が思い描く生活における具体的な取り組み

 療養行動上の困難：慢性心不全患者が療養行動を遂行する上で難しいと感じること

 再入室：慢性心不全患者が心不全急性増悪の診断にて、ICUへの入室を2回以上経験する

こと。本研究では、一般病棟からICUへの転棟も含むとする。

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第2章文献の検討

I. 慢性心不全の急性増悪による再入院の現状

慢性心不全は、「慢性の心筋障害により心臓のポンプ機能が低下し、末梢主要臓器の酸素需要量に見合うだけの血液量を絶対的にまた相対的に拍出できない状態であり、肺、体静脈系または両系にうっ血を来たし日常生活に障害を生じた病態」である(日本循環器学会ほか合同研究班, 2011)。そして、全ての心疾患の終末的な病態であり、その生命予後は極めて悪い(Kawashiro, Kasanuki, Ogawa, Matsuda, & Hagiwara, 2008; Shiba et al., 2004)。

近年、心不全患者を連続したステージで捉えるべきと考えられるようになり、the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association(以下、

ACCF/AHA)ステージ分類(Yancy et al., 2013)が用いられることが多い。ステージAでは、

患者は、高血圧や糖尿病などの心不全のリスク因子を有しているのみで、器質的心疾患はないため心不全症状も有しない。ステージB では、器質的心疾患を有しているが、心不全症状には至らず、構造形態の変化から徐々にリモデリングの進行や機能低下をきたす。その後、

心不全症状が出現し、ステージC では、呼吸困難や疲労などの症状、運動耐容能の低下を認める。症状の急性増悪により、再入院を繰り返し、治療には反応し得るが、断続的に心機能は低下していく時期である。更に、機能低下が進行したステージD では、身体機能が制限される難治性の症状を伴い、専門的な介入が必要な時期となる。この時期は、心不全の病態そのものの悪化による心不全増悪の可能性もある(肥後, 2015, p.253)。

慢性心不全の急性増悪とは、「慢性心不全の代償機転が短期間に破綻し、病態が急速に悪化した病態」を指す(日本循環器学会ほか合同研究班, 2011)。その症状は、肺静脈のうっ血に伴う労作時呼吸困難や起坐呼吸、体静脈のうっ血に伴う下腿浮腫や悪心・嘔吐、腹部膨満感、また、心拍出量減少に伴う血圧低下、チアノーゼ、乏尿などが認められる。治療としては、患者の症状に伴う苦痛改善を最優先に、増悪要因の特定を進めながら、呼吸の安定化と血行動態の改善を図る。酸素療法や非侵襲的陽圧人工呼吸(Noninvasive Positive Pressure Ventilation: NPPV)による呼吸管理、利尿剤や硝酸薬などの薬物療法のほか、難治例の場合は、気管挿管による呼吸管理や、大動脈バルーンパンピング(Intraaortic Balloon Pumping:

IABP)、経皮的心肺補助装置(Percutaneous Cardio Pulmonary Support: PCPS)などの補助循環も考慮される。集中治療によって症状が改善すると、循環器病棟、更には外来での治療に移行するが、ひとたび急性増悪を起こすことで再度、急性期治療を必要とする。現在、我

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が国で報告されている慢性心不全患者の再入院率は、退院後6か月以内で 27%、1 年以内

では35%である(Tsuchihashi et al., 2000)。この心不全増悪による再入院の繰り返しは、患

者・家族の負担となるだけでなく、医療経済の圧迫にもつながることから社会問題として捉えられている。

以上のことから、慢性心不全は、進行性かつ難治性であり、ステージの進行に伴い急性増悪による再入院を繰り返す。医療者は、このことを念頭に置き心不全の病態把握をした上で、

増悪要因の検索に努めることが重要である。

II. 再入院の要因と患者の療養行動の実態

我が国の心不全の再入院の規定因子を患者因子、医学因子、社会環境因子の関与について検討した研究(Tsuchihashi et al., 2001)では、「高血圧の既往あり」、「心不全の入院歴あり」、

「入院期間が長い」、「就労なし」、「在宅サポートを受けていない」、「退院後外来受診が少ない」などで再入院が多く、受診頻度がひと月に0～1回の患者は、それ以上の患者より再入院のリスクが約5倍高いことが明らかにされている。また、慢性心不全患者の不安症状も1 年以内の心不全再入院の独立危険因子であることが明らかにされている(Tsuchihashi- Makaya, Kato, Chishaki, Takeshita, & Tsutsui, 2009)。更に、Tsuchihashi et al. (2000)の大規模コホート研究では、慢性心不全患者の再入院の要因として、塩分・水分制限の不徹底

が33%と最も多く、治療薬服用の不徹底、過活動など、治療・指導に対するコンプライアン

スの欠如が上位を占めていることが報告されている。また、このような自己管理の不徹底が心不全による入院や心臓死の独立危険因子であることも明らかにされている(Kato et al., 2013)。そのため、我が国において、心不全再入院患者を対象に、具体的な自宅での療養行動に関する調査が報告がされている。

まず、塩分制限については、減塩の味噌や醤油を使用している(山根ら, 2009)、宅配サービスは塩分・カロリー制限を選択している(乾ら, 2009; 信岡ら, 2007)など塩分に注意を払っている一方で、食事は特に気にしたことがなく、好きなものを食べる(濱岸, 西本, 2012;

根岸ら, 2015)、食事は妻が作るため濃い味付けになる(濱岸, 西本, 2012; 赤土ら, 2008)、自分で調理するときは、好みの味付けになるよう塩分を足す(赤土ら, 2008)、宅配サービスは普通食を選択している(信岡ら, 2007)などが報告されている。水分制限に関しては、コップやペットボトルなどで量を計りながら制限を守っている(根岸ら, 2015; 山根ら, 2009; 信岡ら, 2007)一方で、好きなように水分を摂っていた(根岸ら, 2015)、飲み過ぎていることを認

