「医療・介護・福祉に携わる多職種を対象にした嚥下障害に関する研修会の開催」

全文

(1)【テーマ】. 医療・介護・福祉に携わる多職種を対象にした嚥下障害に関する研修会の開催. 【申請者】. 長崎嚥下リハビリテーション研究会会長山部一実. 【助成対象年度】. 2013 年度前期. 【提出年月日】. 2014 年 7 月 26 日.

(2) 医療・介護・福祉に携わる多職種を対象にした嚥下障害に関する研修会の開催開催研修会一覧. 平成 25 年度第 4 回定例研修会日. 時：Ｈ25 年 10 月 12 日 14：00～17：00. 会. 場：アルカス佐世保大会議室. 受講者数：162 名講師 1．長崎諫早原爆病院. 看護師新郷貴子. 講師 2．山部歯科医院. 摂食嚥下コーディネーター. 内. 岩井冨美子. 容：１．嚥下障害患者への食事介助総論２．嚥下障害患者への食事介助各論・技術指導. 平成 25 年度第 1 回スキルアップ研修会日. 時：Ｈ25 年 11 月 16 日 14：00～17：00. 会. 場：佐世保共済病院講堂. 受講者数：51 名講. 師：サンレモリハビリテーション病院. 言語聴覚士. 内. 容：楽しい嚥下リハ「嚥下リハの道具を作ろう」. 中嶋健二. 平成 25 年度第 5 回定例研修会日. 時：Ｈ25 年 12 月 7 日 14：00～17：00. 会. 場：アルカス佐世保大会議室. 受講者数：174 名講師１．山部歯科医院. 歯科医師. 講師２．サンレモリハビリテーション病院. 言語聴覚士中嶋健二. 内. 容：１．嚥下障害患者へのリハ総論２．各論：技術指導. 山部一実.

(3) 平成 25 年度第 6 回定例研修会日. 時：Ｈ26 年 1 月 18 日 14：00～17：00. 会. 場：佐世保市体育文化会館コミュニティセンターホール. 受講者数：157 名講師１．熊本リハビリテーション病院. 管理栄養士嶋津小百合. 講師２．湯布院病院. 看護師. 内. 木本ちはる. 容：１．嚥下障害患者への栄養管理２．嚥下障害患者の看護. 第 5 回市民公開講座日. 時：Ｈ26 年 1 月 19 日 11：00～16：00. 会. 場：アルカス佐世保イベントホール. リハーサル室. テーマ：食べることは生きること支えよう「食べるよろこび」内. 容：①寸劇上映「支えよう食べるよろこび」 ②ケースカンファレンス～多職種の立場から～ ③嚥下調整食、自助具、リハビリ機器の展示. 平成 25 年度第 2 回スキルアップ研修会日. 時：Ｈ26 年 2 月 15 日 14：00～17：00. 会. 場：ホテルリソル佐世保大ホール. 受講者数：65 名講. 師：佐世保記念病院院長. 脳外科医森山. 内. 容：頭部ＣＴ読影の基礎知識. 忠良. 第 6 回摂食嚥下コーディネーター資格認定試験日. 時：Ｈ26 年 3 月 23 日 10：00～12：00. 会. 場：アルカス佐世保大会議室. 受験者数：163 名（欠席者含む）. 合格者：100 名.

(4) 平成 26 年度第 1 回定例研修会日. 時：Ｈ26 年 5 月 24 日 14：00～17：00. 会. 場：アルカス佐世保大会議室. 受講者数：192 名講. 師 1：九州歯科大学. 摂食嚥下支援学講座教授. 柿木保明. 講. 師 2：山部歯科医院. 摂食嚥下コーディネーター. 岩井冨美子. 内. 容：１．口腔ケア総論２．嚥下障害患者への口腔ケア（技術編）. 平成 26 年度第 2 回定例研修会日. 時：Ｈ26 年 7 月 5 日. 14：00～17：00. 会. 場：アルカス佐世保大会議室. 受講者数：174 名講. 師：山部歯科医院. 歯科医師. 内. 容：１．嚥下機能のメカニズム. 山部一実. ２．嚥下障害の診断と評価. 特別研修会サルコペニア道場日. 時：Ｈ26 年 7 月 12 日 15：00～18：00 13 日. 会. 9：00～16：00. 場：アルカス佐世保大会議室. 受講者数：131 名講. 師：熊本リハビリテーション病院〃熊本機能病院. 内. 容：7 月 12 日 13 日. リハ医. 吉村芳弘. 管理栄養士. 嶋津小百合. 管理栄養士. 高山仁子. サルコペニアを知る・測る・学ぶ・克服するスポーツ栄養とリハビリテーション栄養の実際「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」.

(5) 感想長崎嚥下リハビリテーション研究会がこのような研修会活動を始めてから 10 年になりますが、職員を率先して受講させる施設も増えてきており、毎回 180 名前後の方が受講しておられます。参加者の職種の内訳は、看護師、介護職をはじめとし、リハスタッフ、栄養士、医師、歯科医師、歯科衛生士など多職種に亘っており、また、地域別に見ても、地元の長崎県はもとより、九州各県や遠い所では関西、関東地方からの参加もあります。当会独自の資格認定として、「摂食嚥下コーディネーター」資格認定をおこなっていますが、この資格を取ることにより、「施設内で嚥下障害について他のスタッフに指導をおこなえるようになった。」「患者さんの看護や介護に活かせている。」等の声も聞こえるようになってきました。このような事から、当会のこれらの活動も医療・介護・福祉に携わる方達の中で認知され、定着しつつあるのではないかと考えています。当会がこのような研修会活動を始めた 1 つのきっかけは、口から食べることが困難であるという理由で経管栄養となり、寝たきりになっている障害者や高齢者があまりにも多いのではないかと考えたことでした。一人の嚥下障害患者さんに関わる多職種が、共通の認識の下、適切な嚥下機能評価やリハビリ、食事形態の選択、食事介助、口腔ケア等をおこなうことで患者さんが口から食べることが出来るようになれば、全身の機能も向上し、自立した生活が送れるようになるかもしれません。口から安全に美味しく食べることで、患者さんのＱＯＬ，ＡＤＬの向上が期待できることはもとより、介護負担や医療費の削減にも繋がるのではないかと考えています。その為には、今後も更に充実した研修会の企画が必要であり、今回の財団による助成は大変有り難いものでした。.

(6) 憮凛辞僕鴇. 〓﹁. 創高躊ヽ。︺鯖．隷″ 単螢挙申幾．．択曇型慕使鶯. な. ゛る０苺二僣卑型悩゛型Ｄ枷判口苺壼３●﹀摂モ● 饉薇鵜３善３曖■ 囀麟騒. 爛最朧. 低りヽ、ＬＥく低ＯＮヽ撃低∞ 低爆朦翠中目低寸ｏｒ諄Ｅ嘔︱. ｏ・ｏ・. 環黒朧・Ｉ■ ■ 製ミ拒伸判ＪＩЮて鋼︶筆輩・ン● ︵くぼ卜′ も擬倒量奮盤く︶嘔降遷償卜導後コ一，諄董・ｏｅ築概ｃ︶ぶ住﹂尺３●和ツト普桑Ｄ量摂︶二伴轟概α ′ ︵地撃艇凛駅４・二椰倒巡Ｓ瞑ひ仲里議図暮皆環腰Ｋ響蔀ｅｌｌ︶. α 熙後籠個国製０゛却番賦旦卜督口. ホ颯賦事檻騒順盤恨叶量職睡塩暉＃静十恭終皿. 漏ぐ冊倒. 怪汁盤題田ｒЩ寸叶卜ｒ盤爆叶籠職医菫暉翠仲十憔持皿. ぐ翠盤憚. ■くい卜督宙喘ＯＮ “ぶ磨ハ田ふ︱卜ヽ一領攣摩摩便回寸織撻叶ｏＦ轟欅侵書口な０日漱日怪編豪Ш押憚く颯□餞相ぐ.

(7) ―― ―――― ――‐ ―‐ 一‐ ―― ―――――――――‐ ―― ―‐ ―― ― ―――一 ― ￢. 劇. 雲歴雄轟昨倒悧需螂緊・輌眠ｅ憫雄扁ｅ螢畿 α轟ｓ錮腱翌ｅ輝訃卜彗却漱畑縁５理卜ふ製口経邸 ′ 撫螺ｅ細聯三いさせ﹀Ｄ゛ヨ曽ｅ螺日. ．崎尋．ｍ．Ｎ．ｄ. 当＝ｅ製 Ⅸ雄語轟回. ト普. 測駆螢簗. S C. 剛. ０３νＤ瞑唄ｐ誕寮集Ｅ襲口・経轡・ひ￡苺嘔卜普ｐＫｅ劇０ ′ 製部螢郵さ旨・授業ｏＮ曇督睦 ′ 引ヽまЮｏＮｏ３ ¨ 製部題郵聴鋼・投偶ハヽわミもヽて ¨ ムヽ奪３ｏ﹁て▲籠腰・. 輩選暉標ｅ懇肛麟駆 □準. 縁両. 雄轟０中約榊督枷翼奪卜普ν む０三ぶ枷預択Юトト警里畑駆・り蠣掏判可Юトト普伸Ｓ鋼 ′. 彙扁蝉倒. 漏ぐ冊α ・︶３０里︵峰扁轟回︶. 躙終 ′ 量ツ. l____.

