症
例
術 前 下大 静脈 フ ィル ター留 置 が有 効 で あ った
多血症 肺 塞 栓症 合併 原発性 肺 癌 の1手 術例
河 井
秀 仁*,*1,高
尾
仁 二*,山
本 希 誉 仁*
片 山
芳 彦*1,木
村
誠*1,小
野 田 幸 治*
下 野
高 嗣*,田
中
國 義*,新
保
秀 人*,矢
田
公*
要
旨
症 例 は65歳 男 性 で,右 下 肢 の 腫 張 疼 痛 を 主 訴 に近 医 を 受 診 し,深 部 静 脈 血 栓 症 と診 断 さ れ た.血 液 検 査 の 結 果,真 性 多 血 症 と診 断 され,肺 換 気 血 流 シ ン チ で は 右 下 葉 に換 気 欠 損 を 伴 わ な い 血 流 欠 損 を 認 め,肺 塞 栓 症 を 合 併 して い た.胸 部CT検 査 で は,左S6に3 .5×2.5cmの 腫 瘤 を認 め,気 管 支 鏡 検 査 に て非 小 細 胞 癌 と診 断 さ れ た.術 前 潟 血1,200ml,お よ びGreenfield下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー 留 置 と抗 凝 固 療 法 を 行 っ た 後,左 下 葉 切 除+R2bを 施 行 し,術 後 合 併 症 な く経 過 した. 肺 塞 栓 症 は,術 後 の 重 篤 な合 併 症 の 一 つ で あ り,広 範 囲 の 塞 栓 で は 突 然 死 も み られ る.本 症 例 の よ う に,術 前 肺 塞 栓 症 を 合 併 した 患 者 に お い て は,周 術 期 の 肺 塞 栓 症 の 再 発 予 防 が 特 に重 要 で あ り,予 防的 に 下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー を 挿 入 す る こ と を 含 め,厳 重 な周 術 期 管 理 が 必 要 と 思 わ れ た . 索 引 用 語:肺 癌,深 部 静 脈 血 栓,肺 塞 栓 症,下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー,多 血 症lung cancer, deep vein thrombosis(DVT), pulmonary embolism(PE) , IVC filter, polycythemia
は じ め に
肺 塞 栓 症 は,術 後 の 重 篤 な合 併 症 の一 つ で あ
り,広 範 囲 の塞 栓 で は突 然 死 もみ られ る.
今 回 我 々 は,術 前 に多 血 症 お よ び深 部 静 脈 血
栓 症 に よ る肺 塞 栓 症 を 合 併 した 原 発 性 肺 癌 症 例
に対 して,潟 血 お よ び予 防 的 下 大 静 脈 フ ィル タ
ー挿 入 と抗 凝 固療 法 に よ り
,合 併 症 な く根 治 術
を施 行 し えた の で,若 干 の文 献 的 考 察 を加 え て
報 告 す る.
症
例
患 者:65歳,男 性. 主 訴:右 下 腿 の 腫 張,痺 痛. 家 族 歴,既 往 歴:特 記 す べ き こ と な し. 現 病 歴:1998年11月 上 旬,右 下 腿 の 腫 張,疼 痛 が 出 現.近 医 に て,深 部 静 脈 血 栓 症 と 診 断 さ れ,同 時 に 多 血 症,肺 塞 栓 症,糖 尿 病 を 指 摘 さ れ た.ま た 上 記 疾 患 の 精 査 中 に 胸 部 単 純X線 写 真 に て,左 肺 野 に 異 常 陰 影 を 指 摘,精 査 に て 左 肺 癌 と診 断,手 術 目 的 で,同 年12月10日 当 科 紹 介 入 院 と な っ た. 入 院 時 理 学 的 所 見:身 長172cm,体 重65kg, 体 温36.5度,血 圧132/70mmHg,脈 拍60/分 整. 眼 瞼 結 膜 は 充 血,肺 音 は 清 で,肝 脾 は 触 知 し な か っ た. 入 院 時 検 査 所 見:白 血 球(12.3×103/μl),赤 *三 重 大 学 医学 部 胸 部 外 科 *1山 田赤 十 字 病 院 胸 部 外 科 原 稿 受 付2000年3月16日 原 稿 採 択2000年8月2日血 球(6.45×106/μl),ヘ モ グ ロ ビ ン(20.8g/ dl),ヘ マ ト ク リ ッ ト(63.3%)の 上 昇 を 認 め た が,血 小 板(90×103/μl)は 減 少 し て い た.凝 固 線 溶 系 で は,FDPの 軽 度 上 昇 を 認 め る の み で あ っ た.ま た ビ タ ミ ンB12の 上 昇 を 認 め た が,好 中 球 ア ル カ リ フ ォ ス フ ァ タ ー ゼ は 減 少,エ リ ス ロ ポ エ チ ン は 正 常 で あ っ た.腫 瘍 マ ー カ ー,呼 吸 機 能,血 液 ガ ス に は 異 常 を 認 め な か っ た (Table1). 肺 換 気 血 流 シ ン チ 所 見(Fig.1):換 気 シ ン チ で は 異 常 を 認 め な か っ た が,血 流 シ ン チ で 右 下 肺 野 に 欠 損 像 を 認 め,肺 塞 栓 症 と 診 断.直 ち に, ワ ー フ ァ リ ン の 内 服 に よ る 抗 凝 固 療 法 を 開 始 し た. 胸 部 単 純X線 所 見:左 中 肺 野 に,境 界 明 瞭 で, 辺 縁 が 比 較 的 整 な 約3cmの 陰 影 を 認 め た(Fig. 2a). 胸 部CT検 査 所 見:左S6に3.5×2.5cmの 腫 瘤 を 認 め た.リ ン パ 節 の 腫 張 は 認 め な か っ た (Fig.2b).気 管 支 鏡 検 査 に て,左B6は,わ ず
Table1 Laboratory data on admission.
