悪性リンパ腫の分類
悪性リンパ腫 Hodgkinリンパ腫 非Hodgkinリンパ腫 細胞系統 増殖スピード 発生部位 低悪性度リンパ腫 Indolent lymphoma 節性リンパ腫 Nodal lymphoma 中悪性度リンパ腫 Aggressive lymphoma 節外性リンパ腫 Extranodal lymphoma 高悪性度リンパ腫Highly aggressive lymphoma
T/NK細胞性リンパ腫 T/NK cell lymphoma B細胞性リンパ腫 B cell lymphoma 胃リンパ腫 脳リンパ腫 肺リンパ腫 など 前駆細胞由来 成熟細胞由来
本日の話題
ホジキンリンパ腫
非ホジキンリンパ腫
：
B細胞性リンパ腫
びまん性大細胞型
B細胞性リンパ腫
ろ胞性リンパ腫
：
NK細胞・T細胞性リンパ腫
成人
T細胞性白血病/リンパ腫
ホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫
ホジキンリンパ腫
非ホジキンリンパ腫
頻度
5-10%
90-95%
好発年齢
二峰性
（若年層と中高年層）
50-60歳代
好発部位
頚部や縦隔リンパ節
好発部位はなく、全身できる
リンパ節
以外の病変
まれ
しばしば
治療
化学療法、放射線療法
化学療法、放射線療法
ホジキンリンパ腫について
大型のリンパ腫細胞が特徴 （単核：Hodgkin細胞、多核：Reed-Sternberg細胞）
古典的ホジキンリンパ腫、結節性リンパ球優勢型に大きくわけられる。
限局期ホジキンリンパ腫
（治療方針）
病期分類（Ann Arbor分類）
限局期 : StageⅠ または StageⅡ StageⅠ : リンパ節 または リンパ節以外の病変の1か所。 StageⅡ : 横隔膜の片側にとどまる２つ以上のリンパ節 １つのリンパ節以外の病変と同側のリンパ節の病変 横隔膜ABVD療法
薬剤名 種類 投与方法 1 … 15 アドリアマイシン 抗がん剤 点滴 ○ ○ ブレオマイシン 抗がん剤 点滴 ○ ○ ビンブラスチン 抗がん剤 点滴 ○ ○ ダカルバジン 抗がん剤 点滴 ○ ○ ホジキンリンパ腫で行われている、最も代表的な治療方法。 2週間毎、計2回投与して、1回の治療とする。 特徴的な副作用は、悪心、嘔吐、ダカルバジンによる点滴投与時の血管痛 頻度は少ないものの、ブレオマイシンは肺障害、アレルギー反応を認める。化学療法（抗がん剤治療）
抗がん剤治療の主な副作用と対策
治療直後に認めるもの
悪心、嘔吐 ⇒ 制吐剤、ステロイド
頻度は少ないが重篤な障害
抗がん剤投与時の点滴漏れ
⇒ アドリアマイシンなどによる血管への炎症
腫瘍崩壊症候群
⇒ 腫瘍の急速な崩壊による腎臓や心臓への障害
抗がん剤治療の主な副作用と対策
治療開始 1～数週間後に認めるもの
便秘、下痢
⇒ 便秘薬、止痢剤
口内炎
⇒ 含嗽、外用剤
白血球減少
⇒ 白血球の増加を促す薬 （G-CSF）
感染症
⇒ 抗菌薬の投与
手足のしびれ
脱毛
腎臓、肝臓などへの障害
抗がん剤治療の主な副作用と対策
数年後に認めるもの
他の悪性腫瘍にかかりやすくなる
不妊症
限局期ホジキンリンパ腫の治療方針
治療方法 ：
ABVD療法 4コース + 局所放射線治療
90%以上の患者さんが
長期間にわたり生存が可能
長期間経過してから出現する副作用が問題。 （心不全、2次発癌） （J Clin Oncol 2004;22;2835-41）治療に伴う副作用を軽減するための
限局期ホジキンリンパ腫に対する新たな試み
予後不良因子（大きな腫瘍がない、リンパ節が1～2か所のみ など）が
一つもない患者さん ⇒
（限局期予後良好群）
ABVD療法 2 コース + 局所放射線照射 （20Gy）
予後不良因子（大きな腫瘍を認めない、リンパ節が1～2か所のみ など）が
