平成25年度 新人サポート研修会Ⅱ
一般検査部門
髄液の産生と循環
★ 多くは脈絡叢で産生 約1000～1500mL/day ★ 成人の髄液量は約150ml ★中枢神経感染症（髄膜炎･脳炎）の診断と経過観察 くも膜下出血 多発性硬化症 脳ヘルニア 脊髄疾患
髄液検査の意義①
脊髄疾患 ギラン・バレー症候群 ベーチェット症候群 サルコイドーシス 脳腫瘍 髄膜白血病 転移性腫瘍髄液検査の意義②
★発熱,頭痛,嘔吐
髄膜炎・脳炎の三大症状発熱,頭痛,嘔吐
症状緩和のため髄液採取・・・髄液圧を下げる髄液の取り扱い
腰椎穿刺では最初に流出する
髄液中により多くの細胞が含
まれる。
★一般検査用は原則１本目使用!
髄液の取り扱い
ヘパリンは使用不可!!
★
ヘパリン添加で
髄液の取り扱い
髄液中には蛋白量が少ない、浸透圧が低い等 の理由により細胞変性が極めて早い ★細胞検査は採取後
１時間以内に!!
保存による細胞の変化
60 60 60 60 80 80 80 80 100 100 100 100 ４℃保存 % 0 00 0 20 20 20 20 40 40 40 40 60 60 60 60 0 00 0 2222 4444 8888 12121212 24242424 ２５℃保存 時間後髄液の保存
細胞検査 臨床化学検査 保存不可 ★ ★ 臨床化学検査 （蛋白、糖、酵素系） ウイルス抗体価、特殊蛋白 微生物学的検査 遠心後の上清を凍結保存 TGC培地ならびに滅菌 スピッツ採取し、37℃保 存 ★ ★髄液の外観
肉眼的所見 無色透明 混濁 ★ ★ 正常 高度細胞数増加 髄液の状態 日光微塵 キサントクロミー 血性 ★ ★ ★ 軽度～中等度細胞数増加 頭蓋内出血後 頭蓋内出血 穿刺時の血管損傷髄液の色調
無色透明 混濁 血性 キサントクロミー 正 常 細 胞 増 加 頭 蓋 内 出 血 古 い 出 血化学的検査法
★ 蛋白 糖 ★ 緊急検査の現場で迅速かつ簡単 に、正確性をもって測定できる LD CK ★ ★ に、正確性をもって測定できる 項目であるかどうかが重要蛋白①
髄液中の蛋白（組成）は血清に由来する。 一部は中枢神経組織内でも産生されるとの報告もある。 脳室髄液蛋白は腰椎髄液蛋白の約３０％ 年齢により蛋白濃度の基準値が異なる。 ★ 生後 ７生日 ３５～１８０mg/ｄL ３０生日 ２０～１５０mg/ｄL ３０～９０生日 ２０～１００mg/ｄL ３ヶ月～１歳 ３５～６０mg/ｄL ２歳～１４歳 １５～３０mg/ｄL 一般的には50mg/dL以上が病的増加蛋白②
髄液蛋白の病的変動と関連ある疾患 ★ １：血清蛋白の増加・・・多発性骨髄腫など ２：血液脳関門の破壊や透析性亢進による血清蛋白の移行 ・・・髄膜炎、ギラン・バレー症候群 ３：中枢神経組織内での免疫グロブリン産生 ・・・多発性硬化症、脳炎など ４：出血による血中蛋白の混入 ・・・脳出血、くも膜下出血、脳腫瘍など ５：髄液の循環阻害・・・脊髄腫瘍など糖
基準値は５０～８０mg/ｄL （血糖の６０％～８０％ ） ⇒ 嫌気性解糖作用の亢進 ⇒ 血液脳関門の破壊による糖移送の障害 ★ 判定は血糖値との対比が必要!! 細菌性髄膜炎 真菌性髄膜炎 結核性髄膜炎・悪性腫瘍髄膜浸潤 ＜低下する疾患＞LD
ウイルス性髄膜炎・細菌性髄膜炎の鑑別 予後推定、治療効果 ★ LD１：広範囲神経組織障害 基準値：20～50 U/L LD２：リンパ球、広範囲神経組織障害 LD３：リンパ球 LD４：好中球 LD５：好中球 正常髄液 LD１・２・３＞LD４・５ 細菌性髄膜炎 LD１・２・３＜LD４・５CK
基準値は6U/L以下 血中CKと独立している 髄液蛋白濃度差の影響もほとんど受けない ★ CK-MM：骨格筋由来 CK-MB：心筋由来 CK-BB：脳由来・・・脳組織の破壊 脳挫傷、脳腫瘍、脳血管障害 髄膜脳炎、多発性硬化症など細胞数算定
サムソン液 ２０μL 髄液 １８０μL 軽く混和 髄液10/9倍希 釈 プラスチック製の 小試験管で！ ２００倍で鏡検（全16区画） フックス・ローゼンタル計算盤へ 3～5分間放置 釈 小試験管で！サムソン液の特徴
細胞の核内にフクシン色素が
入るのが速い
★
入るのが速い
核と細胞質の染め分けが明瞭
★
サムソン液の注意事項
蒸発濃縮しやすいので必ず密栓保存
★
保存期間の経過により染色性低下
（自家製、市販製問わず2年に1度
くらいで交換）
★
細胞数の報告
F‐R計算盤全区画数＝ ａ個 ４mm×４mm×０.２mm＝３.２mm３ 全区画面積 深さ 体積 最小値は1とし、算定した数値が1未満の場合は 1/μL以下と報告する。 ★ 細胞数（μl）＝ａ/３.２×１０/９≒ａ/３ 希釈率単核球と多核球に分ける。 細胞数多い：％ 細胞数少ない：実数
細胞分類の報告
★ （表示例） 細胞数 6/μL・・・単核球：多核球＝5：1 細胞数 430/μL・・・単核球：多核球＝72％：28％新生児
：
２５／μL以下
乳 児
：
２０／μL以下
髄液細胞数の参考基準値
乳 児
：
２０／μL以下
乳児以降 ：
５／μL以下
髄液に血液が混入すると血液中の白血球が正誤差を 与える場合がある。
髄液細胞数の補正
補正が必要!!
