う膜炎 電気生 学的 特 徴 関す 研究

金沢 大学 十全 医 学会 雑 誌 第1 02巻 第5号 6 0 5‑62 6 (1 9 9 3)

ぶ どう 膜炎^の電 気 生^理学 的特徴 ^に関す^る研究

金沢 大学 医 学 部 眼科 学 誇 座 (^主任^: 河 崎^一 夫 教 授)

浅 井 宏 志

6 0 5

ぶ どう膜 炎^{で ほ}早 期^に適 切な治 療を受 けな^いと, 失 明^に到る危 険^があり, した がっ て鑑別診 断が重 要である^･ 掛^{こ ベ ー}

チ ^ェ ット病, サ ルコイ ド^{ー シス} , 原田病^{に お}け^{る ぷ ど う}膜 炎^に対し て電 気生理学 的網 膜 層 別機 能 検査 法を応 用し, 主病 変^の部 位^{お よ び}病変^の進 行^につい て検 索した^. 電 気 生理学 的 網 膜層 別 機 能 検 査 法と し^て , 錐 体 機能を反 映す^{る と}考^{え られ てい る}網膜

電 園(^{ele ctr o r etin ogr a m , E R G}) ^{の off} 応 答 急 峻 凱 ^明所 視 系 応答^の指 標と考え ら れて いる 3 0 Hz フリッ カ ^ー E R G, 網 膜 内 層機

能^を反 映 する と考え ら れ て^いる律 動 様 小 波^{お よ び}網 膜 色 素^上皮機 能 検 査^{と して の}眼 球電 位 図 (^{ele ctr o‑O C ulo}gr a m,E O G)^の明極 大/^{暗極 小 (1ight pe ak}/^{da rk tr o ugh,L}/^D) 比, 高 浸透 圧 応 答, 重 炭 酸 応 答^{お よ び ダ イアモ ックス}応 答を 用^いた^{･ ベ ー チェ} ッ ト

病で は眼 症 状 初発 期^ですで^に律動 様 小波^{が し}ばしば 異常^{と な り},

ベ ^ー チェ ッ ト病^の初 発網 膜病 変は網膜血管 炎を主とする網 膜 内層^にあ^{る 可}能 性が 示 さ れ た^{. ベ ー チ ェ ッ ト}病の限 症状が重 篤な眼^{で は}高 浸 透圧 応 答^と重 炭 酸応 答^が異常と な り, ベ ^ー チェッ

ト病^では限 症 状^が重 篤と な る と神 経 網膜^{のみ な ら}ず 網膜 色 素上皮 も障 害さ れ る と考え ら れ た^{･ サ ルコ}イ ド^{ー シ ス} でほ限 症 状 初 発 期^で重 炭 酸 応 答が しばしば異 常^{と な り,} 限症 状 初 発 期^{で は}網 膜 色 素^上皮^の異常^を来^{し や}すく, 限症 状が進 行 する と そ^の他^の E O G 応 答, 律 動 様 小 波お よ び 3 0 Hz フリッカ ^ー E R G も異 常と な り, 網 膜全層に異 常が広が る と考え ら れ た^･ 原田病^において ほ ダ イア モ ック ス応 答が後 極 部 網 膜 剥 離 型^の限 症 状 初 発 期^{でし ば し ば}異常と な り, 網 膜 剥離^の消退 後^に正常 化した^. 重症^の後 極 都 網膜 剥 離 型^の原田病^では L/^D 比, 重 炭 酸応 答, ダ イアモ ッ クス応 乳 ^a 波, b 乱 律動 様 小波お よ び 3 0 Hz フ リ ッ カ ^ー E R G が異 常と な り, 後^に夕 焼 け 状 眼 底^{を 呈}する^に到った^. 原田病^では限 症 状 初発 期^にほ豆 炭 酸応 答が, 夕焼け状 眼 底 期^には高

浸透 圧 応 答と重 炭 酸 応 答が異 常を 示 し, 病 期^の進 行^{と と}も^{に E O G} 所 見^が変 化^した･ 以上^の知 見^によっ て, ぶ ど う膜 炎で は眼 底所 見^{か ら は}検 知^できな^い網 膜 障 害が存 在 すること が 明 ら か と な り, 電 気 生理学 的網 膜 層 別機 能 検査 法^{がベ ー チ ェ} ット病^とサ

ルコイ ド^{ー シス}で は初 発 病 変部 位^の検 討^と病 状^の進 行 度^に, 原田病で は病 型^の診 断と病 期^の把 撞^に有用 であること が判明 し た.