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識しながらも、コーヒーやビールなどを飲んでいた(赤土ら, 2008)、ジュースは水分として捉えるが、水やお茶は水分だと思っていなかった(信岡ら, 2007)など水分制限が遵守できていない状況が報告されている。

そして、内服管理に関しては、自分で薬ケースや薬カレンダーに仕分けをし、そこから内服したり(濱岸, 西本, 2012; 森脇, 武田, 松本, 壺倉, 2010)、家族が1日分セットしてくれたものを、そこから自分で内服したり(森脇ら; 根岸, 荒井, 五十嵐, 大野, 河野, 2015; 山根ら, 2009)していた。内服が確実に実行できない状況としては、内服の飲み忘れや中断が報告されている。内服の飲み忘れの理由としては、家族の介護をしていたため(濱岸, 西本,

2012)、後回しにしていたため(山根ら, 2009)、食事時間が不規則であったため(内藤, 籏持,

2009)などが報告されている。内服薬の中断の理由は、飲んだかわからなく薬を飛ばしているうちに飲まなくなった(志賀ら, 2010)、症状がよくなったからやめた(原田, 石井, 影土井, 2005)、などが報告されている。また、薬の数や回数が多いことも内服が確実にできない理由として報告されている(内藤, 籏持, 2009)。更に、確実に内服はできていたが、薬効や薬名を知らずに飲んでいた(赤土ら, 2008; 信岡ら, 2007; 森脇ら, 2010)ことも報告されている。

また、安静と運動に関しては、活動で呼吸苦があったときは安静にしている(赤土ら, 2008) と自覚症状に合わせて活動を制限できている一方で、息切れなど自覚症状が出現しても散歩を続けていた(大川ら, 2005)、動いてはいけないとわかっていながらも家事などをやっていた(乾ら, 2009)、日課として買い物に自転車か徒歩で行っていたが、心不全との関連付けはできていなかった(赤土ら, 2008)などが報告されている。

以上のことから、慢性心不全患者の再入院の要因として最も多い療養行動の不徹底の実態は明らかにされていた。しかし、患者がどのように心不全を理解し、療養行動について考えているかは明らかにされていない。

III. 慢性心不全患者の心不全や療養行動の認識に関する研究動向

慢性心不全患者の心不全に関する認識として、心不全増悪症状の理解と症状出現時の対処行動に関する研究(井上, 齋田, 2015)では、心不全の増悪症状の理解では、呼吸困難が最も多く(62%)、次いで、動悸、下肢浮腫が多かった。最も理解が乏しかった症状は、食欲低下(7%)であった。また、呼吸困難を理解している患者は、塩分制限の実施点が有意に高く、

体重増加を理解している患者は、負担のない生活や体重測定の実施点が有意に高かった。更に、症状出現時に「安静にする」と答えた患者は、息切れ・呼吸困難・動悸・倦怠感を心不

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全症状と理解している患者に有意に多かった。一方で、心不全増悪症状として倦怠感・下肢浮腫の理解の有無に関わらず、対処行動として「塩分制限や水分制限を行う」と回答した患者は有意に少ないということが明らかにされていた。ゴードンの機能的健康パターン分類を用いて慢性心不全患者をアセスメントした研究(後藤, 長井, 長沼, 高木, 結城, 2005)では、

健康知覚・健康管理パターンにおいて、労作時呼吸困難感や下腿の浮腫等を自覚していたにも関わらず、日常活動や運動を継続していた例や次回の外来受診時まで様子をみようと判断し、結果的に症状の悪化で不定期な外来受診をしていた例があった。これらの自覚症状について、患者は、「このくらいの症状なら大丈夫と思った」、「まさか入院になるとは思わなかった」、「入院は嫌だった」と表現しており、症状増悪時に対する認識不足と対処の遅れが報告されている。

また、心不全再入院患者を対象に、服薬指導や生活指導などを含む多職種チームによる心臓リハビリテーションプログラムの施行後に、患者のヘルスリテラシーを調査した研究(高橋ら, 2015)では、基礎疾患名を誤って理解していた者は全体の約40％であり、最も多い誤解答は「心筋梗塞」で、基礎疾患名でなく単に「心不全」と解答する者もいた。基礎疾患として心臓以外の臓器の病名を答える者はいなく、冠危険因子保持数に関しては70％以上で合致していたが、合致していない者の中では、脂質異常症を認識していない者が多かった。

また、ほぼ全員「心臓病は命に係わる」との認識はあるが「重症である」という認識は半数以下だった。更に、再入院回数が多いほど、朝の内服錠数の間違いや利尿剤内服の無自覚が多いこと、予後に関する説明を受けた認識がないことが明らかにされていた。また、心不全再入院患者に対し、心不全という疾患の理解度を調査した研究(草苅, 石田, 杉, 2015)では、

「心臓の動きが悪くなる」、「心臓が機能していない」、「病気のことはわからない」、「完治が難しいと思っている」などの認識を持っていることが報告されている。

以上のことから、慢性心不全患者の認識として、症状や疾患の理解度を明らかにする研究が多かった。しかし、慢性心不全患者が、疾患や療養行動に関してどのように考え、取り組み、退院後もどのように取り組みたいかを明らかにした研究は見当たらない。

IV. セルフマネジメントモデルと慢性心不全患者

慢性疾患患者は、慢性疾患に罹ることにより、生活様式の変更を強いられることが多く、

その結果、フラストレーション、怒り、抑うつなどが生じやすくなる。セルフマネジメントモデルは、慢性疾患をもつ全ての人々がその慢性疾患を抱えながらいかに自分自身でマネ

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ジメントをしていくかに焦点があてられたモデルである。そのモデルの特徴は、以下の点が挙げられる(Lorig, 1998)。1つ目は、患者が生活上の役割を維持するための技能および疾患がもたらす心理社会的側面を克服するための技能を習得すること。2つ目は、処方やそれに対する遵守ではなく、問題解決、意思決定、および患者の自信獲得に重点をおくこと。そして 3 つ目は、日常生活での病気の管理は患者主体で行われ、患者と医療専門家をパートナーシップの関係におくことである。

