(1)平 成 2 6 年 ６ 月 3 0 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成26年７月１日から新たに保険適用となるので通知する。
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年7月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
20900BZY00217000 エコノリス エコノリス 4560333500135 日本メディスペック株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置 （Ⅳ）
治療台 4560333500531
22400BZX00209000 電磁誘導式結石破砕装置 ＥＭ１０００ 電磁誘導式結石破砕装置 ＥＭ１０００ 4560333500159 日本メディスペック株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置 （Ⅳ）
治療台 4560333500548
22600BZX00092000 生体情報モニタ Ａｃｃｕｍｉｌ Ｖ７０００シリーズ ＨＢＰ－Ｖ７１７０－Ｂ 4975479696961 オムロンヘルスケア株式会社 モニタ
ＨＢＰ－Ｖ７１７０－ＢＲ 4975479696978
ＨＢＰ－Ｖ７１７０－Ｖ 4975479696954
ＨＢＰ－Ｖ７１７０－ＶＲ 4975479696947
22600BZX00200000 半導体レーザ治療器 Ｓｈｅep 半導体レーザ治療器 Ｓｈｅep 株式会社ユニタック レーザ治療器
22600BZX00202000 脳神経３Ｄ内視鏡 ＮＵＤ－４７００ 4580137732082 株式会社町田製作所 内視鏡
ＮＵＤ－４７３０ 4580137732099
22600BZX00214000 ドルニエ Ｍｅｄｉｌａｓ Ｈ Ｓｏｌｖｏ ＭＥＤＩＬＡＳ Ｈ ＳＯＬＶＯ ＷＬ 4049958002854 ドルニエメドテックジャパン株式会社 レーザー手術装置（Ⅲ）
ＬＬ－Ｒ－ＨＯ Ｓ２２－３０５０－ＢＦ－０ 4049958002670
ＬＬ－Ｒ ＨＯ Ｓ２２－４０８０－ＢＦ－０ 4049958002687
ＬＬ－Ｒ ＨＯ Ｓ２２－６０８０－ＢＦ－０ 4049958002694
ＬＬ－Ｒ ＨＯ Ｓ２２－９１５０－ＢＦ－０ 4049958002700
ＬＬ－Ｅ ＨＯ Ｓ０２－３０５０－ＢＦ－０ 4049958002632
ＬＬ－Ｅ ＨＯ Ｓ０２－４０８０－ＢＦ－０ 4049958002649
ＬＬ－Ｅ ＨＯ Ｓ０２－６０８０－ＢＦ－０ 4049958002656
ＬＬ－Ｅ ＨＯ Ｓ０２－９１５０－ＢＦ－０ 4049958002663
22600BZX00214000 ＭＥＤＩＬＡＳ Ｈ ＳＯＬＶＯ ＷＬ 4049958002854 レーザー手術装置（Ⅰ）
ＬＬ－Ｒ－ＨＯ Ｓ２２－３０５０－ＢＦ－０ 4049958002670
ＬＬ－Ｒ ＨＯ Ｓ２２－４０８０－ＢＦ－０ 4049958002687
ＬＬ－Ｒ ＨＯ Ｓ２２－６０８０－ＢＦ－０ 4049958002694
ＬＬ－Ｒ ＨＯ Ｓ２２－９１５０－ＢＦ－０ 4049958002700
ＬＬ－Ｅ ＨＯ Ｓ０２－３０５０－ＢＦ－０ 4049958002632
ＬＬ－Ｅ ＨＯ Ｓ０２－４０８０－ＢＦ－０ 4049958002649
ＬＬ－Ｅ ＨＯ Ｓ０２－６０８０－ＢＦ－０ 4049958002656
ＬＬ－Ｅ ＨＯ Ｓ０２－９１５０－ＢＦ－０ 4049958002663
22600BZX00220000 白内障手術装置 ＣＥＮＴＵＲＩＯＮ ＶＩＳＩＯＮ ＳＹＳＴ
ＥＭ
白内障手術装置 ＣＥＮＴＵＲＩＯＮ ＶＩＳＩＯＮ ＳＹＳ
ＴＥＭ
0380657517633 日本アルコン株式会社 超音波白内障手術装置
22600BZX00226000 ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ 陰圧維持管理
装置
4582111154538 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメン
ト株式会社
陰圧創傷治療用カートリッジ
4582111154545
4582111154552
4582111154569
4582111154576
4582111154583
4582111154590
4582111154606
226ABBZX00065000 乳房用超音波画像診断装置 Ｉｎｖｅｎｉａ ＡＢＵＳ 乳房用超音波画像診断装置 Ｉｎｖｅｎｉａ ＡＢＵＳ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅰ）
226ABBZX00069000 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ
Ｆ－ Ｙ００７３
上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ Ｇ
ＩＦ－ Ｙ００７３
4953170919060 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
内視鏡
226ACBZX00012000 多目的Ｘ線撮影システム Ｏｐｔｉｍａ 多目的Ｘ線撮影システム Ｏｐｔｉｍａ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 診断用Ｘ線装置
226ACBZX00012000 デジタル撮影装置
226ADBZX00111000 アイオキシ Ａ５ アイオキシ Ａ５ ブラック （Ａ５－ＢＬＫ） 4580171531016 スター・プロダクト株式会社 パルスオキシメータ
アイオキシ Ａ５ ブルー （Ａ５－ＢＬＵ） 4580171531023
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年7月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
226ADBZX00111000 アイオキシ Ａ５ アイオキシ Ａ５ グリーン （Ａ５－ＧＲＥ） 4580171531030 スター・プロダクト株式会社 パルスオキシメータ
アイオキシ Ａ５ ピンク （Ａ５－ＰＮＫ） 4580171531047
226ADBZX00114000 オーティースター５ オーティースター５ 4562264310173 大陽日酸株式会社 酸素供給装置（Ⅰ）
226ADBZX00115000 フォルダライト®
Ⅲ フォルダライト ３２ ＵＶＡ ５０Ｈｚ ＪＥＩＳＹＳ ＪＡＰＡＮ株式会社 光線治療器（Ⅱ）
フォルダライト ３２ ＵＶＡ ６０Ｈｚ
フォルダライト ３２ ＵＶＡ－１ ５０Ｈｚ
フォルダライト ３２ ＵＶＡ－１ ６０Ｈｚ
フォルダライト ３２ ＮＢ－ＵＶＢ ５０Ｈｚ
フォルダライト ３２ ＮＢ－ＵＶＢ ６０Ｈｚ
226ADBZX00125000 睡眠評価装置 スリープテスタ ＬＳ－３３０Ｇ 睡眠評価装置 スリープテスタ ＬＳ－３３０Ｇ 4538612884344 フクダ電子株式会社 終夜睡眠診断装置（Ⅰ）
226ADBZX00125000 ホルタ心電計
226ADBZX00125000 パルスオキシメータ
226AGBZX00016000 ライカート ７ＣＲ ライカート ７ＣＲ 本体 4560155486761 アールイーメディカル株式会社 眼圧計
226AKBZX00011000 ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅣ ＨＯＰＫＩＮＳ テレスコープ ０° 4560145649480 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡
ＧＡＵＴＩＥＲ 尿管鏡 4582450117904
ＨＯＰＫＩＮＳ テレスコープ ６° 4582450148120
4560145652930
4560145654309
ＨＯＰＫＩＮＳⅡテレスコープ ６° 4560145654392
ＨＯＰＫＩＮＳ テレスコープ ６° 4560145652947
4560145653166
4560145654316
ＨＯＰＫＩＮＳⅡテレスコープ ６° 4560145654477
226ALBZX00009000 オルタソニック オルタソニック 4562189050406 株式会社テクノリンク 超音波治療器
226ALBZX00011000 オルタスティム オルタスティム 4562189050413 株式会社テクノリンク 低周波治療器
226ALBZX00012000 オルタツイン オルタツイン 4562189050420 株式会社テクノリンク 低周波治療器
226ALBZX00012000 超音波治療器
保険適用開始年月日：平成26年7月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
22100BZX00979000 アバンシィプリセット 別表１のとおり 興和株式会社 挿入器付後房レンズ
22500BZI00025000 Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ 除細動器 Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－ＦＦ 4560233592001 旭化成ゾールメディカル株式会社 除細動器
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－１２ＣＥＳ 4560233592018
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－１２ＣＥＳＮ 4560233592025
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－１２ＣＳ 4560233592032
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－３Ｓ 4560233592049
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－３ＣＥＳ 4560233592995
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－ＰＦ 4560233592568
22500BZI00025000 Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－ＦＦ 4560233592001 心電計（Ⅱ）
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－１２ＣＥＳ 4560233592018
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－１２ＣＥＳＮ 4560233592025
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－１２ＣＳ 4560233592032
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－３Ｓ 4560233592049
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－３ＣＥＳ 4560233592995
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－ＰＦ 4560233592568
22500BZI00025000 Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－ＦＦ 4560233592001 モニタ
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－１２ＣＥＳ 4560233592018
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－１２ＣＥＳＮ 4560233592025
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－１２ＣＳ 4560233592032
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－３Ｓ 4560233592049
