関 房 臓電気生 的隔離 す 研究

熟 沢 大学，卜全 医学 会雑 誌 第9 7巻 第2 号 2 7 3岬2 8 9 く1 9 88 1

心房 ^の心臓 電 気 生^理的隔 離^に関する研 究

一 心房 粗動^， 細動に対 する外 科 的 治療^の可 能 性^の検討 ^一

食沢大 学医 学 部 外科 学 第一儲 座 く主 任^こ岩 喬 教授1

品 川 誠

く昭和^{6 3}年²才一⁵ 日受 付I

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本研 究は， 従来^の房室^ブロ ッ ク作 成お よ び永 久 的^{ペ ー} ス メ ^ー カ^ー 植え 込 み術^に代わ る 心房 粗動， 細 動に対す る外 科 治 療^{と し て}， 旋回路や異 所性 興 奮 部位を含む 心房 全 体を， 心房 内伝 導 系から電 気生理学 的^に隔離し， 頻 拍を心房 内に孤立さ せ ること が有効と考え， 実験 的^{に こ の}可 能 性を検討し た． 雑種 成 犬 を対 象^に， 開胸し体 外循環下^に各 種 術式を施 行し た． 心房 起源の頻 拍^{モデルと して心 房}頻回刺激を行っ た．

I群 くn ^ニ 5 1 は洞結 節^を避け心房中隔^に沿^い右尤^一房 自 由 壁 全 層切 開を 三尖弁 弁 輪 部まで施 行し た^． H群 く王1 ^ニ りは さ ら^に心 房 切開後 端の三尖 弁 弁輪 郭^に心内膜 側か ら冷 凍 凝 固を加え た． III群 く^{n ニ} 5ンは 王群^で 行^っ た右心房 切 開^に加え， 左 心房 全 層切開を心 房 中 隔に沿^い僧 帽 弁 弁 輪郭^まで施 行^{し た．IV}群 くn ^ニ 81 は III群に加え両心房切開後 端部^で冠状 静脈 洞を心 内膜 側と 心外 膜側よ り， 三尖 弁 弁輪 部を心内 膜側よ り冷 凍 凝 固 を施行し た^． V群 くn ^ニ 3 1 お よ び V I群 く^{n ニ} 21 で は両心房^の前 方 部 全層切 開を弁 輪部ま^で加え， V 群で は 心 房中隔を背側^で縦 断し弁 輪 部ま で 切開を加え た． V工群で は心 房 中 隔縦 断^を冠状 静脈 洞開口部の直 上 までと し， 周 囲^に冷凍凝固を加え た． 心房 心 外膜マ ッ ピング， 心房 中 隔マ ッ ピング は結節 間伝 導路^の同 定と切 断^の成 否の判 定に有用 な方 法であ^っ た^． 洞結 節と考え ら れ る最 早 期 興 奮 部位よ り約¹0 m m 離れ^て 切開を加え る^こと^によ り直接 的な洞 結 節の障 害は避け ら れ た． 分界 陵^を横 断し 上大静 脈^へ切り込 む^ことに よ り後 結 節^間伝 導路は切 断さ れ た． I ^へI V群で施 行し た右心房切開 術^によ り右心房 隔離は高 率 く9 6％コ に

成立 し た^． m群の左 心 房 切開の みで は左心房 隔 離は成立 し な か^った が， 冷 凍 凝 固を追加し た王V群で は 8 7^．5％

に成 立し た． 冷 凍 凝 固は 心房 切 開 時^に， 冠 状 静 脈洞と 冠状 動 脈の損 傷や 心房 裂 開^の防止に有 効で あ り， 左 心房 隔離^の際^には 必需^であった． V ， Vl群は完 全房 室ブロ ック_， 洞 機 能不全が高 率^に発 生し， 隔 離術 式と し て は 不適 当であ^った^． 以 上 よ り， 著 者^の冷 凍 凝固 を併用 し た右心房 隔 離術は， 手技が容易で， 洞結 節 機 能不全， 右冠 動脈^の損 傷や房室ブロ ッ クな ど^の危険が無^い方 法であ り， 右 心房 起 源の異 所性頻 拍や旋回性 頻 拍^に有 効と考え ら れ る． さ ら^に左 心房 隔離を併用 す ることによ り広^い範 囲の心房を安 全に隔離^{す ること} が で き， 多 源性 頻 拍^や多旋回路性 頻 拍^に有効な外 科的 療 法と し て期待で き る．

Eey ^{w o r}ds 心房 隔 離， 結 節 間伝 導 路^， 心 房マ ッ ピング^， 電 気 生 理 学 的検 査， 心 房 性 頻 拍 性 不 整脈