K ey ^{w or}ds electr or etin og^{ra m} (^{E R G}), electr o^‑OCulogr a m (^{E O G})^{, B eh}9^et^'s disea se, S a r C Oido sis,

H a rada^'s d is e a se

ぶ どう 膜 炎^ほ眼 疾 患^の中^でも失^{明につな が る}危 険が少なくな い重要な疾 患であり, その病態^や病 因^の究明 は治 療 法^の選 択^や 予後^の推 定^に極^めて重 要^である^. ぷ ど う膜 炎^の病 態や病 因を究

明する 目的で従 来数^{々 の}研 究^が行わ れてき^{た1 ト g). ぶ ど う}膜 炎

は種^々の病 因^に起因する多 種 類^の疾 患 群^の総 称である^. ぷ ど う 膜炎^を来し う る諸疾 患^のう^{ち 一} 定^の臨 床 像^を有 する^こと か ら独 立 し た 1 ^つの疾 患 単位と して確立 さ れ しかも 比 較 的 高頻 度^の疾 患と して, ベ ^ー チェ ッ ト病, サ ル ^コイ ド^{ー シ ス}お よ び原田病が 挙げら れ る^.

眼病理鼠 織 学 的^にほ^{ベ ー} チェ ッ ト病におい て生 井ら^{1 )} ほ, ぶ どう膜 炎^の炎 症 性 病 変^が軽微^な症 例におい ても 網 膜^の血管は高 度^の炎 症 所見^{を 示}すにもか か わ らず, 脈 絡摸^にほ病 変^{が ほ と ん} ど認め ら れ な^{い こ}と か ら, ぶ ど う膜 炎^にお け る炎 症^の王座が網 膜^血管^にある と主 張し た^. し か し鹿 野^{4 )はベ ー チェ ッ ト}病に お ける ぶ どう膜 炎で は脈 絡 膜病 変と視 細 胞^の変性が主 役^を演じ網 膜血管の炎 症^が脈 絡 膜^や視細 胞^の炎 症^に先んずる^こと は な^いと 主張^し, 見 解^{の 一} 致を み ていな^い. ま た鬼 木^{5 )に}よ る と, ベ ^ー

チェッ ト病における ぶ どう 膜 炎ほ長 年^にわ た り増悪と寛 解を繰 り返 す^ので多 様な臨床 像を 呈 し, 初 期 病 変^{で は}も^{ち ろ んの こと}

炎 症^の最 盛 期^にお^いても病理組 織 学 的 特徴を得る^こと^は困難^で あり, 本 病^の病 因を病理学 的^に検 索 すること ほ至 難^である と述

べて^いる^. ま た本 病^の病因 と し^て特 定^の連鎖 球 菌 抗 原^と患 者粘 膜お よ び眼 由 来抗 原と^の交叉免疫が 示唆さ れて いる^{8 I} が, 眼 組 織 中^のどの組織^{を 目}標^{と して}抗 体が作用 す る かほ明 ら か^でほ な い. ベ ^ー チェ ッ ト病^の動物 実 験^モデルも 存 在^せず, 現 状^では病 理阻織 学 的^{に べ ‑ チ ェ ット}病^の初発 眼 病 変^の座を解明すること は容 易^{で は}な^いと考え られ^{て い}る.

サ ル^コイ ド ^ー シ スの眼病 変は多 彩^であり, 頻 度 的^にほ虹 彩 結 節, 角膜 後面 豚脂 様 沈 着物, 前 房 微 塵^{な ど を 呈}する肉 芽腫 性 前 部ぶ ど う膜 炎が多^いが, 後 部ぶ ど う膜 炎と し^て非 特 異 的 脈絡 膜 炎^{1 0}＼ 網 膜 静 脈周囲 炎^{1 t )}な ど を 呈すること があり, 網 膜血管^の病 変は神 経 網 膜^に反 映さ れ やす^いと考え ら れ る^{. 一} 方 ^Hoga n

ら^{1 2 )} はサ ル^コイ ド^ー シ スで ほ眼 病理組 織 学 的^にほ毛様 体^に最 も

障 害が み られ る と報 告^{し ている.} 毛様 体^と脈 絡膜^は連 続^{し た 一} 枚^の血管 膜を構 成 する か ら, 毛 様 体^の病 変^は脈 絡膜^における同 様^の病 変^を示 唆^しうる. 脈絡 膜^の病変^{は そ れに隣 接する網 膜色} 素上皮に波 及しやす^いと察^{せ ら れ る. こ のよ}う^{に サ ル コイ ドー}

