秤 価 (8月 29日
)く∨F所見>
体位:ギャッ)・アッフ・30度、 検査 食:ゼリー、 トロ ミ水 少 量 の誤 味 あ り。誤喩 時の ム セ認め す。
誤 喩 防 止 策:側臥位 右 向 き 味 下 有効 。
<目
標>
3食
経 □摂取 に向け①□1空ケアの徹底
②義歯装着の習慣イヒ
③ポジショニングの統一 (円背を考慮)
・ 家族 の意 向 方針:倉
::ii:■ 。 :曾 言8::5き ]li璽
つた理 由
6/18 7/29 8/15 8/299/2611/14 12/20
口腔ケア:―………――――■1 方針 :ベ ッドアップ45度 l―→
作業療法
1霊思拿輩壁躙 し ヽ パシンヨ
Fン7) /̲5電撃
く∨F所見>
体 位:キ・
ャッシアッフ・70度、 検査 食:ゼリー、 トロ ミ水
全 粥 、 コン ピーフ 誤 囃 認め す。 喉頭蓋 谷の残 留 認 め るが 、 舌 の送 りこみ
〜 廉 下 に至 る一 連の 囃 下動 作 良好 。
誤畷 防止 策:一□量調 整 水 分 との交互 囃
F。
方針 :ベ ットアップ45度
(円背考慮した
ポジショニング)
全 粥、 ミキサ ーを
― ― ―― ―― ― ― …― →
ベットアッ730度〜45度 ′
公益財団法人
2013年 度 第
在宅医療助成 勇美記念財団助成事業
6回 定例研修会 配布資料 2013/1/15
1籠 乏言 :ち 雲釉‡ ζ 票 [「
・ クリニカルナースの育成が量姜
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チーム医療の中で お任せにならない看護
11熙
諄穆琶纏窪量臆 艦辱曇をょぅな悧 鷹ら'
2.病
棟の中でだれがどのように動くのかシステムを1作
る。味下ナースの活動の明確化、スクリーニングーを確実に実践できる体制づくり
3。 その結果を踏まえて、他職種協働でのタイムリー
:「 屏飩竃 鐸 1な ぇ る
最終評価 (退 院時 12月 20日
)<栄養状態
>
身長:130.9帥
体重
:36kg BM::21.0
検査データ
:WBC 3240/ul Hb100 g/dl
<栄養管理> Alb 2.2g/di CRP 04mg/dl
必要エネルギー量:983kcal 栄贅授取方法 :三食経□
食事内容 :全粥・ミキサー・水分とろみ付
<哺下評価
>
ROAG:9/24点
(総義歯、口腔内やや乾燥)反復唾液喩下テス ト:1回
/30秒
水飲みテス ト :プ ロフィール
4
フー ドテス ト :プ ロフィール
4
摂食・廉下能カグレー ド :グ レー ド
6
摂食状況のレベル:Lv6
まとめ
。大腿骨頚音B骨折後のサル コペエ アによる囃下障害
者 を経験 した。
・周術期の禁食や術後の侵襲 に加え、誤囃性肺炎に よ る臥床期間延長が、全身機能及 び認知面の低下 だ けでな く、廉下機能低下 に繋が った と考 える。
・術前術後の栄量管理、 □腔内環境も含めた
囃下機能 評価￨ま誤囃性肺炎防止、 円滑な術後療 法
に重要 と考 える。
・ 簡易スク リーニ ングテス トの導入検討
EA丁 ‑10な
ど経過 を振 り返 つて
。術前、術後の専門的囃下評価及びプログラムが早期 に必要であ つた。
。大腿骨頸部骨折の共存疾患として低栄量や鎌下障害 を伴 つていることが多いため、周術期の摂食体位や 食事形態及び栄量管理は重要。円背あ り。
・術後食に問題はなかつたのか。
(受 傷 前 に食 べれ て いた ので 術 後 も食べ るこ とが で きるので は?)