一つでもある患者さん ⇒
（限局期予後不良群）
ABVD療法 ４コース + 局所放射線照射 （３0Gy）
進行期ホジキンリンパ腫
（治療方針）
病期分類（Ann Arbor分類）
進行期 : StageⅢ または StageⅣ StageⅢ : 横隔膜の両側にわたる複数のリンパ節 リンパ節以外の病変。 StageⅣ : 複数のリンパ節以外への病変（リンパ節の個数は問わない）。 横隔膜進行期ホジキンリンパ腫の治療方針
これまで、様々な治療方法が検討されてきましたが、治療効果は同程度
ABVD療法
が最も副作用が少ないため、標準的な治療方法と考えられています。ホジキンリンパ腫に対する治療方針
限局期（Ⅰ、Ⅱ期）
予後良好群
ABVD療法 2 コース + 放射線照射 （20Gy）
予後不良群
ABVD療法 4 コース + 放射線照射 （30Gy）
進行期（Ⅲ、Ⅳ期）、Ⅱ期の一部（巨大腫瘍をもつもの）
ABVD療法 6～8 コース
再発した場合
ABVD療法のような決まった化学療法はない。
65歳以下、再発後の治療経過が良好な場合は、
自家移植を行われている。
自家移植の考え方
（ 国立がん研究センターがん対策情報センターHPより ）
ホジキンリンパ腫に対する新たな治療薬
（分子標的薬）
新たな化学療法（分子標的薬）
がん細胞 分子標的薬 分子標的薬 正常細胞 分子標的薬は、がん細胞の特定の目印に結合することでがん細胞を 直接攻撃したり、免疫細胞から攻撃されやすいようにする。 がん細胞と同じ目印のない正常細胞には、結合できない。分子標的薬の主な副作用
治療直後より認めるもの
アレルギー反応
発熱、皮膚のかゆみ、のどの異和感、からだのほてり
重症した場合、血圧の低下、呼吸が苦しくなる
分子標的薬のターゲットとなる目印は、一部の正常
細胞にも存在するため、それに伴う思わぬ副作用を
認めることがあります。 （薬剤により様々）
ブレンツキシマブ・ベドチン
（アドセトリス
®）
ホジキンリンパ腫や未分化大細胞リンパ腫の細胞表面にある、CD30という たんぱく質に結合する蛋白（抗体薬）と抗がん剤を結合させた分子標的薬。
ブレンツキシマブ・ベドチン
の治療効果
海外では、再発、難治性ホジキンリンパ腫の半数の患者さんで、 約2年の生存が得られました
（J Clin Oncol : 30 （18）: 2183-2189. 2012）
日本でも今年から、保険承認されて使用できる予定です
びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫の特徴
月単位の進行を認める悪性リンパ腫。
悪性リンパ腫の中で最も頻度の高い病型で約30～40%を占める。
治療効果の予測には、国際予後指標（IPI）が広く用いられている。
リツキシマブ併用CHOP療法が標準的治療として行われている。
国際予後因子分類について
（Blood: 109(5): 1857-1861. 2007） 予後因子 生存率 最良群 0 項目 94 % 良好群 1～2 項目 79 % 不良群 3～5 項目 55 % 予後因子 1 年齢 60歳以上 2 全身状態不良 （PS ≥ 2） 3 進行期 （Stage Ⅲ、Ⅳ期） 4 リンパ節以外の病変 2個以上 5 血液検査の異常 （LDH高値）R-CHOP療法
薬剤名 種類 投与方法 1 2 3 4 5 15 アドリアマイシン 抗がん剤 点滴 ○ オンコビン 抗がん剤 点滴 ○ エンドキサン 抗がん剤 点滴 ○ プレドニゾロン ホルモン剤 内服 ○ ○ ○ ○ ○ リツキシマブ 分子標的薬 点滴 ○ 現在、B細胞性悪性リンパ腫で行われている最も代表的な治療方法。 原則として、3週間毎に行う。 リツキシマブの投与日は、様々な方法があるが効果には差は認めない。B細胞性リンパ腫に対する分子標的薬
