透析技術認定士
頻出解説問題集
２０１7 年度版
問20 次のリガンドのうち，吸着材と吸着機序の組み合わせについて正しいのはどれか。 ① スチレン・ジ・ビニルベンゼン共重合体 ― イオン結合 ② デキストラン硫酸 ― 静電的相互作用 ③ トリプトファン ― 疎水的相互作用 ④ フェニルアラニン ― 疎水的相互作用 ⑤ エチレンビニルアルコール共重合体 ― イオン結合 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤ 問26 次のうち正しいのはどれか。 ① 吸着の推進力は物質と吸着材との親和力である。 ② 現在使用されている吸着カラムは血液直接吸着のみである。 ③ 拡散速度は分子量に依存しない。 ④ 拡散の推進力は濃度差である。 ⑤ 限外濾過の推進力は圧力差である。 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤ 問24 次の適応と疾患の組み合わせについて誤りはどれか。 a) エンドトキシン血症 － HA b) ギラン・バレー症候群 － DFPP c) 天疱瘡 － PE d) 肝性昏睡 － HA e) 天疱瘡 － HA 問18 血漿成分分画器を使用するのは次のうちどれか。 a) 血漿吸着法 b) 膜分離型血漿交換法 c) 二重膜濾過血漿交換法 d) 血液吸着法 e) 体外限外濾過法 問9 対称グラジエント構造の膜は次のうちどれか。 ① PA 膜(ポリアミド膜) ② CA 膜(酢酸セルロース膜) ③ PEPA 膜(ポリエステル系ポリマーアロイ膜) ④ PMMA 膜(ポリメチルメタクリレート膜) ⑤ EVAL 膜(エチレンビニルアルコール膜) a，①② b，②③ c，③④ d，④⑤ e，①⑤
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問92 腹膜透析の限外濾過に関する説明について適切なのはどれか。 ① 腹膜透析液の高浸透圧と低浸透圧である腹膜毛細血管との浸透圧格差によって限外濾 過は生じる。 ② 腹膜透析液の浸透圧物質としてブドウ糖よりもイコデキストリンを使用した方がより 限外濾過量が得られる。 a，①② b，①のみ c，②のみ d，両方当てはまらない 問86 AFBF(アセテートフリーバイオフィルトレーション)について正しいのはどれか。 ① 透析液に酢酸が含まれていない。 ② 置換量は 1.4~1.6L 程度である。 ③ 補充液には酢酸が含有されている。 ④ 透析液にはブドウ糖は含まれない ⑤ 補充液として 1.4%重炭酸ナトリウムも用いる。 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤ 問82 バスキュラーアクセス(VA)の説明について誤りは次のうちどれか。 ① 緊急 VA 時は，動脈直接穿刺法，大腿静脈直接穿刺法，カテーテル法などが選択される。 ② 大腿静脈直接穿刺法は，動脈穿刺よりも合併症が少なく，脱血返血が可能。 ③ カテーテル法は，比較的太い血管を使用するためセルジンガー法で穿刺しない。 ④ 維持 VA の場合，本人の希望がなければ，血管が発達しやすい利き腕が選択される。 ⑤ AVF 作製後，シャント音が減弱した場合，全身ヘパリン化を図る。 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤ 問76 内因系の凝固系因子で最初に作用する因子は次のどれか。 a) 第 Ⅹ 因子 b) 第 Ⅺ 因子 c) 第 Ⅴ 因子 d) 第 Ⅶ 因子 e) 第 Ⅻ 因子 問67 炎症系サイトカインの説明について次のうち正しいのはどれか。 ① サイトカインは，分子量 1 万～30 万程度のたんぱく質で構成されている。 ② 生体内の様々な細胞間情報を担う。 ③ 白血球から一過性に分泌されるが，他に正常細胞からも分泌される。 ④ 透析液のアルカリ化剤である酢酸も，サイトカイン産生に影響を及ぼす。 ⑤ CKD 患者では，MIA 症候群を来すことがないとされる。 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤
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問118 白血球除去療法の適応は次のうちどれか ① エンドトキシン血症 ② 薬物中毒 ③ 難治性クローン病 ④ 関節リウマチ ⑤ 重症・難治性潰瘍性大腸炎 a，①② b，②③ c，③④ d，④⑤ e，①⑤ 問102 腹膜透析において積極的に導入をしない方がよいのは次のうちどれか。 ① 高度心機能障害 ② 透析困難症 ③ 人工肛門を有する患者 ④ 体重 80kg 以上の患者 ⑤ 入院適応の患者 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤ 問99 腹膜透析について正しいのは次のうちどれか。 ① 被嚢性腹膜硬化症(EPS)の治療ではステロイド治療が選択される。 ② 腹膜炎の起炎菌のほとんどが黄色ブドウ球菌，表皮ブドウ球菌である。 ③ 緩衝材に重炭酸ナトリウムが用いられている。 ④ PET は 7%ブドウ糖溶液 2L を用いた検査であり腹膜の状態を確認するのに利用される。 ⑤ 長期腹膜透析の離脱理由として，腹膜機能不全による除水不足がある。 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤ 問98 腹膜透析の適正透析の指標として使用されるのは次のうちのどれか。 ① Ko ( 総括物質移動係数 ) ② KoA ( 総括物質移動面積係数 ) ③ Kt / V ④ CrCl ( クレアチニンクリアランス ) ⑤ PET ( 腹膜平衡試験 ) a，①② b，②③ c，③④ d，④⑤ e，①⑤ 問97 55 歳男性，体重 67kg，身長 168cm(Watson の公式より体液量は 38L)，1 日 2.0L の透析液を 4 回交換しており，限外濾過量は 1.5L である。BUN70mg/dL，クレアチニン濃度 10mg/dL。 また，24 時間排液量中の BUN は 65mg/dL，クレアチニン濃度 6.5mg/dL であった。この時 の総Kt/V はいくらか。なお残腎機能はないと仮定(腎臓 Kt/V を無視)する。 a) 0.23 L b) 1.01 L c) 8.82 L d) 1.37 L e) 1.63 L
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問157 腎性急性腎不全 (腎障害)について正しいのはどれか。 ① 腎障害により尿細管が壊死することで発症する例が多い。 ② 糸球体が硬化し，尿細管は委縮するため腎臓は小さくなる。 ③ 高カリウム血症，代謝性アルカローシスを呈することが多い。 ④ 腎実質の障害であるためナトリウムの再吸収が障害され，FENa は高値を示す。 ⑤ 抗生剤や抗癌剤投与，造影検査などの医療行為に関連して発症することがある。 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤ 問156 腎前性急性腎不全について正しいのはどれか。 ① 脱水や過度の利尿などによって引き起こされることがある。 ② 循環血液量の減少や心拍出量の減少により引き起こされる。 ③ 腎機能は不可逆的な場合が多いとされる。 ④ 腎血流量自体は変わらないが，糸球体の機能が阻害された状態のことである。 ⑤ 腎血流維持のために尿量は低下し，その Na 排泄率は 1%以下になる。 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤ 問135 透析中の血圧低下の原因について正しいのはどれか。 ① ブラジキニンの代謝量の増加で引き起こされる。 ② 血管反応性の低下は血圧の低下に関与する。 ③ 心機能の低下は血圧低下につながる。 ④ 食事摂取は血圧低下を引き起こさせる原因である。 ⑤ アナフィラキシーショックは血圧低下の原因にはならない。 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤ 問134 腎不全での薬物動態の変化について誤りなのは次のうちどれか。 a) 体内水分量の増加により，薬物分布の遊離型が増加する。 b) 腎排泄能が低下しているため，薬物血中濃度は上昇する。 