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－３ＣＥＳ 4560233592995
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－ＰＦ 4560233592568
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－ＦＦ 4560233592001 体外型心臓ペースメーカー
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－１２ＣＥＳ 4560233592018
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－１２ＣＥＳＮ 4560233592025
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－１２ＣＳ 4560233592032
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－３Ｓ 4560233592049
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－３ＣＥＳ 4560233592995
Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ ＡＸ－ＰＦ 4560233592568
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
14700BZZ01075000 ＪＭＳ輸液セット ＪＭＳ輸液セット 4987494031818 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
4987494032112
4987494041190
4987494045600
4987494038008
4987494041138
4987494035922
4987494040506
4987494029327
4987494045136
14700BZZ01075000 ＪＭＳ輸液セット 4987494031818 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
4987494032112
4987494041190
4987494045600
4987494038008
4987494041138
4987494035922
4987494040506
4987494029327
4987494045136
15100BZY01636000 バーディア シリコンコーティング フォーリー カテー
テル
１２３５１２ 4987664018014 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般 (Ⅰ)
¥229
１２３５１４ 4987664018021
１２３５１６ 4987664018038
１２３５１８ 4987664018045
１２３５２０ 4987664018052
１２３５２２ 4987664018069
１２３５２４ 4987664018076
１２３５２６ 4987664018083
１２３５２８ 4987664018090
１２３５３０ 4987664018106
１２３６１２ 4987664018113
１２３６１４ 4987664018120
１２３６１６ 4987664018137
１２３６１８ 4987664018144
１２３６２０ 4987664018151
１２３６２２ 4987664018168
１２３６２４ 4987664018175
１２３６２６ 4987664018182
１２３６２８ 4987664018199
15100BZY01636000 １２３３Ｔ１６ 4987664069245 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (4) 特定 (Ⅰ)
¥772
１２３３Ｔ１８ 4987664069252
１２３３Ｔ２０ 4987664069269
１２３３Ｔ２２ 4987664069276
１２３３Ｔ２４ 4987664069283
１２３３Ｔ２６ 4987664069290
１２４７Ｔ１６ 4987664069306
１２４７Ｔ１８ 4987664069313
１２４７Ｔ２０ 4987664069320
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
15100BZY01636000 バーディア シリコンコーティング フォーリー カテー
テル
１２４７Ｔ２２ 4987664069337 株式会社メディコン ¥772
１２４７Ｔ２４ 4987664069344
16000BZZ01136000 ＪＭＳニトログリセリン用輸液セット ＪＭＳニトログリセリン用輸液セット 4987494029310 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
16000BZZ01136000 ＪＭＳニトログリセリン用輸液セット 4987494029310 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
16200BZZ01047000 ＪＭＳ輸液フィルター付輸液セット ＪＭＳ輸液フィルター付輸液セット 4987494090310 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
4987494090341
4987494090358
16200BZZ01047000 ＪＭＳ輸液フィルター付輸液セット 4987494090310 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
4987494090341
4987494090358
20300BZY00712000 バーデックス オールシリコン フォーリーカテーテ
ル
１６５８１２ 4987664022936 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
１６５８１４ 4987664022950
１６５８１６ 4987664022974
１６５８１８ 4987664022998
１６５８２０ 4987664023018
１６５８２２ 4987664023032
１６５８２４ 4987664023056
１６６８１６ 4987664023452
１６６８１８ 4987664023476
１６６８２０ 4987664023490
１６６８２２ 4987664023513
１６６８２４ 4987664023537
20300BZY00712000 １６５８０８ 4987664022899 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
１６５８１０ 4987664022912
20400BZY00388000 バーディア バイオキャス フォーリーカテーテル １２０４１２ 4987664017215 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
１２０４１４ 4987664017222
１２０４１６ 4987664017239
１２０４１８ 4987664017246
１２０４２０ 4987664017253
１２０４２２ 4987664017260
１２０４２４ 4987664017277
１２０４２６ 4987664017284
１２０５１４ 4987664017307
１２０５１６ 4987664017314
１２０５１８ 4987664017321
１２０５２０ 4987664017338
１２０５２２ 4987664017345
１２０５２４ 4987664017352
１２０５２６ 4987664017369
20400BZY00388000 １２４３Ｔ１６ 4987664069184 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
１２４３Ｔ１８ 4987664069191
１２４３Ｔ２０ 4987664069207
１２４３Ｔ２２ 4987664069214
１２４３Ｔ２４ 4987664069221
１２４３Ｔ２６ 4987664069238
20400BZY00388A01 バーダム バイオキャス フォーリーカテーテル １２４８１２ 4987664047847 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (4) 特定 (Ⅰ)
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
20400BZY00388A01 バーダム バイオキャス フォーリーカテーテル １２４８１４ 4987664047854 株式会社メディコン ¥664
１２４８１６ 4987664047861
１２４８１８ 4987664047878
１２４８２０ 4987664047885
１２４８２２ 4987664047892
１２４８２４ 4987664047908
１２４８２６ 4987664047915
１２４９１６ 4987664047960
20400BZY00541000 バーデックス バイオキャス フォーリーカテーテル ０１６５ＬＪ１２ 4987664011473 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
０１６５ＬＪ１４ 4987664011480
０１６５ＬＪ１６ 4987664011497
０１６５ＬＪ１８ 4987664011503
０１６５ＬＪ２０ 4987664011510
０１６５ＬＪ２２ 4987664011527
０１６５ＬＪ２４ 4987664011534
20400BZY00541000 別表２のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
20400BZY00541A01 バード バイオキャス フォーリーカテーテル 別表３のとおり 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
20400BZY00997000 バーデックス シルバールブリキャス フォーリーカ
テーテル
別表４のとおり 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)
¥1,690
20600BZZ01078000 アブソキュア－ウンド アブソキュア－ウンド 4976006710730 日東電工株式会社 1㎠当たり\12
4976006710747
4976006710754
4976006710761
20700BZY00179000 ソーブサン ソーブサン 4900070134819 アルケア株式会社 1㎠当たり\12
4900070134826
4900070134833
4900070134918
4900070134925
4900070135014
4900070135021
20800BZY00431000 バードＩ．Ｃ．シルバーフォーリートレイＡ ７６００１４Ｌ 4987664047618 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)
¥1,690
７６００１４ＬＲ 4987664097521
７６００１６Ｌ 4987664047625
７６００１６ＬＲ 4987664097538
20800BZY00494000 バード バイオキャス マテック １２６５Ｈ１２ 4987664018809 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
１２６５Ｈ１４ 4987664018816
１２６５Ｈ１６ 4987664018823
１２６５Ｈ１８ 4987664018830
１２６５Ｈ２０ 4987664018847
１２６５Ｈ２２ 4987664018854
１２６５Ｈ２４ 4987664018861
20800BZY00747A01 テガダーム ハイドロコロイド ライト テガダーム ハイドロコロイド ライト 0707387498429 スリーエム ヘルスケア株式会社 1㎠当たり\7