(8) ぃ鰊穆鶉穆爾豊富ｗＯ. ﹁︱︲￨…. 撫靱膨轡一ｈ穆０. ・１１償鼎や収傘二鎌暉・・・ Ю卜爆輩築翠距・穏“嶽畑・ィ． Ю卜堪糞婆翠躙螢郵縫僣・ Ю卜堪輩後翠願騒“督壼。督議畢倒ν里尋駐障・督騰騒日・卜賊３嘩榊≪量・. ￨￨￨￨￨■ ■￨:. 晰颯翻一 ● ・１. 和判和て■流郷掏習 ■雄轟蝉回. ・・ム・饉製僣斜Ｒ傷訃ハｍヽ︱卜いコく卜響惧率善Ш ，. 翠距曇挙億畑・翠距ｅ練挙縫憎・︵埋恒〓３♀＆じ種嘱爛 ≪ ・暴響ｅ螺・素嗽・肛邸坦唄♀ や０縁回緊・. ヽかＨホｅ■雄轟轟回. 当書枷雄扁理回激挙榊てい︵調書世︱︶.

(9) ¶. ０モ掏母督測眠軍ｅ畔償νＤ判輩晨α撃知苺 ●条二●３ＶＤ饉量換千野和苺●橿゛くヽ、日・長Ю３νＤ鋼筆ツ脚口ｏ条３゛３ＶＯトト和苺魯颯 ⊃麟ｏ判ｐ悩﹁晴二日・晏二゛νＤ壼りひ麟里お苺●颯ひ饉二日 ′ 条やべ﹀卜後ぶ償゛条串鋼・晏 Ю和ｐ築判可後晴二日櫻ハーヽＫ・. 檬懸ｅ母掘α無. 条二轟ニツく颯Ｓ組里ヤκ ・晏ЮニツＤ最譴希畑櫻ｅｐｅ ■ｅ理総・長３仲゛悩召集督奪悩悩型ミくやぶ“ ・桑３綺Ｄ判いヽて倒伸ｅｐｅ薫バ挙償・晏Ю卜判い壼暇ニロやぶ僣・. 仰量最朧ｅ罪α 仰量籠鞭 ′ 伸量便州 ′. Ю眠測や螂獣Ю和ｐ■群里悴颯・一一 ●一 Юや拘±０やく× Ｄ典川ｅ □︱・い専枷ユＫハトｅ攣督倒駆知轡Юトぶ駆０卜嘔︱ひ製０爆＝枷ハーヽＫ製０﹀卜や劇ロー仲珊口ｏ卜儡晨νＤ櫻む車社・. 預製鞍. 黙ま距釧側ｅ悩騨・朧よ択彗・ ●悩彎斗欄・ロヨト当゛﹀・翠鵬僣り０・. 軍環.

(10) ↑長二“３ＶＯ饉二軍ｔｅ日・晏３゛壼ｊ壼ＪＩひ轟・ ↑晏■●νミくや劇３仲ミ和ひく里口・. 檬暇ｅ嘲 □︱. ︵晏Ю二ＰＤ瞥響ヂＲｏＤｏ長３●３ＶＯモｅ択︶後Ю３︶０総婆犠諄・ ■築硬壕里Ｅ望口・ ′ ０，長３●築伸量釈普・条二苺二νむ調枷ｅｐｅ投奪ｏ. 騰躍ｅ紳Ｅ冊α. Ю早二ひ優掏嘔虫警・圏麗ｅ颯椰・壕興ｅ襴Юｃｅ和ｏ゛︶・巡Ｅ口・壕喪ｅ窓超留 ´ 理ｅ輩日 ■日・０﹁嘆卿覆撃響里豪榊黙 → 勾仲Юむ０掏ぐ゛判二挙女 ´ ｅ翠翠ＤかＫ払﹁﹁ｅｐ３鳥ｅぶく ′ ｅや二回 ′ や３■ ｏ縄 ′ ︶む鋼・０ Ю難脚ｅやЮ′. 漢ヨ鞍. 翠聖極ｅ堅＝ｅｐ悩﹁国二日ｏ樹羅漱畑三Ｋ心卜ｅ母翻憫駆・暖駆ｅハ田心ヽヽ♀ 式ヽ︱卜︰仲いヽや卜製憮築饉＝・. 撫輔盟璽聾編卜付霊縮田下瞭０. 製鞍.

(11) 騨苺｀｀ 111由 1由ロト :1. 独鴫 ■い警‐ :￨. 墨田６〓重. ダ. :∬. : i》. :唇・訂ふ二. 卜 “ Ｓや” ｐ■ 僣０ ● 戻ｅ５颯ｋヽか麟．。いｐＥ爛臓ｐｅＳ● ● ■ 世ミヽ︱卜壼目ヽ ■ 彗螺 ′ ” ︼ＳＩ︺ミヽ︱卜雛. 〓Ｌ●ヽＮＸヾ００ ●菫望一浄一. ム、レ含＝ごてい一 ■ ”〓，. 一一■■ 一 ●一 ■ ■¨ ■一 ●■ ■ 〓０〓 ■■■ ■一．一，. ¨ 一Ｍ一一叫＝倒一刷イ劇魯鋼印ЩＪ倒利緻曇町．留ユ測瀞当﹁．. 。，ヽ●●Ｈヽ驚雄■■ヽヽＲК 卜ｐК ヽい製Ｄ躙Ｌヽユニ僻撫磯■頭一ｒ. 。いｐ郡ヽ日３心製〓邸卑藤臓機い “やや曜駆ｐｕ掛理暇儀熙 ´ ユＩＲ議寝障饉議。１. ，. ︱. ︱. . 。いおい凛翼５四堅” ヽ資伽駄薦潜憶. ︲は. . は. ６０１ミヽヽＲ К Ｏ︵こトロＨヽ● ２９ヽ卜３ヽ ● ︵０︶ヽヽぬ薇 ●. ε ｌ口Ｈヽい２ｏ︶ヽ︱いヽ ●. 縣璃ｅ叫督側︶中傘￡里仰量. ︵腎ヽ日３ム、卜●習いてい. ＣＤ後゛紀短゛︱いや・﹀総Ｖミくやぐ颯ひＳぐ劇ロー ′ 日組ｅ‘短●ハーヽＫ■抱４・む車肛・︵勾゛３抱製﹀νて鋼ひ﹀００︶＞・ひヽ二知仲﹂艘痕伸劇ロー ′. 製夜.

(12) tヽ. 郎漱 e硼 %. Ю揃ｐ後測ＪＩ● 佃却象一Ｃ収Ю彎︶二電ひｙ嗅象縮Ｑ収紀二億一Ｋニトむ堅巾鵬 ′. ヽハ択上、択家︱ヽ. ヽＮヽヽ卜ヽＯｅｅ薔製０. 一. ” 一一一一一一 ¨ ﹃一・一一一・・・メ・・ヽ，. ｆ一〇〇０・ｃＦこ０ ” × ＯＮＸＯ ∝ 菫︵︵Ｙ工 ∽︶００い．”” 一，. 目匡撃０めいＥ⊇∩︶，. ｒ浄︵く⊃ Ｄ︶０∞●．”浄︵ αＯじ０●卜．. ０● “ 冷 . ＥＥぃ、 × ∞ Ｎ一Ｘヽ０一 . ヽｒ● Ｔ υ 一一. Ｅ００Ｎ・ｃＦじめＯＸＯＮｒＸい０一〇ＯＮ．Ｐ” 一目駅凛攣Ｎ“■ ｏ■ っ. アヒ００ヽ・ｃＦＬ ∞ ∞ ＸＯ一一ＸＮ ∞ 一. 目Ｃ撃Ｏｍヽ゛ＶＤ島●. 早♪ ヽいい﹁向 “ 輌・卜、ＲトＩ К μ駅ｍ湘いい燎い t驚諄. 3. ￨'. li. "」 ,さ. ︱． ■ 選. 一・・一一一鼈一一一一・・・. ヽ．．．︶・・れ ¨ ﹁・ヽ・. ︵Ｚ屁︶. Ｆ・・・. 。わ樅 ⊃ りヽ︱く、押せ６０て畑 ′ ● ３卸Ｃ椰眠ｅぎＦ. ■● ´ 一 “ ● ´ ■口﹂ ■. ，. 障. ︵︶霙︶︵０籠全＝さ. ︵０王じ. ｒ︶︵︶＾Ｄ襄Ｃ■゛子︹． ■ ．一 “⊃⊃︶ヽ. :. 榊. 3撃凛一ヽN К卜、. 'わ撫D,,お. 悩てヽい毅 bト. 澁. ね悩５ ” ” ｐＲ一禅登＝０興︶‘ 、. ゛押Ｓ■→察︶ｄ﹁淋りざ０﹂﹄ｏ︵わ儡５わつｐ一. ︲０こむ訳ｙ貌約祀Ⅷ 目Ｅ愕 ■. 卜誠露綺Ｙ補幅醜期鰐響鉾ギ・. h▽ 5■ 1013ぎ胆. 解目釈凛撃 ■ ２ ∝︶. ９１ ■ しミ︲黎トＩ К ・ ■ＩＲつ卜、Ｒヽレ.