c) 薬物代謝酵素活性の低下により，一部の薬物代謝能が低下する。 d) 蛋白結合型は，透析により容易に除去される。 e) 低蛋白血症は，遊離型が増加する。 問125 小児血液透析について次のうち正しいのはどれか。 ① プライミングボリュームは全循環血液量の 15%以内が望ましい。 ② 血液流量は 120mL/min 程度で十分な透析効率が確保できる。 ③ 透析中の ACT は 200 秒前後が望ましい。 ④ バスキュラーアクセスは内シャントよりも長期用留置カテーテルを選択する方がよい。 ⑤ 総除水量は体重の 7%以下が望ましい a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤
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問203 在宅血液透析(HHD)の説明について誤りなのはどれか。 a) 在宅血液透析専用の透析装置はない。 b) 在宅血液透析は透析回数・透析時間における保険の制限がない。 c) 穿刺は，必ず自分で行う(自己穿刺)必要があり，介助者が穿刺してはならない。 d) 月に 2 回に限り在宅血液透析指導管理料を算定することができる。 e) 初回の在宅血液透析時は透析施設スタッフと業者の立ち合いが必要となる。 問188 せん妄の直接原因として考えられるのは次のうちどれか。 ① 心理的ストレス ② 透析不均衡症候群 ③ 高血圧脳症 ④ 抗不安薬 ⑤ 高齢 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤ 問187 次の説明について適当なのは次のうちどれか。 ① 認知症は，慢性脳疾患による後天的な不可逆的な知能の低下である。 ② 透析患者がせん妄や認知症に陥る割合は健常人と変わらない。 ③ うつ病は透析療法のコンプライアンスの低下を招く。 ④ 透析患者の約 20%が睡眠に関する愁訴を認められる。 ⑤ せん妄は薬剤の副作用として生じることがある。 a，①② b，②③ c，③④ d，④⑤ e，①⑤ 問181 男性(68 歳，糖尿病性腎症：ステージ 5)身長 160cm，DW60.0kg の一日の蛋白摂取量 (1.1(g/kgBw/day)とする)の目安として適当なのは次のどれか。 a) 55 ( g ) b) 65 ( g ) c) 75 ( g ) d) 85 ( g ) e) 105 ( g ) 問162 糖尿性腎症や高齢透析患者の説明について正しいのはどれか。 ① 糖尿病性腎症の重大な合併症は細小血管合併症である。 ② 腎硬化症を原疾患とする高齢透析患者数が増加傾向にある。 ③ 糖尿病性腎症の導入基の判断基準として多尿も含まれる。 ④ 糖尿病性腎症は，皮質壊死を呈するのでタンパク尿が認められる。 ⑤ 糖尿病性腎症では末梢神経の軸索変性や脱髄によって神経が障害される。 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤
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【キーワード】EVAL 膜は分離膜にも使用される素材である。 【解説】 グラジエント構造とは，中空糸の血液側に緻密層をもち透析液側に支持層を有する構造のことである。高 い溶質除去能と透水性の特徴を有しているが，拡散・逆濾過による汚染物質の流入の可能性がある。 対称グラジエント構造とは，透析液中の汚染物質の流入を極力抑える目的として，グラジエント構造に， さらに透析液側に緻密層の1 層を加え，3 層構造にさせたものである。PEPA 膜，PEG 鎖再生セルロース 膜，PES 膜の一部に採用されている。 ①) 誤り ポリアミド膜は非対称フィンガー状構造層の3 層からなる膜とされ非対称膜として扱 われる。 ②) 誤り 原料は天然素材の綿花(コットン)を用いている。溶質の透過抵抗が大きいが機械的強 度が高いため膜厚を薄く(15μm 近くまで薄く)することが可能である。セルロース系 の膜は総じて均質構造が多い構造である。なお，CA 膜の置換型セルロース膜である CTA(セルローストリアセテート)膜は非対称構造を持つ。 ③) 誤り ポリスルホン膜(PS 膜)やポリアミド膜(PA 膜)と同様な非対称膜として扱われる。ただ 文献によっては，一部のPEPA 膜には対称グラジエント構造を有しているとされる。 ④) 正しい PMMA 膜は，ほぼ均一な対称構造を有している。膜抵抗が大きく，比較的大きな細孔 を有しているため大分子溶質の除去に優れている。またPVP などの親水化剤を用いな いことによる蛋白吸着特性を持ち，他の膜と比較し蛋白吸着量が多い特徴を持つ。他 の膜と比べ特有な機能を有していることからS 型血液透析器として区別されている。 ⑤) 正しい エチレンと酢酸ビニルの素材とした合成高分子膜系の膜で，膜厚を薄膜化と中空糸の 細径化によって低分子量溶質の除去能の向上を図っている。ほぼ均一層を有している。 PVP などの親水化剤を必要としないため血漿蛋白などの吸着が少なく，また血小板の 活性化が少ない特徴を持つ。PMMA と同様に S 型血液透析器として区別されている。 ④⑤対称グラジエント構造，①②③非対称グラジエント構造となる。なお，製品は常に改良が加えられてい る点に注意する。 【解答】d 問9 対称グラジエント構造の膜は次のうちどれか。 ① PA 膜(ポリアミド膜) ② CA 膜(酢酸セルロース膜) ③ PEPA 膜(ポリエステル系ポリマーアロイ膜) ④ PMMA 膜(ポリメチルメタクリレート膜) ⑤ EVAL 膜(エチレンビニルアルコール膜) a，①② b，②③ c，③④ d，④⑤ e，①⑤
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【キーワード】クリアスペースは，1‐コンパートメントモデルの成立が仮定されている。 【解説】 ①) 誤り 治療条件が不変の時，除去量は治療前濃度と正比例する。 ②) 誤り 単位は体積(mL)となる。 ③) 正しい 細胞レベルでデータを測定するのは困難であるが，クリアスペースであれば臨床的に も比較的容易に測定できるため，比較の指標として使用されやすい。 ④) 正しい 上記の設問通りである。 ⑤) 誤り クリアスペースは濃度がゼロになったと考えられる体液量を表す。 その指標は，腹膜透析(PD)と血液透析(HD)の効率評価にも使われる。 【解答】d ※(図.1) 各コンパートメントモデル間には，細胞膜クリアランス(細胞内液と組織間液)，毛細管クリアラ ンス(組織間液と血液)，血液浄化器クリアランス(血液と血液浄化器)があることに注意。 【解答】e [参考] クリアスペースは，浄化された体積(容積)の意味です。 類題25 クリアスペースの単位は次のうちどれと同じか。 a) 濃度 b) 除去量 c) 除去率 d) 面積 e) 体積 問32 クリアスペースについて誤りはどれか。 ① 治療条件が不変の時，除去量は治療前血液濃度に反比例する。 ② 除去量(mg)，治療前濃度(mg/mL)の時，クリアスペースの単位は，体積(L)である。 ③ クリアスペースは，標準化された除去量として比較の指標となる。 ④ 1－コンパートメントモデルが成立することを前提に誘導した概念である。 ⑤ この指標は腹膜透析と血液透析の併用療法には使えない。 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤ (図.1) コンパートメントモデルのイメージ図
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【キーワード】外見，素材，取扱方法，プライミングボリューム(PV)などの特徴は知っておく。 【解説】 現在，国内で特定として保険償還されている積層型ダイアライザは H12®のみである。合成高分子膜 (AN69)を使用しているため，陰性荷電を有する特徴を持つ。そのため陽性荷電を有しているメシル酸ナフ ァモスタット(NM)の使用には注意が必要。PVP やビスフェノール A などが使用されていないため生体適合 性に優れている。 ①) 誤り 積層型ダイアライザは，中空糸型よりも流路が単純であり圧損失が低いため，透析膜 内での逆濾過を抑制する効果がある。透析膜内での逆濾過を抑えることは，アルブミ ンロスや透析液が流入することが抑えられる。 ②) 正しい 設問文の通りである。平板状の透析膜であり血液を通過する際，流体が流れる各流路 幅を構造上において均一にするのは容易ではなく，実モジュールでは，理論値ほど性 能を発揮させるには困難といえる。 ③) 正しい 設問文の通りである。しかし，バルク層がもつ陰性荷電の特徴から炎症性サイトカイ ンの吸着に優れている。また強い陰性荷電のため，同じ荷電を有するアルブミンの漏 出を抑制することができる。しかし，陰性荷電による補体活性や陽性荷電している。 NM を吸着除去するなどの問題点も有している。 ④) 正しい 解説文③の通りである。 ⑤) 誤り 日本透析医学会(JSDT)の血液浄化器の機能分類 2013 では，特定積層型は除外されて いるため，設問文の記述は誤りである。 （※診療報酬上(償還価格)では区分されている） 【解答】b 【解答】c [参考]EVAL や PMMA，生体適合性や吸着特性があるため。 類題11 ダイアライザの説明について誤っているのはどれか。 ① 中空糸型ダイアライザと比較して，積層型ダイアライザは 1 枚の透析膜の破損(リーク) による，出血が少なく，感染のリスクも総じて低い。 ② 血液浄化器の機能分類(JSDT 機能分類)の分類 S 型の膜には，EVAL 膜や PMMA 膜が 含まれる。 a，①② b，①のみ c，②のみ d，両方当てはまらない 問11 積層型ダイアライザの特徴について正しいのは次のうちどれか。 ① 積層型は，中空糸型よりも圧損失が大きい。 ② 理論値ほどの効率を発揮するのが困難である。 ③ 合成高分子膜であり陰性荷電が強くブラジキニンショックを引き起こす可能性がある。 ④ アルブミンロスが中空糸型ダイアライザよりも少ない。 ⑤ 血液浄化器機能分類では S 型に部類される。 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤
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【キーワード】除去する原理は覚えましょう。 【解説】 ①) 正しい 吸着の推進力の原理は，被吸着物質と吸着材間の親和力である。 吸着の親和力には，分子間力(ファンデルワールス力)や静電力などの比較的結合力が 弱い(物理化学的)相互作用や抗原抗体結合，補体結合，Fc 結合などの比較的強い結合(生 物学的相互作用)に大別される。 ②) 誤り 吸着法の問題である。現在，血液を灌流する吸着法には，全血を吸着材へ直接環流す る直接灌流法(DHP)と血液から血漿を分離した後に，血漿のみを吸着材へ灌流させる 血漿灌流法(PP)がある。 ③) 誤り 拡散の現象は，溶質がその濃度の高い方から低い方へ，溶質濃度が均一になるまで自 発的に移動する。その推進力は溶質の濃度差であり、拡散速度は溶質分子が小さいほ ど速い。この関係は，溶質の拡散のしやすさを表わすために拡散係数と分子量との関 係で表わされる。 ④) 正しい 上記(解説③)のとおり，拡散の推進力は溶質の濃度差である。 ⑤) 正しい 半透膜を介して2 つの溶液の一方に圧力(陽圧もしくは陰圧)をかけると，他方の溶液中 に半透膜を通過できる溶質と溶媒の一部が移動する現象を濾過という。 濾過は膜にかかる圧力差により決定される。 【解答】e 【解答】d [参考]拡散＝濃度差，濾過＝圧力差 類題19 透析の濾過は次のうちどれを利用した原理か。 a) 濃度差 b) 浸透圧差 c) 電位差 d) 圧力差 e) 温度差 問26 次のうち正しいのはどれか。 ① 吸着の推進力は物質と吸着材との親和力である。 ② 現在使用されている吸着カラムは血液直接吸着のみである。 ③ 拡散速度は分子量に依存しない。 ④ 拡散の推進力は濃度差である。 ⑤ 限外濾過の推進力は圧力差である。 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤ 吸着器 直接潅流法 血漿潅流法 吸着器 血漿分離器
