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平成 24 年度 第 3 回 救急撮影セミナー テキスト

公益社団法人 日本放射線技術学会 放射線撮影分科会 中部部会

開 催 期 日 ：平成 24 年 6 月 10 日（日）9：00～17：00 開催場所：名古屋市立大学病院

〒467-8602 名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄 1 番地 開催責任者：今井 方丈 (滋賀医科大学附属病院) 中部部会長：鈴木 昇一 (藤田保健衛生大学) 中部部会担当者：國友 博史 (名古屋市立大学病院)

講 師： 稲田 眞治 (名古屋第二赤十字病院 救急科) 祖父江 亮嗣 (名古屋第二赤十字病院 放射線科部) 東 丈男 (大阪大学医学部附属病院)

坂下惠治 (大阪府立泉州救命救急センター)

チュータ： 松田 英樹 (国立病院機構京都医療センター 放射線科) 前原 健吾 (国立病院機構京都医療センター 放射線科) 大保 勇 (名古屋第二赤十字病院 放射線科部) 玉井 勲 (多治見市民病院 放射線技術課) 住田 知隆 (愛知厚生連 海南病院 放射線技術科) 山口 聖和 (社会保険中京病院 放射線部)

山田 晃弘 (一宮市立市民病院 放射線科)

長谷川 光太郎 (一宮市立市民病院 放射線科)

進行表

8：50 開講式，部会長挨拶

9：00～9：40 内因性疾患患者の診療指針 （稲田 眞治）40 分 5 分休憩

9：45～10：25 外傷患者診療指針（JATEC）とトリアージの概念 （稲田 眞治）40 分 5 分休憩

10：30～11：15 救急画像診断概論 （祖父江 亮嗣）45 分

11：15～11：55 内因性疾患の診療における撮影の実際 （東丈雄）40 分 5 分休憩

12：00～12：40 外傷診療における撮影の実際 （坂下惠治）40 分 12:40～13：40 昼食

班分け実習

内因性疾患の画 像認識

外傷疾患の画像 認識

救急撮影の基礎 患者取扱の基礎 確認画像の基礎 模擬 CT 撮影 担当 住田知隆、山口聖

和 大保勇、玉井勲

1.坂下惠治 1. 松田英樹、前原健吾 2.東丈雄 2. 山田晃弘、長谷川光太

郎 13:50～

14：30 A B C-1 D-1

C-2 D-2

14:30～

15：10 B A D-1 C-1

D-2 C-2

10 分休憩

15:20～

16：00 C D A-1 B-1

A-2 B-2

16:00～

16：40 D C B-1 A-1

B-2 A-2

10 名 10 名 各 5 名 各 5 名

16：50 総括，閉講式（修了証授与）

17：00 解散

4 A-1 井上 友美 鈴鹿中央総合病院

5 A-1 今村 裕司 ＪＡ岐阜厚生連 揖斐厚生病院 6 A-2 遠藤 裕貴 太田西ノ内病院

7 A-2 大塩 滋 名古屋掖済会病院 8 A-2 大森 健太郎 一宮市立市民病院

9 A-2 小田 耕司 JA 愛知厚生連 安城更生病院

10 A-2 加藤 信仁 静岡メディカルアライアンス 下田メディカルプラザ 11 B-1 加藤 寛之 JA 愛知厚生連 江南厚生病院

12 B-1 木下 和之 名古屋掖済会病院 13 B-1 桒山 忠見 知多市民病院

14 B-1 甲村 幸幹 JA 愛知厚生連 安城更生病院 15 B-1 小林 悟士 埼玉県立循環器・呼吸器病センター 16 B-2 佐々木 健次 松阪市民病院

17 B-2 佐藤 純 JA 愛知厚生連 海南病院 18 B-2 佐野 稔 長野県立こども病院

19 B-2 柴田 純一 （医）沖縄徳州会榛原総合病院 20 B-2 柴田 義久 一宮市立市民病院

21 C-1 芝山 裕紀 松阪中央総合病院 22 C-1 鈴木 友輔 藤田保健衛生大学病院 23 C-1 関口 美雪 前橋赤十字病院

24 C-1 竹井 泰孝 浜松医科大学医学部附属病院 25 C-1 田中 充 三重大学医学部附属病院

26 C-2 土井 良高 フクロイシリツフクロイシミンビョウイン 27 C-2 中川 大輔 東京慈恵会医科大学附属柏病院 28 C-2 難波 昭典 河内友紘会 河内総合病院 29 C-2 橋岡 由佳 緑市民病院

30 C-2 羽田 崇利 岐阜県総合医療センター 31 D-1 坂 和弥 岐阜県総合医療センター 32 D-1 平野 貴大 富山県済生会富山病院 33 D-1 深谷 理人 太田西ノ内病院

34 D-1 筆谷 拓 JA 愛知厚生連 江南厚生病院 35 D-1 古屋 美輝 みどり病院

36 D-2 安田 賢二 トヨタ記念病院

37 D-2 柳井 達也 医療法人さくら会さくら会病院 38 D-2 山田 将大 トヨタ記念病院

39 D-2 山本 浩司 大阪府三島救命救急センター

40 D-2 米倉 広宣 徳島赤十字病院

内因性疾患の診療における 内因性疾患の診療における

撮影の実際 撮影の実際

大阪大学医学部附属病院

大阪大学医学部附属病院 医療技術部 医療技術部 放射線部門 放射線部門 東 東 丈雄 丈雄

脳卒中の画像診断の流れ 脳卒中の画像診断の流れ

単純 単純CT CT

出血性 出血性 虚血性

虚血性

画像診断なしでの鑑別は難しい

単純 単純CT CT

・造影

（CT-Angiography)

・Angiography

・

・造影CT

（

頭部単純 頭部単純CT CTにおけるポイント におけるポイント

••スキャン範囲は必ず脳全域（大後頭孔から頭頂部）をカバーしていることスキャン範囲は必ず脳全域（大後頭孔から頭頂部）をカバーしていること

••骨からのアーチファクトができるだけ少ないこと（特に後頭蓋窩）骨からのアーチファクトができるだけ少ないこと（特に後頭蓋窩）

••白質・灰白質のコントラストが十分にあること白質・灰白質のコントラストが十分にあること

••脳槽・脳溝が明瞭であること脳槽・脳溝が明瞭であること

••単純単純CTCTでも主要血管がある程度同定できることでも主要血管がある程度同定できること

複雑な骨構造による由来するア チフ クトが多い 複雑な骨構造による由来するア チフ クトが多い 後頭蓋窩レベル

後頭蓋窩レベル

撮影レベルとスライス厚の関係 撮影レベルとスライス厚の関係

複雑な骨構造による由来するアーチファクトが多い 複雑な骨構造による由来するアーチファクトが多い

アーチファクト軽減のためにスライス厚

アーチファクト軽減のためにスライス厚33～～55ｍｍを使用ｍｍを使用 骨からのアーチファクトも減少

骨からのアーチファクトも減少

脳梗塞、高血圧性出血性病変の好発部位 脳梗塞、高血圧性出血性病変の好発部位

コントラストを優先してスライス厚

コントラストを優先してスライス厚1010ｍｍを使用ｍｍを使用 中脳から大脳基底核、側脳質体部レベル 中脳から大脳基底核、側脳質体部レベル

側脳質体部～頭頂レベル 側脳質体部～頭頂レベル

パーシャルボリューム効果の影響を受けやすい パーシャルボリューム効果の影響を受けやすい

必要に応じて

必要に応じて55～～77㎜程度のスライス厚を使用㎜程度のスライス厚を使用

虚血性脳血管障害 虚血性脳血管障害

局所脳虚血による病変 局所脳虚血による病変

虚血中心部 虚血中心部

ペナンブラ領域 ペナンブラ領域

可逆的な虚血領域 可逆的な虚血領域

適切な治療により梗塞という不可逆性組織障害 適切な治療により梗塞という不可逆性組織障害 の回避が期待できる領域

の回避が期待できる領域

・ ・rt rt-PA -PA療法 療法

（（Recombinant tissue type Recombinant tissue type plasminogenplasminogen activatoractivator：経静脈的血栓溶解療法）：経静脈的血栓溶解療法）

