究 常 関 実験的研 胆道運動 機能 異 後 胃切除 郭清 肝 十 指 腸間膜

金沢大学 十全 医 学 会雑 誌 第10 0巻 第3号 445 ⁻464 く1 991う

肝十^二 指腸 間膜の郭 清を と も な っ た胃切 除後^の 胆道 運 動機能異常^に関する実験 的研究

金 沢大 学 医学 部 外 科 学 第^二講座 く主任^二宮 崎 速 夫教 掛

角 谷 直 孝

く平 成3年3月2 9 日 受付う

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肝 十^二指 腸 間膜の郭 清を と も な^った胃切 除後の病 態を， 特^に胆 道 運 動 機 能の面^から解 明す る た め， 雑種^の成 熟イ^ヌを も ち^いて， 胆 道 系^に分布す る神 経を温存し た胃切 除 俳 郭 清 瓢 ^と． 肝 十^二指 腸 間 膜の郭 清を加え た胃切 除 く郭 清 瓢 ^の 2群を作 製し， 胃 切 除 軋 直 後． 4 遇 後， 8 週 後^に胆 嚢 運 軌 O d d i 筋運 動， 胆 道の病理組 織を含む形 態学 的^{な ら びに}細 菌学 的 検 索を行う と同 時^に，C hole cystok inin

くC C Kl 分 泌の検 索を， 胃 切 除後4週 後^に無 処 置^のイヌを対 照 群と し て， 非 郭 清 瓢 郭 清群^につい て行^っ た0 胆 嚢 基 礎圧， セ ルレイン負 荷 後^の胆 嚢 絶 対 収 縮圧 は非 郭 清 軌 郭 清 群と もに 4 過 軋 8週後^に胃 切 除前^に比 ^べ低^い値を 示 し た が， 両 群 間^に差を認め な^かっ た^{． 一}方， セ ルレイ^ン負荷 後^の胆 嚢収 縮圧 は非 郭 清 群， 郭 清 群と も^に全経 過を通じ て変 化な くt 両 群 間にも差を認め な かった− O d d i 筋基 礎圧 は郭 清 群

に お いて 4 遇 後， 8週 後^に胃切 除 前に比^べ低^い値を 示 し， 非 郭 清 群に比 ^べ有 意^に低^{か っ}た， し か し，

O d d i 筋 振 幅， 収 縮回数は非 郭 清 群， 郭 清 群と もに全経 過を通じ て変 化な く， 両群 間^に差を認め なかっ

た^{■ セ ルレ}イ^ン負 荷 後の O d d i 筋基礎圧， 振 幅は非 郭 清 瓢 郭 清 群と もに 4 週 後， 8週 後^に胃切除 前に 比^べ低^い値を 示 し た が， 両 群 間^に差を認めず， セ ル レイン負 荷後^の O d d i 筋 収 縮回数は両 群と も^に全経 過を通じ て変 化な く^， 両 群 間にも差を認め な か^った^． 空 腹 時 胆 嚢 面 積^は非 郭 清 群， 郭 清 群と もに 4 過 敏 8 週後に胃切除 前^に比^べ高^い値を 示 し， 両 群 間^に差を認め な か^った が， 胆 管 径は4 過後． 8遇 後^に 非 郭清 群， 郭 清群^{と もに}胃 切 除 前^に比^べ高^し掘 を 示 し， さ らに郭 清 群に お し^ユて は非 郭 清 群^に比^べ有 意に

高^い値を 示 し た^． 胆 嚢 胆 汁 培 養 陽 性 率は非 郭清 猟 郭 清 群^の両 群 問^に差を認め なかった が， 病理組 織 学 的所 見で は非郭 清群に比^べ ， 郭 清 群^{に お い}て胆 嚢リ^{ン パ}液胞の形成が高 頻 度^かつ高 度に観 察さ れ ト胆 管 で は非 郭 清群^{に お い}て変 化を認め な か^っ たの に対し， 郭 清群に お いて は胆 管 炎を 示唆す る所 見が観 察さ れ た^． 空腹 吼 な ら びに食 餌 負 荷 後^の血中C C K 濃 度は対 照群に比 ^べ， 非 郭 清 群， 郭 清群と もに高^い値 を 示 し， 両 群 間に差を認め なかっ た^． 以 上 よ り， 肝 十^二指腸 間 膜^の郭 清を と も なっ た胃 切 除 後には^， O d d i 筋の基 礎圧の低 下， 胆 管 径^の拡 張が認め ら れ． 胆汁^のうっ滞や 胆道 内の逆 行 性 感染が郭 清を加え