Lorig and Holman (2003)は、セルフマネジメントの3つのタスクと6つのスキルを示し

ている。3つのタスクとは、薬を飲む、食事制限をする、受診行動をとるなどの‘治療のマネジメント’、仕事、家事、趣味などその人にとって意味のある行動を維持したり変更したりする‘生活のマネジメント’、病気がもたらす怒り、将来への不安、抑うつなどの感情の変化に取り組む‘感情のマネジメント’である。これらのタスクに対処するために、問題解決、意思決定、資源利用、患者－医療提供者のパートナーシップ形成、行動計画、自己調整というスキルが必要であるとされている。セルフマネジメントモデルは、あくまで患者自身の悩みや問題に焦点が当てられるため、問題解決スキルは主要なスキルである(Lorig &

Holman, 2003)。そして、その問題を解決するにあたりやれそうだと根拠のある自信である自己効力感を高めることが重要であると言われている(岡本, 2013, p.18)。

心不全患者のセルフマネジメントとは、「病気や疾患を管理したり、健康習慣を通して健康を維持するプロセスを含むセルフケアの要素の一つであり、心不全の症状や徴候に対する反応としての認知的な意思決定のプロセス」(Riegel, Carlson & Glaser, 2000)であり、籏持 (2004)は、概念分析により、心不全患者のセルフマネジメントを、「心不全の症状や徴候に対する反応としての認知的な意思決定のプロセスであり、心不全状態の管理に必要な日常生活上の課題(task)である。そしてそれは心不全に伴う生活管理の経験に基づく熟練した能力(expertise)を含む概念である」と定義している。更に、慢性心不全患者の療養セルフマネジメントの構造分析として、『家族支援機能』が基盤となり『主体的療養行動』を経由して『前向きな取り組み』が規定されることが明らかにされている(久保, 山下, 星, 2013)。また、セルフマネジメントの実施状況を測定する独自の質問紙を作成し、健康関連QOLと一般自己効力感との関係を調査した研究(佐佐木, 重松, 2012)では、療養上の困難の調整ができている患者ほど、健康関連QOLや一般自己効力感が高いことも明らかにされている。

以上のことから、セルフマネジメントモデルは、慢性疾患患者自身の問題に対する認知的なプロセスや取り組みを表す概念であるため、慢性心不全患者の認識や行動の基盤となる

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9 と言える。

このような文献の検討から、寛解と増悪を繰り返しながら徐々に進行する慢性心不全患者は、治療の遵守が求められるだけでなく、日常生活への適応や変更、病気がもたらす負の感情などさまざまな問題に対処しなければならない。そのために、患者自身がどのように心不全を捉え、どのように退院後の療養行動を考えているかを具体的に明らかにする意義があると言える。

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第3章研究方法

I. 研究デザイン

本研究は、ICU に再入室を繰り返す慢性心不全患者の心不全に関する患者自身の考えや退院後の生活に関する語りの中から、心不全の認識と退院後の療養行動に関する認識を明らかにすることを目的とした質的記述的研究である。

II. 研究対象

1. 対象施設と依頼方法対象施設

事前に研究の実現可能性を検討した際、1施設では、研究調査期間内に研究参加者8～

10名選定できないことが予想されたため、以下の条件を満たす施設より2施設を便宜的に選定した。

 病床数500床以上の東京都内の病院

 ICUを完備している

 循環器内科を開設し、心不全年間入院患者数が200人以上いる

依頼方法

病院長、看護部長、循環器内科責任者に対して、研究目的や研究意義、研究協力の具体的な依頼内容、研究実施に伴う倫理的配慮について依頼文書資料 1 を用いて、説明をした。また、研究参加者である患者に対して研究協力の依頼文書及び同意書資料3、同意撤回書資料 4 を用いることを説明した。その上で、研究協力に同意が得られる施設を本研究の対象施設とした。

2. 研究参加者と選定方法研究参加者

慢性心不全の急性増悪の診断でICUに再入室を繰り返している、20歳以上の成人患者を対象とした。尚、認知機能障害、聴覚障害者は除外した。

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11 選定方法

事前に、循環器内科病棟の看護管理者に研究目的や研究意義、研究協力の具体的な依頼内容、研究実施に伴う倫理的配慮について依頼文書資料 2 を用いて、説明をした。そして、病棟に対象条件に見合う患者が現れた場合に、看護管理者よりその患者に対して本研究に関する説明を研究者から受ける意思があるかを確認していただいた。患者にその意思がある場合に、看護管理者から研究者に連絡を頂いた。その後、研究者が直接、患者に対して研究の趣旨を説明し、研究協力の説明をさせていただく許可を得た。そして許可が得られた場合に、研究者が患者に対して研究協力の依頼文書資料 3 を用いて研究の説明を行った。そして、研究の同意撤回書資料 4 についても説明をした上で、研究参加の同意を得た。研究参加の同意が得られた時点で、研究参加者の主治医に対し、研究目的や研究意義、研究方法、研究実施に伴う倫理的配慮について依頼文章資料 1 を用いて説明した。

III. データの収集

1. データ収集期間

2016年10月1日～12月7日

2. データ収集方法

インタビューガイド資料 5 を用い、半構造化面接法によりデータを収集した。研究参加者に許可を得た上で、ICレコーダーに録音し、面接終了後速やかに逐語記録を作成した。また、補助データとして、面接時の研究参加者の表情や語る時の口調などをインタビューメモに記述した。面接場所はプライバシーが確保できる個室で実施した。面接は原則 1回とし、1回に要する時間は1時間以内とし、研究参加者の精神的・身体的負担を確認しながら実施した。研究参加者の基礎情報は、本人及び看護管理者に許可を得たうえで、