(13) 叩林。 Ю ・. 饉ツ嶼颯讚爽極Ю掟﹀響へ晏Ｋ口憮理Ｃ収姜螺檬ツむ製﹀蝉却薇翠轡陣降世田製日颯習書 ′ 佃害ｅ覆轟ト却Ю総■終響日樹習書 ′ ｐ部椰ｅ雇樹メ嗅や轟劇劇口や卜択ヨ障︶︶禦掏嬌畑 ′. 。壼Ｃ日掘・調書 ‘ ゛和ツ期回桑゛Кいｅ匈姜い悩Ｄ︶Ｄ国製︶０錮題側要経゛二︶套Ｓ国製颯 ′. 。や慕饉伸コ榊鋼↑Ｃ型Ю和ｐ田世や嘔猟Ｐ婆 ‘“和︶後踵認ミ唱猟ｅ〓壼ツκＳ製Ｄ４０や薇瑞ぶユーロ豪躙ｅ要瑕壼ツ預瞑踵螺距 η 。０■撻晏 νてゴニ“害や卜世＄や覆薇尋馨ｅ豪製 ′い終﹀綸二桑Ю壼後轟唱億Ю榊︶眠事二坤軽蜘騨 ′ 。 Ю和ツ ′ 後利ＪｌＯむ調掏単樹準服や日職二奮Ю卜柳蟷︶や嘆や薇製０嬌０Ｃ製Ю卜枷雌悩悩ｅ豪躍６。や榊Ｐ痕駐桑ヨ題ｅ坤緊 ′ 奮鋼題雌傘ｓ製‘終拘嬌０や薇躍せツ嶼嘱願疇極晨ｅ﹁い‘●傘仲緊や撃艘憮♀Ｋ口ｅ嘱嘔爆歯坤軽 ′ 。 Ю卜＝﹂お︶︶翠貯築眠駆ｅ︵Ｓ型３い■■日Ю椰埋後ヽＩＨトツ織 ■ ｏσｅ榊腱 ′ Ｅ桑コヽ︱“卜ら尋 ′ 二、いヽｅ漢東■ 暉極・. 漢嘔凛螺駆. 含闇Λ間合員白閣八日機関 ③腰＾円ＯＡユハヽ平Ｃ択て α 二﹀里⊃督経. 颯嘱漁螺拒・︵ Ю′ 嗅い悩Ｄ︶ｏ銀里■ｅ口築絲︶眠運やューいヽ終・条０悪里勾ｅ ′. 択ぐ壕ｅ熙. ゛要３︶ｏ饉旺選ｅユーいヽハＨ︶卜撃や卜警側 ′ ︵゛晏︶０轟﹀轟後尽て弱二Ｅ園ロヽハ“ヽも・ ■゛﹀鷺︱里ハートκゃト︱噸ぺや掏劇ロー・二Ｄ部虫後ｅЮ卜選ぐ︶ｏ側里中奪０中傘０掏騨田測榊搬０む０や瞑二悩収ｅ乖野ｅ撫硬・. 榊却Ю卜選ぐ冊鋼.

(14) Q. Ｅ■ て検響 ⇒譴懲霧奮要さＪ. 襲一範萎曖ニ舅¨ ︶. 卜悩３終﹀卜３日判Ю 製築翠掘佃饂ぶ製ミ杓野爆後埋騒継ｅ粟郡騒継，′ 卜ｐｅ８暉喘曇距世 Ю卜螂経押覆瑕 ■﹀暉後踵世螂経。. 。卜悩ひい掟築覆檬 Ю悩□判悩恒後坦翼にい姜緊押翠投憮収悩 ′ 壼ｐ Ю柚卜籠。トツＰＲ運判や卜﹀素申︱掏Ｋｅ口製 ′ 卜悩ひ轡﹀ヽ﹁い↓゛︶Ｃ低二︶盤慄ｅ﹀哺。勾■悩製 ′ 卜悩いゃ二卜´ 苺い郡枷ム、平腋響０和︶築債縄二ｐｏり。くや悩３悩ｐＲ颯測Ю民くｐＮやく判黙鵜ｅ上、平。，く換伸ミやヽ択世倒田 Ю卜二ρＲｐＣＩ卜累﹂′ 晏ｐ﹃. Ｅバ象８量題歯 Ю申抱Ｎ騨揺．頌漁・. ｐＲ軍量樫頭ｅ喚総〓.

(15) 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団助成事業長崎嚥下リハビリテーション研究会 2013年度第3回定例研修会. 嚥下障害患者さんへの食事介助. 症例編. 山部歯科医院. 社会福祉士. 1. 摂食嚥下コーディネーター. 岩井冨美子.

(16) なぜ食事に時間がかかるのか、その原因は？・食事に関心があるか、見ているか、見えているか・ｽﾌﾟｰﾝ、箸などの把持は可能か・食事を口腔内に上手く運ぶことができているか・座位を保つことが出来ているか・口唇閉鎖はできているか・咀嚼は出来ているか・舌は動いているか・嚥下反射、ゴックンは出ているか. 2.

(17) 問題点スプーンの保持が不十分。上肢の運動機能低下。手首の廻旋運動ができていない。 ⇒口腔内にスプーンが入らない。口腔に入れる前にこぼれる。口唇が閉じずこぼれる。.     . 3.

(18) 対処法機能に見合った自助具を選択し、使用してもらう介助で食べていただく口唇閉鎖を促す.   . 4.

(19) 問題点舌の動きが悪い特に舌尖が挙上していない（奥舌の挙上は良好）舌下部へ液体が貯留したままになっている口唇が閉鎖していない.    . 5.

(20) 対処法一口量を多くする食事形態を変える口唇閉鎖を促す舌に刺激を入れながら食事を入れる奥舌、咽頭の近くに食事を入れる体幹を後方へ倒した状態で食べていただく.      . 6.

(21) 対処法機能に見合った自助具を選択し、使用してもらう介助で食べていただく口唇閉鎖を促す.   . 7.

(22) 対処法一口量を多くする食事形態を変える口唇閉鎖を促す舌に刺激を入れながら食事を入れる奥舌、咽頭の近くに食事を入れる体幹を後方へ倒した状態で食べていただく.      . 8.

(23) 問題点食事は車椅子座位で自力摂取、最終的に介助で。食事に時間がかかる。（約５０分）円背が強く、上体が前方へ倒れている口唇閉鎖不全がある口に入れた後、動きが止まる口蓋に食物残渣があるなかなか嚥下反射がでない.       . 9.

(24) 対処法   . 咀嚼、送り込みがしやすい姿勢の確保⇒体幹を後方へ倒すリクライニングタイプの車椅子の利用一口量の調整⇒大目食事形態の調整⇒サラサラしすぎない、貼りつかない物. 10.

(25) 動きが止まる、食べようとしない＃53歳男性＃クモ膜下出血＃失語（発語なし）＃指示入力非常に困難＃ＶＦにて経口摂取不可能と判断され経管栄養中（ＮＧ）   . 嚥下評価を実施するも、ほとんど全ての項目が不可ＲＳＳＴ不可改定水飲みテスト、フードテスト反射出ず不可. 経口摂取不可能と判断 11.

(26) ところが・・・    . . . 介護スタッフより、「みかんの缶詰は完食です」との情報？？？おやつ（桃の缶詰）の摂取状況を観察特に問題なく全量摂取後日「魚の煮つけ」「牛肉の煮物」「ご飯」「バナナ」の摂取状況を確認。問題なく経口摂取。経口摂取開始. 12.

(27) その後の経過１～２週間後、施設より問合せ「口腔に溜めこんで飲込もうとされない。経口摂取を続けて大丈夫だろうか。」食事状況の観察を実施食事がすすむうちに、米飯とお茶を口腔に溜めこんだまま動きがストップ。一旦、口腔内に溜まった物を出してもらい、再度食事を再開。普通に食べる事が出来ている。口腔にある程度の時間保持しているうちに、食物の存在感が無くなり、動きがストップすると判断。. 13.

(28) 対処法   . ご飯などで動きが止まることが多いため、糊の佃煮や梅干しなどを添える。見てすぐに何かが分かる食形態にする。一旦動きが止まった場合には、口腔から出してもらい食事を再開する。. 在宅復帰がかない、現在在宅で生活中. 14.

(29) 評価検査の限界失語、認知症、高次脳機能障害などで指示入力が困難であったり、食事に対しての失認、失行があると嚥下機能評価、ＶＦなどで経口摂取の可否を判断することが困難。機能評価の結果だけを見るのではなく、様々な情報を総合して検討することが必要。その際に重要なのが、食事の場面をどのような視点で観察しているか、患者さんからのサインをいかにキャッチしているか。. 15.

(30) 口腔期の問題なのか咽頭期の問題なのか飲み込めない原因が主に口腔期にあると考える根拠      . 口腔内への唾液貯留がそれ程多くない咽頭ゴロ音が無い声がクリア肺炎の既往がない繰り返しが無い口腔の動きが緩慢、単調、動かない嚥下反射が極端に遅いが喉頭の挙上は比較的良好. 16.

(31) 口腔期の問題を咽頭期の問題と間違えると食事形態を形のない物、ミキサー食などにしてしまう更に食べにくい美味しくない、食べたくない摂取量低下、低栄養. 廃用性の嚥下機能低下サルコペニア経管栄養 17.