2005

2005年年1010月月 脳梗塞に対して保険適応脳梗塞に対して保険適応

・発症時間が明確に特定できること

・発症から投与開始まで

時間以内

血管の内皮細胞が障害を受けており BBBも破綻する 33時間以上経過すると・・・時間以上経過すると・・・

血栓溶解療法と画像診断 血栓溶解療法と画像診断

強力な血栓溶解作用による出血性合併症を引き起こす⇒出血性脳梗塞 血管の内皮細胞が障害を受けており、BBBも破綻する

ー「心肺蘇生と救急心血管治療のための国際ガイドライン」（AHA)ー

・患者到着後10分以内に臨床的評価

・45分以内にCTでの読影および適応判定

・1時間以内にrt-PA療法開始

迅速な診断、検査を行わないと、治療の機会を失う

2012/6/8

第1回 救急撮影セミナー 21

頭部単純

頭部単純CT CTにおける におけるEarly CT sign Early CT sign 灰白質・白質のコントラスト低下に伴うもの 灰白質・白質のコントラスト低下に伴うもの

・基底核の不明瞭化

・基底核の不明瞭化

・皮質髄質境界の不明瞭化

・皮質髄質境界の不明瞭化

・島皮質の濃度低下

・島皮質の濃度低下

脳浮腫の出現に伴うもの 脳浮腫の出現に伴うもの

最も早く描出 最も早く描出 される所見 される所見

脳浮腫の出現に伴うもの 脳浮腫の出現に伴うもの

・脳回の腫脹や脳溝の狭小化

・脳回の腫脹や脳溝の狭小化

わずかな濃度差から得られる所見 わずかな濃度差から得られる所見

撮影条件が重要!!

Early CT sign

①スキャン方式はコンベンショナルスキャン

②スライス厚は原則としてテント上は5～8㎜

Early CT sign

を正確に評価するために

の良好な

画像 を得る必要がある。

CT

推奨撮像条件

②スライス厚は原則としてテント上は5～8㎜

③再構成関数は最適なものを使用

④CRT上での観察、フィルムへの焼付けは十分に狭いWindow幅で 行う（ Window 幅 80 以下を推奨）

⑤スキャンの推奨条件は設定しない。

（コントラスト分解能の向上のため 2 秒 / 回転以上が望ましい）

MELT Japanホームページより抜粋

脳梗塞の

脳梗塞のCT CTプロトコール プロトコール

撮影範囲

撮影範囲 脳全体脳全体 大後頭孔から頭頂部大後頭孔から頭頂部

撮影条件 撮影条件

管電圧：管電圧：120120ｋｋVV 管電流：管電流：400mAs400mAs程度程度 スキャンスライス厚：

スキャンスライス厚：55～～10mm10mm以下以下 再構成再構成FOVFOV 220220 250250 再構成再構成FOVFOV 220220～～250mm250mm

その他 その他

再構成スライス厚：

再構成スライス厚：5mm5mm～～10mm 10mm Window

Window条件は、条件は、WW60WW60～～8080、、WL40WL40

Early CT sign検出向上の一工夫

Window Window幅 幅

広い 広い 狭い

狭い

撮影条件以外にも・・・

撮影条件以外にも・・・

WL35

WL35 WW70WW70 WL35 WL35 WW100WW100

DWI DWI

Perfusion-CT

• ー撮影法ー

造影剤を急速静注し、造影剤が脳を初回循環する際に同一断面を 連続的に撮像し、時間

濃度曲線から脳循環情報を解析する検査

• 注入レート：３～５ｍｌ/sec

• 注入量：30～60sec

• Ｄｅｌａｙ：5sec

• 撮影時間：45～50sec

• 解析方法：deconvolution法、maximum slope法

• その他：CTAを併用する場合はCTPを先行させ、

２～3分後にCTAを施行する

Perfusion- CT 撮影時の要点

• 頭部をしっかりと固定する

• 眼球を外して水晶体の被曝を避ける

• 管電圧は低電圧（80kVp）・低電流・低速回転

⇒撮影中に動きがあると解析ができない

⇒同一断面をDynamic

に撮影するため

⇒低電圧はコントラスト向上に寄与し 被曝低減

• 造影剤注入開始5sec後より撮像を行う

• 撮像時間は50sec～60sec

⇒低電圧はコントラスト向上に寄与し、被曝低減

⇒早過ぎると被曝量が多くなり、遅すぎると造影剤到達前の

ベースラインデータが不十分となる

⇒短いと虚血部分のデータが不十分、長いと被曝量増大

･･･被曝低減・コントラスト分解能を上げる

CT-Perfusionにおける主要パラメータ

• 脳血液量（celebral blood volume;CBV)

脳組織100ｇ中に含まれる血液の量、流れの遅い速いは考慮され ない

組織中の血管の量・密度・血管拡張の度合などを反映 脳血流量（ l b l bl d fl CBF)

