ENDEND
日本 1 年生存 66 ％
2. 嚥下リハビリテーション
3.
医の倫理
2014/8/30
嚥下機能の検査
•
診療報酬にはない
•
時間がかかる
•
診断が難しい
•
経験が必要
•
医学教育に欠落していること
•
医療スタッフへの教育
経口維持を行うと評価されるか
•
人件費
•
診療報酬
食べられなくなる前にできること このようなケースへの対処法は？
• 84歳男性、以前いた子供などもみんななくなっており、身
寄りがない。財産もない。
• 認知症でほとんど意思疎通ができず、施設で寝たきり。年 金があるが、施設としては赤字の状態である。
• 数ヶ月に一度誤嚥性肺炎を起こしている。最近はその程 度も強くなり、発熱などで抗生剤治療を要することが多い。
• 胃瘻を作れば他に疾患をもたないので、5年程度は存命 可能と考えられる。
• 胃瘻を作らなければ恐らく数ヶ月で肺炎でなくなる可能性 が高い。
• 事前指示はなく、本人の意思確認も不可能である。
• 胃瘻を作るべきか？
2014/8/30
PD
と嚥下障害
• Mutch WJ et al: Br. Med. J 1986
•
質問紙法で、
18.5％に嚥下障害あり
• Robbins J et al: Ann Neurol 1986
• Videofluoroscopy
を用いて、
100％に異常を認 めた
• Coates C et al: Eur Neurol 1997
• 200ml
の水飲みテストで
81％に嚥下障害
アメリカの医師国家試験模 擬問題（医療倫理の部分）
問題）75 歳の男性が心筋梗塞および発作で入院し、彼は遷 延性植物状態となった。彼はやもめであり、医療代理人を指 定していなかった。そして、彼の希望を自書した書面も残され ていなかった。彼の甥と娘は、人工栄養や水分の補給など のすべての治療の継続を希望した。彼の息子と患者の兄弟 は、すべての中止を希望した。いずれの当事者も、自分たち は患者の希望を知っていると信じていた。あなたはどうすべ きか？
ａ．家族の間での話し合いを勧める。
ｂ．医師であるあなたが、患者の最善の利益を考えて判断す る。
ｃ．すべての治療を中止する。
ｄ．裁判所から後見人選任の命令を得る。
嚥下反射の惹起遅延
PD患者 健常者
当院の訪問診療
•
年齢構成
•
在宅・施設訪問の割合
2014/8/30
「人生の終末期における医療に関す る意識調査」について
•
調査方法：郵送調査
＜一般国民＞
20歳以上の男女から無作為抽出
＜医師・看護師・ｹｱｽﾀｯﾌ・施設長＞施設を無作 為抽出し配布．病院の医師・看護師については，
2
名のうち
1名は人生の最終段階における医療に 特に携わっているものとした．
•
調査時期：平成
25年
3月
•
実施主体：厚労省
終末期に関する関心
人生の最終段階における医療について家族と話し合ったことがある者の割合 家族と話し合いをしたことがある割合は，一般国民では約４割，
医療福祉関係者では約５割であった．
5.6 10 9.7 2.8
45.9 56.3 47.1 39.4
47.6 32.6 42.8 55.9
0.9 1 0.4 1.8
0% 20% 40% 60% 80% 100%
ｹｱｽﾀｯﾌ(880) 看護師(1434) 医師(921) 一般国民(2179)
詳しく話し合っている 話し合ったことがある 全く話し合ったことがない 無回答
事前指示書について①
事前指示書をあらかじめ作成しておくことへの賛否
一般国民の約7割が事前指示書の考え方に賛成している．前回は リビングウィルの賛否を尋ねており，約6割が賛成していた．
83.8 84.7 73.4 69.7
1.1 0.9 3.7 2.3
14.1 13.2 22 27
1 1.2 0.9 1
0% 20% 40% 60% 80% 100%
ｹｱｽﾀｯﾌ (880) 看護師
(1434) 医師(921) 一般国民 (2179)
賛成である 反対である わからない 無回答
事前指示書について②
事前指示書の作成状況
実際に，事前指示書を作成している人は少ない
3.5 3.5 5 3.2
87.9 88.3 88.6 91.4
8.5 8.2 6.4 5.3
0% 20% 40% 60% 80% 100%
ｹｱｽﾀｯﾌ(737) 看護師(1215) 医師(676) 一般国民(1518)
作成している 作成していない 無回答
2014/8/30
事前指示書について②
事前指示書に従った治療を行うことを法律で定めることへの賛否
一般国民の5割以上が法制化に消極的．医療福祉関係者はさらに高く，
中でも医師は7割以上が消極的．
19.3 22.2 16.3
22.2
47.4 48.3 48.8