(32) 口腔期障害への主な対処法しっかりした味付け好きな味付け、好きな物口腔の動きを引き出す温度をはっきりさせる舌に刺激を入れながら食事を入れる言葉による情報、嗅ぐことや見ることによる情報意識の覚醒や空腹を促す日常生活一口量を多くする口腔内で広がらず、ある程度塊りを保つ食事形態を選択する奥舌部へ食事を入れる体幹を後方へ倒す口腔の動きを助ける、代償する口唇閉鎖を促す、補助する 18.

(33) 頚部前屈と頚部後屈. 19.

(34) 問題点     . 喉頭挙上、食塊の咽頭通過良好嚥下直後の咽頭残留はない時間をおいて喉頭蓋谷、梨状窩への残留が顕著 2回目の嚥下反射が誘発されない口腔残留が咽頭残留へ. 20.

(35) 問題点   . 先行期、口腔期は良好嚥下反射良好食道の通過障害がある. 21.

(36) 問題点       . 先行期、口腔期は良好嚥下反射惹起遅延咽頭の感覚低下あり（奥舌より先の感覚が無い）食塊の通過障害、残留特に左側の残留一口を数回に分けて力む感じで嚥下している嚥下音が大きく、複数回聴取できる. 22.

(37) 代償法の決定    . 一口量を２ｃｃ～３ｃｃとする。左側を向いた状態で一側性嚥下をおこなう。（左向き嚥下）嚥下後、左側梨状窩の残留に対しては右向き嚥下をおこなう。複数回嚥下を習慣にする。. 23.

(38) 対処法 . 一側性の通過障害の場合  . . 麻痺側を向いてうなずき嚥下 ⇒麻痺側への食塊の流入を防止健側を向いてうなずき嚥下 ⇒麻痺側の食道入口部の開きを助ける麻痺側に残った咽頭残留を除去. 咽頭残留がある場合交互嚥下  複数回嚥下  うなずき嚥下  食形態の調整 ⇒軟らかく仕上げたゼリー、ムース、ピューレ＞固形物、半固形物 . 24.

(39) 咽頭期障害への主な対処法食事形態の調整・固形物は適さない。軟らかく変形しやすい半固形物一口量の調整・一口量は少なめ・スプーンに山盛りせずスライスカットで代償法の決定・横向き嚥下・複数回嚥下・うなずき嚥下など咽頭残留、誤嚥物の喀出・嚥下後の咳払い・発声・息止め嚥下など訓練により機能向上を図るファルセット、プッシング、シャキア、巻き鳥、メンデルソン、ゼリー等の嚥下 25.

(40) なぜ「むせ」る？予想外の、タイミングがずれた唾液、飲食物などの咽頭流入⇒喉頭侵入.   . 奥舌の挙上不全のため、咽頭へ早期流入する口腔残留物、咽頭残留物があふれて喉頭侵入する嚥下前や嚥下中に、喋る、笑う、息継ぎをしてしまうムセは誤嚥を防ぐための防御機能. 26.

(41) 飲み込みの運動脳で情報を処理. 軟口蓋が挙上唇の開閉喉頭蓋が倒れ気管に蓋をする舌の運動喉頭が上がる 27.

(42) 適切な食事形態トロミについてムセがあるのでトロミを付けるまだムセるのでトロミを強くする. どんどんトロミが強くなる。トロミ剤の購入費用が高くなる美味しくない。患者さんは飲みたがらない。口腔、咽頭に貼りついて残留する。誤嚥、窒息のリスクが高くなる 28.

(43) 増粘剤の物性（１）とろみ調整食品の分類別の経時変化. 粘度（×２００mP-s）. 水（２０℃）１００ｍｌに溶かした時の粘度. 時間（分） 29.

(44) 増粘剤の物性（２）Ａ社とろみ調整食品の粘度の経時的変化. 粘度（×２００mPa-s）. 水（２０℃）１００ｍｌに溶かした時の粘度. 時間（分） 30.

(45) 増粘剤の物性（３）とろみ調整食品の添加量と粘度の関係. 粘度（mPa-s）. 水（２０℃）１００ｍｌに溶かして１時間後の粘度. 添加量（ｇ）. 31.

(46) 適切な食事形態ゼリーの選択についてゼラチンゼリー体温で溶ける  咽頭に貯留した場合、塊りで気管内へ侵入するリスクが低い。  食道入口部の開大不全がある場合、表面が体温で溶ける事により狭いスペースを通過しやすい。  口腔内の保持時間が長いと液体になってしまう。  室温が高いと溶ける。体温で溶けない増粘多糖類系のゼリー  咽頭に貯留した場合、誤嚥のリスクがある。  口腔内の保持時間が長くても固形を保つ。  温度管理がしやすく、物性の経時的変化が少ない。 32.

(47) 安全においしく食事をするために必要なこと         . 意識の覚醒を図る口腔内の環境を整える食べるための準備運動をする（嚥下体操など）テーブル、椅子の調整、姿勢の調整食器の選択適切な食形態の選択最初の一口は食べやすい、飲込みやすいものを食事時間は長くても４０分以内で食前、食後の口腔内のチェックと口腔ケア. 33.

(48) 食事前に口腔ケアをおこなう意義      . 意識の覚醒を促す唾液の分泌を促す口腔が潤う口腔器官の動きを引き出す消化管が動き出す食欲が出てくる. 誤嚥のリスク軽減に繋がる 34.

(49) 情報の共有を . . . どのような時、状態、味、形、道具、介助の仕方の時にその患者さんがうまく食べることができるのか（あるいは食べることができないのか）スタッフ間で情報を共有し、実践することが必要多職種間で情報を共有することで、最適な食事形態、自助具、姿勢、食事介助方法、代償法、嚥下訓練などの選択が可能になる情報を得るためには患者さんや施設スタッフ間のコミュニケーションが非常に重要。. 35.

(50) 多職種協働の必要性 . . 嚥下障害患者さんへの支援は専門職、多職種の関わりを必要とする。多職種が協働して患者さんを支援していくことができるネットワークの構築が必要。. ＰＴＳＴ. 看護師. 家族. ＣＭ. 患者さん. ＯＴ. ケアスタッフ. 栄養士医師歯科医師. 36. 調理士. 歯科衛生士.

(51) 口から食べるから元気になる！口から食べるから       . 身体に栄養が取り込まれる生きる意欲が生まれるベッドから離れられるリハビリがすすむ家に帰れる医療負担が減る介護負担が軽くなる. 本人も家族も医療・介護関係者も国も楽になる 37.

(52) 2014/7/24. 本研修会は、「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団」の助成を受けています。. 今日のお話の意図. 嚥下障害のリハビリテーション VER.3.  診断に基づくリハビリテーション計画の立案に関してですが、構音器官（口唇、舌、頬粘膜、下顎等）の運動性が低下しているからといって、機械的に舌や口唇、下顎の運動を繰り返す訓練（お口の体操など）は、原因が麻痺だけでなく様々な要因で生じているディサースリア(構音障害）にとっては一律の訓練を長々と実施するのは危険であるとの認識もあります。  今回は、EBMに基づく嚥下臨牀の考え方をご説明させていただく予定です。. エビデンスに基づく嚥下リハとは. 山部一実日本摂食・嚥下リハビリテーション学会認定士 Nagasaki Expert Group of Dysphagia (NEGD) 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 1. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 2. 摂食機能研究会・山部歯科医院. エビデンスに基づいて行うこととは何か. 日本摂食・嚥下リハビリテーション学会の「訓練法」に対する見解. 1.最も良い研究結果（エビデンス）があって 2.臨牀経験を積んだ人が， 3.適切な患者に適応する．.  日摂嚥下リハ会誌 13(1):31-49;2009  2009年現在本邦で用いられている主な訓. 練法をまとめた。  訓練法ごとにエビデンスレベルを示した参考論文をあげようという意見もあり、努力したが、現実的にエビデンスのある論文は少なく、今回は代表的な論文をあげるにとどめた。. 総合的なアプローチがなされて初めてベストな臨床ケアが可能となる！. マイケル・クラリー＆ジゼル・マン両先生のセミナー講演録から改変して引用摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 3. 2014/7/24. 4. 1.

(53) 2014/7/24. 摂食機能研究会・山部歯科医院. Ⅰ 基礎訓練（間接訓練）訓練法１．嚥下体操２．頚部可動域訓練３．口唇・舌・頬のアイスマッサージ４．氷なめ訓練５．舌突出嚥下訓練 Masako’s manuever ６．チューブ飲み訓練７．シャキア訓練 Shaker exercise. エクササイズ. ８．バルーン法９．ブローイング訓練 Blowing exercise. 各論. １０．プッシング・プリング訓練 Pushing exercise/Pulling exercise １１．冷圧刺激 Thermal-tactile stimulation １２．のどのアイスマッサージ 2014/7/24. 5. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 6. 2014/7/24. 8. 脱（減）感作口腔粘膜の賦活化（感覚機能のﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ）. ①顔面のマッサージ ②咬反射の除去 ③口唇・舌・頬部の他動訓練 ④咽頭のｱｲｽﾏｯｻｰｼﾞ. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 脱感作療法 7. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2.