事前に診療録より情報収集を行った。

3. 収集する情報診療録からの収集

研究参加者の入院時の基礎情報として以下の内容を事前に診療録で情報収集を行い、

診療録に記載がなく収集不可能であった内容を面接時に本人より聴取を行った。

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・年齢・性別

・既往歴・慢性心不全の原因である循環器疾患・慢性心不全罹患歴

・心不全増悪によるICU入室回数・ICU在室日数・治療

・ACCF/AHAステージ分類

・NYHA(the New York Heart Association)分類

・CS(Clinical Scenario)分類

・左室駆出率(Left Ventricular Ejection Fraction: 以下、LVEF)

・BNP

インタビューからの収集

インタビューガイドは、心不全に関する考えや退院後の療養行動に関する考えを問う内容とした。原則、インタビューガイドに沿って質問をし、研究参加者に自由に語って頂いた。そして適宜、研究参加者の語りやその場の状況に応じて、インタビューガイドにはない質問をした。

IV. データの分析 1. 分析方法

本研究は、インタビューにて得られた患者自身の言語的表現をデータとし、データの内容を客観的・体系的にカテゴリ化を行う内容分析を用いた。

2. 分析手順

インタビュー内容を文章化し、逐語録を作成した。逐語録全体を繰り返し読み、心不全に関する認識と退院後の療養行動の認識に関連する文節を抽出した。抽出した部分について可能な限り研究参加者の言葉を用いてコード化を行った。コードの類似性と差異性をもって比較検討し、類似した意味をもつものでサブカテゴリ、カテゴリ化を行った。

3. 信用性と信憑性の確保

分析結果の信用性と信憑性の確保のために、インタビューの際は、研究参加者の用いた言葉の意味や意図を確認しながら行った。また、研究の全過程において、質的研究に精通した研究指導者にスーパービジョンを受けながら実施し、分析時は各々の過程で繰り返

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13 し検討した。

V. 倫理的配慮

1. 参加者への説明と同意

研究参加者に本研究の目的や方法、発生し得る不利益について説明し、参加は自由意思であること、参加撤回の自由があること、決して参加を強制するものではないことを伝えた。また、同意の拒否や撤回は治療上において研究参加者の不利益にならないことを説明した。これらは、研究協力の依頼文書と口頭で説明し保証した。そして、同意の確認をした上で、同意書の記入を依頼した。方法は、研究参加者と研究者の両者が署名を行い、研究参加者と研究者で1部ずつ保管した。研究者は鍵のかかる保管庫で保存し、管理した。

同意書への署名の際に、研究協力の同意撤回書と封筒を配布した。そして同意後に研究参加者より同意撤回の意向がある場合には、病棟看護管理者への提出か、研究者への郵送をもっていつでも参加を辞退できることを説明した。

2. 研究参加の利益と不利益

研究参加に伴う研究参加者への直接的な利益は想定していなかった。一方、不利益として、インタビュー回答に際し、約60分程度の拘束時間が生じた。これに対し、研究参加者の日常生活及び検査や治療に支障のない範囲で行えるように、研究参加者、病棟看護師、

研究者で相談し、日時を設定した。また、インタビュー回答中または終了後に、研究参加者の精神的・身体的負担が生じる場合が想定された。

3. 精神的・身体的負担への対応

研究参加者がインタビューに伴う精神的・身体的負担を訴えた場合や研究者が感じた場合には、インタビューを即時中止し、速やかに病棟看護管理者に報告し、適切な対応を迅速に受けられるように努めた。インタビューの中止もしくは継続の判断は、研究参加者及び看護管理者または主治医と相談の上、決定した。

4. 個人情報の保護

診療録からの情報やインタビューで得られたデータは、第三者に漏れることのないように研究者が責任を持って厳重に管理し、研究目的以外には使用しないことを説明した。

それらは、両者とも匿名性を保持するために研究参加者のID番号をつけ、個人が特定で

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きる情報(氏名など)と連結可能な状態にした。そして、そのID照合表や収集したデータ、

関連資料は鍵のかかる保管庫に保存し管理をした。インタビューの途中で同意撤回の申し出があった場合には、同意撤回書に基づきその時点までに収集したデータに関して研究の使用希望の有無を確認し、希望しない場合には全て破棄する予定であった。データは一定期間(5年)、研究の結果の再現性を保つために厳重に管理し、その後は一切のデータを復元不可能な状態に消去、またはシュレッダーなどで細かく裁断し破棄する予定である。

5. 研究結果の公表

研究結果は、課題研究としてまとめ、個人情報が特定されないよう配慮し、学会や学術雑誌にて公表する予定であることを説明し同意を得た。

尚、本研究は聖路加国際大学研究倫理審査委員会の審査を受け、承認を得た上で実施した。

(承認番号：16-006A)

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15 第4章結果

I. 研究施設の概要

東京都内の病院から2施設(以下、対象施設a、対象施設b)を便宜的に選定し、研究実施の同意を得た。

対象施設 aは、心不全クリニカルパスに沿って、ICU在室中から心不全手帳やパンフレットを用いた患者教育が行われていた。病棟では、患者個々に自動血圧計が貸し出され、患者は自分で測定を行っていた。また、対象施設bは、病棟にて、プライマリー看護師によって心不全手帳やパンフレットを用いた患者教育が行われていた。

II. 研究参加者の概要

研究参加者は、5名(男性4名、女性1名)であった(表1参照)。研究参加者の年齢は、平均82.6歳(SD=6.77)であった。循環器疾患は、虚血性心疾患が2名、心筋症が1名、弁膜症が1名、虚血性心疾患と弁膜症の併存が1名だった。既往歴は、5名とも高血圧を有し、

その他、前立腺肥大、脂質異常症、高血圧、糖尿病など複数の疾患を有していた。慢性心不全罹患歴は、平均7.88年(SD=9.55)であり、5名全員がACCF/AHAステージ分類C～Dであった。慢性心不全の急性増悪によるICU入室回数は、平均2.8回(SD=0.98)であった。入院時、平均LVEF45%(SD=10.22)であり、治療は、NPPVやネーザルハイフロー(Nasal High

