臨床報告
肝 硬 変 に伴 う肝性 脳 症 に対 す る
大 黄 の効果
日笠 久 美
Efficacy of Daio for Liver Cirrhosis with Hepatic Encephalopathy
Kumi HIGASA
M.D, Department of Internal Medicine, Nishimuko Hospital, 2-4-13, Mukomotomachi, Amagasaki-shi, Hyogo 661, Japan
I experienced two patients with liver cirrhosis accompanied by hepatic encephalopathy whose signs and symptoms improved with Kampo medicine, mainly using Daio.
Case 1 was that of a 54-year-old female patient who visited my department because of ascites caused by liver cirrhosis and chronic nephritis. Bunsho-to-kekko-kagen was administered, which subsequently cleared the ascites. However, her level of consciousness was depressed con-comitantly with the development of constipation. Hyperammonemia was also noted. Daio was added to this Kampo formulation with the doses being increased gradually. When the dose of Daio reached 10g, constipation improved, and the level of consciousness returned to normal.
Case 2 was a 68-year-old female patient with liver cirrhosis and hypertension. She felt very giddy and had hyperammonemia. Shichimotsu-koka-to (15 g) was administered, increasing the dose of Daio powder up to 5g. Blood ammonia concentrations decreased in proportion to an increase in the dose of Daio. Amino acid composition was not affected.
It seems that Daio decreases ammonia directly as well as indirectly via its cathartic action and its antibacterial action against intestinal bacteria. Further, its sedative effect is probably related to the improvement of cerebral signs and symptoms.
Key words: Daio, liver cirrhosis, hepatic encephalopathy, hyperammonemia, Fischer ratio Nihon Toyo Igaku Zasshi (Japanese Journal of Oriental Medicine), 45, 393-399, 1994 (accepted 9 Feb., 1994) 緒 言 肝 性 脳 症 とは, 高 度 な肝 機 能 障 害 に よ り精 神 神 経 症 状 を呈 して くる症 候 群 で, 非 代償 期 肝 硬 変 の 代表 的合 併症 と して知 られ て い る。 