0707387287375
0707387498436
0707387498443
20800BZY00747A01 テガダーム ハイドロコロイド ライト 0707387498429 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷
用
1㎠当たり\7
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷
用
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
20800BZY00747A01 テガダーム ハイドロコロイド ライト テガダーム ハイドロコロイド ライト 0707387287375 スリーエム ヘルスケア株式会社 1㎠当たり\7
0707387498436
0707387498443
20800BZZ00572000 アブソキュア－サジカル アブソキュア－サジカル 4976006711201 日東電工株式会社 1㎠当たり\7
4976006711218
4976006711225
4976006711232
4976006711249
20900BZY00030A01 テガダーム ハイドロコロイド テガダーム ハイドロコロイド 0707387498344 スリーエム ヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
0707387082062
0707387498351
0707387498368
0707387082093
0707387494926
20900BZY00030A01 テガダーム ハイドロコロイド 0707387498344 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
0707387082062
0707387498351
0707387498368
0707387082093
0707387494926
20900BZY00117000 バーデックス シルバールブリキャス 温度セン
サーカテーテル
１２９６１４Ｗ 4987664093509 株式会社メディコン ¥1,690
１２９６１６Ｗ 4987664093516
１２９６１８Ｗ 4987664093523
20900BZY00728000 バードシルバーＴＳＣトレイ ５５５００１４ＬＷ 4987664093578 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)
¥1,690
５５５００１６ＬＷ 4987664093585
５５５０１１４ＬＷ 4987664093561
５５５０１１６Ｌ 4987664085214
５５５０１１６ＬＷ 4987664093691
５５６００１６ＬＷ 4987664093547
５５６０１４ＬＲＴＷ 4987664097514
５５６０１４ＬＲＷ 4987664093622
５５６０１６ＬＲＷ 4987664093639
５５６４０１４ＬＷ 4987664093448
５５８００１４ＬＷ 4987664093592
５５８００１６ＬＷ 4987664093608
５５９００１４ＬＷ 4987664093400
５５９００１６ＬＷ 4987664093417
５５９００１８ＬＷ 4987664094063
５５９０１１４ＬＷ 4987664093424
５５９０１１６ＬＷ 4987664093431
５５９０１４ＬＴＷ 4987664093479
５５９０１６ＬＴＷ 4987664093486
20900BZY01023000 バードＩ．Ｃ．フォーリートレイＢ 別表５のとおり 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
20900BZY01023000 ９９６０２０８ＬＲ 4987664097422 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
９９６０２１０ＬＲ 4987664097439
９９６０３１６ＬＲＴ 4987664097569
９９６０３１８ＬＲＴ 4987664097576
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷
用
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷
用
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
20900BZY01023000 バードＩ．Ｃ．フォーリートレイＢ ９９６０３２０ＬＲＴ 4987664097583 株式会社メディコン ¥2,130
９９６０３２２ＬＲＴ 4987664097590
９９６０３２４ＬＲＴ 4987664097606
９９６８０１４ＬＲ 4987664097545
９９６８０１６ＬＲ 4987664097552
20900BZY01024000 バードＩ．Ｃ．シルバーフォーリートレイＢ 別表６のとおり 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)
¥1,690
20900BZZ00790000 ピン 4547081114739 ナカシマメディカル株式会社 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ① 標準型 ¥40,100
4547081114722
4547081114746
21100BZY00640000 バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー
テル
２７５８Ｊ１２ 4987664077905 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)
¥1,690
２７５８Ｊ１４ 4987664077912
２７５８Ｊ１６ 4987664077929
２７５８Ｊ１８ 4987664077936
２７５８Ｊ２０ 4987664077943
２７５８Ｊ２２ 4987664077950
２７５８Ｊ２４ 4987664077967
21200BZY00109000 バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー
テルシステム
１７１５Ｊ１２ 4987664078094 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)
¥1,690
１７１５Ｊ１４ 4987664078100
１７１５Ｊ１６ 4987664078117
１７１５Ｊ１８ 4987664078124
１７１５Ｊ２０ 4987664078131
１７１５Ｊ２２ 4987664078148
21200BZY00110000 バードシルバールブリシルフォーリートレイ ６６１０Ｊ１２Ｒ 4987664091482 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)
¥1,690
６６１０Ｊ１４Ｒ 4987664091499
６６１０Ｊ１６Ｒ 4987664091505
６６１０Ｊ１８Ｒ 4987664091512
６６１０Ｊ２０Ｒ 4987664091529
６６１０Ｊ２２Ｒ 4987664091536
６６２０Ｊ１４ 4987664087959
６６２０Ｊ１６ 4987664087966
２９０００Ｊ１４ 4987664101129
２９０００Ｊ１６ 4987664101136
２９０００Ｊ１８ 4987664101143
２９０３０Ｊ１４ 4987664101150
２９０３０Ｊ１６ 4987664101167
２９０３０Ｊ１８ 4987664101174
21400BZY00414000 ＡＢＣ頚椎前方固定用プレートシステム ＡＢＣ－Ｅ プレート 頭側 １０ｍｍ 4038653392872 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ (S) ¥39,500
ＡＢＣ－Ｅ プレート 頭側 １２ｍｍ 4038653392889
ＡＢＣ－Ｅ プレート 頭側 １４ｍｍ 4038653392896
ＡＢＣ－Ｅ プレート 頭側 ２３ｍｍ 4038653392940
ＡＢＣ－Ｅ プレート 頭側 ２６ｍｍ 4038653392957
ＡＢＣ－Ｅ プレート 頭側 ２９ｍｍ 4038653392964
ＡＢＣ－Ｅ プレート 頭側 ３２ｍｍ 4038653392902
ＡＢＣ－Ｅ プレート 尾側 １２ｍｍ 4038653392919
ＡＢＣ－Ｅ プレート 尾側 １４ｍｍ 4038653392933
ＡＢＣ－Ｅ プレート 尾側 １６ｍｍ 4038653392926
ＡＢＣ－Ｅ プレート 尾側 ２３ｍｍ 4038653392971
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
ピンアンドワイヤフィグゼーションシステム（滅菌
品）
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
21400BZY00414000 ＡＢＣ頚椎前方固定用プレートシステム ＡＢＣ－Ｅ プレート 尾側 ２６ｍｍ 4038653392988 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ (S) ¥39,500
ＡＢＣ－Ｅ プレート 尾側 ２９ｍｍ 4038653392995
ＡＢＣ－Ｅ プレート 尾側 ３２ｍｍ 4038653393008
21600BZY00244000 Ｇｌｏｂａｌ Ｆｘ 人工肩関節システム 別表７のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯ
ﾄﾞ
¥179,000
21600BZZ00349000 ＪＭＳ 輸液セット ＪＭＳ 輸液セット 4987494055456 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
4987494057429
4987494073054
4987494075386
4987494083404
4987494086726
4987494090327
4987494090334
21600BZZ00349000 ＪＭＳ 輸液セット 4987494055456 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
4987494057429
4987494073054
4987494075386
4987494083404
4987494086726
4987494090327
4987494090334
21700BZY00091000 人工肩関節システム グローバル アドバンテージ グローバル アドバンテージ ＣＴＡヘッド（Ｅｘｔｅｎｄｅ
ｄ） ４４ ｘ １８
4545652168013 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯ
ﾄﾞ
¥179,000
グローバル アドバンテージ ＣＴＡヘッド（Ｅｘｔｅｎｄｅ
ｄ） ４４ ｘ ２３
4545652168075
グローバル アドバンテージ ＣＴＡヘッド（Ｅｘｔｅｎｄｅ
ｄ） ４８ ｘ １８
4545652168082
グローバル アドバンテージ ＣＴＡヘッド（Ｅｘｔｅｎｄｅ
ｄ） ４８ ｘ ２３
4545652168099
グローバル アドバンテージ ＣＴＡヘッド（Ｅｘｔｅｎｄｅ
ｄ） ５２ ｘ １８
4545652168105
グローバル アドバンテージ ＣＴＡヘッド（Ｅｘｔｅｎｄｅ
ｄ） ５２ ｘ ２３
4545652168112
グローバル アドバンテージ ＣＴＡヘッド（Ｅｘｔｅｎｄｅ
ｄ） ５６ ｘ １８
4545652168129
グローバル アドバンテージ ＣＴＡヘッド（Ｅｘｔｅｎｄｅ
ｄ） ５６ ｘ ２３
4545652168136
21800BZY10009000 バスキュグラフトＰＴＦＥ バスキュグラフトＰＴＦＥ スタンダードウォール・スト
レート・へリックスφ ６ｍｍ， １０ｃｍ
4038653896066 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特
殊型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
1㎝当たり\3,040