Flow: 以下、NHF)を使用した酸素療法や、血管拡張薬、利尿薬などの薬物療法が行われて

いた。

III. インタビューの回数と時間

インタビューは、5名に各1回ずつ行い、インタビューに要した時間は、40分～79分で平均54.4分(SD=15.7)であった。

(20)

16

表 1 研究参加者の概要研究参加者の概要

対象 A氏 B氏 C氏 D氏 E氏

年齢(歳) 80代後半 90代前半 80代後半 80代前半 70代前半

性別男性男性男性男性女性

循環器疾患心筋梗塞(経皮的冠動脈形成術後) 肥大型心筋症不安定狭心症(冠動脈バイパス術後)

大動脈弁狭窄症(大動脈弁置換術後) 狭心症(冠動脈バイパス術後) 大動脈弁閉鎖不全症僧房弁閉鎖不全症三尖弁閉鎖不全症

主な既往歴

高血圧慢性腎臓病慢性閉塞性動脈硬化症

前立腺肥大気胸

高血圧慢性腎臓病左副腎腫瘍(左副腎摘除術後)

クッシング症候群前立腺癌(化学療法後) 洞不全症候群(CRT-D⁶⁾留置)

高血圧脂質異常症

糖尿病前立腺肥大

高血圧脂質異常症高尿酸血症糖尿病前立腺肥大

肺炎

高血圧たこつぼ型心筋症

冠攣縮狭心症胸腹部大動脈瘤(人工血管置換術後) 食道癌(食道全摘胸骨後食道再建術後)

慢性心不全罹患歴約26年 5年10ヶ月 1年11ヶ月 1年 4年8ヶ月

ICU入室回数(回) 2 4 4 2 2

主な治療

NHF⁵⁾ 血管拡張薬持続投与

利尿薬投与

強心薬持続投与利尿薬投与抗生剤投与

血管拡張薬持続投与抗生剤投与

NPPV⁷⁾ 血管拡張薬投与

抗生剤投与

血管拡張薬投与利尿薬投与

ICU在室日数(日) 3 0 3 9 3

NYHA¹⁾分類 Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅱ Ⅳ

CS²⁾分類 1 2 2 1 1

ACCF/AHA³⁾ステージ分類 C D C～D C C

LVEF⁴⁾ 41 45 29 50 60

BNP(pg/ml) － 2456 －－ 1318

NT-proBNP(pg/ml) 9402 － 20056 －－

同居人の有無有有有有無

仕事の有無無無無有有

1) NYHA: the New York Heart Association 　2)CS: Clinical Scenario 　3) ACCF/AHA: the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association 　4)LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction 　5) NHF: Nasal High Flow 　6) CRT-D: Cardiac Resynchronization Therap Defibrilator 7) NPPV: Non invasive Positive Pressure Ventilation

(21)

17 IV. カテゴリの概要

インタビューでは、ICU に再入室を繰り返す慢性心不全患者の心不全に関する認識と退院後の療養行動に関する認識についての語りの中から、“心不全に関する認識”や“退院後の療養行動に関する認識”だけでなく、“過去の療養行動”や“心不全を抱えながら生きていくことに対する思い”に関する語りも抽出された。また、“過去の療養行動”の語りの中には、“過去の療養行動上の困難”の語りも含まれていた。これら、“過去の療養行動”、“過去の療養行動上の困難”、“心不全を抱えながら生きていくことに対する思い”は、本研究の目的である“心不全に関する認識”と“退院後の療養行動に関する認識”と関連していると判断し、結果として5つに分類した。そして、これら各要素のカテゴリの関係性を示すところまでを結果とした。

以下に、その要素毎に詳細を記述する。なお、本文中の各要素を“ ”、各カテゴリを【】、各サブカテゴリを《》、各コードを〈〉で示した。

1. 心不全に関する認識

ICUに再入室を繰り返す慢性心不全患者の“心不全に関する認識”については、44コード、19サブカテゴリ、8カテゴリが抽出された(表2参照)。

そのうち、カテゴリは、【息苦しさ、あばら骨の下の圧迫感、気持ち悪さ、動悸が心不全の症状だと考えている】、【心不全の症状は、いつ起こるかわからず、治療後にはその症状がすぐに取れていると感じるが、治らない病気だと考えている】、【心不全の原因は、塩分や水分の摂り過ぎで体重が増えたことによって、心臓や肺に負担をかけたことだと考えている】、【心不全の原因は、精神的ストレスだと考えている】、【高血圧や糖尿病などがあることも、心不全の原因だと考えている】、【心不全の原因は、肺炎になったことだと考えている】、【心不全の原因は、塩分以外の食べ物の蓄積だと考えている】、【心不全の原因は、仕事を頑張り過ぎたことだと考えている】の8つが抽出された。

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18 表 2 心不全に関する認識

心不全に関する認識

カテゴリサブカテゴリコード

非常に息苦しかったけど、まぁなんとか我慢してタクシーで病院に来た

今回、思いがけなくひどい呼吸困難に陥って、心臓っていうのが初めてこういうものなんだとわかった

急に心臓が痛くなって、呼吸が乱れるような息苦しさで起きた心不全は、座っているとまぁまぁだけど、寝ていると息苦しい

医師に「寝ていると心臓の面積増えるから、その分息苦しくなるはずだ」と言われて、なるほどなと思った

あばら骨の下が膨らんできて、危ないなと思っていると、重苦しいような症状が出るのを繰り返している

食事を気を付けていても、2～3日してると、あばら骨の下辺りが苦しくなる

1年間で4回も心不全で入院しているから、周期的にあばら骨の下の圧迫感が発生してくるのだと思う

症状は、お腹全体の圧迫感

症状は、とにかく動くと息苦しくなること

速く歩くと息苦しくなってきて、心臓に負担がかかっていると感じる動くと息切れがする

症状は、いつもなんとなく気持ちが悪いということだと思う

気持ちが悪い症状が出るのは大体、夜中寝ているときが多いと思う症状は、動悸をうつこともある

動くと動悸がする

時々、気持ち悪くなったりするから、その症状がいつ起こるかわからないから不安を感じている

慢性心不全と言っても、症状は急にくるものだとわかっている入院して治療すると、症状が割合すぐに取れていると感じる 1回目の心不全の発作で入院して治療した後は症状を感じなかった心不全は治らない病気だと思っている心不全を調べたら、なんだこれ、治らないんじゃないかって思った

