ENDEND
日本 1 年生存 66 ％
2. その現状の抱える問題点 ．
・人材育成・教育の不十分さ
・病棟における経験不足
3.そのような現状に対して私はこう考
える．（私の意見）
→
増えない定数を待っているより、院内で協 力してくれる仲間を増やす。
積極的にチーム医療を展開！
チーム力でカバーしよう！
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認知症高齢者の褥瘡治療に対して 栄養介入した症例について
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4.症例の紹介（1ケース）．
2014/8/30
はじめに
・当院には、形成外科があり、紹介入院による難治性潰 瘍や巨大褥瘡の手術の治療を行っている。
・褥瘡患者は、当然ながら低栄養状態が多く、ＮＳＴにお いて術前術後の積極的栄養介入を実施している。
・今回は、多発褥瘡治療のため入院となった認知症高齢 者への栄養介入した症例を報告する。
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症例提示
７８歳 女性 診断名：多発褥瘡 既往歴：62歳 肺炎
65歳 アルツハイマー型認知症 77歳 腰椎圧迫骨折
現病歴：
平成22年 圧迫骨折により寝たきりとなる。
平成23年 介護老人保健施設入所、2月頃より両大転子部、
背部、外果部、褥瘡形成（計11箇所）。感染徴候 みられ、当院受診し外科的治療必要との判断にて 治療目的で同年5月24日入院となる。
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身長 155ｃｍ 体重 36.1ｋｇ ＢＭＩ 15
脈拍 84、血圧124/70、意識清明。眼瞼結膜貧血あり。
口唇、舌乾燥、浮腫なし。
血液検査：Alb 1.4ｇ/dl, HDL-C 30.7g/dl, LDL-C 55g/dl TG 81g/dl, Zn 20mg/dl
ＦＩＭ 18点（運動13点、認知5点）、ＡＤＬ全介助、要介護5 入院時食事内容：嚥下食（形態ミキサー）＋褥瘡対応
食事1200＋補助栄養400＝1600カロリー
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褥瘡発生部位
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計１１箇所の褥瘡治療
両肩甲骨部 8点
右大転子部9×9 26点 左大転子部6×6
32点
仙骨 1点
両腰部 1点
両外果部 1点
2014/8/30
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右大転子部褥瘡
左大転子部褥瘡
当院の褥瘡治療経過と栄養療法の介入
創の開放に伴う体位制限
・栄養素の損失
・ビタミン、微量元素の強化
褥瘡閉鎖後の安静
・必要栄養素の損失
90分の静止が必要
・食事の逆流、嘔吐注意
デブリードマン 皮弁形成術
高気圧酸素療法
誤嚥性肺炎、認知症
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洗 浄
栄養アクセスの 定期的評価が必要 基本の褥瘡治療
高齢者の変化する合併症
この状態で口から食べる？
Kumamoto Rehabilitation Hospital Kumamoto Rehabilitation Hospital 両肩甲骨部 8点
仙骨 1点
両腰部 1点
両外果部 1点
・食事の体位は？
・傷を開いている状態のとき
・どこから治療するの？
・必要な栄養補給はできるの？
・90分の静止状態保持
治療のための栄養管理
治療と栄養アクセスの調整
入院時 肺炎時
肺炎時 感染
退院前 経口摂取 0 中心静脈
2 00 4 00 6 00 80 0 1 00 0 1 20 0 1 40 0 16 00
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入院時 デブリ 肺炎 皮弁術・高気圧療法 退院
TPN管理
経口摂取 経腸管理
経腸管理 経口管理
2014/8/30
治療と栄養アクセスの調整
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800
入院時 肺炎時 肺炎時 感染 退院前
中心静脈 末梢静脈 経腸栄養 経口摂取
Kumamoto Rehabilitation Hospital Kumamoto Rehabilitation Hospital 治 療 ﾃﾞﾌﾞﾘｰﾄﾞﾏﾝ 皮弁形成→ＨＢＯ 左術部感染
状態に応じた栄養療法の選択が重要
結果①：褥瘡評価の変化 ーＤｅｓｉｇｎＲー
褥瘡部位 入院時 退院時
右大転子部9×9 ２６点 ０点 左大転子部6×6 ３２点 ０点
両肩甲骨部 各８点 ０点
左腸骨 各７点 ０点
仙骨・両外果部 各１点 ０点
両腰部 各１点 ０点
褥瘡治療は全箇所治癒 までに70日程度を要した。
結果②：栄養指標データの変化 ーアルブミンー
Kumamoto Rehabilitation Hospital Kumamoto Rehabilitation Hospital 1.2
1.7 2.2 2.7 3.2 3.7 4.2
5/26 6/9 6/23 7/7 7/21 8/4 Alb
皮弁術後 皮弁術前
結果③：栄養指標データの変化 ー体重変化ー
36 37 38 39 40 41 42
6/7 6/21 7/5 7/19 8/2
体重
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皮弁術前 皮弁術後
2014/8/30
総括：栄養アクセスの変化
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・入院直後からの嚥下機能低下により、主な栄養 アクセスをＴＰＮに変更した。
・ＴＰＮ栄養管理時も口腔ケアと間接訓練の継続に よりスムーズな直接訓練が可能となった。
・最終的には、完全経口摂取移行にて療養型病 院へ転院となった。
・上記経過を栄養サマリーにて情報提供した。
栄養状態を改善するためには
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認知症高齢者の褥瘡管理には 、
・誤嚥性肺炎や摂食拒否等に留意が必要 であった。
・体位制限や誤嚥予防など状況に応じ臨機 応変な栄養アクセスの検討が必要となる。
・ＮＳＴや褥瘡チームの協働による経時的 栄養アセスメントが必要と考える。
栄養療法の選択を医療スタッフが柔軟に検討
5.