⇒低下域は非可逆的虚血域を示唆

• 脳血流量（celebral blood flow;CBF) 脳組織100ｇ中に1分あたりに流れる血液の量 脳組織のパラメータで最も重要な指標

• 平均通過時間（mean transit time;MTT) 組織中を流れる血液の平均的な時間

３つのパラメータの間には次の式が成り立つ

⇒虚血の重症度の予測が可能

⇒還流異常領域に鋭敏

超急性期脳梗塞の虚血領域では・・・

脳血流量

脳血流量 平均通過時間 平均通過時間

脳灌流圧の低下した領域では自己調節能が働き、細動脈や 脳灌流圧の低下した領域では自己調節能が働き、細動脈や 抵抗血管が拡張することで

抵抗血管が拡張することで 脳血液量 脳血液量 脳血液量 脳血液量 一方、非可逆的虚血領域では 一方、非可逆的虚血領域では

脳血液量 脳血液量

脳血液量低下の領域のほとんどが最終梗塞となる

⇒血栓溶解療法の適応判定に大きな意味をもつ

Ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ－ＣＴ

梗塞部位

CBF:cerebral blood flow CBV:cerebral blood volume

脳血流量 脳血液量

左中大脳動脈領域の血流量低下、平均通過時間の延長が認められる。

梗塞部位

（中大脳動脈）

MTT:mean taransit time 平均通過時間

撮影法

注入レート：3～5ｍｌ/sec 注入量：30～60sec Ｄｅｌａｙ：5sec 撮影時間：45～50sec

• 虚血組織障害の程度と拡がり⇒DWI

• 脳血管閉塞の有無⇒ MRA

• 脳血流低下の有無とその程度・拡がり⇒PWI

• 微小出血の有無⇒ T2 ＊ WI

MRIの利点

上記の情報が1回の検査で得られ、的確な治療計画が立てられる

トレード・オフ

3

時間というアルテプラーゼ静注療法のタイム・ウィンドウでは・・・

DWI

DWIによる初期虚血領域の検出に主眼がおかれる

による初期虚血領域の検出に主眼がおかれる

情報量 時間

脳梗塞に対するMRI

特徴は・・・

• MRIでは特に拡散強調画像（diffusion-weighted imaging;DWI)が単純CTよりも 格段に虚血領域の描出に優れる。

• 脳出血に関しては、T2＊強調像が不可欠

• くも膜下出血の判定にはFLAIRが必要 問題点は・・・

読影が誰に も簡単に きな

• 読影が誰にでも簡単にできない

• 撮影に時間がかかる

• 1/3ルール、ASPECT（rt-PA適応判定）に対して適応のエビデンスが無い 診断能は・・・

• 急性期脳梗塞に対して高感度（拡散強調画像）

• ある程度の範囲のある塞栓性脳梗塞⇒感度：100％

• ラクナ梗塞、脳梗塞では24時間以内に異常所見が認められない可能性

出血性脳血管障害

出血性脳血管障害

2012/6/8

第1回 救急撮影セミナー 41

出血性病変の画像診断 出血性病変の画像診断

CT

CT MRI MRI

◎CT

・簡便かつ所見の解釈が容易

・血液のCT値はヘマトクリット値に依存

・出血のCT値の上限は100HU以下

◎MRI

・高磁場特有の知識と安全管理

・MRIの読影能力（多彩な信号変化）

ヘモグロビンの化学組成の経時的変化 に伴い、信号がDynamicに変化

出血性脳血管障害の部位と原因 出血性脳血管障害の部位と原因

くも膜下出血 くも膜下出血

脳内出血 脳内出血

脳動脈瘤、脳動静脈奇形、硬膜動静脈瘻、頭部外傷 脳動脈瘤、脳動静脈奇形、硬膜動静脈瘻、頭部外傷 出血性素因、抗凝固療法、

出血性素因、抗凝固療法、etcetc

高血圧、脳動脈瘤、脳動静脈奇形、硬膜動静脈瘻 高血圧、脳動脈瘤、脳動静脈奇形、硬膜動静脈瘻 海綿状血管腫、血管奇形、もやもや病、

海綿状血管腫、血管奇形、もやもや病、etcetc 出血部位

出血部位 原因原因

硬膜外血腫 硬膜外血腫 硬膜下血腫 硬膜下血腫 脳室内出血

頭部外傷、原発性または転移性脳腫瘍、出血性素因 頭部外傷、原発性または転移性脳腫瘍、出血性素因 頭部外傷、原発性または転移性脳腫瘍、出血性素因 頭部外傷、原発性または転移性脳腫瘍、出血性素因 脳動脈瘤、脳動静脈奇形

脳動脈瘤、脳動静脈奇形

高血圧、脳動脈瘤、脳動静脈奇形、もやもや病、

高血圧、脳動脈瘤、脳動静脈奇形、もやもや病、

脈絡叢腫瘍、脳内出血からの進展、

脈絡叢腫瘍、脳内出血からの進展、etcetc

画像診断

画像診断vol.30vol.30 No.9No.9 20102010より改変より改変

動脈瘤の好発部位と破裂時 SAH の分布

部位 頻度 頻度 出血の分布 出血の分布

内頸動脈、後交通動脈 3030～～4040％％ 鞍上槽中心に、同側優位、両側性鞍上槽中心に、同側優位、両側性 前交通動脈

前交通動脈 2525～～3535％％ 大脳縦裂前部、交叉槽、脚間槽などか大脳縦裂前部、交叉槽、脚間槽などか ら

ら Sylvius

Sylvius裂まで左右対称、両側性．裂まで左右対称、両側性．

透明中隔内に血腫形成 透明中隔内に血腫形成 透明中隔内に血腫形成 透明中隔内に血腫形成 中大脳動脈

中大脳動脈 1515～～2020％％ 同側の同側のSylviusSylvius裂中心裂中心 椎骨脳底動脈

椎骨脳底動脈 55～～1010％％ 迂回槽、脚間槽、橋前槽中心に左右対称，迂回槽、脚間槽、橋前槽中心に左右対称，

両側性．第

両側性．第44脳室内に血腫形成脳室内に血腫形成

ウィルス動脈輪に好発する

ウィルス動脈輪に好発する

CT

CT

の早期相は、ウィルス動脈輪をターゲットにする の早期相は、ウィルス動脈輪をターゲットにする

ウィルス動脈輪 ウィルス動脈輪

１．内頸動脈・後交通動脈分岐部（

１．内頸動脈・後交通動脈分岐部（3030～～4040％）％）

２．前交通動脈（

２．前交通動脈（2525～～3535％）％）

３．中大脳動脈（

３．中大脳動脈（1515～～2020％）％）

４．椎骨・脳底動脈（

４．椎骨・脳底動脈（55～～1010％）％）

頭部３ 頭部３D D--CTA CTA

撮影体位 撮影体位

可能な限り顎を引いた状態でのポジショニングが望ましい 可能な限り顎を引いた状態でのポジショニングが望ましい

・・OM lineOM lineややRB lineRB lineを垂直にした場合に比べて、同じ脳血管領域を撮影するを垂直にした場合に比べて、同じ脳血管領域を撮影する にしても短い撮影範囲でカバーでき、高い造影効果の維持が可能 にしても短い撮影範囲でカバーでき、高い造影効果の維持が可能

・眼球への被曝を最小限にできる

・眼球への被曝を最小限にできる

撮影範囲 撮影範囲 撮影範囲 撮影範囲

頭蓋底から前大脳動脈遠位部（

頭蓋底から前大脳動脈遠位部（A3A3くらいまで）くらいまで）

頭蓋底から頭部を

頭蓋底から頭部を66割程度含めた撮影範囲（割程度含めた撮影範囲（頭蓋底から頭蓋底から6cm6cm程度）程度）

造影条件 造影条件

造影剤濃度（mgI)mgI) 量（量（mlml）） 注入速度（注入速度（ml/secml/sec）） 撮影遅延時間（撮影遅延時間（secsec）） 300300～～370370 100100～～150150 33～～44 2020