シスで は網 膜 色素上皮 ^一神 経 網 膜^{の い}ずれもが障 害さ れうる

平 成⁵ 年7 月9 日受付, 平 成⁵ 年^{9 月2 1 日受 理}

A b b^{r e v}iatio n s : E R G, el^{e c}tr o retin og^{r a m} ; E O G , ele ctr o^‑OC ulog^{r a m} ; L/^D ,li_gh_{t p}e ak/^{dark tro u}gh

が, そ^の程 度を病理観 織 学 的^に判 断 する^こと ほ臨 床 的^には 不 可 能^であ^{る, サル コ イ ドー シ ス にお}ける^これ ら^の病理組 織 学 的 所 見^に基^づく 網 膜 色 素上皮^一神 経 網 膜 故 能 障害^の可能 性を臨 床 電 気 生理学 的 手 法^{によっ て}検 証 す^{ること は}有 意 義な^こと と考え る^.

三村ら^玉3)ほ原田病の主病 変^の存在 部位^{によっ て}後 棲 部網 膜 剥 離 型, 乳 頭 周 囲 浮腰 塑お よ び前 眼 部 病 変 型^の分 類^を提唱 して^い る^. 乳 頭 周 囲 浮腫 型^では黄斑 部 病 変が軽 度^で視 力 障 害^が軽 くl

う^っ血乳 頭^と誤 診さ れ遷 延病 変^に移 行^して初め て原田病と診 断 さ れ た報 告^{1 肘8 )}がある^. 生 井ら^{1 7)}は原田病^でほ リン パ球と形 質 細 胞が ぶ ど う膜にび ま ん性^に浸 潤^し, 頼^上皮細 胞^が出 現^{し で}慢 性 肉芽 魔 性 炎 症が起 きょ その初 発 期^にほ網膜 色 素上皮^の変 化は 少なく, 回復 期か ら夕 焼 け状 眼底を 呈する安 定 期^に到^って網 膜 色 素^上皮^の色 素 顆 粒^が減 少^し, 周 辺 部^の網膜 色 素上皮 細 胞^が重 層 増殖を起^こすと報 告し た^. 後 極 部 網膜剥 離塑で ほ病 初 期^{よ り} 脈 絡蹟 毛 細^血管 板^{か らの}漏 出液^が網 膜 色 素上皮を通って網 膜 下 腔に貯 留する^. 原田病^の病 因^{と してメ ラ ノ サイ トに}対 する自己 免 疫^の関与が 示酸さ れ て お り^{2) 3)}, こ の仮説^に立 脚 す^ればメ ラ ノ サイトを多 く 含む脈 絡 膜が本 病初 期^に侵さ れ やすい こと が 理解 される^. そうであれば 本 病 初 期^では浸 出 性 網膜 剥 離があっても 網 膜 色 素^上皮 機 能^ほ比 較 的 良 好^に保た れ ている^のかもし れ な い . これらの組 織 学 的 所 見と電気 生理学 的 諸検 査と^の対 応を検 討 す^{ること ほ}, 原^田病^の病 態 生^{理 を 理}解 す^{る た めに}有用 と考え

ら れ る にもか か わ らず, 従 来ほ と ん ど行わ れ ていない.

当 教 室が捷 喝 する電 気 生 理 学 的網 膜 層 別 磯能 検 査 法によ れば 網 膜^{お よ び}網 膜 色 素上皮^の枚 能を層 別^に検 査でき, し かも 非 侵 襲 的であるので, こ の方 法は ぶ どう膜 炎 臨 床 例^の初 期^における 病 変 部 位^の検 討^に有 用^であ^{る. さ ら にこ の}検 査法^ほ反 復^{し て}適 用 できるので, 疾 患^の臨 床 的 経 過と神 経 網 膜お よ び網 膜色 素上 皮 扱 能の変 化^を対 比し て検 討 す^{ること がで}き, すな わ ち神 経 網 膜 機 能お よ び網 膜 色 素上皮に おける病 変 進 行 状態^を病 期別^に把 握できる^. 本 研 究で はこ の手 法を^{ベ ー チ} ェ ッ ト病1 サル コイ ド^{ー シ}ス お よ び原田病^における ぶ ど う膜 炎と 五種^の非 典型 的ぶ ど う膜 炎^の症 例^に応用 した^.