42.6
8.4 8.2 22.5 10.6
22.2 19.2
10.1 21.5
2.7 2.1 2.4 3.2
0% 20% 40% 60% 80% 100%
ｹｱｽﾀｯﾌ(880) 看護師(1434) 医師(921) 一般国民 (2179)
定めて欲しい 定めなくともよい 定めるべきではない わからない 無回答
治療方針の決定についての考え方①
自分で判断ができなくなった場合に治療方針を決定する者
一般国民では，家族等が集まって話し合った結果への委任を希望 している者の割合が高い
41.4 42.1 50.3 34
46.8 44.4 33.6 44.6
3 2.5 8.4 10.4
5.6 6.4 4.7 5.3
2.7 3.3 2.7 4.6
0.9 1.2 0.4 1.1
0% 20% 40% 60% 80% 100%
ｹｱｽﾀｯﾌ(880) 看護師(1434) 医師(921) 一般国民(2179)
家族等のうち，自分のことを一番よく分かっている一人の方 家族等が集まって話し合った結果
担当する医師または医療ケアチーム 他の人に決めて欲しいとは思わない わからない
治療方針の決定についての考え方②
自分で判断ができなくなった場合にあらかじめ定めた者が治療方 針を決定することを法律で定めることへの賛否
一般国民では，約6割が法制化に消極的．医療福祉関係者の方が消極的な者の 割合が高いが，中でも医師は特に高い
15.3 15.8 12.6
19.4
51 52.9 49.6
46
10 10.5
26.5 13.3
23.3 20.2 11 20.3
0.3 0.6 0.6 1
0% 20% 40% 60% 80% 100%
ｹｱｽﾀｯﾌ(880) 看護師(1434) 医師(921) 一般国民(2179)
定めて欲しい 定めなくともよい 定めるべきではない わからない 無回答
さまざまな終末期の治療方針
（ケース４）「認知症が進行し，身の回りの手助けが必要でかなり衰 弱がすすんできた場合」に受けたい治療は．
末期ガンでは抗生剤の服用や水分補給は半数以上の人が望んでいたが，
認知症のケースでは半数以下となっている
44.5 46.8 13.6 10.1 5.8
8.7 12.3
41.3 40 66.9 71.1 76.8
73.7 75.6
12.5 11.2 17.9 17.3 16 16 10.8
1.7 2 1.5 1.5 1.5 1.6 1.3
0% 20% 40% 60% 80% 100%
肺炎に罹った場合の抗生剤の服用…
口から水を飲めなくなった場合の点滴 中心静脈栄養 経鼻栄養 胃ろう 人工呼吸器 心肺蘇生処置
望む 望まない わからない 無回答
2014/8/30
国及び学会等のｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝの利用状況
「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」の利用状況
学会等のガイドライン」の利用状況 19.7
16.7 22.7
22.5 22.9
18.3
33.8 41.4
50.2
20.5 17.1
6.9 3.6
3 2.3
0% 20% 40% 60% 80% 100%
医師 看護師 ｹｱｽ…
参考にしている 参考にしていない
ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝを知らない 終末期の患者（利用者）に関わっていない 無回答
24.2 16.7 17.5
23.3 22 19.3
30.9 42.1
54.3
21.1 17 6.7
0.7 2.2 2.2
0% 20% 40% 60% 80% 100%
医師 看護師 ｹｱｽﾀｯﾌ
参考にしている 参考にしていない
ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝを知らない 終末期の患者（利用者）に関わっていない 無回答
胃ろう造設及び造設後の転帰に 関する調査研究事業
•
調査方法：郵送調査
•
調査票の送付先：胃ろう造設病院
3,000施設，介 護保険施設（訪看含む）
4,650施設
•
調査時期：平成
24年
12月
•
実施主体：厚労省
•
調査委託：医療経済研究機構
• http://www.ihep.jp/index.php
IHEP調査
介護保険施設，訪看
STが嚥下訓練に あたって困難を感じたこと
9.2%
9.2%
15.5%
30.5%
33.3%
27.5%
21.6%
26.7%
17.3%
5.5%
30.6%
13.9%
23.1%
21.3%
14.8%
15.7%
14.8%
13.9%