肝 実質 機能 の 障 害 で, 消化 管 よ り吸 収 され た窒 素 性 物 質 が肝 臓 で 代謝 され な い こ とや, 門脈 圧 の充 進 に よ り, 肝 内外 血 管 系 に短 絡 路 が形 成 され, 門 脈 内 の中 毒 性 物 質 が大 循 環 に流 入す る こ とが原 因 と考 え られ て い る。 そ の結 果 ア ンモ ニ ア を 含む 中毒 性 物 質 が生 体 内 に蓄 積 し, 中枢 神 経 系 の機 能 が障 害 され る。 浸 透 圧 下 剤 の ラ ク ツ ロー スや 非 吸 収 性 抗 生 物 質, 分 枝 鎖 ア ミノ酸 製 剤 な どが 対 症 療 法 と して使 用 さ れ るが, 有 用 な漢 方 療 法 の報 告 は 少 ない。 今 回 肝 医, 西武 庫 病 院 内 科, 兵 庫, 〒661尼 崎 市 武 庫 元 町2-4-13 〔1994年2月9日 受 理 〕
性 脳 症 を 示 した2例 の 肝 硬 変 に 対 して, 大 黄 を 中 心 と した 漢 方 治 療 で, 症 状 の 改 善 が 見 られ た の で 報 告 す る。 症 例 症例1: 54歳, 女 性。 主 訴1全 身 の む くみ。 家族 歴: 特 記 す べ き こ とな し。 既 往 歴: 特 記す べ き こ とな し。 現 病 歴: 昭 和63年12月 に全 身 にむ く み が 出 現 し, 某 病 院 を受 診。 肝 硬 変 お よび慢 性 腎 炎 に よ る 蛋 白尿 を指 摘 され 加 療 受 け て い た が, 利 尿 剤 に よ る 口渇, 全 身 倦 怠 感 が 強 く, 薬 を勝 手 に 中止 した とこ ろ再 び 全 身 の浮 腫 が 著 明 と な り, 平 成 元 年3 月 よ り漢 方 治療 希 望 し て来 院 し, 入 院 と な る。 初 診 時 現 症: 身 長152cm, 体 重60kg, 舌 象 は 淡 紅, 絆, 白苔 や や 厚 い。 脈 象 は 滑, 細。 腹 症 ば 腹 部 全 体 に 膨 満 し, 腹 水 を 著 明 に 認 め る。 顔 色 は 茶 白色, 貧 血 様。 クモ状 血 管 腫 が 胸 部, 腹 部 に 著 明 で, 下 肢 に 浮 腫 も認 め られ る。 初 診時 臨 床検 査 所 見(表1): ICGが 高 く, コ リ ンエ ステ ラ ー ゼの 減 少, A/Gお よび血 小 板 の減 少 な ど を 認 め, 肝 硬 変 パ タ ー ソ と な っ て い る。 ま た 蛋 白 尿 や 血 尿 を 認 め, 軽 度 の ク レ ア チ ニ ソ ク リ 表1 症 例1の 初 診時 の 臨 床 検 査 所 見 図1 症 例1のCTス キ ャ ン
ア ラ ソス の低 下 や 貧 血 が み られ る。 また 胃内 視鏡 に て食 道 静 脈 瘤 を 認 め た。 入院 時CTス キ ャ ソ(図1): 中程 度 の腹 水 お よび 脾 腫 を 認 め る。 治 療 お よび 経 過(1)(図2): HCV陽 性 の典 型 的 な非 代 償 期 の 肝 硬 変 で, 低 蛋 白血 症 に よ る腹 水 に 加 え, クモ状 血 管 腫 が 著 明 な こ とか ら, これ を血 鼓 と考 え, 分 消 湯 血 鼓 加 減(蒼 元5g, 厚朴5g, 枳 実5g, 陳 皮5g, 香附 子4g, 大 腹 皮49, 沢 潟4g, 猪 苓4g, 縮 砂 仁4g, 当 帰4g, 有 薬4 g, 紅 花4g, 牡 丹皮4g, 木 香3g, 灯 心 草3g, 生 姜1g)を 投 与 した。 この処 方 と同時 に 高 蛋 白 食 を 指 導 した と ころ, 徐 々に体 重 が低 下 して, 腹 水 も消 失 し, 1ヵ 月 で5kg体 重 減 少 した ため, 図2 分 消湯血鼓加減 (万病 回春 鼓脹門) 図3 症 例1の 臨 床 経 過 症 例1
退 院 とな る。 治療 お よび経 過(2)(図3): 経 過 良 く外来 通 院 し て い た が, 平成2年6月 に便 秘 と共 に 意識 レベ ル が 低 下。 血中 ア ンモ ニ ア186μg/d6(正 常 値 ∼130) と上 昇 し, 脳 波 で δ, θ波 を 認 め た ため, 肝 硬 変 に よ る肝性 脳症 と診 断 して, 再 入院 とな る。 低 蛋 白血 症 が 依然 強 い た め 高蛋 白 食 の ま まで, ア ミノ レバ ン, ラ ク ツ ロー ス と共 に分 消 湯 血 鼓 加 減 に 大 黄2gを 投 与。 