(54) 2014/7/24. 音波ブラシによる脱感作. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 用手的脱感作. 2014/7/24. 9. 口腔ケア＋脱感作. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 10. ボバース療法では… 電動ブラシの背を使って頬と口唇を刺激するのもよい．歯ブラシは外から内へ向かって動かす．その振動が感覚を高め筋緊張を正常化する．. 1987初版 2005初版摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 11. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 12. 3.

(55) 2014/7/24. 過敏とは. エビデンスに疑問のある手技. 過敏のケースへの対処法はこれでいいの？. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 13. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 14. 2014/7/24. 16. 咽頭のｱｲｽﾏｯｻｰｼﾞ. アイスマッサージ摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 15. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 4.

(56) 2014/7/24. アイスマッサージ5. アイスマッサージ6.  嚥下運動が出る前に神経系を覚醒させ，.  この手技の根拠は，口腔や咽頭の粘膜を.   . 刺激することによって適切な筋緊張や反射的反応が促通され，そのことで反射が出やすくなる，ということ．  しかし，反射の持続的な改善に有効であることを証明するデータはない．  「バルーン訓練」も同様の見解.   . 次の嚥下に対する準備をするもの冷却と触覚への刺激前口蓋弓実施後の嚥下反射のタイミング変化のデータはない．問題は回数多数回実施すると好い効果が出ると示唆現実的には実施可能？摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 17. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 18. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 20. icing 咽頭のアイスマッサージが嚥下反射を惹起する時間を短縮し, 非施行時に嚥下反射が惹起しない時はこれを惹起させうることを示した．出典：中村智之, 藤島一郎:脳血管障害以外の原因で嚥下障害を持つ患者へののどのアイスマッサージによる嚥下反射惹起への有効性 : 嚥下医学：2012;Vol.1,No.2,413 - 420 出典：寺岡史人他：アイスマッサージによる嚥下反射惹起の促通効果： The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine：Vol.45,No.5,308 308,2008 / 5. 間接訓練. 5.

(57) 2014/7/24. 舌の他動訓練. 口唇・頬. 人差し指と中指を奥舌に入れ手前に引き出す横から入れ上方に摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 21. 舌１. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 22. 舌の機能的訓練  有名な解剖学者であるブローダルは自らﾃﾞｨｻｰｽﾘｱと片麻痺を患い，その臨床経過に考察を加えて報告している．  そのなかで発症初期における他動訓練による感覚的情報が神経生理学的促通に有効であったことを経験に基づき報告している．. Brodal,A.: Self-observation and neuro-anatomical consideration after a stroke. Brain,96: 675-694.1973 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 23. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 24. 6.

(58) 2014/7/24. 舌の自動運動. 舌の他動訓練. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 25. 舌を出す. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 26. 呼吸訓練喀痰の喀出，鼻咽腔閉鎖不全の改善. ①嚥下パターン訓練 ②ブローイング訓練 ③プッシング訓練 ④腹式呼吸 ⑤ハッフィング ⑥ファルセット訓練（裏声訓練）摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 27. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 28. 7.

(59) 2014/7/24. 寝かせきりは呼吸機能を低下！. 呼吸と嚥下の協調  健常者：21-97歳  呼吸周期：個人差がある．. 嚥下前（後）が呼気：75％嚥下前が吸気：20％嚥下後が呼気：20％. 腹部臓器が上昇し横隔膜を挙上，1回換気量を減少させる. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 29. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 30. 摂食機能研究会・山部歯科医院. Ⅱ-1.息こらえ嚥下 1. 意義誤嚥しにくくなると同時に気管に入りこんだ食物を喀出する効果がある． 2. 対象声門閉鎖の遅延，減弱．咽頭期の遅延 3. 方法食べ物を口に入れたら，鼻から大きく息を吸って，しっかり止めて，食べ物を飲み込み，口から勢いよく息を吐き出す． 4. ポイント鼻から息を吸い，口から吐き出すこと．. ｽｰﾌﾟﾗｸﾞﾛﾃｨｯｸｽﾜﾛｰ摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 31. 2014/7/24. 32. 8.

(60) 2014/7/24. 嚥下パターン訓練（息止め嚥下）. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 嚥下ﾊﾟﾀｰﾝ訓練(VF所見). 33. 呼吸訓練のいろいろ. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 34. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 36. 呼吸訓練１. 2014/7/24. 35. 9.

(61) 2014/7/24. ブローイング訓練（患者さんの工夫）. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 呼吸訓練. 37. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 38. 嚥下障害患者へ呼吸機能低下予防を目的とした「吹き戻し」を用いた訓練の有効性の検証. 2010.2.14 摂食機能研究会・山部歯科医院摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 39. 10.

(62) 2014/7/24. from the hip to the lip. スポーツ吹矢 ●「腹式呼吸」＋「胸式呼吸」＝「スポーツ吹矢式呼吸法」ゆっくりとお腹で息をする「腹式呼吸」と日常生活で行っている「胸式呼吸」の２つの呼吸法を行うスポーツはスポーツ吹矢だけ。思い切り空気を吸い込んで腹筋を使って勢いよく吹くという独特な呼吸法が「スポーツ吹矢式呼吸法」です。 ●運動効果と健康増進をゲーム感覚で「スポーツ吹矢式呼吸法」は運動効果だけでなく、精神集中や血行促進・細胞の活性化にも役立ち、内臓の諸器官にもよい影響を与えます。ゲーム感覚で楽しみながら、便秘、食欲不振、ストレスからも解消され、健康を増進。摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24.  言葉の訓練は，口から始まるのではなく，from the hip to the lipという韻を踏んだ名言があります  安全な呼吸路の確保のための嚥下姿勢の条件である，足底接地と体幹保持，うなずき頭位ができるためには，腰の柔軟性であり，それには膝の屈伸性が必要で，それには踵の屈曲性が必要です．  口の機能を発揮するには，腰（hip）-姿勢をしっかりさせることが必要です．体幹と頭位の保持の良否は，下肢の運動性にあり！. 41. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 42. 2014/7/24. 44. 喉頭挙上のための訓練（咽頭期）食道入口部の開大，喉頭閉鎖機能の改善. ①メンデルソンの手技 ②ファルセットＥＸ． ③シャキアＥＸ． ④ｽｰﾌﾟﾗｸﾞﾛﾃｨｯｸｽﾜﾛｰ（息止め嚥下，嚥下パターン訓練）. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. メンデルソン手技 43. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 11.

(63) 2014/7/24. メンデルソン手技のねらい（意義）. 喉頭挙上１.  喉頭と舌骨を挙上位に保つことで，食道入口部を開大させる．  食道入口部の開大. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 45. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 46. 摂食機能研究会・山部歯科医院. Ⅱ-4.前頸部皮膚用手刺激による嚥下反射促通手技. 他動的な喉頭挙上  M.Groher&M.Crayの新刊「嚥下障害入門」. 1. 意義.  舌骨喉頭挙上と咽頭収縮がピークに達した時点で嚥下を一時停止し，. 前頸部を軽擦することにより，嚥下反射の惹起を促す．直接訓練の際に，嚥下反射の惹起に時間を要する場合に用いる． 2. 対象 3. 方法患者に飲み込む様に指示し，甲状軟骨部から上方に刺激摩擦を繰り返す， 2014/7/24. その状態を数秒間保った後に力を抜く．  この手技はPES(咽頭食道接合部 pharyngoesophageal segment≒UES). の開大時間の延長を促すものではないこと！  嚥下訓練においてこの手技を用いると，嚥下機能の改善が認められ. た報告は多い．  患者への指導が難しいので，自分の喉を触らせて練習させる方法も. あるが向き不向きがある．  この手技の欠点として，嚥下の延長によって“嚥下性無呼吸時間”. が延長するので，重度の患者や呼吸器疾患の患者には不向きである．. 47. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 48. 12.

(64) 2014/7/24. 裏声発声（動画で）. ファルセットEX 音域を広くとって発声するのが重要摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 49. 裏声訓練（falsetto exercise). 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 50. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 52. Falsetto ex.. 喉頭挙上に有効⇔食道入口部の開大摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 51. 13.

(65) 2014/7/24. 外来での調理指導. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 機能が改善. 2014/7/24. 53. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 54. 摂食機能研究会・山部歯科医院. Ⅰ-７.シャキア訓練 Shaker exercise. シャキア. 1. 意義舌骨上筋群など喉頭挙上に関わる筋の強化．喉頭の前上方運動を改善し食道入口部の開大を図る． 2. 対象喉頭の運動が低下し輪状咽頭筋の開大が低下している患者．一般高齢者にも可． 3. 方法 ①持続上げ：仰臥位で頭を上げてつま先を見る． 1分間持続的に上げて1分間休む．これを3回． ②反復挙上：上記の方法を30回繰り返す． ①②を1日に3回，6週間繰り返す．. EX 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 55. 2014/7/24. 56. 14.

(66) 2014/7/24. リハ4 シャキア訓練 SHAKER ex.. 舌骨上筋群の筋力増強を図ることで食道入口部開大を促す訓練適応：食道入口部開大不良による咽頭残留および誤嚥方法：両肩を床につけたまま、つま先を見るように肩を挙げ摂食機能研究会・山部歯科医院 2014/7/24 る。1分保持－1分休憩を3回、30回を1セット。. Shaker ex.. 57. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 58. Shaker ex. Japanese Modification  Sugiura et al(2008)  座位とリクライニング位における抵抗運. 動という修正した訓練方法  さらに押し運動を追加し喉頭閉鎖を強化  結果安全に経口摂取ができる喉頭挙上も改善. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. MASAKO’S 59. MANUEVER 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 60. 15.