息苦しくなった原因は、塩分の摂り過ぎじゃないかと思う

塩分が多くなって水を飲むと、心臓と肺に水が溜まるから、それが息苦しくなった原因だと考えている

心不全に悪いのは、よくいろいろなところで塩分が多いことだって言われているので、それはだいたいわかっている

以前、ここに入院していたときと比べて体重が3～4Kg増えて、それが心臓や肺に負担をかけて、今回悪くなったと考えている

心臓肥大で収縮力が弱いから、普通の人は2000mlまでいいのに、私は1000mlでも多いから水が肺のほうにいって、心不全になっているのだと思う

水分を補給しなきゃいけないことはすごく重要であるけれども、摂り過ぎてはいけないということは、心不全において最も重要じゃないかなと思う

心不全に対し、運動の負荷よりもイライラするような精神的なストレスのほうがあまり良くないと思う

精神的なストレスがあると、ストレスがない時と比べて、息苦しい状態といった自覚症状が長時間続くと思う

運動だったら、運動をやめて、ミオコールスプレーをするだけで息苦しさは治まるけれども、

精神的なストレスが原因の場合はすぐには収まらないと思う今回の入院のきっかけの1つは精神的ストレスだと思う

仕事で座ってパソコンをやっているだけでも精神的ストレスになっている、ということがわかった

約半年間にわたり、3時間も4時間も座りっぱなしで原稿依頼の仕事をやっていたことが精神的ストレスとなって、入院に至ったと思う

高血圧があると、この慢性心不全の発作が起きやすいということを今回、非常に勉強になった

今回の入院で、高血圧ということがわかって、就寝前の血圧の薬を始めたら、寝て心臓が息苦しい状態が一切なくなって、なるほどなと思った

心不全の一番の原因は糖尿病を抱えていることだと思っている

暴飲暴食と運動不足が糖尿病にも悪くて、それが心不全のきっかけになったと考えている風呂から出たあとに、汗がひかなくてずっとタオルを交換して過ごしていたという悪い生活習慣が、今回の入院の原因だと思う

毎回入院の原因は同じで、長風呂から出たあとに、汗がひかなくてずっとタオルを交換して過ごしていたことが肺炎につながったことだと考える

肺炎の症状によって心不全になって入院したと考え

ている肺炎の症状が心不全の誘因になっていて、それで入院になったのが今回で2回目である塩分とか食べ物を注意していても、それでもあばら骨の下が膨らんでくるから、原因は他にあるのではないかと思う

肺に水が溜まるのは、塩分ではなくて、それ以外の食べ物にあるのではないかと思う息苦しくなる原因は、食べ物が排泄されず蓄積され

ることだと考えている

食べたものが十分に排泄されないから蓄積されて、あばら骨の下が膨らんできて、苦しくなると考えている

心不全の原因は、仕事を頑張り過ぎたことだと考えている

疲れてどうしようもないときに、仕事を頑張り過ぎたことで発作が起きたと考えている

疲れて疲れてどうしようもないときに、仕事をちょっと頑張りすぎちゃったら大きな発作が起きたと思っている

心不全の原因は、塩分以外の食べ物の蓄積だと考えている

今回の入院のきっかけは仕事で精神的ストレスを抱えていたことだと考えている

精神的ストレスがあると息苦しさが続くと思う

心不全の原因は、精神的ストレスだと考えている

心不全の原因は、肺炎になったことだと考えている

塩分を注意していてもあばら骨の下が膨らんでくるから、肺に水がたまるのは、塩分以外の食べ物にあると考えている

息苦しくなる原因は、塩分の摂りす過ぎだと考えている

心不全の原因は、塩分や水分の摂り過ぎで体重が増えたことによって、心臓や肺に負担をかけたことだと考えている

入院の原因は、長風呂のあとにタオルを交換して汗が引くまで過ごしていたことで、肺炎になったことだと考えている

高血圧や糖尿病などがあることも、心不全の原因だと考えている

糖尿病を抱えていることが、心不全の原因にもなると考える

高血圧があると心不全の息苦しさが起こることがわかった

水分の摂り過ぎや、体重が増えたことによって、心臓や肺に負担がかかり心不全になったと考えている息苦しさ、あばら骨の下の圧迫感、気持ち悪さ、動

悸が心不全の症状だと考えている

心不全の症状は、治療後すぐに取れていると感じる症状はいつ起こるかわからない

心不全の症状は、いつ起こるかわからず、治療後にはその症状がすぐに取れていると感じるが、治らない病気だと考えている

あばら骨の下の圧迫感

気持ち悪くなる非常に息苦しくなる

動くと息苦しくなる

動悸をうつ

(23)

19

【息苦しさ、あばら骨の下の圧迫感、気持ち悪さ、動悸が心不全の症状だと考えている】

このカテゴリは、《非常に息苦しくなる》、《あばら骨の下の圧迫感》、《動くと息苦しくなる》、《気持ち悪くなる》、《動悸をうつ》といった5つのサブカテゴリが含まれた。

《非常に息苦しくなる》は、〈非常に息苦しかったけど、まぁなんとか我慢してタクシーで病院に来た〉、〈今回、思いがけなくひどい呼吸困難に陥って、心臓っていうのが初めてこういうものなんだとわかった〉などの5つのコードから導き出された。

