整形外科診断学
○「診断をつける」だけが目的ではない
○患者の現状（愁訴、問題点）を把握し、
整形外科診断学
国試にでやすい
整形外科診断学
○問診
○視診
○理学的所見（触診、聴診など）
○補助診断法：画像所見（レントゲンなど）
臨床検査所見（血液・尿検査など）
理学的所見・補助診断法の詳細は
各論で
問診の前に行うことは？
挨拶
最初に自己紹介くらいはする
+できれば一言
本人確認は必ず行う！
（患者の取り違え防止）
整形外科診断学
問診
○カルテ情報：年齢・性別・職業・家族構成・居住地なども
重要な情報
性別：多くの整形外科疾患には性差が存在
年齢：
〃
好発年齢が〃
→試験に出しやすい 国試にもよく出る
例
「以下の疾患のうち、女性に多いものはどれか
….」
「高齢者に多い疾患は以下のうちどれか
….」
整形外科診断学 問診 主訴＝患者が困っていること ≒医師の「どうしました？」に対する患者の答え 整形外科で多いもの ○疼痛：性状や持続性、具体的な部位、誘発動作 疼痛出現部位に病変が存在するとは限らない！ 例 – 腰椎疾患における下肢痛、 ペルテス病や単純性股関節炎における同側膝痛 ○感覚障害（しびれ：知覚鈍麻、知覚障害、異常知覚） ○機能障害： 日常生活動作（ADL) の障害 Activity of Daily Living
社会的（職業や家事における）動作における障害 起立・歩行障害、etc.
○変形
整形外科診断学
問診
○カルテ情報：年齢・性別・職業・家族構成・居住地なども
重要な情報
○主訴
○原病歴：
初発症状と時期・症状の変化・治療歴など
○既往歴：
現在治療中の疾病を含む
薬剤などのアレルギー
○家族歴
○問題点
5Ws+1Hを意識する
5Ws+1H:
もともとは（新聞などの）記事を作成する際、
必要な情報を落とさないためのもの
（記事の冗長性も防ぐ）
Who（誰が）
What（何を）
When（いつ）
Where（どこで）
Why（なぜ）
How（どのように） したのか。
ときに
How muchを加えて2Hとすることもある
視診
姿勢
posture
脊柱の弯曲（彎曲）
前
後
前
後
後弯
（後方凸）
前弯
（前方凸）
頚椎 7 前弯
胸椎 12 後弯
腰椎 5 前弯
仙椎 5 後弯
尾椎 3～6 後弯
脊柱の生理的弯曲
■椎 ■個 ■弯
身体重心線
(矢状断)
軸椎歯突起～胸椎椎体前縁
～第
1腰椎椎体中央～仙骨岬角
～股関節やや後方～膝関節中央
～足関節（距腿関節）やや前方
矢状面：体を左右ふたつの部分に分割する断面 冠状面：体を前後ふたつの部分に分割する断面 横断面：体を上下ふたつの部分に分割する断面
矢状面：？
冠状面：？
横断面：？
矢状面：体を左右ふたつの部分に分割する断面 冠状面：体を前後ふたつの部分に分割する断面 横断面：体を上下ふたつの部分に分割する断面
人体の重心
臍？？
＝第
2仙椎前縁
男性：足底から
56％の位置
女性：〃
55％の位置
小児：やや高い
Ｘ
Jacoby line
；左右の腸骨稜の最高点を結んだ線
Ｌ３４の棘突起間を通る
脊柱変形（矢状面） ○円背（亀背）：後弯の異常増強 Scheuermann病＝思春期 骨軟化症＝成人 骨粗鬆症（椎体骨折）＝高齢者 ○突背：著しく角状に突出した円背 脊椎カリエス ◎二次的に脊椎変形をきたす疾患 筋原性疾患 先天性股関節脱臼など脚長差を生じる疾患
脊柱変形（冠状面）＝側弯（側彎） ○側弯+回旋変形を伴うもの＝側弯症＝非可逆性変形：「曲がっている」 特発性側弯（最多）＝思春期に発症 特発性側彎は女性に多い ○回旋を伴わない側弯＝機能性側弯＝可逆性変形：「曲げている」 腰椎椎間板ヘルニア