21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494082452 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
4987494082469
4987494082476
4987494082483
4987494085156
4987494085163
4987494085170
4987494085187
4987494086603
4987494086610
4987494087075
4987494087884
4987494087914
4987494087921
4987494087938
4987494087945
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494087952 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
4987494093465
21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット 4987494082452 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
4987494082469
4987494082476
4987494082483
4987494085156
4987494085163
4987494085170
4987494085187
4987494086603
4987494086610
4987494087075
4987494087884
4987494087914
4987494087921
4987494087938
4987494087945
4987494087952
4987494093465
21800ＢＺＺ10116000 プラネクタ輸液セット フィルタ付 プラネクタ輸液セット フィルタ付 4987494088225 株式会社ジェイ・エム・エス 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
4987494088232
4987494088270
4987494088294
4987494088300
4987494088317
21800ＢＺＺ10116000 プラネクタ輸液セット フィルタ付 4987494088225 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
4987494088232
4987494088270
4987494088294
4987494088300
4987494088317
220AABZX00305000 プラネクタ輸液セット 側注用 プラネクタ輸液セット 側注用 4987494073597 株式会社ジェイ・エム・エス 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
4987494076659
4987494076666
4987494076857
4987494076864
220AABZX00305000 プラネクタ輸液セット 側注用 4987494073597 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
4987494076659
4987494076666
4987494076857
4987494076864
22100BZX00198000 バーシバＸＣ バーシバＸＣ 4987715004607 コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715004614
4987715004621
4987715004645
4987715004652
4987715004669
4987715004676
4987715004683
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
22100BZX00198000 バーシバＸＣ バーシバＸＣ 4987715004690 コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
22100BZX00198000 バーシバＸＣ 4987715004607 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715004614
4987715004621
4987715004645
4987715004652
4987715004669
4987715004676
4987715004683
4987715004690
22100BZX01012A03 ＰＴＡ カテーテル Ｈ３ ＰＴＡ カテーテル Ｈ３ 4540778145603 株式会社カネカ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｲ 特殊型
¥72,500
4540778145610
4540778145627
4540778145641
4540778145658
4540778145672
4540778145689
4540778145702
4540778145719
4540778145726
4540778145733
22100BZX01065000 バーデックス シルバールブリシル 温度センサー
カテーテル
１１９３１４ 4987664096586 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)
¥1,690
１１９３１６ 4987664096593
１１９３１８ 4987664096609
221ADBZX00098000 バーデックス オールシリコン 温度センサーカテー
テル
１１９１１２Ｗ 4987664096463 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
221ADBZX00098000 １１９１０８Ｗ 4987664096449 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
１１９１１０Ｗ 4987664096456
22200BZX00115A02 ＰＴＡ カテーテル Ｈ１ ＰＴＡ カテーテル Ｈ１ 4540778145412 株式会社カネカ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｲ 特殊型
¥72,500
4540778145429
4540778145436
4540778145450
4540778145467
4540778145481
4540778145498
4540778145511
4540778145528
4540778145535
4540778145542
222AABZX00094000 クリニー トラキオストミーチューブ クリニー トラキオストミーチューブ （カフなし） 4542187181852 クリエートメディック株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置
用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,200
4542187181869
4542187181876
4542187181883
4542187181890
4542187181906
4542187181913
4542187181920
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
222AABZX00094000 クリニー トラキオストミーチューブ クリニー トラキオストミーチューブ （カフ付き・上部
吸引なし）
4542187181937 クリエートメディック株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置
用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ
ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管
¥3,730
4542187181944
4542187181951
4542187181968
4542187181975
4542187181982
4542187181999
4542187182002
222AABZX00094000 クリニー トラキオストミーチューブ （カフ付き・上部
吸引なし）
4542187181937 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置
用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ
ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管
¥3,730
4542187181944
4542187181951
4542187181968
4542187181975
4542187181982
4542187181999
4542187182002
222AABZX00094000 クリニー トラキオストミーチューブ （カフ付き・上部
吸引なし）
4542187181937 ¥3,730
4542187181944
4542187181951
4542187181968
4542187181975
4542187181982
4542187181999
4542187182002
222AABZX00094000 クリニー トラキオストミーチューブ （カフなし） 4542187181852 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌな
し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,200
4542187181869
4542187181876
4542187181883
4542187181890
4542187181906
4542187181913
4542187181920
222AABZX00094000 クリニー トラキオストミーチューブ （カフなし） 4542187181852 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置
用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,200
4542187181869
4542187181876
4542187181883
4542187181890
4542187181906
4542187181913
4542187181920
22300BZX00001000 バイオヘッシブＡｇ バイオヘッシブＡｇ 4900070189611 アルケア株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4900070189628
4900070189635
4900070189642
4900070189659
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ
一重管
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
22300BZX00001000 バイオヘッシブＡｇ バイオヘッシブＡｇ 4900070189666 アルケア株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4900070189673
4900070189680
4900070189697
4900070189710
4900070189727
4900070189734
4900070189819
4900070189826
4900070189833
4900070189840
4900070189918
22300BZX00146A02 ＰＴＡカテーテルＨ２ ＰＴＡカテーテルＨ２ 4540778145559 株式会社カネカ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｲ 特殊型
¥72,500