特に強調しておきたいこと．
・あらゆる栄養のアクセスがありますが、口から食べる ことが一番優れた栄養法です。
・しかし、時期に応じた栄養法の選択が一番重要であ り、最終的には口から食べる近道にもつながります。
・食および栄養に関する支援を行う職種が管理栄養 士だと思います。
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最後まで口から食べ続けるためには まず栄養状態の改善を！
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2014/8/30
私の考える高齢者の食支援
湯布院厚生年金病院 摂食・嚥下障害看護認定看護師
木本ちはる
はじめに
• 私たち看護師は急性期から終末期に 至るまでどこにでも存在し食支援に関 わります。
• どの健康段階においても私達は患者・家族の思い を受け止めながら回復の可能性に目を向けてあき らめない看護の実践を行っていく必要があります。
• そのためには看護師も食べることに関して判断で きる知識・実践力・患者の気持ちに寄り添える人 間力が必要です。
家族看護教室の実践報告
～摂食・嚥下障害の場合～
• 回復期リハ病棟において、家族は急性期から 続く図り知れないストレスを抱えています。
• 家族を「第二の患者」として捉え、
問題を乗り越えられる力を築く為の支援が必要です。
・口から食べる支援はそのことのみに留まらず包括的 な支援体制の中で成果が得られると考えます。
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家族看護教室の
メンバーの構成（１８名）
臨床 心理士
脳卒中 リハ看護
認定 看護師
回復期 リハ病棟
認定 看護師 看護師
嚥下障害 看護認定 看護師
訪問看護 認定 看護師 認知症 看護認定
看護師
2014/8/30
開催場面
参加家族延べ318組 403名
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開催時間：1時間30分 講義：20～30分
グループミーティング：50分 ファシリテーター：看護師
正しい知識を看護師が講義で提供 誰もが話しやすい雰囲気で参加
家族看護教室の内容
講義内容 担当者
１回目 脳卒中とは 回復期リハとは
脳卒中リハ看護認定看護師 回復期リハ病棟認定看護師 ２回目 家族の心のケア 臨床心理士
３回目 摂食嚥下障害 摂食嚥下障害看護認定看護師
４回目 高次脳機能障害 失語症
脳卒中リハ看護認定看護師
５回目 日常生活の注意点 訪問看護認定看護師
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脳卒中家族看護教室
「脳卒中の患者さんのご家族の方々が、病気に対する 理解を深めながら、お話ができる場所を作りたい」
との思いからこの機会を設けました。
参加を希望される方は、看護師へお申し出ください。
入院中の患者さんのご家族であれば、どなたでも参加できます
下記の日程とテーマで開催します。
12月7日（土曜日）
～摂食・嚥下障害について～
＜時間＞１０：３０～１２：００
＜場所＞管理棟２F会議
スタッフが病棟にお迎えに上がります。
ピアサポートチーム（家族看護）
回復期リハ病棟チームと家族看護教室の関わり
病棟のリハチーム
家族看護教室 入
院 時
退 院 時
経 過 カ ン フ ァ
経 過 カ ン フ ァ
経 過 カ ン フ ァ
線で見る
１回 ２回 ３回 ５回
患者さんや家族が今後の方向性の検討、判断するための知識を 解りやすく提供する。
患者の治療方針・リハの方針は主治医による決定
摂食・嚥下 ４回 障害看護 点
で 見 る
2014/8/30
脳卒中医療におけるリハビリテーションの区分と回復過程
脳卒中回復期患者の家族の心理的経過 脳卒中回復期患者の家族の心理的経過
病識形成・モチベーション維持・将来の見通しへのサポート
臨床心理士 加藤真樹子 資料
家族看護参加者の発言
回数 発言内容 分析
初回 食事が食べれるようになりたい。
これからどうなるのか不安です。
一つ一つできることに喜びを感じている。
解らないことを確認できてよかった。流れの速さについてい けない感じ。
皆さんの意見を聞いて苦しい段階を乗りこえて頑張りたい
【将来の不安】
【精神的苦痛】
【ソーシャルサ ポートの不足】
【自己の不安の表出・
抽象的】
２回 最悪の事を考えているとちょっとしたことで喜びが大きい。
この会に参加して同じような事を思っている事が解って良 かった。
父にマーゲンチューブが入れられる事が自分の中でも嫌だっ た。ここにきて口から食べれるようになって嬉しい
【他者の話を聞くゆと り】
【自己の不安の表出・
具体化】
３回 一つ心配がなくなったらまた一つ心配ができる。今度ＰＥＧ を作ります。
退院後のイメージがわかない。
早食いで良く噛まない。高次脳機能障害のせいかなと思う。
【自己の不安の表出・
予測】
【他者の視点の受け入 れ】
初回参加時
【ソーシャルサポート の不足】
【将来の不安】
【精神的苦痛】
5回目参加時
【心の ゆとり】
【障害の 受容】
【教室への参加の効果】
【同じ立場の共有・共感】
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障害受容プロセス
他者の 話を聞く ゆとり
自己の 不安の 表出
他者の 視点の 受け入 れ
【 】の用語は河野・佐藤の報告による 抽出されたカテゴリー
まとめ
・摂食嚥下障害については１～３回目に計画している 患者・家族の理解を得、できるだけ早期に改善して いく必要がある。
・家族同士の交流によって生じた仲間・共感が家族の 障害受容に大きな影響をもたらしている。
・家族看護教室が、思いを表出し、考えを整理する場 となり、家族が問題を乗り越えるきっかけになる。
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