対 象お よび方 法

Ⅰ. 対 象

ベ ^ーチ ェ ット病, サ ル ^コイ ド^ー シス お よ び原田病^における ぷ ど う膜 炎 なら び^に梅 毒性 網 脈 絡 膜 炎, 真 薗 性ぶ ど う膜 炎, 桐 沢 型^{ぶ ど}う膜 炎 ( 急 性 網 膜 壊 死), 多 発 性 消 失 性 網 膜 白 点 症 候 群 (m ultiple e v a n e s c e nt wh ite dotsyndr o me) お よ び多 発 性後 極 部 網 膜 色 素上皮症の症 例^を対 象と し た. ベ ^ー チェ ッ ト病の症 例^は 8例1 6眼であり, いずれも 本 病の四 主症 状 ( 外 陰 部 潰 瘍, 口腔 粘 膜^の再 発性^アフ タ_, 皮膚症 状, 限 症状) を 呈する か ま た は過 去^にその既 往を有^し, し た が って本 病^の完 全 塑と診 断され た^.

サ ル^コイ ド^{ー シ}ス の症例は 6 例1 2眼^であり, 皮 膚お よ び気 管 支

の生 検^{に て}確定 診 断^され^た, 原^田病^の症 例^{は 9} 例^{1 7}限 (¹ 例 片 眠性) ^であり, 蛍光 眼底 検 査^にて後 極 部網 膜 剥 離 型と診 断され た症 例が 7 例ユ3眼 (1 例 片限 性), 乳 頭 周 囲浮 腫 塾と診 断^された 症 例^{が 2} 例⁴限^であった^.

Ⅱ^. 方 法

1 . 網 膜 電 図 (^{ele ctr o r etin o}gr a m .E R G) 測

E R G の記 録^に際し, 0^.5%▼^{トロ ピ カ ミド と 0.5% フユ ニ レフ}

リ′^ソ(^{ミド リンんP}野_{点 眼 軋} 参天製 薬■

l 大 阪) ^の点 眼^によって被

検眼 瞳 孔を直 径 約8m m に散大し た^. 0^.4% 塩 酸オキシ ブ プ^｡ カイ ン(^{べ ノ}キシ ^ール ⑧ 点 眼 れ 参 天 製 薬) ^によ る点 眼 麻 酔後

に, 開 瞼^器にて瞼 裂を閃 き2% ^{メ チ ルセル ロ ー ス}液を開瞼器内

に満た し, 川 畑 式 電 極を改 変し た金 電 極 ( 京 都^コ ン タ ク ト レン

ズ, 京 都) を装 着^{し た･} 不関 電 極と し て脳 波用 円盤 状 電 極 N E 1 2 5 M A (日本 光 乳 東 京) を前 頭 部 中 央^に置^いた. 交流増幅 器^{ニ ュ ー ロ パ} ッ ク M E S 31 02(^日本 光 電) (^{1 k Hz で3 d b} 減衰) を 用い, 増 幅 器^の時 定 数を律 動様 小波の記 録^でほ 3m s e c,30 Hz フ

リッ カ ^ー E R G とoff 応 答 急峻 部^の記録で は 2s e c と し,下記^の ように必 要^に応^じて加 算器 A T A C 3 5 0(日本 光 電) ^{に て}E R G 応 答を加 算 平 均し て観 察し た^･ 律 動様 小波を誘 起 するにほ被検 眼

の前 方2 5c m の距 離^{か ら2 0 ジュ ー ル のキセ ノン}放 電 閃 光^を照 射 し た･ こ の方 法^によって待た律 動様 小波^の上向き^の振 れを頂 点 薄 暗^の短^い脚^こ 01^〜 04 と呼び, 下 向 き^の振れ を Nl^〜N3 と呼 ぶ･ E R G 波形^のa 波 底か ら Olに到る曲 線^と基 線^との交 点と Nl と を直 線^で結び, 次^{に こ の}直 線が 01 の頂 点か ら基 線^に下 し た垂 線と交^{わ る}点^を求^め, こ の交 点と 01 の頂 点 間^の距 離を も^{っ て O}lの振 幅と定 義^{し た. 01 と 02 の}間^の谷( N,) と 02 と 03 の間^の谷 (N2) と を直 線で結び, こ の直 線^{と 0}2の頂 点か ら下 し た垂 線^と交^{わ る}点を求^め, こ の交 点と 02 の頂 点 間^の距 離を もっ て 02の振 幅と定 義し た^. 以 下 同様^にして 0｡, 04 の振 幅を 測 定し, 01^〜 04の振 幅^の総 和を ∑ ○ と記 す^. 律 動 様 小 波の正常 範 囲 (正常 者8 5限の平 均 値^{M 士}標 準 偏差 S D の2 倍) ほ_, 振 幅