8.7%
16.0%
12.6%
31.0%
25.1%
11.8%
26.1%
20.2%
13.9%
9.6%
10.9%
8.2%
33.0%
28.8%
23.5%
30.5%
33.0%
23.7%
0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0%
無回答 困難に感じることは特にない その他 時間的、財政的な理由で、摂食・嚥下訓練の体制をつくるこ
とが難しい
外部の歯科医師、歯科衛生士、言語聴覚士等の協力を得 ることが難しい
いろいろな訓練の方法があり、どれが有効なのか判断でき ない
訓練の際に誤嚥等が発生するリスクがあり、対応する自信 がない
摂食・嚥下機能が低下した利用者にあった訓練の方法がわ からない
摂食・嚥下機能の維持に有効な訓練の方法がわからない
特養 老健 介護療養病床 訪問看護ST
IHEP調査
胃ろうにして「良かったこと」
（家族の考え）
【複数回答】よかったこと 度数 ％
サンプル数 2,005 100.0%
生きていてくれることがうれしい 1,255 62.6
病気の治療やリハビリによい影響 630 31.4
本人が生活を楽しめるようになった 127 6.3
再び口から食べられるようになった 248 12.4 以前の（経鼻等の）他の栄養補給方法と比べると本人が楽に
なった 672 33.5
誤嚥性肺炎等になることが少なくなった 672 33.5 施設に受け入れてもらえるようになった 277-*1 薬を確実に投与できるようになった 682 34.0
食事の介助が楽になった 208-*2
自宅に帰ることができた 213-*2
その他 65 3.2
無回答 186 9.3
*1は介護保険施設のみ、*2は在宅のみの質問
IHEP調査
2014/8/30
胃ろうにして「良くなかったこと」
（家族の考え）
【複数回答】よくなかったこと 度数 ％
サンプル数 2,005 100.0
本人にとって幸せなのかわからない 1,176 58.7 病状や容態がよくなったわけではない 480 23.9 胃ろう離脱、経口摂取がうまくいかない 203 10.1 むせたり、誤嚥性肺炎になることがある 291 14.5 皮膚のトラブルや、下痢・便秘・誤嚥、逆流等のトラブルが
発生する 298 14.9
受入施設を探すのが難しくなった 183 9.1
経済的に負担が大きい 168 8.4
胃ろうの生活がいつまで続くのか不安 556 27.7 胃ろうのケアをするのが負担である 84-*2 サービスを受けても自宅での生活に不安 81-*2
その他 75 3.7
無回答 457 22.8
IHEP調査
2014/8/30
「人生の終末期における医療に関す る意識調査」について
•
調査方法：郵送調査
＜一般国民＞
20歳以上の男女から無作為抽出
＜医師・看護師・ｹｱｽﾀｯﾌ・施設長＞施設を無作 為抽出し配布．病院の医師・看護師について は，
2名のうち
1名は人生の最終段階における医 療に特に携わっているものとした．
•
調査時期：平成
25年
3月
•
実施主体：厚労省
終末期に関する関心
人生の最終段階における医療について家族と話し合ったことがある者の割合 家族と話し合いをしたことがある割合は，一般国民では約４割，
医療福祉関係者では約５割であった．
5.6 10 9.7 2.8
45.9 56.3 47.1 39.4
47.6 32.6 42.8 55.9
0.9 1 0.4 1.8
0% 20% 40% 60% 80% 100%
ｹｱｽﾀｯﾌ(880) 看護師(1434) 医師(921) 一般国民(2179)
詳しく話し合っている 話し合ったことがある 全く話し合ったことがない 無回答
事前指示書について①
事前指示書をあらかじめ作成しておくことへの賛否
一般国民の約7割が事前指示書の考え方に賛成している．前回は リビングウィルの賛否を尋ねており，約6割が賛成していた．
83.8 84.7 73.4 69.7
1.1 0.9 3.7 2.3
14.1 13.2 22 27
1 1.2 0.9 1
0% 20% 40% 60% 80% 100%
ｹｱｽﾀｯﾌ (880) 看護師
(1434) 医師(921) 一般国民 (2179)
賛成である 反対である わからない 無回答
事前指示書について②
事前指示書の作成状況
実際に，事前指示書を作成している人は少ない
3.5 3.5 5 3.2
87.9 88.3 88.6 91.4
8.5 8.2 6.4 5.3
0% 20% 40% 60% 80% 100%
ｹｱｽﾀｯﾌ(737) 看護師(1215) 医師(676) 一般国民(1518)
作成している 作成していない 無回答