（リツキシマブ）
リツキシマブは、主に成熟Bリンパ球の表面に認められる CD20に対するマウス、ヒトのタンパク質から合成された分子標的薬CD20
出典「リツキサンの治療をうける患者さんへより」リツキシマブの主な副作用
治療直後より認めるもの
アレルギー反応
発熱、皮膚のかゆみ、のどの異和感、からだのほてり
重症した場合、血圧の低下、呼吸が苦しくなる
治療開始数ヶ月後より認めるもの
ウイルス感染
限局期びまん性大細胞型
B細胞性リンパ腫
（治療方針）
未治療、限局期DLBCLに対する
リツキシマブ併用CHOP療法+放射線治療の効果
（J Clin Oncol: 26: 2258-2263. 2008） CHOP療法 3 コース + 放射線照射 R-CHOP療法 3 コース + 放射線照射R-CHOP療法が
良好な治療成績
限局期（Ⅰ、Ⅱ期）
びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫の治療
限局期
R-CHOP療法 3 コース+放射線照射
あるいは
R-CHOP療法 6 コース
治療効果は同程度です。
どちらの治療を選択するかは患者さんの全身状態や
予想される副作用を検討した上で、決定します。
進行期びまん性大細胞型
B細胞性リンパ腫
（治療方針）
進行期びまん性大細胞B細胞性リンパ腫の治療
（N Engl J Med: 346: 235-242. 2002）
リツキシマブ投与群が 良好な治療成績であった
進行期（Ⅲ、Ⅳ期）
びまん性大細胞B細胞型性リンパ腫の治療
R-CHOP療法 6～8 コース
R-CHOP療法を4、6 コース施行後に、CT検査で行う。
4コース後に消失 （寛解）
⇒
6回で終了
6コース後に消失 （寛解）
⇒
8回で終了
縮小しているが、残存
⇒ 治療継続 （最大
8回）
増大、新たな病変
⇒ 治療の変更
再発した場合
R-CHOP療法のような決まった治療方法ない。
R-CHOP療法とは異なる薬剤を用いた様々な
化学療法が行われているが、治療効果は同程度。
65歳以下、再発後の治療経過が良好な場合は、
自家移植を行われる。
（ NEJM ：333 ：1540-1545. 1995 ）びまん性大細胞型
B細胞性リンパ腫の課題
（若年、高リスクに対する治療方針）
高リスクびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫の予後
高リスク例に対する、
R-CHOP療法の効果は不十分
（Blood: 109(5): 1857-1861. 2007） 予後因子 生存率 最良群 0 項目 94 % 良好群 1～2 項目 79 % 不良群 3～5 項目 55 %65歳以下の高リスクDLBCLに対する
初期治療の自家移植治療の試み
（ NEJM: 369: 1681-1690. 2013 ）⇒
自家移植の有用性は明らかになっていない。
自家移植を施行有無による 治療効果は同程度であったびまん性大細胞型
B細胞性リンパ腫の課題
脳や脊髄（中枢神経）に再発した場合、
それ以外の再発に比べて治りにくい
CHOP療法 7%、R-CHOP療法 5%の患者で中枢神経再発を認める。 中枢神経再発を起こしやすい原因には様々な報告がなされている。
中枢神経再発を認めやすいDLBCL
（CD5陽性DLBCL）
CD5陽性DLBCL：リンパ腫細胞の表面にCD５という蛋白が顔をだしているDLBCL R-CHOPで治療後、約30％近くに中枢神経再発を認める。
CD5陽性DLBCLに対する試験的治療
（DA-EPOCH-R 、HD-MTX療法）