＊遅延時間をボーラストラッキング法（目視）で決定する方法もある

＊遅延時間をボーラストラッキング法（目視）で決定する方法もある

CT-A の特徴

長所

• MRAに比べ撮像時間が短い（数秒）

• 空間分解能が高い（0.5㎜ isotropic程度）

• 空間分解能が高く、歪みが少ないので計測に向く

• 骨との関係が容易にわかる

• MRIと比較すると原理が単純で解釈が容易

• 救急患者の安全性を確保しやすい 短所

• 放射線被曝（量子フィルター等を用いることにより低減可能）

• 造影剤を用いる必要がある

• 造影のタイミングが重要（

法、Test Injection

法）

• 血流情報がない（多列化により解決）

• 骨や石灰化の重なりがある（サブトラクションで解決）

• MRIに比べ頭蓋内病変の診断能に劣る（急性期脳梗塞etc）

瘤内塞栓術法

１．3D-DSAを撮影し、動脈瘤の計測と ワーキングアングルを決定 ２．マイクロカテーテルを瘤内に誘導し、

動脈瘤サイズに合わせて最初のコイルで ケージを作成

３．順次にコイルを小さくしながら、内部を密に グ

‐ＧＤＣを用いた瘤内塞栓術法‐

a. マイクロカテーテルを瘤内に誘導 b. 最初のコイルでケージを作成 c. 動脈瘤内部にコイルを充填 パッキング

４．塞栓を終了する目安は、小さく短いコイル も入らない、もしくはコイルを挿入しようと してもマイクロカテーテルが瘤外に押し出さ れて塞栓できない状態をもって終了

造影CT

救急患者は特に循環動態が不安定のため、

症例によりその最適のタイミングは異なることが多い

最適な動脈相を撮影するには、症例ごとに造影剤の 到達時間を調整してスキャン開始時間を決定

にモニタリングし、大動脈の濃度が ある閾値に達した後に撮影を開始

少量の造影剤を注入し、低線量で 一定の横断面を連続撮影 大動脈の造影剤到達速度を測定

テストインジェクションでは、造影剤量の増加や検査の煩雑さが あるため救命領域ではボーラストラッキング法（目視）を推奨

造影剤注入法と時間濃度曲線（

造影剤注入法と時間濃度曲線（TDC) TDC)との関係 との関係

CTCT値値 基本カーブ基本カーブ CTCT値値

注入レートを上げる 注入レートを上げる ことはことはMDCTMDCTには有効には有効

注入量注入量22倍倍 注入速度注入速度22倍倍

注入速度注入速度0.50.5倍倍 注入速度注入速度22倍、注入量倍、注入量0.50.5倍倍 時間

時間 時間時間

時間 時間 CTCT値値

時間 時間 CTCT値値

動脈相のみなら 動脈相のみなら 減量可能 ピークの延ばすには 減量可能

ピークの延ばすには 注入レートを下げる 注入レートを下げる

「

「超実践マニュアル超実践マニュアル CTCT」（医療科学社）より改変」（医療科学社）より改変

造影剤注入法と時間濃度曲線（

造影剤注入法と時間濃度曲線（TDC) TDC)の変化 の変化

••到達時間はほぼ一定到達時間はほぼ一定

••ピーク時間は注入時間に比例ピーク時間は注入時間に比例

••最高濃度は注入速度、注入量、注入時間に比例最高濃度は注入速度、注入量、注入時間に比例

••造影有効時間は注入時間に比例造影有効時間は注入時間に比例 64

64列列

44列列 CTCT値値

3ml/sec 3ml/sec 100ml100ml 5ml/sec 5ml/sec 50ml50ml

時間 時間

多列化により、

多列化により、

造影剤の注入レートを 造影剤の注入レートを 挙げて、注入量を減らす 挙げて、注入量を減らす ことが可能。

ことが可能。

ピークを的確に捕らえる ピークを的確に捕らえる ことにより、良好な ことにより、良好な VR

VR画像や画像やMIPMIP画像を画像を 作成でき、診断能向上 作成でき、診断能向上 につながる。

につながる。

造影剤ルートの確保

右尺側皮静脈での血管確保が望ましい 右橈側皮静脈は肩のところで急速に腋窩静脈に流入、

右橈側皮静脈は肩のところで急速に腋窩静脈に流入、

腕を挙上した体位では、この部分で造影剤の鬱滞が 腕を挙上した体位では、この部分で造影剤の鬱滞が 起こり、血管内造影剤濃度の不良を引き起こすことがある 起こり、血管内造影剤濃度の不良を引き起こすことがある 左側からの注入では、左腕頭静脈が大動脈弓部と胸骨の 左側からの注入では、左腕頭静脈が大動脈弓部と胸骨の 間を走行するため、造影剤によるアーチファクトが生じる 間を走行するため、造影剤によるアーチファクトが生じる 左側からの注入において大動脈弓部に瘤がある症例では、

左側からの注入において大動脈弓部に瘤がある症例では、

左腕頭静脈が瘤により圧排され、狭小化することがあり、

左腕頭静脈が瘤により圧排され、狭小化することがあり、

この部分で造影剤が鬱滞する可能性がある この部分で造影剤が鬱滞する可能性がある

造影剤投与経路

腕を挙上すると腋窩静脈の流入部で造影剤の鬱帯 腕を挙上すると腋窩静脈の流入部で造影剤の鬱帯 が起こり、造影剤濃度ムラが発生する可能性 が起こり、造影剤濃度ムラが発生する可能性

右尺側皮静脈での血管確保が望ましい

「超実践マニュアル

「超実践マニュアルCTCT」（医療科学社）より引用」（医療科学社）より引用

2012/6/8

第1回 救急撮影セミナー 61

各種血管撮影法の長所と短所 各種血管撮影法の長所と短所

画像法

画像法 長所長所 短所短所

・・MRIMRI

◎◎time of flighttime of flight法法

（（TOFTOF法；非造影）法；非造影）

非侵襲的に動脈内腔を 非侵襲的に動脈内腔を ３３DDで描で描出出

静脈の重なりがない 静脈の重なりがない

内腔の一部のみの描出 内腔の一部のみの描出 病的状態の描出に難 病的状態の描出に難

・・MRIMRI

◎◎Phase contrastPhase contrast法法 非侵襲的に血流情報が非侵襲的に血流情報が 得られる

得られる 病的状態・乱流に弱い病的状態・乱流に弱い

◎

◎ 法法

（（PCPC法）法） 得られる得られる

・・MDCTMDCT

◎３◎３D CTAD CTA

内腔の確実な描出 内腔の確実な描出 ３３D dataD data 高空間分解能高空間分解能

被曝がある 被曝がある 造影剤の急速注入 造影剤の急速注入

・・AngiographyAngiography

◎◎DSADSA

（（conventional)conventional)