そ の後 便 秘 が 改善 し, 意識 レベ ル の 正常 化 を認 め た た め, ア ミノ レパ ン, ラ ク ツ ロ ース を 中止。 そ の後 も便 秘 傾 向 に な る と一 時 的 に 血 中 ア ンモ ニ ア の上 昇 を 認 め て い た が, 大 黄 を 徐 々 に10gま で増 量 以後, ほ ぼ 正常 化 し, 現 在 に 至 る まで脳 症 の再 発 は ない し, 肝 硬 変 の増 悪 も認 め て い ない。 こ の症 例 で は 大 黄 を 徐 々に 増 量 して い った が, 5g以 上 に な る と, 大 黄 を 増 量 し て も 潟 下 の増 悪 は み られ な か った。 芳 香 族 ア ミノ酸/ 分 枝 鎖 ア ミノ酸 を 表 すFischer比 は ア ン モ ニ ア 値 が 低 下 して も, 変 化 は 認 め られ な か った。 症例2: 68歳, 女 性。 主 訴: 強 い ふ らつ き感。 家 族 歴: 特 記 す べ き こ とな し。 既 往 歴: 特 記 す べ き こ とな し。 現病 歴: 昭 和63年 に 倦 怠 感 や ふ らつ き感 を訴 え 当 院 を 受 診 し, 諸 検 査 の結 果, 肝 硬 変 お よび 高 血 圧 表2 症 例2の 臨 床 検 査 所 見(平 成4年6月17日) 図4 症 例2のCTス キ ャ ン
と診 断 され, 漢 方 を 中心 と した 治療 を して い た。 平 成4年6月 に強 いふ らつ き感 が 現 れ, 血 中 ア ン モ ニ ア213μg/d4と 上 昇 し, 脳 波 で三 相波, δ, θ 波 を認 め た ため 入 院 とな る。 現 症: 身 長154cm, 体 重42kg。 舌 象 は 淡 紅, 白苔 薄。 脈 象 は 弦, 細。 腹 症 は 腹 壁 が 軟 弱。 顔 色 は 浅 い 黒 茶 色。 臨 床 検 査 所 見(表2): HCV陽 性 で, ICGお よ び 血 中 ア ンモ ニ ア の上 昇 を 認 め, 血 小 板 の低 下 も み られ る。 入院 時 のCTス キ ャ ン(図4): 脾 腫 を 著 明 に 認 め る。 治療 お よび経 過(図5): 30g/日 の低 蛋 白食 を開 始 し, ア ミノ レバ ソの 静 脈 投 与, ラ クツ ロー ス の 経 口投 与 も した が 吐 気 が 強 くな るた め に 中 止。 ま た 高 ア ソモ ニア 血 症 の 発 症 と共 に 便 秘 も認 め た。 気 一血両 虚 を 伴 う肝 陽 化 風 と考 え, 七 物 降 下 湯 エ キ ス15gに 大 黄 末1gを 投 与。 そ の 後 便 秘 は 改 善 し た が 大 黄 を 徐 々に 増 量 した とこ ろ, 2gで 軽 い 下 痢 状 態 と な り, 以 後5gま で を 増 量 して も潟 下 の 程 度 は 変 らず, 血 中 ア ソ モ ニ ア値 の み が 低 下 し, 10月 以 後 は 正 常 化 した。 しか しFischer比 の 改 善 は 認 め られ な か っ た。 ま た強 いふ らつ き感 は, 入 院1週 間 程 度 で改 善 し, 血 中 ア ンモ ニ ア値 の低 下 に伴 い 完 全 に消 失 し, 現 在 ま で病 状 の増 悪 は 認 め てい ない。 考 察 大 黄は タ デ科 の植 物 で,『 神 農 本草 経 』 の 下 品 に 収 載 され てい るが,『 ギ リシ ャ本 草 』,『チ ャラ カ本 集 』 に も記 載 が あ り, 多 くの国 で, 古 くか ら 用 い られ て きた 著 名 な生 薬 で あ る。 大 黄 は 成 分 とし て, ア ン ス ラ セ ン誘 導 体, スチ ル ベ ン類, ナ フタ リ ン誘 導 体, ク ロモ ン類, フ ェ ニル ブ タ ノ ン配 糖 体, タ ン ニ ンお よび 関 連 誘 導 体 な どを 含 有 す る。 ア ン ス ラセ ン誘 導 体 は 抗 菌 作 用, 抗 腫 瘍 効 果 な どが 報 告 され て い るが, 特 に そ の 内 の ジア ン ス ロ ン類 に 属 す るセ ン ノサ イ ドは 潟 下 活 性 成 分 と して 知 られ て い る1)。また 主 要 成 分 で あ る タ ン ニ ン化 合物 の うちRhatanninは 血 清 尿 素 窒 素 低 下 作 用 の 主 な 活 性 成 分 で あ り, ラ ッ ト 門 脈, 肝 静 脈 血 中 の ア ンモ ニア 値 や 芳 香 族 ア ミノ 図5 症 例2の 臨 床 経 過 症 例2