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【キーワード】内因系なら第Ⅻ因子，外因系であれば第Ⅶ因子が活性化する。 【解説】 内因系は，第Ⅻ因子が血管内皮細胞以外の異物との接触により始動する(参考：血管内皮の破壊によりコ ラーゲンの露出によって第Ⅻ因子が活性化)。また，外因系は血管壁に含まれる組織因子(第Ⅲ因子)が損傷な どによって放出され血液と接触することで始動する。 ＜参考＞ 内因系：血管内皮の破壊 → コラーゲン露出 → 第Ⅻ因子が活性化 外因系：組織の損傷 → 第Ⅲ因子(組織因子)の放出 → 第Ⅶ因子が活性化 凝固因子は第Ⅰ～ⅩⅢ因子(第Ⅵ因子は欠番)まで存在するが，その番号は凝固反応の順位とは関係なく， 発見された順番に付けられており，活性化するとローマ数字の後方にa を付けて活性化の意味を示している。 凝固因子の大部分が分子量50,000 以上の糖蛋白であり，そのほとんどが肝臓で生産されている。 (表.1) 血液凝固因子 因子 慣用語 分子量 因子 慣用語 分子量
Ⅰ フィブリノーゲン 340,000Da Ⅷ 高血友病因子(AHF) 330,000Da Ⅱ プロトロンビン 7,000Da Ⅸ クリスマス因子 55,000Da Ⅲ 組織因子 44,000Da Ⅹ スチュアート因子 59,000Da Ⅳ カルシウム 40Da Ⅺ 血漿トロンボプラスチンアン テシーデント(PTA) 160,000Da Ⅴ 不安定因子・プロア クセレリン 330,000Da ⅩⅡ ハーゲマン因子 80,000Da
Ⅶ 安定因子・SPCA 48,000Da ⅩⅢ フィブリン安定化因子 320,000Da
【解答】e 【解答】c [参考](a)ヘパリンは AT-Ⅲを活性化させることで，ⅩⅡa，ⅩⅠa，Ⅸa 因子などを抑 制することで発揮される。 類題78 凝固に関する説明について誤りはどれか。 a) ヘパリンは AT-Ⅲに依存することなく凝固能を発揮する。 b) 低分子量ヘパリンを Lee-White 法で凝固時間を測定できない。 c) メシル酸ナファモスタットは陽性荷電している。 d) アルガトロバンはトロンビンに特異的に阻害する。 e) 低分子量ヘパリンは主に高Ⅹa 活性で抗凝固能を示す。 問76 内因系の凝固系因子で最初に作用する因子は次のどれか。 a) 第 Ⅹ 因子 b) 第 Ⅺ 因子 c) 第 Ⅴ 因子 d) 第 Ⅶ 因子 e) 第 Ⅻ 因子
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【キーワード】緩衝材が乳酸である理由はカルシウム塩が析出しないためである。 【解説】 ①) 正しい EPS はびまん性に肥厚した腹膜の広範な癒着によりイレウス症状を呈し，消化管の機 能喪失により重篤な状態に至る極めて危険な合併症である。確定診断には，腹部CT， 超音波検査あるいは消化管造影検査等の画像検査で癒着した腸管を確認する。長期合 併症以外にも腹膜炎などの急性炎症により発症する劇症型の場合がある。 ②) 正しい 感染経路として透析バック交換時に透析液等に接触する部分からの汚染が多い。 起炎菌のほとんどが選択肢と同様にブドウ球菌や表皮ブドウ球菌がほとんどであるが 大腸菌，腸球菌なども認められる。 ③) 誤り 緩衝材として乳酸が使われる。重炭酸ナトリウムでは，カルシウム塩が析出するため である。代謝性アシドーシスの改善には乳酸の濃度を上げる方が有利となる。 ④) 誤り 2.5%のブドウ糖液を使用するため不適当である。 腹膜平衡試験(PET)は，腹膜機能を把握するために試験し，結果は腹膜の状態を評価 し透析療法の選択の重要な目安となる。 2.5%ブドウ糖液 2L を貯留し時間(0，2，4 時間)ごとに透析液のサンプルを採取する。 また2 時間目では採血も行い，さらに除水量の測定と 4 時間目の排液と注入直後のブ ドウ糖濃度の比を測定する。 ⑤) 正しい 非生理的な状況に暴露される結果，腹膜が繊維化や肥厚することによって腹膜の機能 劣化が起こることで除水不足が生じる。 非生理的な状況とは，高糖度の腹膜透析液，高浸透圧の腹膜透析液，代謝性アシドー シス是正のために添加されている乳酸塩，低い pH の腹膜透析液，腹膜カテーテルの 異物接触などである。 【解答】d 【解答】e [参考]EPS の所見は４つのステージを経て発症する。 