短い検査時間 短い検査時間 内腔の描出の

内腔の描出のgold standardgold standard 高空間・時間分解能 高空間・時間分解能

高度の合併症の可能性 高度の合併症の可能性 高い非侵襲的 高い非侵襲的

各画像診断法の比較 各画像診断法の比較

画像法 造影剤 侵襲性 Voxcel

size(mm) 血行動態 情報

2D/3D 情報

血管周囲 情報

MRA － － ^0.4～0.8 － 3D ＋

MR-DSA ＋ － 1.0～2.0 ＋ 3D －

CTA ＋ － ^0.4～0.6 － 3D ＋

3D Angio

＋ ＋ 0.3～0.6 － 3D －^＊＊

DSA ＋ ＋ 0.1～0.3^＊ ＋ 2D －

画像診断

画像診断vol.30vol.30 No.9No.9 20102010より改変より改変

＊：

＊：PixcelPixcel size,size,＊＊：サブトラクション前の画像では骨情報が得られる＊＊：サブトラクション前の画像では骨情報が得られる

ポータブル写真の意義 移動の不可能な患者に対して行われる検査 移動の不可能な患者に対して行われる検査

院内で最も重症な患者 院内で最も重症な患者

院内で最も正確な診断が必要な患者 院内で最も正確な診断が必要な患者

最も重症な患者に対して行われる、

最も正確な診断を求められる検査 最も正確な診断を求められる検査

ポータブル胸部写真の特性

臥位撮影のため、正常構造物、異常所見ともに一般的に知られた 臥位撮影のため、正常構造物、異常所見ともに一般的に知られた 立位正面像での見え方と異なる

立位正面像での見え方と異なる

撮影時の呼吸の深さや体位が一定でない 撮影時の呼吸の深さや体位が一定でない

⇒

⇒幾何学的な拡大により縦隔は正常であっても拡大して見える

幾何学的な拡大により縦隔は正常であっても拡大して見える 心陰影は

心陰影は

％まで上縦隔は ％まで上縦隔は

％まで拡大される可能性 ％まで拡大される可能性 撮影時の呼吸の深さや体位が一定でない

撮影時の呼吸の深さや体位が一定でない

病態が時に短時間で変化 病態が時に短時間で変化

十分な焦点距離と管球エネルギーが得られないために容易に 十分な焦点距離と管球エネルギーが得られないために容易に 条件の悪い写真となる

条件の悪い写真となる

⇒

⇒呼吸器や胸郭・腹部の動きに合わせて撮影

呼吸器や胸郭・腹部の動きに合わせて撮影

⇒

⇒経時的観察が必須となるので毎回同じ条件での画像提供

経時的観察が必須となるので毎回同じ条件での画像提供

交代で割り当てられた技師 交代で割り当てられた技師

必ずしも病棟スタッフの協力が十分に得られない 必ずしも病棟スタッフの協力が十分に得られない

高く一定に保たれた質の画像が提供されにくい環境 高く一定に保たれた質の画像が提供されにくい環境

品質の低さを諦めていませんか？

品質の低さを諦めていませんか？

ポータブル写真の撮影環境 ポータブル写真の撮影環境

検査をオーダーする医師、撮影する技師、

検査をオーダーする医師、撮影する技師、

患者を受け持つ看護師、読影医を含むすべてのスタッフが 患者を受け持つ看護師、読影医を含むすべてのスタッフが 高い意識をもち、協力し合うことで達成される

高い意識をもち、協力し合うことで達成される 質の高いポータブル写真を得ることは、

質の高いポータブル写真を得ることは、

重症患者の病態管理上極めて重要 重症患者の病態管理上極めて重要

品質の低さを諦めていませんか？

品質の低さを諦めていませんか？

ポータブル写真でよく見られる病態

••胸水胸水

••気胸気胸

••無気肺無気肺

••肺水腫肺水腫

••感染症感染症

••急性呼吸促迫症候群急性呼吸促迫症候群

胸水・気胸・無気肺は臨床的には不顕性に単独で存在することも、

胸水・気胸・無気肺は臨床的には不顕性に単独で存在することも、

他の疾患や手技に伴って存在することもあり、常に注意が必要

他の疾患や手技に伴って存在することもあり、常に注意が必要

臥位における胸水や気胸の分布様式

肺底部背側⇒背面⇒腹側（側胸部や横隔膜上縁に沿って）

胸水 胸水

肺底領域（特に傍椎体領域）の透過性低下、

肺底領域（特に傍椎体領域）の透過性低下、

血管壁の不明瞭化 血管壁の不明瞭化 気胸

気胸

＊胸郭内の腹側で最も高い領域（非重力加重域）

肺底部腹側

⇒腹側の頭側方向と側胸部領域に拡大

肺底部の透過性亢進 肺底部の透過性亢進

座位でのポータブル写真

• 胸水の貯留確認 60度以上の座位で行う

60度以上であれば、それ以上の角度にしても得られる画像 に顕著な差はない。

• CTR（心肺係数）の測定 可能な限り90度座位で撮影を行う

背臥位に近いほど重力や幾何学的な問題によりCTRは 大きな値をしめす

大きな値をしめす。

• 気胸の確認 呼気のタイミングで撮影を行う

グリッドを使用して撮影を行う場合には斜入に十分注意する。

グリッドを使用して撮影を行う場合には斜入に十分注意する。

低格子比のグリッド（

低格子比のグリッド（

）を使用して斜入の影響を ）を使用して斜入の影響を 最小限にする等の工夫もある。

最小限にする等の工夫もある。

虚脱領域が拡大する。

胸部 X 線写真のチェックポイント

• 胸郭は欠けることなくフィルムに収まっているか？

• 正面性良く撮影できているか？

棘突起が椎弓根間の正中にあるか

• 斜入をしていないか？（グリッド使用時）

肺野のみではなく、頸部や腋窩の濃度差を確認 グリッドの縞目の確認

グリッドの縞目の確認

• 吸気は十分か？

• 異物混入の有無？

棘突起（

棘突起（SS）が椎弓根間（）が椎弓根間（PP）の正中にあるか）の正中にあるか 正面性の確認

正面性の確認

P P SS PP

胸部 X 線写真で起こしやすい撮影ミス

気胸や胸水貯留 のサインが確認 不可能 肺尖部・下肺野 肺底部

誤診をまねく 可能性

椎体の棘突起が 椎弓根間の正中 にあるかどうかで 正面性の確認 ポジショニングミス

正面性不良

可能性 頸部や腋窩の 濃度を確認

異物は撮影前 に除去 異物により病変 を検出しづらく なる可能性

レスピレータや 胸郭の動きを 観察し、吸気の タイミングで撮影 を行う

経時的観察を行うため同一な 条件下での撮影がポイント!!

斜入

異物

含気不良

各種デバイスの正しい留置位置と合併症

• 気管内チューブ

適正な先端位置は気管分岐部より5～7cm上方 片側に偏移すると対側は無気肺になりやすい 胃が極度に拡張している場合には、食道挿管の可能性

• 中心静脈カテーテル

適正な先端位置は右房の手前2cm前後で、胸部写真上で 第１肋骨前縁の下方レベル（前方の第１肋間）

合併症として重要なのは気胸

• 胃管

先端だけではなく近位にある側孔（通常先端より10ｃｍ以内にある）も胃内留置 合併症として、側孔を含めた位置異常

• 胸腔ドレナージチューブ

胸水や血胸に対しては背側、気胸の場合は腹側に先端が置かれるのが理想的 合併症としては、葉間裂内・皮下などの位置異常ほか、

留置に伴う肋間動静脈損傷、肺損傷など

• Swan-Ganzカテーテル

適正な先端位置は左右肺動脈内で、肺葉枝よりも手前にあるべき 先端位置異常とそれに伴う肺梗塞や肺動脈損傷（先端位置が深すぎる場合）

・中心静脈カテーテル 位置：右房の手前2cm前後

・胸腔ドレナージ 位置：気胸は腹側

胸水・血胸は背側

・気管内チューブ

気管分岐部より 5～7cm

各種デバイスの正しい留置位置

・Swan-Ganzカテーテル 位置：肺動脈内

・胃管

2012/6/8

第1回 救急撮影セミナー 81

胸痛症例

診察（問診、聴診）

心疾患疑い

心疾患以外が疑われる

・大動脈疾患 胸腹部造影CT

・肺血栓塞栓症 造影CT 心電図、採血、胸部単純X線写真、心臓US

虚血所見（＋）：ST上昇 ST低下、T波陰転化 心臓US

虚血所見（－）

胸痛診断のフローチャート

（画像診断

（画像診断vol.27vol.27 No.9No.9 20072007より）より）

肺換気・血流シンチ

・呼吸器疾患 胸部単純X線写真 胸部CT 核医学検査

・消化器疾患など 急性冠症候群（ACS)

入院

（心臓カテーテル検査など）

心臓US 心臓CT、冠動脈CTA 運動負荷心電図 心臓MRI 心筋シンチ

虚血所見（－）

虚血所見（＋）

薬物投与

心臓カテーテル検査など 他疾患または

不整脈、冠動脈攣縮

Holter心電図 冠動脈攣縮 不整脈

肺血栓塞栓症

• 肺塞栓症（ pulmonary embolism:PE) は塞栓子が肺動 脈を閉塞する疾患で、血栓性塞栓子によることが多く、

肺血栓塞栓症とも言われる。塞栓源の 9 割以上は骨盤 か下肢の静脈血栓である

胸部造影

胸部造影CT CTに引き続き、下大静脈から下肢静脈を撮影で に引き続き、下大静脈から下肢静脈を撮影で 両者を診断でき、治療方針の決定を早急に行うことができる 両者を診断でき、治療方針の決定を早急に行うことができる

胸部

胸部CTCT 下肢下肢CTCT

胸部単純胸部単純XX線写真線写真

••右心拡大右心拡大

••肺門部肺動脈の拡張肺門部肺動脈の拡張

••末梢肺動脈の急激な狭小化末梢肺動脈の急激な狭小化

••局所的な透過性亢進局所的な透過性亢進

10

10～～2020％は異常所見と認めず％は異常所見と認めず 診断困難

診断困難

肺血栓塞栓症における各種検査

単純 単純CTCT

••血栓について単純血栓について単純CTCTで得られるで得られる 情報はごく限られている 情報はごく限られている

撮影する必要はあまりない 撮影する必要はあまりない

造影 造影CTCT

••感度感度9696～～100100％、特異度％、特異度8686～～8989％％

（（44列列MDCT)MDCT)