a
c
b
d
Fig.1 a,b Lung respiratory scintigraphy showing no defect.
か に 狭 窄 し て お り,擦 過 細 胞 診 に て 非 小 細 胞 癌 と 診 断 され た.ま た,腹 部 超 音 波 検 査,頭 部CT で,転 移 を 疑 わ せ る 所 見 は 認 め ら れ ず,左 下 葉 S6原 発 の 非 小 細 胞 癌,T2NOMO, stage IBと 診 断 し,手 術 適 応 と 考 え た. 術 前 経 過:多 血 症,深 部 静 脈 血 栓 症,及 び 肺 塞 栓 症 の 既 往 か ら,周 術 期 に お け る 肺 塞 栓 症 再 発 の 危 険 性 が 高 い と判 断 し,多 血 症 に 対 し て, 300mlの 潟 血 を4回 行 い,Hb16.5g/dl, Ht 49.1%ま で 低 下 さ せ た.ワ ー フ ァ リ ン は,手 術 時 の 出 血 を 考 え1週 間 前 に 中 止 し た.手 術1週 間 前 に 施 行 し た 下 肢 静 脈 造 影(Fig,3)に て,右 a b
Fig.2 a Chest X ray on admission. b Chest CT scan showing tumor.
a
b
浅 大 腿 静 脈,右 膝 窩 静 脈 内 に 血 栓 を 認 め,腎 静 脈下 にGreenfield下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー を 挿 入 し た(Fig.4).フ ィ ル タ ー 留 置 後 は,ヘ パ リ ン を700単 位/時 間 で 開 始 し,ACT(活 性 化 凝 固 時 間)を150秒 前 後 に 維 持 し,手 術 当 日 朝 ま で 継 続 した.な お 手 術5日 前 に 施 行 し た 肺 換 気 血 流 シ ン チ で は,前 回 認 め た 右 下 肺 野 の 血 流 の 欠 損 は 改 善 し て い た. 手 術 所 見:左 後 側 方 切 開,第6肋 骨 床 開 胸 に て,左 下葉 切 除,R2bリ ン パ 節 郭 清 を 施 行 し
Fig. 4 Abdominal X-ray showing implantion of Greenfield Vena Cava filter.
Fig. 5 Microscopic findings of the tumor .