最近^の抗不整脈 剤の進 歩は著し く， その治 療 効果 は 向上 し ている． し か し な^お薬 剤^に抵 抗し制 御が困難な 不整 脈も存在し^り， こ こ に外 科 的根 治 療 法^の意義が生 じ る． W olff⁻Pa rk in s o n−^{W h ite くW P WJ 症候 群2や潜} 在 性W P W 症 候群^別によ る 上宝性 頻 摘 発作は副 刺 激 伝 導路切断によ り， ま た電 気生 理学 的 検 査^によ り同定 可

能な異所 性興奮 部位を有す る 心 房性頻 拍症は， その部 位の心房 筋を 切除す る^こと^によ り根 治でき る^4糊． しか し そ れ 以外^の上室 性頻 拍 症^に対し て は， 冷凍 凝 固⁶や 電 気 的凝 固^7削によ り 人為 的^に完 全 房 室ブ^ロ ック を作 成し永 久的ペ ^ー スメ^ー カ ^ー を植え 込 むか， 高周 波 誘 導 型 心房 頻回刺 激用^{ペ ー ス メ ー} カ ^ー植え 込 み^9Iがお こな A b b_{r e v}iatio n s 二A o_， a O rta三A S， atrial s ep t^{u m} ニA⁻V ， atrio v e ntricul ar三A V N _， atrio v e ntri⁻

C ula r n odeニC S， C O r O n a ry ^Sin u s三F O， f．^{o s s a o v alis}i H B E， H is b u ndle ele ctr og^{r a m} ニ工V C，

infe rio r v e n a c a v a三L A _，1ef_t atriu m 三L A F W ，1etf atrial fre e w all_三L A W ，left a nte rio r w all_ニ

2 7 4

わ れ て き た． 前 者の場合， 完 全 房室ブロ ッ ク自体が危 険な不 整脈^であ り， ま た後 者は ^一部^の頻 拍 性 不 整脈^に 使用 さ れ安 全な治療 法と して認め ら れ て^いる が， 薬 剤 療 法と同様， 根 治的 治療と は^いいが た^い．

一 方， 最近

の電 気 生理学 的 検 査の進 歩^叫一川と^コ ンピュ ^ー タ ^ー を

Fig^．1． Dr a w l ng Of the 3 inte r n odal pathw ays．

T he he a rtis vie w ed fr o m ^Iabo v e a nd behind ^the

left atri um ． A_， a nte rio r inte rn Odal tr a ct i M ，

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用^いた解 析によ り 心房 粗 動^や細 動^の機 序^の解 析が精 密

に行わ れ る よ うにな^った^． 心房 粗 動の機 序と して電 気 的 興 奮^の旋回運 動が最も妥 当と考え ら れ て き て^いる．

ま た 心房 綿 勤は時 間と と もに変化す る多 数^の様^々な大 き さの旋回経 路^から成り 立^{っ て い}る と考え ら れ て^いる が， いま だ 不明な点も多^い． こ の旋回経 路^{の 一} 部と し て， Ja me s^{1 5}1が見^いだ し た洞結 節と房 室 結 節^を連 結す る 3 本^の結節 間 伝 導路が関 与し^{て い}る と考え ら れてい

Fi_g^．2． Sche m atic r epr e s e ntatio n of the a r r a nge⁻ m e nt of ele ctr ode s．

Ref^．，the r efe r e n c eisthe datu m point to m e a s u r e a r riv altim e ofe x citatio nin epic a rdi^al a nds ep tal

m ap pl ng^．

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Fig^．3^． Atrial m ap fo r epic a rd ial r e c o rd ings．

In pa n el A ，the m e a s u r e p^ointsくdotsI c o n sist of 4 9 points．

In p an el B，atrio v e ntric ula r ringis divi ded into 9 s e ctio n s．

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， 1eft late r al _{w a}ll_ニL P S，1eft p^{o s}te rio r s ep t^{u m} ニL P W ，1ef_{t p}o ste rio r w all_三L V，1eft V e ntricleニ M S， m e mbr a n o u s s ep t^{u m} ニM V， mitr al v alv e三P A ， p^ulm o n a ry ^{a r}te ry i P V，

p^ulm o n a ry ^{v e}inニR A， righ ^{t atriu m} ニR A F W _， righ ^{t atrial fr e e w a11}三R A S， righ ^{t a nte rio r}