な^い場合^に比^べ高 度と な ることから， 胃 切 除 後の結石形 成が促進さ れ る も^のと推 論し た．

E ey ^{w o r}ds g^{a s}t^re cto my， dis s e ctio n of _the hep^atodu odenal li_ga m e nt，

biliary ^{m o}to r a ctivi_{t y}，b ilia ry ^sta sis， bilia ry infe ctio n

胃 切除後^， あ る^いは迷 走神 経切離 後^には胆石 症 を は 能^の評 価が 比較 的 容 易と な り^， 胃切除 後^の胆 嚢運 動 機 じ め と す る胆 嚢 病 変が発 生し や すい こと が従 来よ り報 能異 常^に関す る知見 が集 積さ れ^{つ つ} あ る ^{州 一} 方，

告さ れてき た^1I−3I， 近 年，腹 部 超 音 波を は じ め と す る画 胃切除 後の胆道 運動機能を解明 す る際， 胆 嚢運 動 と と 像診断法^の発 達^によ り， 特^に胆 嚢を中心 と し た運動 機 も^に O d di 筋運動^の解明も 重要な問題であ る が． こ の

A b b_{r e v}iatio n s ニC C K ， Chole cy^stok inin三E R C P ， e nd o s c opic ret^{r o}g^{r a}de chola ngi ^0．pa n C r e a⁻ tic og^{r a}l_{phy 三O d di}筋， O d d i 括 約 筋 ^{ニ R I A} ， r adioim m u n o a s s ay ニ胃 切 後 胆 石^， 胃 切 除 後 胆 石 症二 部 清 群， 肝 十^二指 腸 間膜^の郭 清を と も なっ た胃 切 除 ^二 非 郭 清 群， 肝 十^二指 腸 間 膜の郭 清^を と も な わ ない胃 切 除

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点^に関す る臨 床 的^， 実験 的な知 見は^いま だ少な^{い川 1 2 ，} ところ で， 最 近^では良性 潰 瘍^に対す る胃切除 術が減 少 し， その ^一方^で胃 癌^に対す る胃 切 除 術が広く行わ れて いる^． と り わ け進 行 胃癌^に対しては， 肝 十^二指 腸 間 膜 を は じ め と す る広 範な郭 清を と も な^っ た胃切除 術が ^一 般 的と なって お り， 肝 十^二指 腸 間膜^の徹 底 的な郡 清^に ょ り術 後の急性 胆 嚢 炎や胆石 症 が高 率^に発 症す る と の 報 告も あ る^{即 3，． こ の}よ うに， 郭 清を と も な^っ た胃切 除 後^の胆道 運 動 橡 能を解 明す る^こと は臨 床 的^にも き わ め て 重要な問題^であ る が^{， こ の}間 題^に関す る実 験 的な研 究は^いま だ み ら れ な^い−

そこで今 臥 著 者^は雑種^の成熟イヌ に肝 十^二指 腸 間膜 の郡清を と も な^った胃切除をお こな^い， 胃切 除^{に お}け る肝 十^二指陽間瞑郭 清^の胆 道運 動 機能^に与え る影 響を検討し た ところ． いく^つか の興味あ る知 見^を得たので報 告す る．

対 象^およ び方法 I ． 実 験動物^およ び作 製法

体 重9⁻1 4kg の椎 種の成熟イ^ヌを使用 し た^． 術 前 約 24時 間絶 食^の後． 塩 酸^ケタ^{ミ ン}1 5m gJkg，硫 酸ア ト^ロ

ピン0．0 2 5m gノk_g を筋 注し， チ オ^ペ ンタ ^{ー ル}7⁻5^m gl kg 静 注にて導入後， た だ ちに気 管 内 挿 管を^{お こ}な^っ た^． そ の後， ミオ ブ^ロ ック 0^．1^m gノk_g に て筋 弛 緩を 得， 酸 素， 笑 気^にて調節 呼吸 を^{お こ}なっ た^．