∑0 2 71^･8 土1 3 5^.OpV , 頂 点 潜 時 011 4.8 土1.1m s e c, 02 21 A 士 1･5m s e c, 03 29.4 ±3.Om s e c, 04 3 7.9 ±5^.2m s e c であ^っ た^{1 8).} 3 0 Hz フリッ カ ^ー E R G と off 応 答 急 峻 部を誘 起 す^{る に ほ} 1 kw のキセ ノン放 電 管(^三双製 作 所, 東 京)を 用^い, キ^{セ ノン}放 電 管か ら^の光を硝 子 線 維 束 ( 光 射 出 端^口径ほ 7m m) を介し^て E R G 記 録 用 暗 室^に導 き, 硝 子 線 維 束^の光 射 出 端を被 検 眼角 膜 頂 点か ら 1c m の位 置^に置^いた^. 3 0 Hz フ リッ カ ^ー E R G で ほ白 色 刺 激 光^の持 続 時 間を 1 7m s e c, 反 復 頻 度を 3 0 Hz( 明 瞭等 間 隔), 刺 激 光 強 度^を角膜 面^{2.0×1 021u x} と し,1 0 0 回^の刺 激^に対す る加 算 平均 波 形を計 測した^. 単 色 刺 激光^によ る off 応 答急 峻部 を誘 起 するにほ, l kw のキセ ノン放 電 管 (^三双製 作所) か ら 干 渉^フ ィ ル タ ^ー (^{4 0 0 〜70 0n m}, 1 0_n m 間 隔^に3 1 枚, 半 値 幅 8 ^〜1 2ロ m) を介し て得た単 色光を中性フ ィ ル タ ^ー を用^{い て}等 光 量子数^に揃^{え た}単色 刺 激 光を 用^いた. 単 色 光^の最 大 刺 激 光強度 を角 膜 面1^.0^×1 0^{1 5}qu a nta/^{c m2}/^{s e c} と し た^. 単色 刺 激 光^の持続 時 間^{を 1 2 5m s e c}, 反 復 頻 度^{を 4 Hz}(明暗 等 間 隔)^{と し},5 0 回^の刺 激^に対 する 加算 平均 波 形を計 測し た^. 刺 激 光を 上記^{の 17m s e c} お よ び 1 2 5m s e c の持 続 時 間に断続 する た めの電 磁シ ャ ッタ ^ー の立 ち 上 が り時 間^{お よ び}下 降 時 間は と もに 2m s e c であ^った.

2 ^. 眼球 電 位 図 (ele ctro‑^{O C ulogr a m ,E O G) 測}

E O G 法^{によ る}明 極 大/暗 極 小 (¹ⁱgh_{t p}e ak/^{da rk tr o u}gh,L/

D) 比, 高 浸 透 圧 応 答,重 炭 酸 応 答お よ び ダ イア モ ックス応答^の 記 録で は▲ 視 野 計^{ドー ム の}中^{心 か ら}水平 方 向^{にそ れ}ぞれ1 5⁰ 離

れ た所^に位 置^{し 2s e c} 毎^に交互^に点 滅 する 2 個^の微 小微 弱赤 色

点 光 源を被 検 老^に交互^に圃祝さ せ, 視野30^{0 の}衝 動 性 眼球回旋 運 動^{を さ せ た.} 内限 角 部^{お よ び}外 眼 角 部^の皮膚^{上においた}銀^･ 塩 化 銀 皮膚 電 極 ^{N T 61 4 U}(日本 光 電) を介して, 両 眼か ら同時^に 導 出し た E O G 電 位を直 流増 幅器 ^{R D U 5}(^日本光 電) (^{2 0 0 Hz で} 3 d b 減 衰) ^にて増 幅 後^{にペ ン レコ ー} ダ ^ー S P^‑G 6 P(理研 電 子^,東 京) で畠録し た^. 連 続した 5 回^の眼 球 運 動に よ る E O G 振幅^を ほぼ1 分 毎^に測 定^し, そ^の平 均 値を ^一時 点^におけ^{る E O G} 振幅