••亜区域までの血栓を正確に診断可亜区域までの血栓を正確に診断可

ゴールド・スタンダードとされる ゴールド・スタンダードとされる 肺動脈造影に匹敵 肺動脈造影に匹敵

肺血栓塞栓症に対する造影 CT のポイント

◎肺動脈を十分に造影すること

造影剤量：70～100ｍｌ、注入レート：3～４ml/sec Delay:15～25sec

（肺動脈本幹のCT値をモニターしてボーラストラッキング法）

＊肺静脈も十分に造影されるタイミングで撮影すると、末梢の 肺動脈血栓の診断は容易 動 容

３～5分後に下肢の撮影を追加（下肢の静脈血栓の診断）

◎薄いスライス厚で観察すること

◎薄いスライス厚で観察すること

ヘリカルCT：３～５mm以下のスライス厚

MDCT：1mm以下のスライス厚、連続性の確認にMPRが有効 ヘリカルCT：３～５mm以下のスライス厚

MDCT：1mm以下のスライス厚、連続性の確認にMPRが有効

肺血栓塞栓症の

肺血栓塞栓症のCT CTプロトコール プロトコール

撮影範囲

撮影範囲 （（ ）内は推奨）内は推奨

総ヨード使用量：

総ヨード使用量：600 mgI/kg600 mgI/kg、注入時間：、注入時間：30sec30sec 注入条件

注入条件

肺動脈：肺尖～横隔膜下縁 肺動脈：肺尖～横隔膜下縁 下肢静脈：腎静脈～足関節 下肢静脈：腎静脈～足関節

撮影条件 撮影条件

管電圧：管電圧：120120ｋｋVV 管電流：肺動脈管電流：肺動脈150150～～200mA200mA 下肢静脈下肢静脈200200～～250mA250mA（（CTCT--AEC)AEC)

肺動脈：肺動脈：1515～～20sec20sec（（Bolus trackingBolus tracking法、法、Test InjectionTest Injection法）法）

下肢静脈：

下肢静脈：33～～5min 5min

管電圧：管電圧：120120ｋｋVV、管電流：肺動脈、管電流：肺動脈150150～～200mA200mA 下肢静脈下肢静脈200200～～250mA250mA（（CTCT--AEC) AEC) スキャンスライス厚：

スキャンスライス厚：2mm2mm以下（以下（1mm1mm）、スキャン時間）、スキャン時間0.50.5～～0.8sec0.8sec 総スキャン時間：

総スキャン時間：15sec15sec以内以内

その他 その他

下肢静脈の撮影時は、足関節部に枕などを挿入し、下腿部の圧迫を少なく 下肢静脈の撮影時は、足関節部に枕などを挿入し、下腿部の圧迫を少なく するようポジショニング

するようポジショニング 血栓の連続性を確認するためには 血栓の連続性を確認するためにはMPRMPRが有効が有効

肺血栓塞栓症の MPR 画像

肺血栓塞栓症の治療 肺血栓塞栓症の治療

・下大静脈フィルター（IVC Filter)

大動脈瘤・大動脈解離 大動脈瘤 大動脈解離

胸部単純 X 線写真

・大動脈瘤

・大動脈瘤

嚢状と紡錘状のものが存在 嚢状と紡錘状のものが存在

嚢状大動脈瘤では大動脈陰影の限局的隆起 嚢状大動脈瘤では大動脈陰影の限局的隆起 上行大動脈瘤は右前方

上行大動脈瘤は右前方 弓部および下行大動脈瘤は左側 弓部および下行大動脈瘤は左側

胸腹部大動脈瘤は胸部下行大動脈陰影の拡張・蛇行 胸腹部大動脈瘤は胸部下行大動脈陰影の拡張・蛇行

突出することが多い 突出することが多い

・大動脈解離

・大動脈解離

限局的隆起をきたさないことが多い 限局的隆起をきたさないことが多い

高血圧患者などで激烈な胸痛で発症し、上縦隔が拡大している 高血圧患者などで激烈な胸痛で発症し、上縦隔が拡大している 場合や、大動脈陰影が急速に増大している場合

場合や、大動脈陰影が急速に増大している場合

造影ＣＴ 造影ＣＴ

大動脈CTAの撮影プロトコールの一例

単純CT

動脈瘤破裂～切迫破裂の際の瘤内およびその周囲の血腫や 血栓閉鎖型解離での血栓化偽腔の評価

造影早期相（造影剤注入後 30sec）

真腔・偽腔の状態、entryの位置、分枝の状態 偽腔の血流が遅い場合、偽腔が血栓化していると判断

造影後期相（造影剤注入後 120～180sec）

大動脈解離症例での偽腔のゆっくりとした偽腔血流の評価 炎症性もしくは感染性大動脈瘤での瘤壁および周囲の遅延造影 の診断、周囲の静脈の解剖

ステントグラフト後のゆっくりとしたendoleakの評価

大動脈瘤の

大動脈瘤のCT CTプロトコール プロトコール

撮影範囲

撮影範囲 （（ ）内は推奨）内は推奨

総ヨード使用量：

総ヨード使用量：450450～～600 mgI/kg600 mgI/kg、注入時間：、注入時間：2525～～30sec30sec 注入条件

注入条件

肺尖－恥骨結合下縁 肺尖－恥骨結合下縁

撮影条件 撮影条件

単純、動脈相：

単純、動脈相：30sec30sec（（Bolus tracking,Test Injection)Bolus tracking,Test Injection)、、 遅延相：遅延相：120120～～180sec180sec 血管壁評価血管壁評価

管電圧：管電圧：120120ｋｋVV、管電流：、管電流：150150～～200mAs200mAs（（CTCT--AEC) AEC) スキャンスライス厚：

スキャンスライス厚：2mm2mm以下（以下（1mm1mm以下）、スキャン時間以下）、スキャン時間0.50.5～～0.8sec0.8sec 総スキャン時間：

総スキャン時間：25sec25sec以内以内

その他 その他 再構成スライス厚：

再構成スライス厚：5mm5mm以下（以下（22～～3mm3mm）、）、MPRMPR・・VRVR・・MIPMIPの作成の作成 単純

単純CTCT：動脈壁の石灰化の程度の評価や破裂：動脈壁の石灰化の程度の評価や破裂//切迫破裂の血腫の評価に有用切迫破裂の血腫の評価に有用

大動脈解離の

大動脈解離のCT CTプロトコール プロトコール

撮影範囲

撮影範囲 （（ ）内は推奨）内は推奨

総ヨード使用量：

総ヨード使用量：450450～～600 mgI/kg600 mgI/kg、注入時間：、注入時間：2525～～30sec30sec 注入条件

注入条件

肺尖－恥骨結合下縁 肺尖－恥骨結合下縁

撮影条件 撮影条件

単純、動脈相：

単純、動脈相：30sec30sec（（Bolus tracking,Test Injection)Bolus tracking,Test Injection)、、 遅延相：遅延相：120120～～180sec180sec

（（Stanford AStanford A型に対しては心電図同期撮影も考慮に入れる）型に対しては心電図同期撮影も考慮に入れる）

管電圧：管電圧：120120ｋｋVV、管電流：、管電流：150150～～200mAs200mAs（（CTCT--AEC) AEC) スキャンスライス厚：

スキャンスライス厚：2mm2mm以下（以下（1mm1mm以下）、スキャン時間以下）、スキャン時間0.50.5～～0.8sec0.8sec 総スキャン時間：

総スキャン時間：25sec25sec以内以内

その他 その他 再構成スライス厚：

再構成スライス厚：5mm5mm以下（以下（22～～3mm3mm）、）、MPRMPR・・VRVR・・MIPMIPの作成の作成 MPRMPRによるエントリーによるエントリー//リエントリーの評価リエントリーの評価