4540778145566
4540778145573
4540778145580
4540778145597
22300BZX00391000 ウルゴチュール アブソーブ ウルゴチュール アブソーブ 4976006712918 日東電工株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4976006712925
4976006712932
4976006712949
22300BZX00411000 ウルゴチュール ウルゴチュール 4976006712970 日東電工株式会社 013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用 ¥139
4976006712987
4976006712994
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ カニューレ 4544753037198 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (3) ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ ① 一般
型
¥3,530
22400BZX00079000 テガダーム フォーム ドレッシング テガダーム フォーム ドレッシング 0707387506759 スリーエム ヘルスケア株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
0707387506766
0707387506773
0707387506780
22400BZX00079000 テガダーム フォーム ドレッシング 0707387506759 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
0707387506766
0707387506773
0707387506780
22400BZX00283000 人工肩関節システム Ｇｌｏｂａｌ Ｕｎｉｔｅ 別表８のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯ
ﾄﾞ
¥179,000
224ADBZX00096000 テガダーム フォーム アドヒーシブ ドレッシング テガダーム フォーム アドヒーシブ ドレッシング 0707387506803 スリーエム ヘルスケア株式会社 1㎠当たり\7
0707387563394
0707387563400
0707387506834
0707387583026
0707387559229
0707387562182
224ADBZX00096000 テガダーム フォーム アドヒーシブ ドレッシング 0707387506803 1㎠当たり\7
0707387563394
0707387563400
0707387506834
0707387583026
0707387559229
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷
用
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷
用
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
224ADBZX00096000 テガダーム フォーム アドヒーシブ ドレッシング テガダーム フォーム アドヒーシブ ドレッシング 0707387562182 スリーエム ヘルスケア株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷
用
1㎠当たり\7
22500BZI00020000 メドエル人工内耳ＥＡＳ（マイクロホン） 別表９のとおり 090 人工内耳用材料（３）人工内耳用ヘッドセット
①マイクロフォン
¥39,400
メドエル人工内耳ＥＡＳ（送信コイル） 別表１０のとおり 090 人工内耳用材料（３）人工内耳用ヘッドセット
②送信コイル
¥11,000
メドエル人工内耳ＥＡＳ（送信ケーブル） 別表１１のとおり 090 人工内耳用材料（３）人工内耳用ヘッドセット
③送信ケーブル
¥2,750
メドエル人工内耳ＥＡＳ（マグネット） 別表１２のとおり 090 人工内耳用材料（３）人工内耳用ヘッドセット
④マグネット
¥7,930
メドエル人工内耳ＥＡＳ（接続ケーブル） 別表１３のとおり 090 人工内耳用材料（３）人工内耳用ヘッドセット
⑤接続ケーブル
¥4,690
メドエル人工内耳ＥＡＳ（インプラント） ＦＬＥＸ２４型、ピンなし 4582290234410
メドエル人工内耳ＥＡＳ（インプラント） ＦＬＥＸ２４型、ピンあり 4582290234427
22500BZI00025000 Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ 除細動器 ＯｎｅＳｔｅｐ ベーシック電極パッド 4560233592605 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 ¥4,400
ＯｎｅＳｔｅｐ ＣＰＲ 電極パッド 4560233592612
ＯｎｅＳｔｅｐ ＣＰＲ Ａ／Ａ 電極パッド 4560233592629
ＯｎｅＳｔｅｐ 小児用電極パッド 4560233592636
ＣＰＲ Ｓｔａｔ－ｐａｄｚ （成人用パッド） 4560233590717
22600BZX00031000 カネカＰＴＣＡカテーテルＣＯ－Ｒ７ カネカＰＴＣＡカテーテルＣＯ－Ｒ７ 4540778145993 株式会社カネカ 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
¥67,300
4540778146006
4540778146013
4540778146020
4540778146037
4540778146044
4540778146051
4540778146099
4540778146105
4540778146112
4540778146129
4540778146136
4540778146143
4540778146181
4540778146198
4540778146204
4540778146211
4540778146235
22600BZX00063000 Ａｃｈｉｅｖｅ マッピングカテーテル Ａｃｈｉｅｖｅ マッピングカテーテル １５ｍｍ 0643169437791 日本メドトロニック株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥92,500
Ａｃｈｉｅｖｅ マッピングカテーテル ２０ｍｍ 0643169437784
22600BZX00064000 ＦｌｅｘＣａｔｈ Ａｄｖａｎｃｅ ステアラブルシース ＦｌｅｘＣａｔｈ Ａｄｖａｎｃｅ ステアラブルシース 0643169437807 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5) 遠位端
可動型
¥134,000
22600BZX00182000 胸椎後方ロッド固定システムⅡ 別表１４のとおり ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300
22600BZX00182000 アトラフィックス トランスバースフック（φ ５．５ロッド
用） Ｒ
4946329235517 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥70,900
アトラフィックス トランスバースフック（φ ５．５ロッド
用） Ｌ
4946329235524
アトラフィックス トランスバースフック（φ ６．０ロッド
用） Ｒ
4946329235531
アトラフィックス トランスバースフック（φ ６．０ロッド
用） Ｌ
4946329235548
22600BZX00182000 別表１５のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000
22600BZX00182000 別表１６のとおり 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900
22600BZX00182000 アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン ３５
－４０ｍｍ
4946329235623 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400
¥1,620,000
メドエルジャパン株式会社
090 人工内耳用材料（１）人工内耳用インプラント
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
22600BZX00182000 胸椎後方ロッド固定システムⅡ アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン ３７
－４４ｍｍ
4946329235630 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400
アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン ４１
－５２ｍｍ
4946329235647
アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン ４９
－６８ｍｍ
4946329235654
アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン ６５
－８２ｍｍ
4946329235661
アトラフィックス ロッドカプラー 関節付タイプ ３６－
４０ｍｍ
4946329235678
アトラフィックス ロッドカプラー 関節付タイプ ４１－
５０ｍｍ
4946329235685
アトラフィックス ロッドカプラー 関節付タイプ ４６－
６０ｍｍ
4946329235692
アトラフィックス ロッドカプラー 関節付タイプ ５６－
８０ｍｍ
4946329235708
アトラフィックス ロッドカプラーⅡ フィックスド １６
ｍｍ
4946329235715
アトラフィックス ロッドカプラーⅡ フィックスド １９
ｍｍ
4946329235722
アトラフィックス ロッドカプラーⅡ フィックスド ２２
ｍｍ
4946329235739
アトラフィックス ロッドカプラーⅡ フィックスド ２５
ｍｍ
4946329235746
アトラフィックス ロッドカプラーⅡ フィックスド ２８
ｍｍ
4946329235753
アトラフィックス ロッドカプラーⅡ フィックスド ３１
ｍｍ
4946329235760
アトラフィックス ロッドカプラーⅡ フィックスド ３４
ｍｍ
4946329235777
アトラフィックス ロッドカプラーⅡ フィックスド ３７
ｍｍ
4946329235784
22600BZX00207000 Ｉｎｔｅｒｌｏｃｋ－３５ コイル 別表１７のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲ
ﾙ ｲ 機械式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
¥59,700
22600BZX00209000 ハイドロサイト ライフ ハイドロサイト ライフ 4582111154705 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメン
ト株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4582111154712
4582111154729
4582111154736
4582111154743
4582111154750
4582111154767
22600BZX00209000 ハイドロサイト ライフ 4582111154705 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4582111154712
4582111154729
4582111154736
4582111154743
4582111154750
4582111154767