薬剤名 投与方法 1 2 3 4 5 6 DA-EPOCH-R療法 アドリアマイシン 点滴 ○ ○ ○ ○ オンコビン 点滴 ○ ○ ○ ○ ベプシド 点滴 ○ ○ ○ ○ エンドキサン 点滴 ○ プレドニゾロン 内服 ○ ○ ○ ○ ○ リツキシマブ 点滴 ○ HD-MTX療法 （中枢神経再発予防を目的としている） メソトレキセート 点滴 ○ 治療の副作用に合わせて、抗がん剤の投与量を調節することが特徴的。 中枢神経再発予防を治療開始早期に行う。ろ胞性リンパ腫について
年単位での進行を認める低悪性度リンパ腫の中で最も多い病型。 化学療法の効果はあるものの再発が多い。 生存期間中央値は7～10年と長い。 経過中に、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫への変化することがある。 診断時に80%以上が進行期。病期、腫瘍量により治療方法が選択される。ろ胞性リンパ腫の予後因子
（ Blood: 104: 1258-1265. 2004 ） 予後因子 生存率 良好群 0～1 項目 91 % 中間群 2 項目 78 % 不良群 3～5 項目 53 % 予後因子 1 年齢 60歳以上 2 貧血 （Hg 12.0 g/dl以下） 3 進行期 （Stage Ⅲ、Ⅳ期） 4 リンパ節病変が 4 個以上 5 血液検査の異常 （LDH高値）限局期ろ胞性リンパ腫
（治療方針）
限局期ろ胞性リンパ腫に対する放射線治療
High dose （N=181）
Low dose （N=180）
HR=1.13 （95% CI=0.73-1.75）
Years from randomisation
% of patients without progression
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
（Hoskin P et al. ICML 2011 #25 ）
未治療、限局期（StageⅠ）、ろ胞性リンパ腫に対する照射量の検討 低照射量（24Gy） vs 高照射量（40-45Gy）
限局期ろ胞性リンパ腫に対する経過観察
（J Clin Oncol: 22: 1454-1459. 2004）
対象 ： StageⅠまたはⅡ
結果 ： 生存期間中央値 10.1 年、形質転換までの中央値 7.8年 ⇒ 放射線治療に匹敵する治療効果
限局期（Ⅰ、Ⅱ期の一部）
ろ胞性リンパ腫に対する治療方針
局所放射線照射 （
24-30Gｙが標準）
経過観察
現在は、放射線治療が可能な例では行うことが一般的。
高齢者、放射線治療に伴う重篤な副作用が、予想される
場合では経過観察が選択される。
進行期ろ胞性リンパ腫
（治療方針）
進行期ろ胞性リンパ腫に対する治療
進行が
年単位
であること
高齢者に発症が多い
こと
化学療法後の
再発が多いこと
高齢者である場合には、
経過観察
も治療の選択の一つ。
また、どの時点で治療を開始するべきか、検討されてきた。
進行期ろ胞性リンパ腫の腫瘍量の指標
① 腫瘍の大きさが
7cm以下
②
3cm以上のリンパ節が3ヶ所未満
③ 発熱、体重減少、寝汗を認めない
④ 脾臓が大きくない
⑤ 胸水、腹水を認めない
⑥ 尿管、消化管などの閉塞症状を認めない
⑦ 血液中に悪性リンパ腫細胞を認めない
⑧ 血球減少を認めない
⇒ すべてを満たす場合、低腫瘍量。
1つ以上で高腫瘍量。
進行期ろ胞性リンパ腫に対する治療方針
進行期（Ⅱ期の一部～Ⅳ期）
低腫瘍量
経過観察
高腫瘍量
化学療法を行うほうが良い
進行期高腫瘍量ろ胞性リンパ腫に対する治療
未治療、進行期ろ胞性リンパ腫に対するCHOP療法、R-CHOP療法の比較
（Blood: 106: 3725-3732. 2005）
リツキシマブ投与群が 良好な治療成績であった
未治療、進行期高腫瘍量ろ胞性リンパ腫に対する治療方法の検討
現時点では、
R-CHOP療法
の治療効果が高く、副作用も一番少ないと
考えられているものの、最適な化学療法は未確定