単純

単純CTCTは、壁内血腫の評価や切迫破裂を疑わせる壁在血栓内の高吸収域の評価に有用は、壁内血腫の評価や切迫破裂を疑わせる壁在血栓内の高吸収域の評価に有用

2012/6/8

第1回 救急撮影セミナー 101

ステントグラフト内挿術

大動脈瘤用ステントグラフトTAG（Gore社製、USA）

・ 2008 年 3 月 厚生労働省の承認

・2008年5月 保健適応

大動脈瘤の VR 画像と胸部単純写真

上左：術前の 上左：術前のVRVR画像画像 上右：大動脈ステント留置後の 上右：大動脈ステント留置後のVRVR画像画像 左：来院時の胸部単純

左：来院時の胸部単純XX線写真線写真

大動脈陰影の限局的隆起を認める 大動脈陰影の限局的隆起を認める

腹痛の原因疾患の分類

• 出血性ショック

腹部大動脈破裂、肝癌破裂、消化管出血

• 虚血

急性大動脈解離、腸管虚血症、卵巣嚢腫茎捻転 消化管穿孔

• 消化管穿孔

腸管虚血に伴う穿孔

• 通過障害や嚢状臓器の閉塞

膵管・総胆管・胆嚢の結石、イレウス、尿路の結石

• 炎症性疾患

急性膵炎、肝炎、胆嚢炎、虫垂炎、子宮内膜症

腹部単純X線撮影

仰臥位正面像

• 腹部液体貯留を示すサイン

• 異常ガス像（イレウスを示唆する腸管内ガスの異常、門脈内ガス・

胆道内ガスやフリーエア等の異所性ガス）

• 異常石灰化

• 結石像

• 軟部陰影

立位正面像

• 腸管内のガスや液体像（鏡面形成像）

• フリーエア像

＊フリーエア像の診断のために横隔膜が正確に含まれる必要がある 立位が不可能な場合には

立位が不可能な場合には 左側臥位正面撮影や仰臥位側面撮影 左側臥位正面撮影や仰臥位側面撮影

（フリーエアの診断には、

（フリーエアの診断には、ガスの移動のためにガスの移動のために体位変換体位変換55分後に撮影）分後に撮影）

消化管出血に対する画像検査の流れ 消化管出血に対する画像検査の流れ

••動脈相で出血源を同定する動脈相で出血源を同定する

••動脈性の出血であれば管腔外への血管外漏出像を認める動脈性の出血であれば管腔外への血管外漏出像を認める

第１選択は、診断と治療を兼ねた内視鏡検査 第１選択は、診断と治療を兼ねた内視鏡検査

••出血源が不明出血源が不明

••内視鏡的止血が困難で内視鏡的止血が困難でIVRIVRの適応有りの適応有り 造影

造影CTCT

血管造影検査 血管造影検査

消化管出血に対する

消化管出血に対するTAETAEは、正常腸管の虚血域を最小にするためには、正常腸管の虚血域を最小にするために 出血源にできるだけ近い部位で塞栓

出血源にできるだけ近い部位で塞栓

Pre

Pre PostPost

イレウスに対する画像検査の流れ

腹部単純腹部単純XX線写真線写真

••立位像でガスと腸液により腸管と鏡面像（立位像でガスと腸液により腸管と鏡面像（niveauniveau））

••臥位像で腹水の影響により正中部に腸管ガス臥位像で腹水の影響により正中部に腸管ガス

••臥位像で拡張した小腸内の液体貯留が臥位像で拡張した小腸内の液体貯留がmassmassのように描出のように描出 CT

CT

••拡張腸管を追跡することにより閉塞部位の同定？拡張腸管を追跡することにより閉塞部位の同定？

••造影造影CTCTにより造影されない腸管壁の存在は絞扼性イレウスを示唆により造影されない腸管壁の存在は絞扼性イレウスを示唆

••合併症の腸管穿孔を見落とさないために合併症の腸管穿孔を見落とさないためにWWWW、、WLWLにも留意にも留意

••MPRMPR画像は全体像の把握や病変分布に有効画像は全体像の把握や病変分布に有効

消化管穿孔に対する画像検査の流れ

腹部単純腹部単純XX線写真線写真

••少量の遊離ガスの検出には立位像少量の遊離ガスの検出には立位像

••左側臥位正面撮影が有効（ただし、体位変換後左側臥位正面撮影が有効（ただし、体位変換後55分後に撮影）分後に撮影）

••多量（多量（1ℓ1ℓ以上）の遊離ガスが存在する場合には、背臥位でも診断可能以上）の遊離ガスが存在する場合には、背臥位でも診断可能

••消化管穿孔における単純消化管穿孔における単純XX線写真で遊離ガスの検出率線写真で遊離ガスの検出率 5050～～7070％％ CT

CT

••気体は陰性造影剤の働き気体は陰性造影剤の働き

••女性では膣内に少量の空気女性では膣内に少量の空気

••正常の状態では消化管の管腔内にのみに存在し、他の部位には認ない正常の状態では消化管の管腔内にのみに存在し、他の部位には認ない

••微量の遊離ガスの検出微量の遊離ガスの検出

••腹部に認められるガスが、腸管内ガスか腹腔内の遊離ガスかを分別腹部に認められるガスが、腸管内ガスか腹腔内の遊離ガスかを分別

••腹腔内遊離ガスと脂肪組織とを区別するために、広いウィンドウ幅腹腔内遊離ガスと脂肪組織とを区別するために、広いウィンドウ幅

••Thin sliceThin sliceややMPRMPRでのでの評価も有用評価も有用

⇒

⇒穿孔部が消化管の壁の断裂として直接認められることもある。穿孔部が消化管の壁の断裂として直接認められることもある。

CT における腹膜腔遊離ガスの有効な検出法

• 腹部 CT の一般的な表示条件 WW/WL

WW/WL： ：300/40HU 300/40HU 腹膜腔遊離ガス（

腹膜腔遊離ガス（--1000 1000）と脂肪（ ）と脂肪（--100 100程度）を区別しにくい 程度）を区別しにくい

WW/WL

WW/WL： ：2000/ 2000/--600HU 600HU WW/WL

WW/WL： ：2000/ 2000/ 600HU 600HU ガスのみが黒く表示される（

ガスのみが黒く表示される（air window) air window)

急性腹症

急性腹症((上腹部）の 上腹部）のCT CTプロトコール プロトコール

撮影範囲

撮影範囲 （（ ）内は推奨）内は推奨

総ヨード使用量：

総ヨード使用量：450450～～600 mgI/kg600 mgI/kg、注入時間：、注入時間：30sec30sec 注入条件

注入条件

単純・動脈相：肝上縁～総腸骨上縁 単純・動脈相：肝上縁～総腸骨上縁 門脈相：肝上縁～恥骨結合下縁 門脈相：肝上縁～恥骨結合下縁

撮影条件 撮影条件

単純、動脈相：

単純、動脈相：40sec40sec（（Bolus tracking,Test Injection)Bolus tracking,Test Injection)、門脈相：、門脈相：7070～～90sec90sec 管電圧：管電圧：120120ｋｋVV、管電流：、管電流：200200～～250mA250mA（（CTCT--AEC) AEC)

スキャンスライス厚：

スキャンスライス厚：2mm2mm以下（以下（0.50.5～～1mm1mm）、スキャン時間）、スキャン時間0.50.5～～0.8sec0.8sec 総スキャン時間：

総スキャン時間：15sec15sec以内以内

その他 その他 再構成スライス厚：

再構成スライス厚：5mm5mm（（22～～3mm3mm）、）、((目的臓器の目的臓器のcurved MPRcurved MPRややMIPMIPを作成を作成)) Window

Window条件：腹腔内脂肪層における炎症所見、消化管穿孔に伴う腹腔内遊離条件：腹腔内脂肪層における炎症所見、消化管穿孔に伴う腹腔内遊離 ガスの観察など病態に合わせて調整

ガスの観察など病態に合わせて調整

急性腹症

急性腹症((下腹部）の 下腹部）のCT CTプロトコール プロトコール

撮影範囲

撮影範囲 （（ ）内は推奨）内は推奨

総ヨード使用量：

総ヨード使用量：450450～～600 mgI/kg600 mgI/kg、注入時間：、注入時間：4040～～60sec60sec 注入条件

注入条件

単純：肝上縁～恥骨結合下縁 単純：肝上縁～恥骨結合下縁 造影：肝上縁～恥骨結合下縁 造影：肝上縁～恥骨結合下縁

撮影条件 撮影条件

単純、造影 単純、造影7070～～90sec90sec

管電圧：管電圧：120120ｋｋVV、管電流：、管電流：200200～～250mA250mA（（CTCT--AEC) AEC) スキャンスライス厚：

スキャンスライス厚：2mm2mm以下（以下（0.50.5～～1mm1mm）、スキャン時間）、スキャン時間0.50.5～～0.8sec0.8sec 総スキャン時間：