《あばら骨の下の圧迫感》は、〈あばら骨の下が膨らんできて、危ないなと思っていると、重苦しいような症状が出るのを繰り返している〉、〈食事を気を付けていても、2～3日してると、あばら骨の下辺りが苦しくなる〉などの4つのコードから導き出された。

《動くと息苦しくなる》は、〈症状は、とにかく動くと息苦しくなること〉、〈速く歩くと息苦しくなってきて、心臓に負担がかかっていると感じる〉などの 3 つのコードから導き出された。

《気持ち悪くなる》は、〈症状は、いつもなんとなく気持ちが悪いということだと思う〉、

〈気持ちが悪い症状が出るのは大体、夜中寝ているときが多いと思う〉の 2 つのコードから導き出された。

《動悸をうつ》は、〈症状は、動悸をうつこともある〉、〈動くと動悸がする〉の2つのコードから導き出された。

【心不全の症状は、いつ起こるかわからず、治療後にはその症状がすぐに取れていると感じるが、治らない病気だと思っている】

このカテゴリは、《症状はいつ起こるかわからない》、《心不全の症状は、治療後すぐに取れていると感じる》、《心不全は治らない病気だと思っている》といった 3 つのサブカテゴリが含まれた。

《症状はいつ起こるかわからない》は、〈時々、気持ち悪くなったりするから、その症状がいつ起こるかわからないから不安を感じている〉、〈慢性心不全と言っても、症状は急にくるものだとわかっている〉の2つのコードから導き出された。

《心不全の症状は、治療後すぐに取れていると感じる》は、〈入院して治療すると、症状が割合すぐに取れていると感じる〉、〈1回目の心不全の発作で入院して治療した後は症

(24)

20

状を感じなかった〉の2つのコードから導き出された。

《心不全は治らない病気だと思っている》は、〈心不全を調べたら、なんだこれ、治らないんじゃないかって思った〉の1つのコードから導き出された。

【心不全の原因は、塩分や水分の摂り過ぎで体重が増えたことによって、心臓や肺に負担をかけたことだと考えている】

このカテゴリは、《息苦しくなる原因は、塩分の摂りすぎだと考えている》、《水分の摂り過ぎや、体重が増えたことによって、心臓や肺に負担がかかり心不全になったと考えている》といった2つのサブカテゴリが含まれた。

《息苦しくなる原因は、塩分の摂りすぎだと考えている》は、〈息苦しくなった原因は、

塩分の摂り過ぎじゃないかと思う〉、〈塩分が多くなって水を飲むと、心臓と肺に水が溜まるから、それが息苦しくなった原因だと考えている〉などの 3 つのコードから導き出された。

《水分の摂り過ぎや、体重が増えたことによって、心臓や肺に負担がかかり心不全になったと考えている》は、〈以前、ここに入院していたときと比べて体重が3～4Kg増えて、

それが心臓や肺に負担をかけて、今回悪くなったと考えている〉、〈心臓肥大で収縮力が弱いから、普通の人は2000mlまでいいのに、私は1000mlでも多いから水が肺のほうにいって、心不全になっているのだと思う〉などの3つのコードから導き出された。

【心不全の原因は、精神的ストレスだと考えている】

このカテゴリは、《精神的ストレスがあると息苦しさが続くと思う》、《今回の入院のきっかけは仕事で精神的ストレスを抱えていたことだと考えている》といった 2 つのサブカテゴリが含まれた。

《精神的ストレスがあると息苦しさが続くと思う》は、〈心不全に対し、運動の負荷よりもイライラするような精神的なストレスのほうがあまり良くないと思う〉、〈精神的なストレスがあると、ストレスがない時と比べて、息苦しい状態といった自覚症状が長時間続くと思う〉などの3つのコードから導き出された。

《今回の入院のきっかけは仕事で精神的ストレスを抱えていたことだと考えている》

(25)

21

は、〈今回の入院のきっかけの1つは精神的ストレスだと思う〉、〈仕事で座ってパソコンをやっているだけでも精神的ストレスになっている、ということがわかった〉などの3つのコードから導き出された。

【高血圧や糖尿病などがあることも、心不全の原因だと考えている】

このカテゴリは、《高血圧があると心不全の息苦しさが起こることがわかった》、《糖尿病を抱えていることが、心不全の原因にもなると考える》といった 2 つのサブカテゴリが含まれた。

《高血圧があると心不全の息苦しさが起こることがわかった》は、〈高血圧があると、

この慢性心不全の発作が起きやすいということを今回、非常に勉強になった〉、〈今回の入院で、高血圧ということがわかって、就寝前の血圧の薬を始めたら、寝て心臓が息苦しい状態が一切なくなって、なるほどなと思った〉の2つのコードから導き出された。

《糖尿病を抱えていることが、心不全の原因にもなると考える》は、〈心不全の一番の原因は糖尿病を抱えていることだと思っている〉、〈暴飲暴食と運動不足が糖尿病にも悪くて、それが心不全のきっかけになったと考えている〉の 2 つのコードから導き出された。

【心不全の原因は、肺炎になったことだと考えている】

このカテゴリは、《入院の原因は、長風呂のあとタオルを交換して汗が引くまで過ごしていたことで、肺炎になったことだと考えている》、《肺炎の症状によって心不全になって入院したと考えている》といった2つのサブカテゴリが含まれた。

《入院の原因は、長風呂のあとタオルを交換して汗が引くまで過ごしていたことで、肺炎になったことだと考えている》は、〈風呂から出たあとに、汗がひかなくてずっとタオルを交換して過ごしていたという悪い生活習慣が、今回の入院の原因だと思う〉、〈毎回入院の原因は同じで、長風呂から出たあとに、汗がひかなくてずっとタオルを交換して過ごしていたことが肺炎につながったことだと考える〉の2つのコードから導き出された。

《肺炎の症状によって心不全になって入院したと考えている》は、〈肺炎の症状が心不全の誘因になっていて、それで入院になったのが今回で 2回目である〉の 1つのコード

(26)