類題97 被嚢性腹膜硬化症(EPS)の臨床所見ではないのはどれか。 a) 除水量の低下 b) CRP の上昇 c) 排液中の WRC の増加 d) 腸閉塞症状 e) ヘルニア 問99 腹膜透析について正しいのは次のうちどれか。 ① 被嚢性腹膜硬化症(EPS)の治療ではステロイド治療が選択される。 ② 腹膜炎の起炎菌のほとんどが黄色ブドウ球菌，表皮ブドウ球菌である。 ③ 緩衝材に重炭酸ナトリウムが用いられている。 ④ PET は 7%ブドウ糖溶液 2L を用いた検査であり腹膜の状態を確認するのに利用される。 ⑤ 長期腹膜透析の離脱理由として，腹膜機能不全による除水不足がある。 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤
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【キーワード】リンパ管の再吸収量は1.0~2.0mL/min と比較的一定である。 【解説】 (図.1)参照。 (腹腔内は臓側腹膜と壁側腹膜に分けられる。) 腹膜は，成人でおよそ1~2 ㎡と体表面積と等しい面積を有し，臓側腹膜と壁側腹膜の 2 つの膜に分かれて いる。 ・臓側腹膜は，腹膜面積の80%を占めており，血液供給は上腸管膜動脈から受けている。 ・壁側腹膜は，腹膜透析において重要な腹膜であるが，血液供給は腰動脈，肋間動脈，腹壁動脈から受けて おり，下大静脈へ流れている。 総腹膜血流量は，直接測定できないが，間接的に推測できる。およそ50~100mL/min であるとされている。 腹膜の組織は，1 層の中皮細胞で被われている。その中皮細胞は絨毛を有し，潤滑液の薄い被膜を産生して いる。なお，中皮細胞の下には，ゲル状の物質(コラーゲ ンや繊維質)からなる間質がある。さらに，間質は，「コロ イド成分が多く水分の少ない部分」と「水分が多くコロイ ド成分の少ない部分」がある。 ①) 正しい 上記，解説文の通りである。 ②) 誤り 上記，解説文の通りである。 総腹膜面積の80%を占めるの は臓側腹膜であり，壁側腹膜 ではない。 【解答】b 【解答】a [参考]ｲｺﾃﾞｷｽﾄﾘﾝは吸収性が緩やかなため，除水効率を維持しやすい。 類題94 腹膜透析の利点や問題点の説明について正しいのはどれか。 ① 食事管理の際，透析液からのエネルギー吸収量分を差し引く必要があり，ブドウ糖中濃 度液では約120kcal，イコデキストリンでは，約 60~80kcal として算出する。 ② 腹膜透析には，横隔膜交通症や出口部感染などの特有の合併症がある。 a，①② b，①のみ c，②のみ d，両方当てはまらない 問93 腹膜透析の説明について正しいのはどれか。 ① 腹膜の腹腔を覆っているのは奨膜であり，その総面積としておよそ体表面積と等しい面 積を持っている。 ② 壁側腹膜は，総腹膜面積の 80%を占め，腹膜透析において重要な腹膜である。 a，①② b，①のみ c，②のみ d，両方当てはまらない 臓側腹壁 壁側腹膜 肝臓 胃 膀胱 直腸
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【キーワード】透析患者に関わらず50 歳以上にあると腎血流量は毎年 1%低下していく。 【解説】 肝臓を経て全身血液中に入った薬物は，血漿タンパク質と結合した結合型か，遊離型に分かれて全身に分 布する。 結合型薬物の特徴は，薬理作用をあらわさず，薬物代謝を受けにくい，また薬理作用をもつ遊離型の供給 として機能し，毛細血管の小孔(血管外に移動して標的である細胞へ到達するための血管壁にある孔)を通過 できない( = 透析膜の通過もできない)。 遊離型と結合型の比率は，薬物によっておおよそ決まっている。しかし，肝疾患による血漿タンパク濃度 の低下や血漿タンパク質と結合しやすい他の薬物によって結合型の比率が下がると，遊離型の薬物が増加し 薬効が強くあらわれることがあるので注意する。 また血漿タンパク質のアルブミンは，酸性薬物と結合しやすい傾向にある。そのためワルファリンは約 98%もアルブミンと結合する薬物であるため，複数の薬物内服時，結合型の薬物の一部は蛋白と結合できな くなり遊離型に変わる場合がある。 