総スキャン時間：15sec15sec以内以内

その他 その他

糞石や婦人科疾患に伴う血腫などを描出目的とした骨盤部の単純 糞石や婦人科疾患に伴う血腫などを描出目的とした骨盤部の単純CTCT 再構成スライス厚：

再構成スライス厚：5mm5mm（（22～～3mm3mm）、（目的臓器の）、（目的臓器のcurved MPRcurved MPRややMIPMIPを作成）を作成）

Window

Window条件：腹腔内脂肪層における炎症所見、消化管穿孔に伴う条件：腹腔内脂肪層における炎症所見、消化管穿孔に伴う 腹腔内遊離ガスの観察など病態に合わせて調整

腹腔内遊離ガスの観察など病態に合わせて調整

急性腹症

急性腹症((背部痛）の 背部痛）のCT CTプロトコール プロトコール

撮影範囲

撮影範囲 （（ ）内は推奨）内は推奨

総ヨード使用量：

総ヨード使用量：450450～～600 mgI/kg600 mgI/kg、注入時間：、注入時間：30sec30sec 注入条件

注入条件

肝上縁～恥骨結合下縁：造影

肝上縁～恥骨結合下縁：造影CTCTは単純は単純CTCTの所見を踏まえ決定の所見を踏まえ決定

撮影条件 撮影条件

管電圧：管電圧：120120ｋｋVV、管電流：、管電流：200200～～250mA250mA（（CTCT--AEC) AEC) スキャンスライス厚

スキャンスライス厚22 以下（以下（0 50 5 11 ） スキャン時間） スキャン時間0 50 5 0 80 8 単純、動脈相：

単純、動脈相：30sec30sec、門脈相：、門脈相：7070～～90sec90sec、（排泄相：、（排泄相：240240～～300sec300sec）） スキャンスライス厚：

スキャンスライス厚：2mm2mm以下（以下（0.50.5～～1mm1mm）、スキャン時間）、スキャン時間0.50.5～～0.8sec0.8sec 総スキャン時間：

総スキャン時間：15sec15sec以内以内

その他 その他

尿路結石の評価に単純

尿路結石の評価に単純CTCT⇒⇒ほぼ全ての尿路結石はほぼ全ての尿路結石はCTCTで描出可能で描出可能 再構成スライス厚：

再構成スライス厚：5mm5mm（（22～～3mm3mm）、（目的臓器の）、（目的臓器のcurved MPRcurved MPRややMIPMIPを作成）を作成）

Window

Window条件：腹腔内脂肪層における炎症所見、消化管穿孔に伴う条件：腹腔内脂肪層における炎症所見、消化管穿孔に伴う 腹腔内遊離ガスの観察など病態に合わせて調整

腹腔内遊離ガスの観察など病態に合わせて調整

－VR（volume rendering)法－

光の透過特性である不透明度を各CT値に割り当て、視線方向に 沿った光源減衰を全ボクセルで管理するものである。

表示したい領域のCT値の上限値と下限値範囲をオパシティカーブ で立体的に表現する。現在の三次元表示の主流。

CT

CT

（ （

）からの画像表示法 ）からの画像表示法

域値や透過度の設定により抽出される構造は変化するため、

域値や透過度の設定により抽出される構造は変化するため、

定量的評価には向かない

定量的評価には向かない

2012/6/8

第1回 救急撮影セミナー 121

－ －MIP

（maximum intensity projection:

最大値投影法）－

CT

CT

値の高い領域を投影した処理法。 値の高い領域を投影した処理法。

特に、

特に、

でとらえた血管情報を でとらえた血管情報を

と同様な画像処理で観察する と同様な画像処理で観察する 場合よく使われる簡便な処理法。

場合よく使われる簡便な処理法。

また、ステレオ表示、回転表示をすることによって、三次元的な理解 また、ステレオ表示、回転表示をすることによって、三次元的な理解 も深まる。

も深まる。

－ －MPR

（multi planar reconstruction)

法－

薄く連続した

薄く連続した

画像により作成される。レンダリングによる三次元 画像により作成される。レンダリングによる三次元 表示では

表示では

値の情報をすべて表現することはできないが、 値の情報をすべて表現することはできないが、

は は

CT値情報をそのまま表示できる。

値情報をそのまま表示できる。MPR

では、sagittal

、coronal

での画像観察を始め、任意断面・任意画像厚での表示ができる。

での画像観察を始め、任意断面・任意画像厚での表示ができる。

sagittal

sagittal coronalcoronal axial

axial

－

－

（ （

法－ 法－

••

ボリュームデータを曲面に沿って展開した画像 ボリュームデータを曲面に沿って展開した画像

••

蛇行する構造を 蛇行する構造を

断面で表示することが可能 断面で表示することが可能

••11断面で血管全体が観察できるので有用で

断面で血管全体が観察できるので有用で あるが、血管の中心を正確に通っていないと あるが、血管の中心を正確に通っていないと 正確な評価はできない

正確な評価はできない

参考文献 参考文献

・脳卒中の画像診断

・脳卒中の画像診断 永井書店 永井書店

・超実践マニュアル

・超実践マニュアル CT CT 医療科学社 医療科学社

・頭部画像診断の勘ドコロ

・頭部画像診断の勘ドコロ メジカルビュー メジカルビュー

・胸部画像診断の勘ドコロ

・胸部画像診断の勘ドコロ メジカルビュー メジカルビュー

・腹部画像診断の勘ドコロ

・腹部画像診断の勘ドコロ メジカルビュー メジカルビュー

・血管イメージング

・血管イメージング 大動脈・抹消血管 大動脈・抹消血管 羊土社 羊土社

・血管イメージング

・血管イメージング 頭部・頸部 頭部・頸部 羊土社 羊土社

大阪府立泉州救命救急センター 大阪府立泉州救命救急センター

坂下 坂下 惠 惠治 治

初期診療手順の構成 初期診療手順の構成

 Primary survey Primary survey と蘇生 と蘇生 ABCDE

ABCDE アプローチと支持療法 アプローチと支持療法

⇒

⇒蘇生を必要とする 蘇生を必要とする病態を検索 病態を検索するた するた めの

めの生理学的評価 生理学的評価

 Secondary survey Secondary survey

 Secondary survey Secondary survey

損傷を系統的に検索し、根本治療の 損傷を系統的に検索し、根本治療の 必要性を決定

必要性を決定

⇒

⇒損傷を検索 損傷を検索するための するための解剖学的評価 解剖学的評価

 Tertiary Tertiary survey survey

根本治療や経過観察の過程で損傷の 根本治療や経過観察の過程で損傷の 見落としを回避する検索

見落としを回避する検索

ABCDE

ABCDEアプローチと アプローチと 検査・治療の優先順位 検査・治療の優先順位

検査・治療の優先順位 検査・治療の優先順位

胸・

頸部外傷

•気道閉塞〔A〕

•換気不全〔B〕

•循環不全〔C〕

腹部・

骨盤外傷

•出血〔C〕

頭部外傷

•意識障害〔D〕

四肢外傷

•形態異常〔E〕

外傷診療での放射線検査・手術の 外傷診療での放射線検査・手術の

フロー図

フロー図〔 〔例 例〕 〕

Primary Survey Primary Survey

《ポータブル撮影》

胸部・骨盤

（・頚椎側面） FAST

Secondary Survey Secondary

Survey

《CT検査》

頭部・頚椎・体幹造影

《血管造影検査・

TV透視検査》

血管造影・TAE・

UG・CGなど

《一般撮影》

四肢・体幹など

バックボード

外傷患者撮影時の工夫 外傷患者撮影時の工夫

スペーサー

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