。摂 食 体 位 (ポジ シ ョ エ ン グ
)は
適 切 で あ つ た の か 。(ベッドアップ,体位、食事介助者の姿勢は?憲 者さんの目線より下での食事
介助を行 つているか?立ったまま食事介助 していないか?⇒頸部伸展)
・ サル コペエアによる囃下障害の喩下筋の評価。
。囃下機能改善の期間は どの位かかるものなのか。
長期視点 を持 つた関わ り。
公益財団法人
在宅医療助成
勇美記念財団助成事業
2013年
度第
6固
定例研修会配布資料
しらしんけん
・ 患者さんの可能性を察知して可能性に向
からて頑張ってみる ￨￨ ‐ ■
￨・ 看護師が環境饉
1子の促進医子であるここ
大分弁であなたはどちら 4鳳 かつ
￨￨.￨‐￨￨IN「
■
しらしんけん
2013/1/15
2014/8/30
まんじゅう食べたい
嚥下障害になった父を通して考えたこと
山部歯科医院
摂食嚥下コーディネーター ＭＳＷ 岩井 冨美子
食べることと生きる気力
平成25年 2月3日
肺炎で入院していた義父が亡くなりました。
視床出血で寝たきりに
視床出血で左マヒになった義父 杖歩行が可能な状態で在宅療養を開始
10年間の闘病生活の中で次第に機能低下が進み、
ベッド上で過ごす時間が長くなっていきました。
軽いムセや痰絡みは時々あったものの、食事は特に問題 なく摂取できていました。
食べることができなくなった義父
平成25年 10月
自宅で熱発⇒入院
肺炎の診断
経口摂取がストップし、点滴→経鼻経管栄養に
しきりに「食べたい、食べさせろ」と訴えるように
数回、食事が提供されるも、痰の増加があるということで その度に経口禁止に。
2014/8/30
病院から胃ろうを勧められる
経口摂取は難しいので、胃ろうにしたほうが良いと主治 医からの提案
夫、義理の姉とは胃ろうにしないことで意見は一致して いたので、胃ろうを拒否
嚥下評価を実施
家族として食べることができるかできないか判断したい ので、一回食べさせたいと病院へお願いをする。
主治医、看護師立会のもと、ゼリーを食べさせるが咽頭 残留顕著で、数口で中止
再度、胃ろうを勧められる
主治医からの説明
栄養がちゃんと入れば在宅療養が可能。胃ろうでも在 宅療養が可能なので、自宅に戻って奥さんとお話をし ながら暮らすことができる。
家族の考え
一旦胃ろうにして、体力が回復し、在宅生活が可能に なったら、誤嚥してでも食べさせたい。
胃ろうからの経管栄養になった義父
Ｈ25年 12月に胃ろうになった義父
体力が回復し、状態が改善することを期待していたが、
状態は改善せず、1月に入り意思疎通もできない状態 に。
2014/8/30
最後まで食べることができなかった義父
結局、食べることができないまま、家に戻ることができな いまま、2月3日に義父は息を引き取りました。
食べさせることができなかった後悔
義父に胃ろうにして良いかを確認していなかった。
お棺の中の義父の口元へおまんじゅうを置いてあげた。
食べることができなくなった義父を通して感じ たこと
家族の立場としては、食べたがっているものを食べさせ たい。
医療従事者としては、医療者側の立場や誤嚥のリスクも 理解できる。
胃ろうにして良い方向に向かう場合と、そうでない場合 がある。どちらを選択するかは非常に難しい。
医療側と家族側の間を取り持ち調整を行う役割の人材 が必要。
2014/8/30
胃ろうの光と影
Ⅱ～“胃ろう”に対する見解の推移～
長崎嚥下ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ研究会 山部一実
平成26年1月19日 第5回「市民公開講座」
公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団助成事業
「胃ろう」実施適正化へ 診療報酬改定の方針
• 日本では２０００年頃から急激に普及し、全日本病院 協会の推計では利用者は約２６万人とされる。
• 医療経済研究機構の調査では、原則としてすべての 患者に検査をしている医療機関は２５％にとどまる。
• 厚労省は来年度から、胃ろうをつくる前に検査をしな ければ、診療報酬を減らすことなどを検討する。また、
つくった後にリハビリを行い、胃ろうが不要になる患者 が多い医療機関には診療報酬を手厚くする考え。
• （2013年12月16日 読売新聞）
「胃ろう拒否」は正しい選択か？
•
『医療現場に混乱・困惑─先入観で広がる「胃ろ う拒否」』というタイトルで報道
•
のみ込む機能が低下した患者の効果的な栄養 補給手段として、腹部に開けた穴から栄養剤を 送る『胃ろう』。ここ数年、『過剰な延命治療』との イメージから、拒否する患者が増えている。その 一方で、感染症の危険性が高い静脈からの栄 養補給法などを選び、苦しむケースもみられ、医 療現場で困惑が広がっている。
•
２０１３年８月２７日付中日新聞（山本真嗣）
なぜ胃瘻拒否が広がったのか
2014/8/30
日本老年医学会 立場表明
2012• 日本老年医学会は高齢者の終末期医療とケアについて、
胃に管で栄養を送る胃ろうなどの人工的な水分・栄養補 給や人工呼吸器の装着は慎重に検討し、「治療の差し控 えや中止も選択肢として考慮する」との見解をまとめた．
表明の改訂は11年ぶり。
• 近年、口から食べられない高齢者に胃に管をつないで栄 養を摂る胃ろうが普及しているが、欧米では一般的でなく、
また認知症末期の寝たきり患者などにも広く装着されてい ることから、その是非が議論になっている。
改訂版では、高齢者の終末期における「最善の医療およ びケア」を「必ずしも最新もしくは高度の医療やケアの技術 すべてを注ぎこむことを意味するものではない」と明記した。
• 日本老年医学会
終末期の胃ろうの是非をめぐる報道
•
「立場表明
2012」の後，
•
胃ろうへの否定的印象が形成された．
•
メディアもこぞってそれに習った．
•
胃ろうの選択には，多くの考え方があるにも 関わらず，いつの間にか胃瘻への拒否の家 族が増えていった．
ＰＥＧに対する医師の関心の低さ
関心が低い＝正しくＰＥＧを理解していない
「昨日から食べない？じゃあ胃瘻だね」
⇒正しい評価の無いＰＥＧの濫用
「胃瘻にしなくても鼻からチューブでいいじゃない」
⇒患者の苦痛無視
「簡単そうだからPEGをやってみよう」
⇒医療ミス・事故
「毎日消毒してガーゼで保護しておいてね」
⇒間違ったケアによるトラブルの悪化
（NPO人PDNより引用）
あるドクターの叫び
•
誤嚥性肺炎の予防として、口腔ケア・体位管理・
食前後の離床等を実践させて頂いて優位に減 少した結果が出ましたが、施設としては良質なエ アマット・ベッド用ポジショニング枕・オムツの選 定が優先順位となっていました。特に気になった ので、最前線の救急医療を担う病院でありなが ら、安楽に寝てもらう為と枕が低くなり、嚥下障 害のある方が頸部前屈できない誤嚥姿勢には 愕然とさせられています。
•