側彎症
肩の高さが非対称
ウエストが非対称
骨盤傾斜
肩甲骨部の突出
ハンプ（rib hump）
=肋骨隆起
肩の高さが非対称
側彎凸側の肋骨が突出
脚長差による
二次性側弯
内反：末梢が内転方向に向かう変形
外反：末梢が外転方向に向かう変形
外反母趾：
趾の内外転の基準は第3趾なので
母趾は「内反」しているが
身体中心線から離れる方向が
外反と考えると「外反」
外反膝 外反肘肘関節の内外反
肘関節は生理的に外反 Carrying angle: 男性平均8.5°女性平均12.5° 内反肘：すべて病的 代表的な原因： 小児上腕骨顆上骨折 外反肘 代表的な原因： 小児上腕骨外顆骨折体幹短縮型低身長症（脊椎骨端異形成症）
ワーウィック・デイヴィス 身長107センチ ハリー・ポッター
General Tom Thumb Minnie Warren
正常歩行
○歩行中重心は三次元的サインカーブを描いて移動
○重心の上下移動は5センチ程度
○歩行中骨盤は8°回旋
○〃
大腿骨は骨盤に対して9°回旋
○〃
脛骨は大腿骨に対して9°回旋
→合計26°回旋
○歩行の１サイクル＝踵接地から次の同側踵接地まで=100%
○立脚期60％ 遊脚期40％
跛行（limp, claudication）＝歩行の異常 □疼痛による跛行＝有痛跛行(疼痛跛行)＝立脚期の短縮 ○随意性跛行：気をつければ正常歩行が可能 ＝小児股関節結核（初期）に特徴的 ○間欠性跛行：歩行していると跛行が出現、休息で回復 ＝血栓性血管炎、腰部脊柱管狭窄症に特徴的 □疼痛によらない跛行 ①下肢短縮による跛行 成人で2センチ以内の脚長差であれば発生しにくい 短縮側の肩がさがる=墜下跛行（脚長差のみによる場合＝硬性墜下跛行） ②下肢関節拘縮、強直、変形による跛行 ③下肢関節不安定性による跛行
■片脚起立で骨盤が水平＝正常 ■病側股関節の外転筋力低下により 病側片脚起立の際 対側の骨盤が下がる＝Trendelenburg兆候陽性 ■病側股関節の外転筋力低下により 病側片脚起立の際 対側の骨盤が下がらないように 上半身を病側に傾けて代償する兆候＝Duchenne兆候陽性＝骨盤は水平または対側が上がる 正常 Trendelenburg 兆候 左陽性 （ 左が病側） Duchenne兆候 左陽性 （ 左が病側） Duchenne兆候 左陽性 （ 左が病側）
Now you try !
♂
波動 ○腫脹・腫瘤がある場合 内容を推定 ○内容が血液、体液（浸出液や膿）の場合は「波動」を触れる ○①腫脹・腫瘤部分の一方に検者の一方の手（a）をおき、 腫脹・腫瘤部分の反対側を検者の他方の手または指（b）で 急速にやや強く押す ②bの力をaで触れた場合は「波動+」 ○上記①②の手技は少なくとも2回 各々直角方向に行う 1回しか波動を触れない場合は波動ではない（偽波動、仮性波動）
膝蓋跳動：膝関節内の液体貯留
圧痛 Tenderness 有名な圧痛点 ○Malgaigneの圧痛：骨折部に正確に一致する圧痛 ○Scarpa三角 Cf：McBurneyの圧痛点: 急性虫垂炎
Scarpa三角 股関節病変があると 圧痛+になりやすい 縫工筋 鼠径靭帯 長内転筋 で囲まれた三角 直下に大腿骨頭が存在 （先天性股関節脱臼では空虚）
叩打痛 ○棘突起の叩打痛：脊椎カリエスなど （膿瘍・腫脹による脊髄神経後枝・洞神経の刺激症状） 軸圧痛・介達痛 ○骨折に特徴的 ～ ～
関節運動障害 ○拘縮：関節可動域の制限がある状態 関節構成体以外が原因で発生する場合が多いとされる（？） 屈曲拘縮＝伸展できない場合 ○強直：関節可動域がまったくない状態 関節構成体が原因で発生する場合が多いとされる