22 から導き出された。

【心不全の原因は、塩分以外の食べ物の蓄積だと考えている】

このカテゴリは、《塩分を注意していてもあばら骨の下が膨らんでくるから、肺に水がたまるのは、塩分以外の食べ物にあると考えている》、《息苦しくなる原因は、食べ物が排泄されず蓄積されることだと考えている》といった2つのサブカテゴリが含まれた。

《塩分を注意していてもあばら骨の下が膨らんでくるから、肺に水がたまるのは、塩分以外の食べ物にあると考えている》は、〈塩分とか食べ物を注意していても、それでもあばら骨の下が膨らんでくるから、原因は他にあるのではないかと思う〉、〈肺に水が溜まるのは、塩分ではなくて、それ以外の食べ物にあるのではないかと思う〉の2つのコードから導き出された。

《息苦しくなる原因は、食べ物が排泄されず蓄積されることだと考えている》は、〈食べたものが十分に排泄されないから蓄積されて、あばら骨の下が膨らんできて、苦しくなると考えている〉の1つのコードから導き出された。

【心不全の原因は、仕事を頑張り過ぎたことだと考えている】

このカテゴリは、《疲れてどうしようもないときに、仕事を頑張り過ぎたことで発作が起きたと考えている》といった1つのサブカテゴリが含まれた。

《疲れてどうしようもないときに、仕事を頑張り過ぎたことで発作が起きたと考えている》は、〈疲れて疲れてどうしようもないときに、仕事をちょっと頑張りすぎちゃったら大きな発作が起きたと思っている〉の1つのコードから導き出された。

(27)

23 2. 過去の療養行動

ICUに再入室を繰り返す慢性心不全患者の“過去の療養行動”については、26コード、

12サブカテゴリ、5カテゴリが抽出された(表3参照)。

そのうち、カテゴリは、【心臓に負担がかからないように、可能な範囲で運動に取り組んできた】、【食事のバランスや量、カロリーに気をつけてきた】、【塩分や水分の摂り過ぎに気を付けてきた】、【体重や血圧を測定し、気を付けてきた】、【精神的ストレスを避けるために、会社に責任者を配置したり、楽しく過ごせる時間を作ってきた】の5つが抽出された。

(28)

24

表 3 過去の療養行動過去の療養行動

カテゴリサブカテゴリコード

外ではなく、家の中で多少は歩くようにしている運動不足になるから、おかっての食器洗いをしている

運動はやらないけど、ある程度のリハビリで教わってる動きを家の中で行っている結構重いノートパソコンをテーブルに持ってくるのが10mぐらいで、往復すると息切れがするけれども、それも一つの運動だと思って朝と夕方行っている

重い荷物を持っていると、心臓への負荷がかなり重く、息苦しくなるので、3分間歩いてはちょっと休むというのを繰り返している

10ｍ歩くと苦しくなるから、呼吸に合わせて、自分のペースで歩いている重いものを持ったりなど、心臓に影響がでることは家

族にやってもらってきた

高い棚に食器を上げたり、鍋を洗ったり、布団などの重いものを持つことは、心臓にすぐ影響するから、妻にやってもらっている

心不全手帳に、米、穀類、野菜類、果物、魚、と書いてるから、それに準じて、あとは家庭の医学も合わせて見て食事を考えている

自宅では、病院で出てきたものを、妻に伝えて、こういうの食べてもいいんじゃないかとか話して決めて食べていた

食事の量に気を付けている食事のカロリーを気にしている

チョコレートを食べ過ぎないようにしてきた甘いものも食べてはいけないのだけど、一番好物だから、ちょっとずつチョコレート1枚のやつをだいたい3～4日間で食べている

1週間に12食は減塩の介護食の宅配サービスを利用している

塩分が多くなると水を飲むから、塩分が少なくなるように食べ物そのものを注意していた買ってきた食事は塩分が多いから、半分とか、1/3とかに減らして食べている

塩分を少ない食事を摂るようにしている

水分は、1日につき1000ml以内で止められるように、飲んだらノートに書いている水の飲みすぎに気を付けてきた

ジンジャエールは砂糖が入っていておいしくてたくさん飲んじゃうので、それをハーブティにするだけで違うと思う

家では、体重を、朝は8時に時間を決めて測っている体重が増えないように気を付けている

家では、血圧を、朝は8時、夜は6時と時間を決めて測っている血圧が上がらないように気を付けている

精神的におかしくならないように、パソコンで囲碁や将棋をやって自分なりに楽しく過ごせる時間を探し出している

ストレス解消はしているストレスがかからないように、会社に責任者を配置

してきた

ストレスを避けるために、それぞれの会社に責任者を配置し、だいぶもう99%ストレスがないような状態にしている

心臓に負担がかからないように、可能な範囲で運動に取り組んできた

自分なりに楽しく過ごせる時間を作ったり、ストレス解消をしてきた

飲んだ量をノートに書いたりして、水の飲み過ぎに気を付けてきた

体重を測定し、増えないように気を付けてきた家の中で歩いたり、食器洗いをしたり、リハビリで教わった運動をしたりしてきた

心臓への負担がかかり、息苦しくなるので、呼吸に合わせて自分のペースで歩いたり、休みながら歩くようにしてきた

食事のバランスや量、カロリーに気を付けてきた

精神的ストレスを避けるために、会社に責任者を配置したり、楽しく過ごせる時間を作ってきた

減塩の宅配食を食べたり、塩分の少ない食事を摂るようにしてきた

塩分や水分の摂り過ぎに気を付けてきた

体重や血圧を測定し、気を付けてきた

血圧を測定し、上がらないように気を付けてきた食事の量やカロリーを気を付けてきた

食事のバランスや内容に気を付けてきた

集中治療室に再入室を繰り返す慢性心不全患者の

2017 年 1 月 30 日

2016 年度 聖路加国際大学大学院 課題研究