(67) 2014/7/24. 舌突出嚥下. MASAKO’s. manuever. 舌突出嚥下訓練の風景.  咽頭後壁を前方に引き出す  舌根部と咽頭後壁の接触を強くする  否定的な論文もある. 気道閉鎖が悪くなる嚥下後の残留が増加嚥下の開始が遅れる  整形外科領域の患者には有効マイケル・クラリー＆ジゼル・マン両先生のセミナー講演録から引用 (08.9.15) 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 61. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 62. 摂食機能研究会・山部歯科医院. Ⅰ-５.舌突出嚥下訓練. 咽頭は半円形の管状構造物. 1. 意義. 上咽頭収縮筋. 咽頭収縮筋に対する間接訓練法として考案。上咽頭収縮筋の強化になる。 2. 対象咽頭収縮力が低下した患者 3. 方法舌尖部をできるだけ口腔外に出させ（前歯部で舌を噛んだままで）空嚥下をさせる 2014/7/24. 中咽頭収縮筋. 下咽頭収縮筋. 上方へ走り咽頭を短縮咽頭の短縮、咽頭側壁の内方への収縮. 甲状咽頭部：咽頭側壁の内方への収縮輪状咽頭部：反対側の輪状軟骨へ停止。輪状咽頭筋を持続的に閉鎖（食道入口部の開閉）. 63. 16.

(68) 2014/7/24. 鼻咽腔閉鎖のメカニズム. １. 鼻咽腔閉鎖に関係するのは以下の3つの運動である．（個体差が大きい）１．軟口蓋の後上方移動（口蓋帆挙筋）２．咽頭後壁と側壁(口蓋咽頭筋)の収縮による咽頭腔の狭小化３．咽頭扁桃の前方への突出. DYSPHASIA. 鼻咽腔閉鎖は嚥下反射開始の早期の指標になる．（食塊が大きいと閉鎖が長くなる・・・ 5ｍｌで1.02秒，20ｍｌで1.21秒）. DYSARTHRIA＆PLP 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 65. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 66. 2014/7/24. 68. PLP制作の術式⑤. 完成したPLP. 鼻咽腔閉鎖の病態. 硬口蓋部. 連結部挙上子摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 67. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 17.

(69) 2014/7/24. 摂食機能研究会・山部歯科医院. stroke. Ⅱ-8.軟口蓋挙上装置 PLP 1. 意義. 本装置は軟口蓋の運動障害による鼻咽腔閉鎖不全が認められるケースに適応．構音障害の回復が目的と考えられてきたが，最近では挙上子の形態を工夫することにより嚥下機能の改善も同時に図れることが報告．本装置の装着は即時効果がある．長期装着による効果は，挙上子の刺激が知覚を賦活する可能性もある． 2014/7/24. 69. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 70. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 72. PAP. 軟口蓋（上部）. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 71. 18.

(70) 2014/7/24. PAP（舌接触補助床）. PAP. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 推薦図書. 2014/7/24. 73. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 74. 軟口蓋の解剖①. 2008.  ①Jeri A.Logemann 著道健一監訳：Logemann摂食・嚥下障害医歯薬出版 2000  ②Michael A. Cray & Michael E. Groher 著藤島一朗訳：嚥下障害医歯薬出版 2007  ③Kim Corbine-Lewis & Jullie M..Liss & Kellie L..Sciortino 著金子芳洋訳：摂食・嚥下メカニズムUPDATE 医歯薬出版 2006  ④才藤栄一，向井美恵監修：摂食・嚥下リハビリテーション第2版医歯薬出版 2007  ⑤西尾正輝著：デｲサースリアの基礎と臨床（第１～ 3巻）インテルナ出版 2006  ⑥西尾正輝著：デｲサースリア臨床標準テキスト医歯薬出版 2006 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24.  口蓋帆張筋：三叉神経  その他の軟口蓋の筋：迷走神経  ベル麻痺例（顔面神経麻痺）：鼻咽腔閉. 鎖不全が高率に出現する． →顔面神経も関与. 75. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 76. 19.

(71) 2014/7/24. 治療手技に対する考え方①. 治療方法②. ①行動的アプローチ・ﾌﾟｯｼﾝｸﾞ法，・ﾌﾞﾛｰｲﾝｸﾞ法，・呼気の調節，ｱｲｼﾝｸﾞ法 ②補綴装具によるアプローチ ③外科的アプローチ.  ANCDSによると，ディサースリアにおけ. る鼻咽腔閉鎖不全に対する治療効果に関する報告では，PLPにより改善を認めたとするものがもっとも多い． Yorkston ,K.M.,et.al: Evidence-based practice guidelines for dysarthria : Management of velopharyngeal function. Journal of Medical SpeechLanguage Pathology,9:257-273,2001. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 77. パラタルリフト（ＰＬＰ）. 78.  構音検査所見で鼻閉すると，開鼻声および. 子音の歪みが改善される症例（/ba/ が/ma/に聞こえるが，鼻閉すると改善される. ・開鼻声を軽減させ，発話明瞭度を改善することを目的とする．・鼻咽喉閉鎖に関与する筋群の賦活効果，異常構音パターンの改善あるいは習慣化防止などの効果も期待できる．・装置は，①硬口蓋部（床） ②連結部 ③挙上子（軟口蓋部）・費用：保険適用ありーーー4,000点（6ヶ月で再製作も可能）. 2014/7/24. 2014/7/24. ＰＬＰの適応症. ・軟口蓋の挙上不全に対して用いられる補綴的口蓋挙上装置．. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 症例）.  言語障害が中等度から重度の症例. （障害の程度により改善される機能が異なる）  重度の麻痺，発声障害，嚥下障害，プロソ. ディの障害が認められない．. 79. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 80. 20.

(72) 2014/7/24. ＰＬＰの装着について. ＰＬＰの作成方法の紹介. １．患者に装置の効果について十分説明をしておくこと．（説明の際に異物感を強調しすぎないよう）２．使用開始時は嘔吐反射や異物感があるので一回数分から使用を開始する．３．嘔吐反射は液体を嚥下させることで軽減できる．４．少し慣れてきたら飲水テスト（2ｍｌぐらい）をして次第に食事へと移行する．５．できれば就眠中以外は装着するようにする．６．使用期間は6ヶ月から1年を目処に．（問題がなければ永続的に使用）７．同時に嚥下訓練を必ず実施する．８．使用しないときは，水中に．摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24.  「ディサースリアの基礎と臨床」第3巻. 臨床実用編に紹介  PLPの作成方法について，道（2000）が具. 体的に解説している．  また山部はネット上でていねいに解説している． http://www.swallow-web.com/enge5.htm. 81. PLP制作の術式⑥. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 82. 2014/7/24. 84. PLP制作の術式⑦. PLP装着前後のX線所見. 口腔内に装着されたPLP. 軟口蓋を後上方にﾌﾟｯｼｭﾊﾞｯｸしている挙上子軟口蓋を後上方にﾌﾟｯｼｭﾊﾞｯｸしている挙上子摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 83. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 21.

(73) 2014/7/24. PLP制作の術式⑧. PLP制作の術式⑨. 鼻咽腔閉鎖のチェック. 治療前後の比較. 装着前. 装着後. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 術前. 85. Mobile type. 術後（約1年後）. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 86. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 88. 総義歯のPLP. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 87. 22.

(74) 2014/7/24. 摂食機能研究会・山部歯科医院. ＰＡＰの働き. Ⅱ-4.舌接触補助床 PAP 1. 意義. 舌の運動障害を補助する装置．嚥下時の舌と口蓋との接触を補助し，摂食時の食塊の移動や送り込みを補助する装置． 2. 対象 3. 方法. 2014/7/24. 89. らくちんゴックン枕１. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 90. 2014/7/24. 92. らくちんゴックン枕２. 91. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 23.

(75) 2014/7/24. フルフルシェイカー. 炭酸希薄液体  炭酸液体は，非炭酸液体に比べて喉頭侵. 入や誤嚥が少ないことが示されてきた．  炭酸液体は濃厚液体に比べて咽頭通過時. 間と食塊咽頭停溜の低下が示された． Bulow ,M.,Ekberg,O.(2003) Videoradiographic analysis of how Carbonated thin liquids and thickened liquids affect the physilogy Of swallowing in subjects aspiration on thin liquids. Acta Radiology,. 44 (4) ,366-372. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 93. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 94. 嚥下リハの具体例①  口唇からうまく取り込めない  流涎がある  口唇から食物がこぼれる. • • • •. アセスメントからケアを導く. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. ブローイング訓練口唇＆頬部のマッサージ構音訓練集団では，歌唱（カラオケなど）. 95. 24.