補正が必要!!
末梢血液検査値が不明の場合 赤血球480～1100個（約800個）に対して 細胞数1個減らす!!計算盤による分類
第１の目的は
細菌性髄膜炎の早期発見
単核球・・・リンパ球・単球・（組織球）
リンパ球
類円形の核 リング状の狭い細胞質 リング状の狭い細胞質 核はほぼ球状に見える 髄液中に出現する白血球 中もっとも小型（8～10μm）核の偏在 切れこみのある核
単球
フクシンに赤く染まった 細胞質 リンパ球より大きい （15～17μm）小型の核、時に多核 もっとも大型（16～25μm）
組織球
泡沫状の細胞質（多彩） フクシンに淡染 赤血球やヘモジデリンを貪食大きさは12～14μm 多核の細胞核 いびつな単核
好中球
いびつな単核 濃縮状小型単核 アメーバー状細胞質 染色性は極めて弱い細胞の観察方向と核形態の変化
多核でも細胞の向きにより 単核にみえることがある
髄液細胞塗抹標本の観察
サムソン染色での形態学的検索には限界がある。
★
塗抹標本を作製して メイ･ギムザ染色実施
疾患と髄液細胞所見
疾患名 細胞数/μL 単核球 （％） 多核球 （％） 糖 蛋白 LD 留意事項 正常髄液 2 99 1 → → → 正常髄液での多核球の存在は 末梢血からの混入の可能性あ り （0～4） （98～ 100） （0～2） ウイルス性髄膜脳炎 182 81 19 → →↑ →↑ 病初期（とくに小児）に髄液が 採取されると多核球優位を示す ことが少なくない （8～1012） （28～ （0～72） ことが少なくない （8～1012） 100） （0～72） 細菌性髄膜炎 2059 12 88 ↓↓ ↑↑ ↑↑ 著明な細胞増多を示すため、 髄液は肉眼で白濁してみられ ることが多い （11～ 14034） （3～51） （49～97） クリプトコッカス髄膜炎 138 88 12 ↓ ↑ ↑ 免疫不全を伴う日和見感染例 では細胞増多認めず、多数の 大型菌体確認 （2～380） （62～ 98） （2～38） 無菌性髄膜反応 28 86 14 → →↑ →↑ 頭蓋内出血があれば肉眼でキ サントクロミー（+）細胞増多軽 度で単球、組織球目立つ 頭蓋内出血 （2～380） （56～ 97） （3～44）ウイルス性髄膜炎
すべての髄膜炎、脳炎の7割以上を占める。 通常は良好な経過である。 病因ウイルス ★ ★ ★ エンテロウイルス（コクサッキー、エコー）８５％ ムンプス，麻疹，日本脳炎，単純ヘルペス，サイトメガロ 典型例ではリンパ球優位の細胞増加。（中等度） 病初期に異型リンパ球多く認める。（成熟リンパの ★ ★細菌性髄膜炎
急激に発症。 頭痛、悪寒、発熱とともに髄膜刺激徴候認める。 好中球優位（８割以上）の著しい細胞増多。 ★ ★ ★ 残りは単球＞リンパ球。 （髄液が白濁、細胞数1万個/μL以上も） 髄液蛋白の増加、髄液糖の減少、髄液LDの上昇 抗生剤による治療によりリンパ球優位へ ・・・再燃すると好中球優位となる。 ★真菌性髄膜炎
原因菌 ★ クリプトコッカス、カンジダ、アスペルギルス クリプトコッカス髄膜炎 ・・・免疫力低下の合併症として発症。 一般にリンパ球主体の細胞増多。 ★クリプトコッカス髄膜炎
免疫不全を伴う場合 ★ 菌体は著しい増生、大型で大小不同。 細胞増多乏しい（細胞応答性↓のため） ・・・わずかにリンパ球、単球散在 ★ ・・・わずかにリンパ球、単球散在 菌体は小型で目立たない。（計算盤で認識困難） 中等度細胞増加 ・・・7割リンパ球、残りは単球が多い。 免疫不全を伴わない場合医原的細胞出現する場合
腰椎穿刺時の混入
★
脳室ドレナージ
腰椎穿刺時の混入
髄液に末梢血が混入し、多くの
赤血球を認めることがある。
★
頭蓋内出血と
穿刺時出血では髄液腔内出血を反映 する所見（キサントクロミー、組織 球のへモジデリン貪食など）を認めない。頭蓋内出血と
の鑑別必要！
脳室ドレナージ髄液
大脳実質組織片