た.術 中 出 血 量 は,279mlで あ っ た. 術 後 経 過:ド レ ー ン か ら の 出 血 も 認 め ず,術 後1日 目 に ワ ー フ ァ リ ン の 内 服 を 再 開 し た.術 後 経 過 は 順 調 で,早 期 離 床 を 促 し,術 翌 日 よ り トイ レ歩 行 を 開 始 し た.ド レ ー ン は 術 後4日 目 に 抜 去 し,合 併 症 も な く経 過 し た.ま た 術 後 経 過 中 に 多 血 症 の 増 悪 は 認 め な か っ た. 病 理 所 見:未 分 化 扁 平 上 皮 癌 で,リ ン パ 節 転 移 を 認 め ず,p-T2N0M0, stage IBで あ っ た (Fig.5).な お 術 後6ヵ 月 目 に 脳 転 移 を 認 め た た め,当 院 脳 外 科 に て 脳 転 移 巣 摘 出,全 脳 照 射 お よ び 化 学 療 法 を 施 行 し た が,術 後14ヵ 月 目 に 死 亡 し た.な お 再 発 時 に は 多 血 症 を 認 め な か っ た. 考 察
深 部 静 脈 血 栓(Deep Vein Thrombosis, DVT)と そ の 合 併 症 で あ る 肺 塞 栓 症(Pulmo nary Embolism, PE)は,欧 米 で は 非 常 に 頻 度
の 高 い 疾 患 で あ り,心 血 管 疾 患 の な か で は 虚 血 性 心 疾 患,脳 血 管 障 害 に 次 ぐ3大 疾 患 の1つ に 数 え ら れ る.こ れ に 対 し,本 邦 で は こ れ ま で DVT,PEの 頻 度 は 低 い と 考 え ら れ て い た が , 臨 床 医 の 認 識 の 向上 や 生 活 の 欧 米 化 の た め に, 臨 床 診 断 数 も 年 々 増 加 傾 向 に あ る1).外 科 領 域 に お い て も,術 後 に 発 生 す るPEは,広 範 囲 の 塞 栓 症 で は 突 然 死 す る こ と も あ り,重 篤 な 合 併 症 の1つ と認 識 さ れ る よ うに な っ て き た.呼 吸 器 外 科 領 域 で も,岡 部 ら は,2年 間400例 の 呼 吸 器 外 科 手 術 後 に5例 のPEを 合 併 し,2例 が 死 亡 し た と 報 告 し て い る2).PEは,塞 栓 子 が 肺 動 脈 を 閉 塞 す る こ と に よ っ て 生 じ る 疾 患 で あ る が, そ の 塞 栓 子 の95%以上 がDVTに 起 因 す る と 言 わ れ て い る3).DVTの 誘 因 と し て は,Virchow の 提 唱 した,血 流 の 停 滞,静 脈 壁 の 異 常,血 液 凝 固 能 の 亢 進 の 三 徴 が 古 典 的 原 則 と さ れ て い る が,本 症 に お い て は,多 血 症 に よ る 赤 血 球 成 分 の 増 加 に 伴 う血 液 粘 稠 度 の 亢 進 がDVTの 原 因 と 考 え ら れ た.多 血 症 は,真 性 多 血 症(真 性 赤 血 球 増 加 症),エ リ ス ロ ポ エ チ ン 産 生 過 剰 を 伴 っ た 二 次 性 赤 血 球 増 加 症,相 対 的 赤 血 球 増 加 症 に 分 類 さ れ る4).本 症 例 で は,米 国 のpolycyth.
emiavera study group(PVSG)の 真 性 多 血 症 診 断 基 準5)の 大 項 目2項 目(循 環 赤 血 球 量 の 増 大,動 脈 血 酸 素 飽 和 度92%以 上)と 小 項 目2項 目(白 血 球 の 上 昇,及 びVitB12の 上 昇)を 認 め,真 性 多 血 症 と 診 断 し た.PEの 治 療 と し て は,急 性 期 は 血 栓 溶 解 療 法,抗 凝 固 療 法 な ど が お こ な わ れ る が,PEの 再 発 が 直 接 死 因 に つ な が る 可 能 性 が あ る た め,PEを 予 防 す る こ と が 重 要 と考 え ら れ て い る6,7).術 後 のDVT, PEの 予 防 と し て は,一 般 的 に は,ヘ パ リ ン 及 び 低 分 子 ヘ パ リ ン の 使 用,早 期 離 床,弾 性 ス ト ッ キ ン グ 着 用,下 肢 の マ ッサ ー ジ(波 動 型 末 梢 循 環 促 進 装 置)等 が,有 効 と い わ れ,術 後DVT,PE の 発 症 頻 度 の 極 め て 高 い 欧 米 で は,積 極 的 に 予 防 が 行 わ れ て い る8).本 症 例 で も,PEと 診 断 さ れ た 時 点 よ り,直 ち に ワ ー フ ァ リ ン に よ る 抗 凝 固 療 法 を 開 始 し,手 術 直 前 に 施 行 し た 肺 血 流 シ ン チ で は,塞 栓 部 の 肺 血 流 の 改 善 を 認 め て い る, 一 方DVTの 原 因 と考 え ら れ た 多 血 症 に 対 し て は,真 性 多 血 症 の 術 前 管 理9,10)と し て,Ht55% を 目標 に 潟 血 を 施 行 し た.