1 ． 非 郭 清群^の作 製 法

上腹 部正中 切 開^{に て}開 腹 後， 大 網を膵 下 線^にて結 蘇， 切 離 線を脾臓 側， 十^二指 腸 側^にす す め1 右 胃大 網 動 脈を結 染， 切離し た^． なお ． 胃 切 除 範 囲を ^一定^にす る た め． 左胃 大 網 動 脈^の胃 壁^への 血 管2 本を温 存し た^． つづい て右 胃 動脈を胃壁流入部^で結 紫， 切 離， 十

二指 腸 断 端を閉鎖 後， 左胃 動 脈 下 行 枝を 2 本． 結 勢，

切 離し^， 胃^の切離 線を決 定し た． 以 上の操 作^によ り胆 道 系^に分 布す る神経を温存し た胃切除を^{お こ}ない，

ビ ルロ ^ー ト 2 法^によ り残 胃と 空腸を全 層^一 層縫 合^{に て}再 建し た^． 術 中の輸液は乳 酸 加リンゲル液5 0 0mlノh^r を 使用 し， 術 後^には 5 ％ブ ド ウ糖 加 電 解 質 液¹0 0 0−^{1 5 0 0}

mlld^ay を使用 し た^． 術 後^の輸 液は， 外頸静脈よ り中 心静 脈 内^に留 置し た カテ ^ー テ ルよ り 4 ⁻ 7 日間^{お こ}な

い． 抗 生 剤く^{フ ルマ} リ^ンRo^．5_gノdayl を⁴ 日間 投 与し た^． 経口摂取は 3 −^{5 日目よ り徐々 に分 量をふや し て}

1 日1 回^{お こ}な^い， 鶏 頭や肉 缶 詰を適量与え た^． 以 上 の手術 後， 耐 術し4 週 間以 上経 過し た も^のを非 郭 清群 く⁴ 週 間 経 過 ^{n ニ5，} 8 週 間経 過 n ^ニ51 と し^， 各 時 点^に

お いて再 開腹し， 以下に述^べる種^{々 の}測 定を^{お こ}な^っ た^． な お^， 今回^の実験^の測 定^に際し． 総 胆 管^の切 開を お こな う が， 測 定 後^に総胆 管切開創を閉 鎖， 修 復す る

谷

こと は， イヌ の総 胆 管が き わ め て細^いた め技術 的^に困 難で あ り， た と え修 復で き たに せ よ， 胆汁うっ滞の原 因と な る可 能性が あ り本 実 験^には適さ な^い■ 以 上のよ う な 理由^で1 頭^のイヌを経 時 的^に追 跡す ること が不_可 能な^こと か ら， 胃切 除 前な ら び^に胃 切 除 直 後^のデ^ー タ の測 定は 以下の よ う^におこなった^． 開腹 後， た だ ちに

胆 嚢， 総 胆 管を同 定し， 胆 蛮 管を結 繁， 総胆 管を切開 し測 定を^{お こ}な^っ た もの を非 郭 清 群^の前 値と し た^{． つ} づいて胃切 除を おこな^い ， 測 定し た も^の を非 郭清群の

直後^の値と し たく^{n ニ5}ト つ ま り， 前な ら びに直 後の デ ^ー タ は同^{一 の}イ^{ヌ に}よ る変 化を， 4 週 間 後， 8 週間 後^のデ ^ー タ は異な る イ^{ヌ の}ものであるく図1ト

2 ^． 郭 清 群^の作 製 法

上 記^の胃 切 除^に加え， 肝 十^二指腸 間膜を中心^こ郭清 を追 加し た ものを郡 清 群と しだ^． す な わ ち， 総胆管，

門脈， 総 肝 動 脈^， 胃 十^二指 腸 動 脈， お よ び腹腔 動脈周 囲のリ^{ン パ}節や リ^{ン パ}管， 神 経， 結 合 組 織を完全^に摘 除し， 小網を肝 十^二指腸 問膜左緑よ り食 道 裂 孔^{に い}た る まで肝 下 面付 着部で胃と と も^に切 除し た^． 本操 作^に よ り ト胆 道 系^に分布す る迷 走 神 経 肝 枝は も と よ り交感 神 経 系^の成 分も ほ ぼ完 全^に切 離さ れ たことにな る^■ 術 中， 術 後の管理 は非 郭 清 群と同様に お こな^い， 耐術し 4週 間以 上経 過し た もの を郭 滞群 く⁴ 週間経 過n ^二5，