(76) 2014/7/24. 嚥下リハの具体例②. 嚥下リハの具体例③.    . 口の中に残る舌が上手に動かない舌で食べ物を送り込めない話が聞き取りにくい.  話が聞き取りにくい  声が鼻に抜ける  水分や食べ物が鼻から出てくる. • • • • •. 舌の他動訓練構音訓練集団では，歌唱（カラオケなど）口唇＆頬部のマッサージ Masako’method. • • • •. 嚥下リハの具体例④. PLP ブローイング訓練（ハードブローイング）咽頭のアイスマッサージ構音訓練. 嚥下リハの具体例⑤.  声がかすれる  話が聞き取りにくい  声が小さい.  ゴックン（嚥下反射）が出てこない. • 呼吸訓練 • プッシング訓練 • PLP. • 咽頭のアイスマッサージ • メンデルゾン手技 • 舌の体操.  いつまでも咀嚼している（嚥下反射が遅れる）  食事に時間がかかる. 25.

(77) 2014/7/24. 嚥下リハの具体例⑥. 嚥下リハの具体例⑦.  飲み込めるが喉に残る  食道が開かない.  痰が出せない  咳がうまく出来ない  呼吸が不規則. • • • •. • 咳嗽訓練 • 排痰訓練 • 呼吸訓練. シャキア訓練咽頭のアイスマッサージメンデルゾン手技バルーン法. ＜新刊紹介＞今年の最も注目すべき書籍． Logemannの「第2版摂食嚥下障害」に匹敵する名著．エビデンスが非常に緻密で詳細．解剖・生理学の教科書に使えるが，臨床家にも読み応え十分．研究熱心な臨床家には必読！！！ぜひ，購入されたし．. 参考とすべき関連図書摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 103. 26.

(78) 2014/7/24. 参考図書. エビデンスが豊富に記載されているので信頼性が高い. 金原出版 2004 ３４００円. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 105. EBMとしての参考図書. 参考図書. 米国のSLP向けに書かれた入門書 2003 Elsevier Video introduction to Adult swallowing Disorders. 2nd edition http://intel.elsevierhealth.com/catalogue/. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 107. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 108. 27.

(79) 2014/7/24. 信頼度が高い. 標準テキスト国内には推定で約65～70万人前後のディサースリア例が存在し(西尾，2006)，失語症例よりもその事例数がはるかに多いと推察するのが近年の傾向である（Duffy, 2005）．エビデンスに基づいて，新しい科学的なスタイルで的確にリハビリテーションを施行する臨床家の育成に役立つ1冊である．. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 109. 2014/7/24. 111. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 2014/7/24. 110. 信頼度は？？？？？. 摂食機能研究会・山部歯科医院. 28.

(80) 2014/8/29. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団助成事業. 嚥下ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ 2013. ＳＴが関わった症例. ※個人情報保護の為、配布資料は一部省略. ｻﾝﾚﾓﾘﾊﾋﾞﾘ病院ＳＴ中島健二. 症例２【氏名】Ｋ氏男性 50代【診断名】ｱﾙｺｰﾙ依存症による低栄養性の脳萎縮【ｷｰﾊﾟｰｿﾝ】兄【職業歴】ｼｽﾃﾑｴﾝｼﾞﾆｱ【栄養摂取】胃瘻【主訴】ご飯が食べたい、声を出したい. ST訓練① 顔面・口腔ﾏｯｻｰｼﾞ ① 脱感作：筋緊張をとる。 ② 唾液腺のﾏｯｻｰｼﾞ：唾液量の調整 ③ ﾌｪｲｽﾏｯｻｰｼﾞ：顔面全体のマッサージ ④口腔周辺のﾏｯｻｰｼﾞ：口唇、舌、頬の訓練（ﾊﾞﾝｹﾞｰﾄﾞ法を参考） ⑤ 三叉神経ﾏｯｻｰｼﾞ：顔面の表在感覚のアップ ⑥ 小顔ﾏｯｻｰｼﾞ：美容、エステ ⑦ 喉のｱｲｽﾏｯｻｰｼﾞ：即時的な嚥下反射の惹起 ※以上の①～⑦までの顔面マッサージをまとめた。 ⇒動画７分. 医学的診断名低栄養性の脳萎縮とは・・・ｱﾙｺｰﾙ（依存症）の影響でﾋﾞﾀﾐﾝが不足し脳の容積が減少いていく。・脳萎縮が進むと、記憶力や判断力が低下して認知症に近い症状になる。・お酒を飲んでいれば縮む確率が圧倒的に高い。脳の萎縮＝認知症というわけではないが、ｱﾙｺｰﾙの影響で認知症になる確率は高くなる。. 1.

(81) 2014/8/29. 現病歴 H２４・ 7月:自宅で意識消失し倒れているのを発見され、緊急搬送される。. 喉頭気管分離術・K氏の喉頭は一般の喉頭気管分離術と違い、声帯が残してある。・喉頭気管分離術後の再建例は少なく、ﾘｽｸも高い為、発声の代替手段が必要かもしれない。. H２４・ 8月:ｱﾙｺｰﾙ依存症、脱水あり、治療施行する。胆嚢摘出術を受けその後、呼吸状態が悪く気管切開術を受ける. H２４・11月:嚥下訓練を行っていたが、唾液の気管への流れ込みが改善しない為、喉頭気管分離術を受ける。. 考察食事について・食事開始においては、摂食開始の条件として藤島らは・・. 健常者の喉頭. 喉頭気管分離術（一般）. K氏の喉頭気管分離術. 嚥下グレード評価. ①全身状態が安定している。 ②摂食試行で誤嚥の兆候が認められなかった時、 ③嚥下造影検査で食物の形態・分量に配慮すれば、誤嚥なく嚥下が可能であった時、に開始される。」と呈している。 ④また、摂食嚥下ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ検査結果には問題なく、痰の量は減ってきている。 ⇒これらにより経口摂取は可能と考えた。今後は前述した訓練を実施していくことで食事形態の向上も目標にする。 ◎主訴がご飯をたべたいとの事なので、食事を楽しみとすることにより、ｽﾄﾚｽなども軽減していくと考える。. 嚥下ｸﾞﾚｰﾄﾞではlevel ３（→５）に該当する. 2.

(82) 2014/8/29. 問題点（ＩＣＦ）否定的側面. 訓練目標. ST訓練ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ週５回 60分程度. 筋力、体力の低下胃食道逆流症喉頭気管分離術により食塊が気管に逆流する。. 嚥下諸筋群の機能維持、向上. 嚥下体操喉頭周囲筋のｽﾄﾚｯﾁ直接嚥下訓練(ｾﾞﾘ-摂取) （ｼｬｷｱｴｸｻｻｲｽﾞ）. 口腔感覚の低下. 流涎の軽減. 顔面のマッサージ. 記銘力の低下. 認知機能の維持向上. ﾌﾘｰﾄｰｸ＋今日の日付確認ｵｾﾛまたは将棋などﾚｸﾚｰｼｮﾝ. 本日の予定. 2014.1. １４：３０～教材サンプル説明１５：１５～各グループに分かれて教材作成教材の説明書作成（教材ﾀｲﾄﾙ・方法・目的などを記載）（６０分～程度）サンプル見学・体験 ※休憩は設けない、各自・自由にﾄｲﾚ休憩. １６：３０～各グループで作成した教材を発表１７：３０～終了予定. 症例３【氏名】Ｓさん（80歳代女性）【診断名】ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病疑い進行性核上性麻痺（PSP）も疑う. 【その他】摂食・嚥下障害運動低下性構音障害軽度認知症【既往歴】腰部脊柱管狭窄左股関節人口間接留置術不安神経症. 経過 H23年9月：当院入院。薬剤性ﾊﾟｰｷﾝｿﾝを疑い、抗鬱剤として服用していたﾄﾞｸﾞﾏﾁｰﾙを中止するが、中止しても症状が進み，進行性核上性麻痺(PSP)を疑う。 H24年8月：徐々に容態が回復。もともと本症例にﾊﾟｰｷﾝｿﾝの要素があり，薬剤で症状が悪化したのではないかと疑う。約1年に亘る薬剤の遷延は珍しい。. 3.

(83) 2014/8/29. 【薬】ﾄﾞｸﾞﾏﾁｰﾙとは • 統合失調症、うつ病などの治療に用いる向精神剤。 • 胃粘膜の血液循環をよくする、胃粘膜におこった障害を修復する、胃の分泌を促す胃酸やガストリンの分泌を抑えるといった作用があるので、消化性潰瘍（胃・十二指腸潰瘍）の治療にも用いられる。. 副作用・・ •. ときに無月経、乳汁の分泌、男性の女性様乳房、胸やけ、吐き気・嘔吐、便秘、ほてり、ねむけ、めまい、ふらつき、だるさ、不眠、血圧の低下、ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ症状（手指の震えなど）、発疹、むくみ、悪性症候群（無動、強い筋肉のこわばり、嚥下困難、頻脈、発汗など）、心電図の異常（QT延長）、心室頻拍、肝機能障害、黄疸といった症状をおこすことがある。. 聴力補償について本症例は補聴器（耳穴型）を自宅所持しているが、雑音がして不快だからと使用していない。訓練で利用している助聴器であれば無くす事は少なく、また金額も 5000円程度と比較的安く手に入る。以上の事から、補聴器と助聴器の使用の検討を家族に促す必要がある。. 副作用として錐体外路症状の悪化があり、ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病の患者、高齢者などには慎重投与するように注意書きがなされている。. ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ方法について発話状態は明瞭で問題点はないが、聴力検査にて老人性難聴の疑いが出てきており、聞き返しが多いため会話が成立しないこともある。本症例は2年前に補聴器を購入して、現在は利用しておらず、訓練では助聴器で聴力補償を行っている。助聴器での聴力補償は効果が見られる為、補聴器の使用、助聴器の購入を検討する必要がある。. 胃瘻の予後について • 誤嚥性肺炎後の予後は２～３年？ • PEG造設後の予後は不明平成20年 • PEG造設後の死亡率（日本）平成24年 30日－５％、 1年－３４％、2年－50％、4.5年－75％. • 癌の5年生存率食道37.6％、胃71.8％，肺37.8％、肝30.9％、乳87.3％、膵臓7.8％. 4.