試験に出すかも トーマステスト：
坐骨神経伸展増強テスト≒腰椎椎間板ヘルニア 下肢動脈循環障害のテスト
ACL不安定性≒ACL損傷のテスト 半月板損傷のテスト
正解は3
Thomas Testは屈曲した反対側の 股関節屈曲拘縮を評価する ∴1=○（∵腸腰筋は股関節屈筋） 大殿筋は股関節伸筋：拘縮があると股関節屈曲制限+ ∴2=〇 腓腹筋は足関節底屈・膝関節屈曲 （起始は膝より中枢） 膝関節を屈曲してしまうと短縮があっても 足関節背屈可能 ∴3=Ｘ （この肢位だと評価できない） ヒラメ筋は足関節底屈（起始は膝より末梢） 短縮があると他動背屈不可 ∴4=〇 大腿四頭筋は主に膝伸筋 短縮があると膝の他動屈曲不可 ∴5=〇スマホでみる関節可動域計測
http://www.pref.saitama.lg.jp/uploaded/attachment/380575.pdf#search='% E5%8F%AF%E5%8B%95%E5%9F%9F%E8%A8%88%E6%B8%AC'
屈曲・伸展・外転・内転・外旋・内旋・
回外・回内・橈屈・尺屈・外返し・内返し・ 前屈・後屈・側屈・回旋
筋力評価
上肢長 上肢を下垂して体幹につけ、手掌を前方に向けた回外位で計測 上肢長：肩峰外側端から橈骨茎状突起 上腕長：肩峰外側端から上腕骨外側上顆 前腕長：上腕骨外側上顆から橈骨茎状突起 上腕周径：上腕二頭筋の筋腹 前腕周囲：最大径
下肢長
大腿周囲径
下腿周囲径
下肢長
仰臥位で骨盤を水平に保ち下肢を伸展、 膝蓋骨を前方に向けた状態で計測
SMD
=spina malleollar distance
=棘踝（果）長：上前腸骨棘→（脛骨）内踝（内果） 大腿長：大転子（上縁）→外側膝関節裂隙→外顆（果） 下腿長：外側膝関節裂隙→外顆（果） TMD =trochantomalleolus distance =転子果長：大転子上縁→（脛骨）内踝（内果）
大腿周囲径
左右同じ高さで計測（高さを記載）
成人は膝蓋骨上10センチで測定
下腿周囲径
第52回国試
第52回国試
右：棘果長83=大腿長44.0+下腿長35.5+α α＝83-79.5=3.5≒上前腸骨棘から大転子先端 あくまで「≒」：SMDとTMDは通過点が異なる 左：上前腸骨棘から大転子先端までの距離は明らかに右より短い 81-3.5=77.5 ∴ 正解は1または2 正解は「1」とされている！！！ 骨頭が欠損しているだけだから 大腿骨には短縮がないだろう、と答えさせたいのか？？ 左は明らかに脚長短縮あり ∴ 4, 5は正解ではない ∴左の棘果長は81TMD
SMD
第52回国試
左の大腿骨に低形成あり → 左の大腿骨長も短い（通常）、 または大腿骨が代償性過成長をきたして対側より長い （稀∵荷重が少ない） 正解は「1」とされている！！！ 骨頭が欠損しているだけだから大腿骨には短縮がないだろう、と答えさせたいのか？？ 左骨盤低形成あり 与えられた画像と数値からは正解はだせない神経学的検査法
警告
寝ている人は数枚後のスライドで
被験者になってもらいますよ
皮膚知覚 左右差が重要 ○表在感覚 触覚：筆などを使用 温覚：試験管にいれた50度の湯、酒精綿などを使用 痛覚：注射針（または注射針梱包の角） ○深部知覚 位置覚 運動覚 振動覚：音叉 ○複合感覚 立体角 二点識別覚：ノギス
皮膚表在知覚：皮膚知覚と脊髄神経節
乳頭：Th4→
臍：Th10→
鼠径：L1→
拇指C6
膝L3
第5趾S1
C5椎体
C6椎体
C6神経根
神経根
椎体
頚髄節
頚椎における椎体と神経根の位置関係
腰椎 L4の神経根はL45から脊柱外に出る