さ ら に 本 例 で は 多 血 症 と い う基 礎 病 態 の 存 在 下 に,術 前DVTが 残 存 し て い た こ と,PEの 既 往 が あ る こ と,さ ら に 周 術 期 に お い て は,安 静 臥 床 に よ る 下 肢 血 流 の 停 滞 や,手 術 侵 襲 に よ る 全 身 の 凝 固 亢 進 な ど, DVTの 悪 化,PE再 発 の 可 能 性 が 高 く な る こ と11)か ら,抗 凝 固 療 法 お よ び 潟 血 と,早 期 離 床 等 の 一 般 的 な 周 術 期 のPEの 予 防 で は 不 十 分 で あ る と考 え,下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー を 予 防 的 に 挿 入 し,DVTに よ る 血 栓 の 飛 散 を 防 止 す る こ と と し た.下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー の 留 置 適 応 基 準 と し てGreenfield12)は,抗 凝 固 薬 の 投 与 が 禁 忌 な 症 例,肺 塞 栓 症 再 発 症 例,抗 凝 固 療 法 で 合 併 症 を 起 こ し た 症 例,予 防 的 挿 入 例,肺 塞 栓 摘 除 後 の 症 例 の5項 目 を 挙 げ て い る.本 邦 で も,術 前 の 予 防 的 下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー 挿 入 例 と し て,本 症 例 以 外 に,朴13),米 山14),山 内15)が 報 告 し て お り,そ の 有 用 性 が 認 め ら れ て い る.下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー は,初 期 の も の で は,フ ィ ル タ ー の 遊 走,破 損,下 大 静 脈 穿 孔,下 大 静 脈 閉 塞,PEの 再 発 な ど が 報 告 さ れ て い る が16),Greenfieldは 自 身 の 開 発 し た フ ィ ル タ ー に よ っ て,長 期 開 存 率 は98%,PEの 再 発 は4%に す ぎ な い と報 告 し て い る17).現 在 で は 下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー は,種 々 の も の が 考 案 さ れ て お り,permanent filter で はGreenfield filter, Bird's Nest filterな ど の フ ィ ル タ ー の 使 用 が 可 能 で あ り18),tempo rary filter(一 時 留 置 型 下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー)で は,周 術 期 の み の 使 用 も 可 能 と な っ て い る19).し か し ワ ー フ ァ リ ン 内 服 に て も,DVTが 残 存 し て い た こ と,及 びDVTの 原 因 が 真 性 多 血 症 に よ る も の と 考 え ら れ た こ と よ り,permanent filterを 挿 入 す る こ と と し,Greenfieldフ ィ ル タ ー を 選 択 し た .し か し下 大 静 脈 フ ィル タ ー は, 基 礎 に あ る 血 栓 形 成 過 程 を 改 善 さ せ る わ け で は な い た め,抗 凝 固 療 法 と の 併 用 が 好 ま し い と の 報 告20)が あ る た め,我 々 も 可 能 な 範 囲 で 抗 凝 固 療 法 を 併 用 し た.本 例 で は 術 中 の 出 血 を 考 慮 し, ワ ー フ ァ リ ン の 内 服 は 手 術 の1週 間 前 に 中 止 し て,以 降 は ヘ パ リ ン の 持 続 投 与 を 手 術 当 日 朝6 時 間 前 ま で 行 な っ た.そ の 結 果,術 中 出 血 量 は, 279mlと 満 足 で き る 量 で あ り,術 後 の ド レ ー ン 出 血 量 も 少 量 で 大 き な 合 併 症 な く経 過 し た.術 後 の 抗 凝 固 療 法 に つ い て は,ド レ ー ン 出 血 が コ ン ト ロ ー ル 出 来 た と判 断 し た 術 後1日 目 よ り, ワ ー フ ァ リ ン 内 服 を 開 始 し た が,そ の 後 ド レ ー ン 出 血 の 増 加 は み ら れ ず,術 後4日 目 に ド レ ー ン を 抜 去 し た.術 後PEの 発 生 が 予 測 さ れ る 症 例 で は,術 前 か ら の 下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー の 使 用 を,積 極 的 に 考 慮 す べ き で あ る と 考 え られ た. 文 献 1) 中 野 赴, 中 村 真 潮, 藤 岡 博 文: 静 脈 血 栓 症 と 肺 塞 栓 症. 静 脈 学8: 211-228, 1997. 2) 岡 部 和 倫, 永 広 格, 青 江 基: 呼 吸 器 外 科 術 後 の 肺 血 栓 塞 栓 症5例 の 経 験. 胸 部 外 科52: 1010-1015, 1999.
3) Moser KM: Venous thromboembolism.
Am
Rev Respir Dis
141: 235-249, 1990.
4) 上 田 英 雄, 武 内 重 五 朗, 杉 本 恒 明: 内 科 学, 第 5版, 1656-1660, 朝 倉 書 店, 東 京, 1991.