心房^の心臓電 気生 理学 的 隔離^に関す る研 究

る く図り．ま た旋回経 路に関与して いな く^ても 心房 粗 動や細動^の興 奮が結 節 間伝 導路^に進入 す れ ば， 房 室 結 節を経て 心室に伝播さ れ る．そ^{こ で}洞 結節^{と 房}室結 節，

そ し て^これ ら を連絡す る結 節 間伝 導路^{の 一}部を ^一連^の 刺激伝 導 路帯と し， 他の心房 筋と連 絡を絶ち 心臓電 気 生 理学 的^に隔離す る新し^い外 科的 治 療を実験 的^に検 討 し た^．

対 象^およ び方法 工． 実験 動 物

体 重1 2^へ2 5 k_{g の}雑種 成犬 3 0 頭を対 象と し た．塩酸 ケ タ^{ミ ン}1 0m gノkg の筋 肉 内投 与と^ペ ント^{パ ル}ビ タ^ー ル2 0 m gJ^Ikg の静脈 内投 与によ り麻 酔 導入 を行^い， 気 管 内挿 管下^に Ha rv a rd 型 人 工呼吸器を 用いて調 節 呼 吸を行^っ た^． 第4肋 間で胸骨 横 断し両 側 開 胸を行^い心 臓を十 分^に露 出し た後， 大動 脈基部で送 血用 カ^{ニ ュ ー} ラ を挿入 し た． 脱血 用 カ^ニ ュ ^ー ラ は手術 操 作^の妨 げと な る た め 心褒 腱 外で上， 下 大静 脈に挿入 し た^． 小児用 人 工 心肺回路を 用^いて常温下で体 外 循環 を開 始し， 人 工 心肺 装 置Sa r n s5 0 0 0 くSa r n s，米 国l を 用い送血流 量 は 50 ^ル1 0 0 mlノkgノ分で維 持し た^． 人工肺は気 泡型 B io⁻1 0 くB^{e nt}ley^，米 国l を 用^い， 充填液^には乳 酸リン ゲル液5 0 0 ml と低 分子 デ キス ト ラ^ン加 乳 酸^リンゲル

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F ig^．4^． Atrial m ap fo r s ep tal r e c o rd ing^s． T he m e a s u r e pointsくdotsJ ^{c o n s}ist of 4 3 _points．

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液10 0 0 ml を使用 し た^． 王工^． 心 臓 電気 生理学 的検 査

1 ． モデル の作成

洞調 律で安 定し た後， 右 心 耳， 左 心耳， 右心室心尖 郎， 右 房上大 静 脈基部^の心 外旗下^に電極 間距 離2 m m の双極電 極12⁻5¹3く東海 医^理科， 東 京1を刺入 し た． ま た 心房起 源^の頻 拍を想 定し， 頻 回 刺激 用と し^て同様の

電極を右房， 左 房に刺入縫 著し た． 刺 激装 置は 心臓 刺 激装 置S E じ 21 0 2 く日本 光 電， 東京うを用^い， 矩 形 波で 出 力は闇値^の2倍と し た． 各 部位^の電 位お よ び体 表 面 心電 図II あ る^いは I 誘 導を同時^にM ingogr aph 8 2 く時 定 数0 ^．0 0 3 秒， 周 波 数 特 性5^ヘノ1 2 5 0 H zl くS ie m e n⁻ sE le ma，スエ ^ー デン1 を 用い_， 紙 送り速 度1 0 0 m ml 秒

で記録し た く図2フ．

2 ^． マ ッ ピング方法 1 ト L^一房 心 外 膜^{マ ッピング}

心房 心 外 膜マ ッピング は直 径0^．5 m m の電 極を電 極 中心 間 距 離1 m m で 三角 形^に配 置し た自 作の

Kaiz e r 型電極を 用^い，両心房の 心外 膜電 位を採 取す る

F ig^．5． R igh ^t atrial is olatio n m ethod in Gr o upsI

a nd II．

A fe r the ep^{l C a r}d ial atrial m ap p^{l n}g^，the e a rlie st e citatio n p^oint w a sdete cted a s sin u s n ode． Ata

d ista n c e fr o m th is point，the atrioto m y is m ade alo ng theda shed lin e a s in d ic ated^．

S ep t^{u m} ニR A W _， righ ^{t a nterio r w a11}三R ef．，r efe r enc ei R L W ，righ ^{t late r al w all三R P S， ri}gh ^t

P^{O S}te rio r s ep t^{u m} 三R P W ， righ ^t p^{o s}te rio r w all_芸R V， righ t v e nt^ricleニS N，Sin u s n ode三S V C，

S up^erio r v e n a c a v aニT V ，tric u spid v alv e三W P W ， W olff⁻P a rk ins o n⁻Wh ite．