L4神経根
L4椎体
L5椎体
C5椎体
C6椎体
C6神経根
cf. 頚椎
C6の神経根はC56から
脊柱外に出る
反射検査
C:
Th：
L:
S:
頚髄節
胸髄節
腰髄節
仙髄節
腱反射（深部腱反射）
打腱器を使用
深部腱反射
消失
0、ー
減弱
1、±
正常
2、+
やや亢進
3、++
亢進
4、+++
著明な亢進
5、++++
深部腱反射
末梢神経レベルでの障害は反射減弱
中枢神経レベルでの障害は反射亢進
（反射亢進は「錐体路」の障害）
深部腱反射
上腕二頭筋反射：反射中枢C5>6 腕橈骨筋反射：反射中枢C6>5
深部腱反射
上腕二頭筋反射：反射中枢C5 腕橈骨筋反射： 反射中枢C6 上腕三頭筋反射：反射中枢C7
深部腱反射
深部腱反射
深部腱反射
深部腱反射
表在反射
腹壁反射
上腹部 反射中枢：Th6-9
臍部 反射中枢： Th9-11
下腹部 反射中枢： Th11-L1
刺激した側に臍が移動
挙睾筋反射
（Cremasteric Reflex）
反射中枢： L1, 2
大腿部を刺激すると陰嚢が収縮
表在反射
腹壁反射
上腹部 反射中枢：Th6-9
臍部 反射中枢： Th9-11
下腹部 反射中枢： Th11-L1
刺激した側に臍が移動
表在反射
挙睾筋反射
（Cremasteric Reflex）
反射中枢： L1, 2
上肢の病的反射
陽性：反射中枢より上位の中枢神経障害（錐体路障害）
○ホフマン反射
(Hoffmann's reflex)
反射中枢：
C8・Th1
手関節軽度背屈位とし、検者は患者の中指末節をはさみ、
母指で患者の爪の部分を鋭く掌側にはじく。
陽性＝母指の内転
○トレムナー反射（
Trömner‘s reflex、ときにTroemner’s
ö
＝oe
）
反射中枢：
C6～Th1
手関節軽度背屈位、手指軽度屈曲位とし、
中指末節の掌側をはじく。
陽性＝母指の内転
ホフマン反射
(Hoffmann's reflex)
反射中枢：
C8・Th1
トレムナー反射（
Trömner‘s reflex）
反射中枢：
C6～Th1
下肢の病的反射
陽性：反射中枢より上位の中枢神経障害（錐体路障害）
○膝蓋腱クローヌス：膝蓋腱反射が極度に亢進した状態
○アキレス腱クローヌス：アキレス腱
〃
警告
寝ている人は３枚後のスライドで
バビンスキーさんに
下肢の病的反射
陽性：反射中枢より上位の中枢神経障害（錐体路障害） ○膝蓋腱クローヌス：膝蓋腱反射が極度に亢進した状態 ○アキレス腱クローヌス：アキレス腱 〃
下肢の病的反射 陽性：反射中枢より上位の中枢神経障害（錐体路障害） ○バビンスキー反射(Babinski reflex)（罰ゲームにも使える）： 反射中枢L4-S1 足底を鋭利なもので踵から爪先にむけてゆっくりとこする 陽性：母趾がゆっくり背屈（背屈現象）+ 他4本は外転（開扇現象） ◎2歳未満の陽性は正常
バビンスキー反射
錐体路（pyramidal tract）＝上位運動ニューロン ○皮質運動野の錐体細胞に起始（細胞体）を有する 大脳皮質から脊髄にかけて走行する軸索線維束（伝導路） ○別名皮質脊髄路 ●8割の軸索は延髄の錐体交叉で左右対側へ交叉し、 対側の脊髄側索にある外側皮質脊髄路を下行 ●1割の軸索は交叉せず同側の外側皮質脊髄路を下行 ●他の1割の軸索は交叉せずに 同側の脊髄前索にある前皮質脊髄路を下行 ○交叉しなかった軸索も大半は次のニューロンに接続する 直前に交叉（左右対側へ走行） ○すべての軸索は脊髄前角で次のニューロン (脊髄前角細胞→末梢神経)とシナプスを形成 pyramidal tract
深部腱反射の亢進
病的反射陽性