高齢者の薬理学的特徴を記しておく，高齢者は，中枢神経系の抑制薬に敏感である。こうした薬物による 治療中に転倒事故が多い。またコンプライアンス(服薬率)の低下も著しいことも言える。 a) 正しい 薬物の薬理効果は，分布容積と蛋白結合率により決まるが，細胞外液での水分量が過 剰な状態であれば，薬物の血中濃度が低下する。薬物には，蛋白結合率が決まってい る。単位面積当たりのアルブミン量が下がるため蛋白との結合量は相対的に下がり， 遊離型が増えることがいえる。ただ，薬物の結合率は変わらないので遊離型が増える という表現が不適切 である。 b) 正しい 吸収された薬物は，肝臓，腎臓により代謝を受け排泄となるが，腎不全患者の場合で は，腎機能の廃絶により腎での代謝能(薬物代謝活性)および排 泄能が低下している。 そのため血中濃度が下がらずに，長時間の間で薬物血中濃度が高い状態続くことがい える。 c) 正しい 解説②の通りである。薬物には，代謝を受けることによって薬理効果を発揮する薬物 もあることに注意したい。 d) 誤り 上記の解説の通りである。アルブミンに結合した薬物は，透析膜を通過しにくい。 e) 正しい 上記の解説の通りである。 【解答】d 問134 腎不全での薬物動態の変化について誤りなのは次のうちどれか。 a) 体内水分量の増加により，薬物分布の遊離型が増加する。 b) 腎排泄能が低下しているため，薬物血中濃度は上昇する。 c) 薬物代謝酵素活性の低下により，一部の薬物代謝能が低下する。 d) 蛋白結合型は，透析により容易に除去される。 e) 低蛋白血症は，遊離型が増加する。
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【キーワード】ヨードは乾燥時に殺菌効果，アルコールは湿潤時に殺菌効果がある。 【解説】 ①) 誤り スタンダードプリコーションとは、「すべての患者の血液、体液（汗を除く）、分泌物、 排泄物、粘膜、損傷した皮膚には感染の可能性がある」とされ、患者や医療従事者に よる感染を予防するための予防策（標準予防策）のこと。 感染症の有無を問わず、 すべての患者を対象に実施される。 ②) 正しい 設問の通りである。 ③) 正しい 設問の通りである。はずし方は，「手袋→ゴーグル→ガウン→マスク」である。 ④) 正しい 設問の通りである。CDC(米国疾病予防管理センター)の「医療現場における手指衛生 のためのガイドライン」では速乾性手指消毒薬を日常的に用い手指消毒すると勧告さ れている。速乾性手指消毒薬によるラビング法は，簡便に確実な除菌を達成できる方 法である。また，アルコールを含ませた脱脂綿などで手指を清拭するスワブ法もある。 なお，アルコールは，濃度70~80%が最も殺菌効果を有する。 ⑤) 誤り 設問の通り，透析の穿刺時は衛生的手洗いを行い皮膚通過菌のほとんどを除去するこ とが目的。これに伴う，接触感染などの感染を防止する。 病院における手洗いには，「日常的手洗い」，「衛生的手洗い」，「手術時手洗い」の 3 種類ある。 日常的手洗い・・ 配膳，トイレなど日常的行為の前後の手洗い 衛生的手洗い・・ 注射，ガーゼ交換等の医療行為の前後の手洗い 手術時手洗い・・ 手術に際しての手洗い 【解答】b 【解答】d [参考]感染症の有無に関わらず，すべての患者を対象としている。 類題172 スタンダードプリコーションの説明について正しいのはどれか。 ① 感染症のある患者に対して行う院内感染を予防する標準感染予防策である。 ② 汗は含まれないが，頭髪はスタンダードプリコーションの対象に含まれる。 a，①② b，①のみ c，②のみ d，両方当てはまらない 問185 感染対策の説明について正しいのは次のうちどれか。 ① スタンダードプリコーションの対象に，汗も含まれる。 ② 手術部皮膚消毒は，同心円を描くように中心から周辺に向かって行う。 ③ 個人防護具(PPE)の着装順番は，「ガウン→マスク→ゴーグル→手袋」の順である。 ④ CDC での標準予防策として手指消毒は乾燥性手指消毒液を用いると勧告されている。 ⑤ 透析での穿刺時の手洗いは，「衛生的手洗い」をされている。 a，①②③ b，②③④ c，③④⑤ d，①②⑤ e，①④⑤