酸 の一 部 を低 下 させ る こ とが報 告 され て い る2)。 今 回用 い た大 黄 は, 栃 本 天 海 堂 よ り購 入 した四 川 産 の雅 黄 で, ア ン ス ラ セ ン誘 導 体 の含 有 が 多 い 事 を 特 徴 とす る3)。本 症 例 は2例 と も 大 黄 を 増 量 す る こ と で, 血 中 ア ン モ ニ アは 低 下 した が, 血 中 ア ミノ酸 組 成 に は 影 響 を 与 え な か った。 また 症 例 1で は 便 秘 の発 生 に 伴 って ア ソ モ ニ アが 上 昇 し, 潟 下 と共 に 低 下 す る こ とが 数 回 あ る こ とか ら,大 黄の 潟 下 作 用 自身 が 明 らか に ア ンモ ニ アの 低 下 を 起 こ して い る。 潟 下 に よ る大 腸 の 蠕 動 充 進 が, 中 毒 物 質 の 排 泄 を 早 め る こ とや, 大 黄 の 腸 内 細 菌 へ の 抗 菌 作 用 な ど も, ア ンモ ニ ア低 下 の 要 因 と して 考 え られ る。 しか し症 例2で は 大 黄2gで 軽 い 下 痢 状 態 とな り, 以 後59ま で増 量 して も潟 下 の程 度 は 変 らな か った が, 血1中ア ソモ ニア 値 の み が低 下 した。 この こ とか ら大 黄 に は直 接 的 に ア ンモ ニ アを 低 下 させ る作 用 が あ る もの と考 え られ る。 大 黄 は脾 胃の湿 熱 や心 熱, 癖 血 な どの 実 熱 を取 り, 便秘 や誰 言発 狂, 食 積 脹 満 を 改 善 させ る と し て, 多 くの 漢方 方 剤 に組 入 れ られ て い る4)。 ま た 大 黄 単 独 で将 軍 湯 と も呼 ば れ, 癩 狂病 と言わ れ る 精 神 障 害 に 使 用 した との 記 載 が 明 の時 代 の壽 世 保 元 に あ る。 この よ うに, 大 黄 は経 験 的 に 実熱 に よ る様 々な 型 の 精 神疾 患 に 用 い られ て い た。 植 木 ら ば 大 黄単 独投 与 で ラ ッ トの 自動 運 動 や攻 撃 性 の抑 制 を 認 め, そ の 活性 成 分 が タ ン ニ ンに あ る こ とを 報 告 し5), 古 典 に 記 載 され てい る 大黄 の 向 精 神病 薬 と して の 効 果 を裏 付 け て い る。 以上 の こ とか ら肝 性 脳 症 に お い て は, 大 黄 そ の もの の鎮 静効 果 と と もに大 黄 に よる直 接 的 お よび 潟 下 な どに よる間 接 的 な血 中 ア ンモ ニ ア の低 ド作 用 に よ り, 精 神症 状 が改 善 す る もの と 推 察 さ れ る。 大 黄 は潟 下 効 果 を 良好 に得 る ため に, 後 煎 が 良 い と され て い る6)。 しか し, 30分 程 度 で あ れ ば, セ ン ノサ イ ド類 や タ ンニ ンの抽 出 量に 影 響 は 見 ら れ な い との報 告 もあ り7), 症 例1で は 分 消 湯 血 鼓 加 減 に大 黄 を加 え て, 共 に約30分 煎 じ て 服 用 し た。 分 消 湯 血 鼓 加 減 は 多 くの 利 湿 剤 と理 気 剤 に 当 帰, 勺 薬, 紅 花, 牡 丹 皮 な ど の補 血, 活 血 化 疹 剤 を 加 えた も ので あ る。 万 病 回 春, 鼓 脹 門 に は 『脇 満 し少 腹 脹 満 して身 上 に血 糸縷 あ り, 是 れ血 鼓 な り。』の記 載 が あ り, 腹 満 に癖 血 を伴 ういわ ゆ る血. 鼓 と呼 ぽれ る症 状 に 用 い て効 果 が あ る と され て い る。 また症 例2は 気血 両虚 を伴 う肝 陽 化 風 で 本来 は 大 黄 の長 期 使 用 は陽 気 を損 うた め, 注 意 を要 す る と考 え られ る が, 徐 々 に大 黄 を増 加 させ 経 過 を み た と ころ, 激 しい潟 下 も生 じず 一 般 症 状 の増 悪 も 認 め られ な か った。 共 に 用 い た七 物 降下 湯 は, 大 塚 敬 節 が 創 作 した処 方 で, 虚 症 の高 血 圧 の薬 と し て有 名 で あ る7)。