表在反射消失
＝（該当レベルより中枢側の）
脊髄より中枢の障害
※病的反射陽性＝
深部反射が亢進している状態
ベッドサイドの神経の診かた 第18版 田崎義昭・斎藤佳雄 著
定価：7,776円（本体7,200円＋税8%） 2016年2月 発行
疼痛・症状誘発試験
有名なもの
右膝関節
シツカンセツ
外側側副靭帯 LCL 内側側副靭帯 MCL PCL 大腿骨内側前方から 脛骨外側後方に ACL 大腿骨外側後方から 脛骨内側前方に 外側半月板 LM 外側半月板 LM前十字靭帯損傷
前十字靭帯損傷
前十字靭帯損傷
前十字靭帯損傷
Ortholani Test, Barlow Testは
先天性股関節脱臼を診断する徒手検査
Patrick Testは股関節病変の有無をみる徒手検査
N—Test : ACL損傷 膝屈曲90度から膝に外反・下腿に内旋力を加え
徐々に伸展していくと屈曲40～20度程度で
「ガク」っと下腿が内旋し下腿が前方に移動する
「N」は中島の「N」
後十字靭帯損傷
後十字靭帯損傷
内側側副靭帯損傷
内側側副靭帯損傷
外側側副靭帯損傷
外側側副靭帯損傷
半月板損傷（内側、外側半月）
＝
McMurray Test
半月板損傷（内側、外側半月）
＝
McMurray Test
膝内障
Unhappy Triad＝
前十字靭帯損傷
+
内側側副靭帯損傷
+
内側半月板損傷
第52回国試
後方引き出しテスト
PCL=後十字靭帯損傷
○アドソンテスト（Adson Test） 陽性＝頚椎過伸展+深吸時で橈骨動脈拍動の減弱または消失 陽性＝胸郭出口症候群 ○エデンテスト（Eden Test） 陽性＝座位で両肩を後方に引き下げると橈骨動脈拍動が消失 陽性＝胸郭出口症候群 ○ライトテスト（Wright Test） 陽性＝座位で両肘屈曲90°、両肩屈曲90°、両肩外転90°として 橈骨動脈拍動が消失 陽性＝胸郭出口症候群 ○スパーリングテスト（Spurling Test） 陽性＝頚椎側屈強制で上肢、指尖などへの放散痛が発生 陽性＝頚椎神経根症（頚椎椎間板ヘルニア、変形性脊椎症） ○ジャクソンテスト（Jackson Test） 陽性＝頚椎伸展位で頚椎を下方に圧迫：上肢、指尖などへの放散痛が発生 陽性＝頚椎神経根症（頚椎椎間板ヘルニア、変形性脊椎症） ○ラセーグテスト（Lasègue Test） 陽性＝膝関節進展・足関節背屈で股関節を屈曲していくと 坐骨神経に疼痛が出現 陽性＝腰部神経根症状・坐骨神経痛（腰椎椎間板ヘルニアなど）
アドソンテスト（
Adson Test）
陽性＝
頚椎過伸展
+深吸時で橈骨動脈
拍動の減弱または消失
陽性＝
胸郭出口症候群
エデンテスト（
Eden Test）
陽性＝
座位で両肩を後方に引き下げると
橈骨動脈拍動が消失
陽性＝
胸郭出口症候群
ライトテスト（
Wright Test）
陽性＝座位で両肘屈曲
90°両肩屈曲90°両肩外転90°として
橈骨動脈拍動が消失
陽性＝胸郭出口症候群
無症状でも女性は
陽性例がみられる
吊革につかまっていると
痺れてくる人＝
胸郭出口症候群の可能性
スパーリングテスト（
Spurling Test）
陽性＝頚椎側屈強制で上肢、指尖などへの放散痛が発生
陽性＝頚椎神経根症（頚椎椎間板ヘルニア、変形性脊椎症）
○急性期に行うと
症状を増悪させる可能性があり
○手技はまず愛護的に
ジャクソンテスト（
Jackson Test）
陽性＝
頚椎伸展位で頚椎を下方に圧迫：
上肢、指尖などへの放散痛が発生
陽性＝
頚椎神経根症
（頚椎椎間板ヘルニア、変形性脊椎症）
○急性期に行うと
症状を増悪させる可能性があり
○手技はまず愛護的に