8週 間 経 過 n ^こ引と し て， 非 郭 清 群と同様^の測 定をお こな^っ た^． ま た， 前な ら び^に直 後^の デ^ー タ も非郭清群 と同様^にも と め たく^{n ニ} 引く図¹1^，

H ^． 測定項 目 な ら び^に方法 1 ^． 胆 道 内圧 か ら^の検 討

実 験 動 物 作 製と同 様^の方 法^で全 身麻 酔 下^に開 腹後，

以下^の測 定を おこな ^った^． 11 胆 嚢 運 動

開 腹 後 卜 胆 嚢を同 定し， 胆嚢 管を結 軋 胆 嚢を閉鎖 系と し た^． 胆嚢底部^にタ^{バ コ}縫 合を^かけ^， 中心^にあけ た 小孔よ り 7 フ レ ンチの マイ ^クロ チッ プ 庄 トラ ン ス デ^{ュ ー} サ ^ー く日本 光 電社， 東 副 を胆 嚢 内^に挿入， 固定 し た^． ト ラ^{ン ス}デ^{ュ ー} サ ^ー は アンプ を内臓し た ポ リ グ ラ^フ R M 6 0 0 0 く日本 光 電 社， 東 剰 ^に接 続し，大 気圧 を ゼ^ロ と し^て， 胆嚢 内^の 基 礎圧 を測 定し た． つ づい

て^， 外 因性 負荷^に対す る胆 嚢 収 縮 能^を検 討す る目的 で， セ ルレイ ン0^．2声 gノkg を静 注し， 5 分後^の収縮 圧， な ら びに絶 対収 縮圧く基礎圧^＋収 縮 酎 を測 定し た^{． こ}れ らの測 定を非郭 清群， 郭 清 群^の前， 直後^{， 4} 過 後， 8 週 後^に行^っ た く図2I ^．

21 0 d d i 筋 運 動

総胆管を同 定 後， 長 軸に対し て横 方 向^に胆 管^に切開 を加え， こ の切 開 孔^{よ り}十^二指腸 側^に6 フレンチの^マ

胃切 除 後^の胆道 運動 機 能 異 常^に関す る実 験 的 研 究

N o n ⁻ d isse cted _{g r o} up Dis sected _g r ou p

F ig^．1⁻ Sche m a of ope r ativ e pr o c edu r e si No n^．d d is s e ct_ed gr o up m e an S Simple ga str e cto my witho ut d is s e ctio n of the hepatodu ode n al li_ga m e nt． D is s e cted gr o up m e a n s ga str e ct_{o m}y with dis s e ctio n of the hep^atodu ode n al liga m e nt．

Re c o n str u ctio n of B i11r oth II ^m ethod ^w a s pe rfo r m ed afte r ga st_{r e c}to my in e a ch gr o up^． T he shaded a r e a r epr e s e nts the po rtio n of d is s e ctio n ofthe hep^atodu o^．

de n al li_ga me nt． Ce− A， C elia c a rte ry 三S M A，S upe rio r m e s e nte ric a rte ry^．

Ca 8rUl8in −一−−一−l−−1一−1−−−−−−−一−−，．．．．−＋−．−． ．．1 一 ．．．．，，，−．．．．．−一一一−．．

こ ^．こ 5 Q − ．− − −．．−．

ーーー仙^{Gallb Lad de r}，．一．−一m M−−−M N 一仙一

Contrac til e pr e ss ure B asaIprやSSu re ，．^JL −一山−⁰

I小泊

1 0 0岬−−−一山^{1 凸Q}

A bso l u t や contractile

Pr 8さS Ur e

F ig⁻2． Pr e s s u r e r e c o rd fr o m gall b lad de r a nd sph in cte r of O d diニIntr a v e n o u s

inje ctio n of c a e r ulein O ^．2J^J gl kg indu c e s to nic c o ntr a ctio n of _gall blad de r．

Sm all sha rp w a v e s o n g^allb lad de r ba s al pr e s s u r e r epr e s e nt w a v e s by r e spir atio n． Re c o rd fr o m sph in cte r of O d di ind ic ate s ir r eg^ula r pha si_c C O ntr a Ctio n． Intr a v e n o u s inje ctio n of c a e r ulein O ^．2JL gl kg indu c e s in c r e a s ed ba s al_pr e s s u r e a nd a m plitude of sphin cte r of O d di，

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