。進行期高腫瘍量ろ胞性リンパ腫に対する
rituximab併用の最適な治療は？
R-CVP R-CHOP vs R-CVP 5.22 P=0.022 R-CHOP R-FM vs R-CVP 7.03 P=0.008 R-FM R-CHOP vs R-FM 0.10 P=0.758 0 6 12 18 24 30 36 ヶ月進行期ろ胞性リンパ腫に対する治療方針
進行期（Ⅱ期の一部～Ⅳ期）
低腫瘍量
経過観察
※ リツキシマブを早期に使用することの有用性は？
高腫瘍量
リツキシマブ併用化学療法 （
CHOP、FCM、CVP etc…）
再発した場合
病型の変化
（形質転換）
が生じていないか、確認する。
⇒
治療を再開する場合、可能な限り、再び生検を行う。
進行がゆっくりしているので、年齢や全身状態を考慮して、
治療を再開するべきかや、その治療方法を検討する。
主な治療方法
① 化学療法
② 同種移植
③ 放射線免疫療法
再発ろ胞性リンパ腫に対する新たな化学療法
（ベンダムスチン）
アルキル化薬、プリン拮抗薬の両方の特徴をあわせもつ抗がん剤。 低悪性度リンパ腫に対して、有効性が確認されている。 R-CHOP療法を上回る治療効果を認め、欧米では初回治療にも使用。 （ Lancet: 381: 1203-1210. 2013） 0 12 24 36 48 60 72 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 リツキシマブ、ベンダムスチン併用療法 55 months R-CHOP療法 35 monthsベンダムスチンの主な副作用
白血球減少
貧血
悪心、嘔吐
皮膚障害（発疹、皮膚のかゆみ、まれに重症化する）
点滴投与時の血管痛
⇒ R-CHOP療法に認められるような、しびれ、脱毛は
ほとんど認めない。
再発ろ胞性リンパ腫に対する同種移植
同種移植は
副作用が強く
、自家移植と比べての有効性は示されていない。
同種移植は自家移植と比較して
、再発リスクが低く、完治する可能性が
示唆される
同種移植 自家移植 （Blood.2003; 102. 3521-3529）放射線免疫療法（
Radioimmunotherapy）
体外照射
放射線免疫療法
リンパ腫細胞に取り込まれた後に 放射線同位元素90Ｙからベータ線 が放出され、リンパ腫を攻撃する。
イブリツモマブ
イブリツモマブは、Bリンパ球に認められるCD20に対する抗体薬と 放射線同位元素 90Ｙを結合させたRI標識分子標的薬
再発した低悪性度リンパ腫、マントル細胞リンパ腫で用いられている。
治療スケジュール
リンパ腫細胞に 薬剤が集まること 重要臓器への 取り込みが低いこと を確認する 出典「添付文書より」イブリツモマブの治療効果
前治療歴のある低悪性度リンパ腫に対して、再発を抑える効果を認めた。
リツキシマブによる治療歴の有無に関わらず、同等の治療効果が得られた。
T細胞性リンパ腫について
B細胞性リンパ腫と比べて、
化学療法の効果が不良である事が多い
リツキシマブ併用
CHOP療法のような、
有効な治療方法がにない
欧米と比べて、アジア地域に多い。
成人T細胞性白血病/リンパ腫について
（J Clin Oncol : 25: 5458-5464. 2007） 病気の発症には、HTLV-1と呼ばれるウイルスが関与している。 病状の進行が異なる4つのタイプに分類される。 （急性型、リンパ腫型、慢性型、くすぶり型） 進行が早い、急性型、リンパ腫型で治療が行われるが、 化学療法抵抗性であり、若年例では同種移植が行われている。CCR4受容体
CCR4は、成人T細胞性白血病/リンパ腫細胞の90%以上の患者で
がん細胞の表面に認めており、予後不良因子と考えられている。
（Clin Cancer Res :9 : 3625-3634. 2003）