(84) 2014/8/29. 問題点・目標・訓練. 考察食事について問題点 ICF ST評価と食事場面から水分の摂取については、現段階ではﾑｾが見られることがあり、危険と判断できるため、現在のﾄﾛﾐ水分の状態を継続する必要があると考える。. 普通食の摂取困難水分の摂取困難. AMSDの結果から、嚥下筋群が正常であることがわかる為、義歯の装着が可能になれば固形物の摂取ができると考える。また、義歯によって口腔保持機能が向上するため、水分摂取の再評価が必要であると考える。 ↓ 以上の事から、嚥下機能の維持向上の為にも義歯が必要と考える。. 目標. 否定的側面. 認知機能の低下長時間の課題困難. ST訓練ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ週5回 60分. 義歯装着へ向けたｱﾌﾟﾛｰﾁｶﾞﾑﾗﾋﾞﾝｸﾞ嚥下機能の維持咀嚼法呼吸の安定深呼吸ﾌﾞﾛｰｲﾝｸﾞ訓練嚥下体操歌認知症状の改善. ﾌﾘｰﾄｰｸﾄﾗﾝﾌﾟ課題ｸﾞﾙｰﾌﾟ訓練塗り絵. 5.

(85) Ｊ. 。 □故ぐ朧 Ж 獣 ■ 部３︶埜 Ⅸ 掏怪罫Ｃ﹁. Ｊポぐ陣く避当. ψ゛応Ｋ怪罫憮図押憚く迅 □故紺ぐ﹂石一. 引撫米躙騨盤爆ヽｍヽ１トハ御くヽＫ桜艦儒. 銀ぐ卜醤測抑量卜暮．薬駅終饂ぐ趨応尽捜回０状赳購 Ю銀怪丼ぐ駅応ヽｍヽ１ふ︵御くハト醤塩暉. 米椰怪罫日故ぐ朧 Ж Ж 怪罫憮幽押憚く迅日故紺 ≪.

(86) む興絲紀撻回訥恒. ｅｐ Ю〓晏ａｕミ囮句象褥︶■ｅ □. ハ中心卜韓ハていいКＲＫ熊紀﹄□ 糠. 早CJ: 甘. 日ヽＪｎ饉ｌ. 1:恣. Ｄ油製凛くＲ︲ Ⅷ ヽいいは一劇ぶく︱ ⊃ヽ冬 ЮЮ期. ｅｐ Ю二ｖＤふ晏ミどヽｅｐЮｅ晏一螺. ＳＯ糞糧詈崎苺. ヽ﹁. 一一勢. ザ. ′. 口上ｅｎ︶椰ヽＩ К 日か︱ヽ終器紀縁長Ｄ療卜ヽく. 一一眠Ю〓︶腫ｅｍ一界畔３饉金ｅ普籠 ′ 翼〓. 一ｅｐЮｅｅ″□上. 。ｏギ讐郁ｔ畑駆色ね０も・ｅｏ。︶椰細ＪＩ９凝旦肥脚罫 α ︶０％里嗣興翻讐ｅ側 α. 。︶悩Юい製製即日雪晏罫 α ゛長︶ヾ栂駅鵬後漏ⅨＦ讐. ｓＳ拘熾磐＝榔米国伽. 最聖艘颯︵優畿却罫α ︶。９凝里便巡却尽銀︶ ∩駆脚胴. 盤恨ヽ前ヽ︱小か御くか終桜ぐ日択終澁く運憮幽ぐ輝. 。最出 Ю ぺ翻旦製罫Ｓｂ総颯総語︶⊃ 轡雪゛轟 Ⅲ ︶⊃ 馴銀︶超製 □却尽 α 憑，．。最留 Юい稲朧即緊てＣＰ知姜Ｓ口９田製眠。翌饉ｅ橿 Ю く里 □後墨て似. ﹁ α 卜警調抑量卜響﹂. 鞭耐ｅＦ彗.

(87) 。い９癒い０似悩Ｖ句Ю い旦器ハてＰくて９製⊃ 唄里句癒縦颯 ′ 颯紙ＰヽＩＫぷ十 ′ ヽＩＫ９ぷ十色ハて野轟。３い０て似期， Ю い旦霰総 ′ ９製二塁 ∨晏Ｑ杯⊃ Ｖ哺ＮａＫ色騒句。い悩９癒Ｖい０ α Ｐ椰て９製つ嘆脚︱ヽ気ＸＩ袢田レ ′ ｐＣＳＶ緊柿 Ю て似旦鯉︱期友紙 ′ い絲紙， ∨晏゛杯︶Ｋｅｓ● ｏ製型ぬ颯ぬさ句３癒晏Ｑ興９Ｒく。. ・緊柿. ′ 。 ■ Ｐ躙ｐｅｓい９ ⊃ いい日９日采蟷い憑硬興てて壼晏 ′ ⊃ 無Ｓ絲日ｐＱ。い悩９姜 ∨いて似期 Ю い旦句“ 愚Ⅸ 唄 ′ ，。ｎ “⊃ 悩む晏旦︱い十 ″ 里翌︱期女⊃ ヨ９ＩＫ壼佃咽３Ｖ旦て似ｐｐヾ中ヽ。い︶ Ⅲ 憑晏硬爛ｐｅゆ悩い悩９薇＝週 ∨Ｑ゛朧期Ю 緊Ｖ“ ⊃ ︶０“ ∨踏期Ｖ嬰ＰＸ綱。︶臣冬Ｃ韻 ′ 二駆︶⊃ 句桐 “ ∩ 脚句癒ぷ十 ′ 墾ハて ′ 柿∃ 和韓田製⊃ Ю 紀９い。ｎ “⊃ 髄ゆ躙却超制０ゆ埒ｅｎ理９％，呻憔。い︶馴憑晏順州Ｐｅｎ椰⊃ ︶ｏ鳴Ｖ邸後呻期Ю和い⊃ 穫員色彼稲二癒０﹂﹄圃昭継搬 ” 徳蝶﹂昧肺呻 Ⅷ 蟄碑” 蜘郡嗽御閻隕陪崎饉耐駅 ′. いイ. ￨. 剛菓日. Ih綺. Ч. 、ニ. ●. 屋. 。い︶剛憑晏価興ｐｅｓい側 ● ９誦里警 ′ 後いＰＳい０てＣ︶︶晏ぬ Ю 期期 Ю 癒 ∨晏唄色 × ，︱ホ。晏い︶ Ⅲ 憑晏鞭州Ｐｅｐ ● ∨韻後さ創期艘製薇勘ポ ′ いｐＣｐ二い総颯おさ９ほ後や Ю 期押︶椰悩ｅＷ地上式ヽｌｍ。，ｎ “⊃ ︶二側期Ю い型︱ ⊃ ９製む ∩ 脚ぬ Ю 期Ｐ唱α 剛網ぬ Ю 期壼佃咽 Ю ν ︶﹁冬ハいいつ ′ コ艘 ′ ﹁い榔９さ押︶部椰ｅ中壼︶ｏ％里櫻騨ｅ仰型降警色ぷ十。 “⊃ Ｐ３口期 Ю い型︱ ⊃ν ︶９回Ｐｎ９製む０世︱ヽ十解色佃墜二Ｖ旦て句やハいいつ︶ ∩駆却ぷ団 ′ いＰ Ⅲ 憑後順爛ｐｅｐ癒 ∨晋期Ю和い ⊃ 咽脚似ｐｐ超剛⊃ 句聖。Ｊ鰹９％超団撃終Ｘ。いｐＳｂて鮮︶０ ● ９ “後ｎ國ｅ超回 ⊃ Ｉ，. 唱酬酬. Юい眺鞭︶唄酬︶︵。。二 ⊃ 最後劉和四嶼。︵□照︶降ヽｐｏこっ二︺Ｄ回寮壼︶唄肥ｌじつ魚魚後胆盟堕︶％ Юい四Ｍ・。Ｑ●取→ ′ 。旧ｂ駐輿︶唄量・３ｂ９ ⊃ 優畿後罫 α ・。Ｓｂ９⊃ 畿翻・。 Ю 総後坦獣句掏粂゛杯Ｃ回回・. 唱郡ポ. 撻囮. っ二ｂ９む０し・。二國⊃ 畿翻ｏ二 ∨︺Ｄ昼畿留悩・。洲口後回興︶胆聖盟〓轟選・。二”合後翠翻Ｃ畿 Ю ％型櫻唄ｏ冬。螺細後馴伽悩唄・。 Ю ｂ □興ｐ唄側・. 咽〔. ●. ロい. 蜜嘔. いハ軍ホ. 肉. J ￨□.