ラセーグテスト（
Lasègue Test）
≒straight leg raising test(SLR)
陽性＝膝関節進展・足関節背屈で股関節を屈曲していくと
坐骨神経に疼痛が出現
陽性＝腰部神経根症状・坐骨神経痛
（腰椎椎間板ヘルニアなど）
ラセーグテスト（
Lasègue Test）
陽性＝膝関節進展・足関節背屈で股関節を屈曲していくと
坐骨神経に疼痛が出現
陽性＝腰部神経根症状・坐骨神経痛
（腰椎椎間板ヘルニアなど）
人名の ついたテストは 出しやすい
補助診断法
○画像診断
単純X線像（レントゲン）
CTスキャン
MRI
X線造影検査
超音波（エコー）
骨密度 など
○検体検査
血液・尿検査
病理組織検査
細菌検査 など
単純X線像（レントゲン）
○検査機器が比較的安価（∴復旧している）
○患者の負担額が低い
⇒すべての画像診断の基本
○骨：みえやすい（軟部組織：みえにくい）
○被曝の問題
○最近はデジタル化
ＣＴスキャン
Godfrey Newbold Hounsfield（イギリス）
Allan MacLeod Cormack（アメリカ）
が開発
1972年 臨床応用
ＣＴスキャン
（コンピュータ断層撮影
Computed Tomography）
○身体の各方向断面が作成可能
（古い機材では水平断画像のみ）
○骨：みえやすい
○軟部組織：比較的みやすい
○3D画像の作成が可能
○機材が高い
○患者の負担額が高い
○被曝量が多い
MRI
核磁気共鳴画像法
Magnetic Resonance Imaging
○身体の各方向断面が作成可能
○骨、軟部組織ともにみやすい
○機材が高い・機器を設置する部屋の工事費も高い
○患者の負担額が高い
○体内に金属が入っている場合 要注意
○検査時間がやや長い
○撮影室内にあらゆる金属の持ち込み厳禁
→強力な磁石を使用している
MRI
核磁気共鳴画像法
X線造影検査
○通常のX線像で描出できない部分に造影剤
(X線非透過性薬剤)を注入して画像を得る方法
○患者になんらかの侵襲が加わる（被曝もある）
○造影剤に対するアレルギー反応の可能性
○脊髄腔造影、硬膜外造影、選択的神経根造影、
椎間板造影、関節造影など
神経根造影
（選択的硬膜外造影）
エコー
超音波検査, ultrasonography, US echo
○比較的簡便に検査できる
○軟部組織（滑膜など）の描出が可能
○様々な方向から病変を探しながら検査可能
○多数の部位を検査するのは若干煩雑
○機材、検査料ともに比較的安い
筋電図
EMG：Electromyography
筋の電気活動を観察し、
神経筋疾患の診断や、
治癒状況の判定に用いる
ABPI : Ankle-brachial pressure index
四肢の血流評価に用いる
血液・尿検査
○さまざまな情報が得られる
○血液検査のみで診断がつく傷病は多くない
病理組織診断
○切除した組織を固定、染色、顕微鏡で観察
○最終診断（腫瘍の悪性or良性など）
○診断に時間を要する場合もある
（骨組織では固定前に脱灰）
細菌検査
○細菌による疾患が疑われる場合
○細菌の種類を同定
補助診断
＝あくまで「補助」
問診、理学的所見から得られた情報による
診断（ときに複数）を確認するためのもの
レポート（任意） 男女で発生率に差がある整形外科疾患をまとめる。 今回の授業ででてきた以外の疾患も幅広く。 各々の疾患に一行のサマリーをつける。 →レポート類の提出は原則的に 電子媒体 （MS-Wordを推奨） 送付先：atsushi900ssアットgmail.com タイトルに「文京学院」といれること 締め切り4月末日