22600BZX00209000 ハイドロサイト ライフ 4582111154705 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4582111154712
4582111154729
4582111154736
4582111154743
4582111154750
4582111154767
22600BZX00210000 ＯＤＥＶ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta セラミックヘッド 別表１８のとおり 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大
腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)
¥119,000
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
22600BZX00211000 アキュイティ Ｐｒｏ ガイディングカテーテル 別表１９のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的
導入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥16,600
22600BZX00216000 スコーピオ フレックスＣＲ Ｘ３ 脛骨インサート 別表２０のとおり 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ) ¥73,800
22600BZX00217000 スコーピオ フレックスＰＳ Ｘ３ 脛骨インサート 別表２１のとおり 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ) ¥73,800
22600ＢＺＸ00218000 ポップロックノットレスアンカー ポップロックノットレスアンカー ３．５ｍｍ 0845854013857 ジンマー株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ
② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝ
ｶｰ型 (その他)
¥35,200
ポップロックノットレスアンカー ４．５ｍｍ 0845854014106
22600BZX00223000 ＯＰＴＩＭＡステム （セメントタイプ） ステム 4547081114647 ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大
腿骨ｽﾃﾑ (間接固定型)
¥329,000
4547081114654
4547081114661
4547081114678
4547081114685
4547081114692
4547081114708
4547081114715
22600BZX00224000 ＩｍａｇｅｒⅡカテーテル ＩＭＡＧＥＲ Ⅱ／５／ＢＥＲＮ／１００／０３８ 8714729736073 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
ＩＭＡＧＥＲ Ⅱ／５／ＢＥＲＮ／１００／０３８ ＢＸ５ 8714729354871
ＩＭＡＧＥＲ Ⅱ／５／ＢＥＲＮ／６５／０３８ 8714729736127
ＩＭＡＧＥＲ Ⅱ／５／ＢＥＲＮ／６５／０３８ ＢＸ５ 8714729354925
ＩＭＡＧＥＲ Ⅱ／５／Ｃ２／６５／０３８ 8714729736684
ＩＭＡＧＥＲ Ⅱ／５／Ｃ２／６５／０３８ ＢＸ５ 8714729355489
ＩＭＡＧＥＲ Ⅱ／５／ＳＨＫ１．０／６５／０３８ 8714729736844
ＩＭＡＧＥＲ Ⅱ／５／ＳＨＫ１．０／６５／０３８ ＢＸ５ 8714729355649
22600BZX00226000 ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯドレッシング 4582111154538 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメン
ト株式会社
159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1㎠当たり\25
4582111154545
4582111154552
4582111154569
4582111154576
4582111154583
4582111154590
4582111154606
22600BZX00226000 ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ陰圧維持管理装
置
4582111154538 180 陰圧創傷治療用ｶｰﾄﾘｯｼﾞ ¥21,600
4582111154545
4582111154552
4582111154569
4582111154576
4582111154583
4582111154590
4582111154606
22600BZX00227000 コヨーテ ＦＣ ＰＴＡ バルーンカテーテル Ｃｏｙｏｔｅ ＦＣ ＭＲ １．２ ｘ １５ 8714729842866 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｲ 特殊型
¥72,500
Ｃｏｙｏｔｅ ＦＣ ＭＲ １．２ ｘ ２０ 8714729842873
Ｃｏｙｏｔｅ ＦＣ ＯＴＷ １．２ ｘ １５ 8714729843009
Ｃｏｙｏｔｅ ＦＣ ＯＴＷ １．２ ｘ ２０ 8714729843016
22600ＢＺＸ00229000 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ スーチャーアンカー ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ４．７５ ＵＢ 青 ＵＢ青白 4580387584332 スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株
式会社
080 合成吸収性骨片接合材料 (6) ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ ¥51,200
ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ５．５ ＵＢ 青 ＵＢ青白 4580387584349
ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ５．５ ＵＢ 青 ＵＢ青白 ＵＢ黒白 4580387584356
22600BZX00230000 Aｆｆｉｎｉｓ Ｆｒａｃｔｕｒｅ 人工肩関節 ａｆｆｉｎｉｓ Ｆｒａｃｔｕｒｅ 上腕骨ステム 7612168076099 株式会社マティス 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 標
準型
¥553,000
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
22600BZX00230000 Aｆｆｉｎｉｓ Ｆｒａｃｔｕｒｅ 人工肩関節 ａｆｆｉｎｉｓ Ｆｒａｃｔｕｒｅ 上腕骨ステム 7612168076105 株式会社マティス ¥553,000
7612168076112
7612168076143
7612168076150
22600BZX00233000 トゥリアス ヒューメラルネイルシステム 別表２２のとおり 株式会社エム・イー・システム 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 ¥164,000
22600BZX00233000 キャンセラススクリュー 4549612018929 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ¥16,200
4549612018936
4549612018943
4549612018950
4549612018967
4549612018974
4549612018981
4549612018998
4549612019001
4549612019018
4549612019025
コーティカルスクリュー 4549612019032
4549612019049
4549612019056
4549612019063
4549612019070
4549612019087
4549612019094
4549612019100
22600BZX00233000 ワッシャー 4549612019117 073 髄内釘 (3) ﾜｯｼｬｰ･ﾅｯﾄ ¥20,900
4549612019124
22600BZX00236000 ＩＢＩＳ スパイナル システム （未滅菌） カーブドバレット チップ ロッド 4546937100339 株式会社日本エム・ディ・エム 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300
4546937100346
4546937100353
4546937100360
4546937100377
4546937100384
4546937100391
4546937100407
4546937100414
4546937100421
4546937100438
ストレートバレットチップロッド 4546937100445
4546937100452
22600ＢＺＸ00242000 Ｘ－Ｓｕｉｔ ＮＩＲ 胆管用カバードメタリックステント ＳＭＥ－２１０Ｐ－０８０６０ 4953170321191 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久
留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
¥242,000
ＳＭＥ－２１０Ｐ－０８０８０ 4953170321214
ＳＭＥ－２１０Ｐ－１００４０ 4953170321238
ＳＭＥ－２１０Ｐ－１００６０ 4953170321252
ＳＭＥ－２１０Ｐ－１００８０ 4953170321276
22600BZX00247000 ＪＡＤＥ ＰＴＡ バルーンカテーテル 別表２３のとおり オーバスネイチメディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｲ 特殊型
¥72,500
22600BZX00247000 別表２４のとおり 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｱ 標準型
¥50,300
22600BZX00253000 ＭＬバルーンカテーテル ルミショーター 4571375139245 株式会社メディカルリーダース 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｱ 標準型
¥50,300
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 標
準型
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
22600BZX00253000 ＭＬバルーンカテーテル ルミショーター 4571375139252 株式会社メディカルリーダース 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｱ 標準型
¥50,300
4571375139269
22600BZX00253000 ルミショーター 4571375139214 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｲ 特殊型
¥72,500
4571375139221
4571375139238
22600BZX00254000 スーチャーフィックス ウルトラ スーチャーフィックス ウルトラ Ｓ 青 ２号 4580387584516 スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株
式会社
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ
② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝ
ｶｰ型 (その他)
¥35,200
スーチャーフィックス ウルトラ Ｓ 白青 ２号 4580387584523
スーチャーフィックス ウルトラ Ｓ 青／白青 １号 ２
本付
4580387584554
スーチャーフィックス ウルトラ ＸＬ 青 ２号 4580387584493
スーチャーフィックス ウルトラ ＸＬ 白青 ２号 4580387584509
スーチャーフィックス ウルトラ Ｓ 青 ２号 （３本）、
ドリル １．７ｍｍ （１本） セット
4580387584561
スーチャーフィックス ウルトラ Ｓ 青／白青 １号 ２
本付 （３本）、 ドリル１．９ｍｍ （１本） セット
4580387584578
スーチャーフィックス ウルトラ Ｓ 青 ２号 （５本）
セット
4580387584530
スーチャーフィックス ウルトラ Ｓ 青／白青 １号 ２
本付 （５本） セット
4580387584547
226ADBZX00057000 フィリップス ディスポーザブルフォーリー体温プ
ローブ
Ｍ２２５５Ａ 4562124299976 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ
パン
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一
般 (Ⅱ)
¥664
２１０９６Ａ 4562124299983
３１０９７Ａ 4562124299990
薬事法承認番号
販売名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表２５のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
16200BZZ01201000 ボーンセラムＰ ボーンセラムＰ 4560245673484 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥37,400
4560245673491
4560245673507
20300BZZ00510000 東洋紡 体外循環用カニューレフレックスメイト 経皮的挿入用脱血カニューレ 4965838906008 東洋紡株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (4) 経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ ¥43,200
4965838906015
20700BZZ00637000 ＩＶＲガイドワイヤー ＩＶＲガイドワイヤー 4562102640455 フィルメック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043096638 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4544043096584
4544043096591
4544043096645
4544043096614
4544043096607
4544043096621
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル 4544043096669 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型 ¥4,900
21200BZZ00404000 ウロテラルステント ウロテラルステント 4544043096331 株式会社グッドマン 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｲ
異物付着防止型
¥47,800
4544043096348
4544043096355
21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043096652 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600
21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155034986 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4560155034993
4560155035006
4560155042585
4560155042592
21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494245475 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000
21800BZZ10045000 骨補填材 オスフェリオン６０ オスフェリオン６０ 4560245673453 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g当たり\13,800
4560245673460
21900BZY00048000 ＬＥＡＦＡＮ ケージシステム リーファン Ｓ Ｌ２６×Ｈ８ 4582135835956 ＫｉＳＣＯ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000
リーファン Ｓ Ｌ２６×Ｈ１０ 4582135835963
リーファン Ｓ Ｌ２６×Ｈ１２ 4582135835970
リーファン Ｓ Ｌ２６×Ｈ１４ 4582135835987
リーファン Ｍ Ｌ２９×Ｈ８ 4582135836014
リーファン Ｍ Ｌ２９×Ｈ１０ 4582135836021
リーファン Ｍ Ｌ２９×Ｈ１２ 4582135836038
リーファン Ｍ Ｌ２９×Ｈ１４ 4582135836045
219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 0884521208844 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
0884521208820
22100BZX00818000 リジェノス リジェノス（直方体）ＤＳ４ 4560111561211 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｲ 多孔体 1mL当たり\14,200
22100BZX00818000 リジェノス（スペーサー）ＶＲ４ 4560111561228 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥37,400
リジェノス（スペーサー）ＶＲ５ 4560111561235
22100BZX00818A01 クラボーン クラボーン（直方体）ＤＳ４ 4560111564212 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｲ 多孔体 1mL当たり\14,200
22100BZX00818A01 リジェノス（スペーサー）ＶＲ４ 4560111564229 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥37,400
リジェノス（スペーサー）ＶＲ５ 4560111564236
保険適用開始年月日：平成26年7月1日
オリンパステルモバイオマテリアル株式
会社
オリンパステルモバイオマテリアル株式
会社
薬事法承認番号
販売名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
保険適用開始年月日：平成26年7月1日
22100BZX00856000 ＴｈｉｎＦｌａｐ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ システム ２穴ストレートプレート 4562194966075 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
¥13,300
６穴ストレートプレート 4562194966082
６穴カーブプレート 4562194966099
Ｙプレート 4562194966105
Ｌプレート左 4562194966112
Ｌプレート右 4562194966129
22100BZX00856000 バーホールプレート小 4562194973202 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
¥16,900
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494244096 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥105,000
4987494244508
4987494244584
4987494245710
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494236497 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200
4987494243891
4987494244096
4987494244508
4987494244584
4987494245710
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494071319 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000
4987494244096
4987494244508
4987494244522
4987494244546
4987494244553
4987494244560
4987494244584
4987494245710
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494243891 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
¥73,600
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494071319 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
4987494245864
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494071319 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
4987494244096
4987494244508
4987494244584
4987494245710
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494244096 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300
4987494244508
4987494244522
4987494244560
4987494244584
4987494245710
薬事法承認番号
販売名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
保険適用開始年月日：平成26年7月1日
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494071319 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
4987494243891
4987494244096
4987494244508
4987494244522
4987494244546
4987494244553
4987494244560
4987494244584
4987494245710
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494071319 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4987494244096
4987494244508
4987494244522