5) Berk PD, Goldberg JD, Donovan
PB, et al:
Therapeutic
recommendations
in polycyth
emia vera based on polycythemia
vera study
group
protocols.
Semin Hemato
23:
132-143, 1986.
6) 堀 内 淳, 高 橋 広, 高 橋 修, 他: 肺 癌 術 後 に 発 症 した 肺 塞 栓 症 に 対 し, 下 大 静 脈 留 置 フ ィ ル タ ーが 有 効 で あ っ た1例. 日 呼 外 会 誌13:
63-67, 1999. 7) 山 崎 洋 次, 桜 井 健 司: 静 脈 血 栓 症, 肺 塞 栓 症. 外 科 治 療62: 704-707, 1990. 8) 味 村 俊 樹, 山 口 浩 和, 清 水 伸 幸, 他: 術 後 肺 塞 栓 症 の 予 防 法 と し て のintermittent sequential pneumatic compressionの 使 用 経 験. 日 消 外 会 誌30: 1023-1027, 1997. 9) 宮 澤 正 久, 矢 満 田 健, 青 木 孝 學, 他: 真 性 赤 血 球 増 加 症 合 併 肺 癌 の1切 除 例. 日 呼 外 会 誌9: 725-730, 1995. 10) 北 村 豊, 鈴 木 純 二, 梁 純 市, 他: 真 性 赤 血 球 増 加 症5例 の 麻 酔 経 験. 麻 酔28: 512-517, 1979.
11) Merli GJ, Martinez
J: Prophylaxis
for deep
vein thrombosis
and pulumonary
embolism in
the surgical
patient.
Med Clin North
Am
71: 377-397, 1987.
12) Greenfield LJ, Cho KJ, Proctor
MC, et al:
Late results suprarenal
Greenfield vena caval
filter placement.
Arch Surg
127: 969-973,
1992.
13) 朴 由 美, 中 堀 隆, 山 中 研 二, 他: 経 皮 的 下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー設 置 後secondary debulking を 施 行 し た 肺 塞 栓 症 合 併 卵 巣 癌 の 一 症 例. 日産 婦 新 生 児 血 会 誌2: 61-65, 1992. 14) 米 山哲 司, 清 水 謙 司, 米 沢 圭, 他: 予 防 的 下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー を 用 い た 肺 塞 栓 症 併 存 結 腸 癌 の1手 術 例. 日 消 外 会 誌30: 116-120, 1997. 15) 山 内 明, 茅 野 真 男, 秋 山 泉, 他: 肺 塞 栓 再 発 防 止 の た め に 下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー 挿 入 下 に 手 術 を 行 っ た 子 宮 筋 腫 と 卵 巣 癌 の2症 例. IRYO 51: 421-424, 1997. 16) 小 川 智 弘, 星 野 俊 一, 佐 戸 川 弘 之, 他: Greenfield下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー 挿 入 症 例 の 検 討. 静 脈 学8: 345-351, 1997.17) Greenfield LJ, Michna BA: Twelve-year clinical experience with the Greenfield venacaval filter. Surgery 104: 706-712, 1988.
18) 島 津 盛 一, 金 城 正 佳, 今 井 潔, 他: 各 種 下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー の 検 討. 静 脈 学3: 101-107 , 1992.
19) Dievart F, Lefebvre JM, Fourrier JL, et al:
New infusion removable
inferior vena caval
filter catheter
(Filcard
RF 02) for protected
thrombolytic
treatment
in deep
venous
thrombosis
(DVT)
and pulumonary
embo
lism
(PE):
Result
of
an
international
multicentric
study. JACC
95A: 95a, 1994.
20) 渡 辺 俊 一, 豊 平 均, 森 山 由 紀 則, 他: Greenfield filter挿 入 症 例 の 検 討. 日血 外 会 誌 7: 753-758, 1998.
Perioperative management with a vena cava filter
for lung cancer complicated with polycythemia and pulmonary embolism •\ a case report•\
Hidehito Kawai*,*1, Motoshi Takao* , Kiyohito Yamamoto * Yoshihiko Katayama*1, Makoto Kimura*1, Kouji Onoda*
Takatugu Simono*, Kuniyosi Tanaka* , Hideto Shinpo* , Isao Yada * *Department of Thoracic Surgery
, Mie University School of Medicine *Department of Thoracic Surgery
, Yamada Red Cross Hospital
We experienced perioperative management with a vena cava filter for lung cancer compli cated with polycythemia , deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE) . The patient was a 65-year-old man who was admitted to a local hospital due to DVT. Polycyth emia and PE were diagnosed by further examination. Chest CT scan showed a lung tumor (3 .5 ×2.5cm)