四物 湯 加黄 看, 釣 藤, 黄 柏 の構 成 な の で, 高 血 圧 が な くて も, 気血 両虚 を伴 う肝 陽化 風 に は 広 く使 え る処 方 で あ る。 また大 黄 の潟 を補 す る効 果 もあ る よ う思わ れ る(図6)。 肝硬 変 の よ うな慢 性 疾 患 に は正 気 が虚 して い る 症 例 も多 く, また様 々 な合 併 症 の誘 発 を 考 え る と, 注 意 深 く潟 下 す る必 要 が あ る。 しか し肝 性 脳 症 を合 併 す る場 合 は軟 便 程 度 に保 つ ほ うが治 療 効 果が 高 い ため, 徐 々 に大 黄 を増 量 して量 を決 定 し た り, 酒 製 な どの炮 製 を考 慮 す る必 要 が あ る。2 症 例 では あ るが, 大 黄 を 中 心 と した漢 方 治療 が, 肝 硬 変 に 伴 う肝 性 脳 症 に 対 す る, 興 味 あ る治 療 指 針 に な る と考 え報 告 した。 今後 症 例 を 増 や して さ らに 検 討 して ゆ きた い と考 え てい る。 本論文の要 旨は第44回 日本東洋医学会学術総会にて 発表 した。 図6 七 物 降 下 湯 (大塚敬節)
文 献 1) 西 岡五 夫: 生薬 成 分 の薬 理 作 用一 大黄 の研 究 を 中 心 に一, 医 薬 ジ ャー ナ ル, 19(10), 67∼72, 1983 2) 大 浦 彦 吉: 大 黄 の新 しい 作 用 と臨 床 応 用, 和 漢 医 薬 学 会 誌, 2(1), 49∼53, 1985 3) 西 岡五 夫: 大 黄 の化 学 的 品 質 評 価, 現 代 東 洋 医 学, 12(2), 80∼86, 1991 4) 細 野 八 郎: 大 黄 の漢 方 処 方, 現 代 東 洋 医 学, 4(4), 37-43, 1983 5) 植 木昭 和, 他: 大 黄 の 向精 神 作 用, 現 代 東 洋 医 学, 7(2), 98∼103, 1986 6) 神 戸 中 医学 研 究 会訳: 漢 薬 の 臨 床 応 用, pp.52∼ 54, 医 歯 薬 出版, 1979 7) 高 橋 良忠, 他: 大 黄 を振 出 ・煎 出 ・煎 出濃 縮 して 得 た 溶 出液 の 内容 につ いて, 日本 東 洋 医 学 会 誌, 22(1), 1∼7, 1971 8) 大 塚 敬 節: 症 候 に よる漢 方 治 療 の実 際, pp.456∼ 458, 南 山堂, 1967 要 旨 肝 性 脳 症 を 示 した 肝 硬 変 に対 して, 大 黄 を 中心 と した漢 方 治療 で, 症 状 の改 善 が見 ら れ た2症 例 を 経 験 した。 症 例1は54歳, 女 性。 肝 硬 変, 及 び 慢 性 腎 炎 に よ り腹 水 を発 現 して来 院 した。 分 消 湯 血 鼓 加 減 を 投 与 して, 腹 水 は 消 失 したが, そ の後 に便 秘 と共 に意 識 レベ ル が低 下 し, 高 ア ン モ ニ ア血 症 を 認 め た。 分 消 湯 血 鼓 加 減 に 大 黄 を 徐 々に10gま で 投 与 した と ころ, 便 秘 が 改 善 し, 意 識 レベ ル の 正 常 化 を 認 め た。 症 例2は68歳, 女 性。 肝 硬 変 に 高 血 圧 を 合 併 し た が, 強 い ふ らつ き感 と と もに 高 ア ンモ ニ ア血 症 を 認 め た。 七 物 降 下 湯15gと と もに 大 黄 末 を 5gま で徐 々に増 量 す るに 比 例 して ア ソモ ニ ア値 が 低 下 した。 上 記2例 と も大 黄 の 増 量 で血 中 ア ンモ ニア は 低 下 した が, ア ミノ酸 組 成 に は 影 響 を 与 え な か った。 大 黄 に は 潟 下 作 用 や 腸 内 細 菌 へ の 抗 菌 作用 に よ り, 間 接 的 に ア ンモ ニ アを 低 下 させ る と と もに, 直 接 的 に も ア ソ モ ニ ア低 下 作 用 が あ る と考 え られ る。 また 大 黄 の 鎮 静 作 用 も脳 症 状 の 改 善 に 作 用 して い る と 考 え ら れ る。 キ-ワ ー ド: 大 黄, 肝 硬 変, 肝 性 脳 症, 高 ア ンモ ニ ア血 症, Fischer比