4987494244584
4987494245710
22200ＢＺＸ00810000 アパセラム－Ｌ３ Ｌ３－１５８－ＹＪ－１９９－１２６ 4582428439168 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥37,400
Ｌ３－２５１－ＤＥ－１７９－１０ 4582428439151
22200BZX00866000 ＳＰプレート プレート、ストレート型２穴 4582485417796 ケンテック株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
¥13,300
4582485427801
4582485437817
4582485447823
4582485457839
4582485467845
4582485477851
4582485487867
4582485497873
4582485507886
4582485517892
4582485527907
4582485537913
4582485547929
22200BZX00866000 別表２６のとおり 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯ
ｼｭ型
¥75,600
22300BZX00014000 ＲＸ ＴＲＥＫ ＰＴＣＡ バルーンカテーテル 別表２７のとおり アボット バスキュラー ジャパン株式会
社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
¥67,300
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753038256 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
4544753038263
4544753038270
4544753046039
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753038096 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300
4544753038287
4544753038294
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753038119 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
薬事法承認番号
販売名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
保険適用開始年月日：平成26年7月1日
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753046046 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
4544753046114
4544753046121
4544753046138
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753038300 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
4544753038317
4544753038324
4544753046060
4544753046091
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753038140 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753021241 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽
¥12,600
4544753038096
4544753038287
4544753038294
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753038256 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300
4544753038263
4544753038300
4544753046039
4544753046060
4544753046091
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753038287 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
4544753038294
4544753046145
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測
定用セル
4544753038256 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
4544753038263
4544753046039
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753038096 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
4544753038287
4544753038294
4544753038324
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753038256 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4544753038263
4544753038270
4544753046039
4544753046183
22300BZX00100000 ＥＰシリーズ ５ＤＥ０５ＨＵ５/５－ＬＣ 4543043109805 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ① 標準型
¥66,200
22300BZX00100000 ５Ｆ－１５ＳＵ５Ｚ５－ＬＣＮ４ 4543043109829 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥92,500
22300BZX00100000 ＣＯ１０－６ＤＥ２０ＳＬＡＹ 4543043109812 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
¥204,000
22300BZX00128000 プライムワイヤ プレステージ 10185 Ｖｅｒｒａｔａ １８５ ＣＭ 0845225002435 ボルケーノ・ジャパン株式会社 169 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥168,000
10185Ｊ Ｖｅｒｒａｔａ １８５ ＣＭ Ｊ－ＴＩＰ 0845225002442
10300 Ｖｅｒｒａｔａ ３００ ＣＭ 0845225002459
10300Ｊ Ｖｅｒｒａｔａ ３００ ＣＭ Ｊ－ＴＩＰ 0845225002466
薬事法承認番号
販売名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
保険適用開始年月日：平成26年7月1日
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２人工肺 4544753038171 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
4544753038386
4544753046022
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２遠心ポンプ 4544753038171 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
¥70,100
4544753038386
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753038232 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000
4544753046008
4544753046015
4544753046152
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２補助循環回路 4544753038171 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
¥73,600
4544753038386
4544753046022
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753046015 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
4544753046152
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753038232 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300
4544753046008
4544753046015
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753038232 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
4544753046152
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753038171 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
4544753038232
4544753046008
4544753046015
4544753046022
4544753046152
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753038232 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4544753046008
4544753046015
4544753046152
22300BZX00272000 ＮＣ ＴＲＥＫ ＰＴＣＡ バルーンカテーテル 別表２８のとおり アボット バスキュラー ジャパン株式会
社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
¥67,300
223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット 別表２９のとおり クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
223ACBZX00083000 別表３０のとおり 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ)
¥664
223ACBZX00083000 別表３１のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺 4544753038195 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
4544753038201
4544753038362
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753038201 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし
¥51,900
4544753038362
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753035941 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200
4544753038188
