保 医 発 0 1 2 9 第 １ 号
平 成 2 8 年 １ 月 2 9 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成28年２月１日から新たに保険適用となるので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等
の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。
写
１．医科
（別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21600BZG00005000 リチャードウルフ ピエゾリス３０００ Ｘ線結石探査システム 4573148484118 リチャードウルフ株式会社 診断用Ｘ線装置 4573148484125 4573148484132 4573148484149 4573148484156 4573148484163 4573148484170 超音波結石探査システム 4573148484262 4573148484279 21600BZG00005000 Ｘ線結石探査システム 4573148484118 超音波検査装置（Ⅰ） 4573148484125 4573148484132 4573148484149 4573148484156 4573148484163 4573148484170 超音波結石探査システム 4573148484262 4573148484279 21900BZG00011000 リチャードウルフ 脊椎手術用硬性内視鏡セット 脊椎硬性鏡 4573148480011 リチャードウルフ株式会社 内視鏡 4573148489915 4573148489977 4573148480028 4573148489922 4573148489984 4573148480035 4573148489939 4573148489908 4573148480042 4573148489946 4573148489991 21900BZX00853000 ＦｏｒｃｅＴｒｉａｄエネルギープラットフォーム ＬＩＧＡＳＵＲＥ ＢＬＵＮＴ ＴＩＰ ２３ 0884521209261 コヴィディエンジャパン株式会社 電気手術器 ＬＩＧＡＳＵＲＥ ＢＬＵＮＴ ＴＩＰ ４４ 0884521210861 225ADBZX00175000 Ｓｙｎｅｒｇｙラパロスコープ ４Ｋラパロスコープ ５．５ｍｍ ０°ｘ ３００ＭＭ 0888867029774 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 内視鏡 ４Ｋラパロスコープ ５．５ｍｍ ３０°ｘ ３００ＭＭ 0888867029798 ４Ｋラパロスコープ ５．５ｍｍ ４５°ｘ ３０２ＭＭ 0888867029811 ４Ｋラパロスコープ ５．５ｍｍ ０°ｘ ４２４ＭＭ 0888867029781 ４Ｋラパロスコープ ５．５ｍｍ ３０°ｘ ４２４ＭＭ 0888867029804 ４Ｋラパロスコープ ５．５ｍｍ ４５°ｘ ４２５ＭＭ 0888867029828 ４Ｋラパロスコープ １０ｍｍ ０°ｘ ３３０ＭＭ 0888867029705 ４Ｋラパロスコープ １０ｍｍ ３０°ｘ ３３０ＭＭ 0888867029729 ４Ｋラパロスコープ １０ｍｍ ４５°ｘ ３３３ＭＭ 0888867029743 ４Ｋラパロスコープ １０ｍｍ ０°ｘ ４５５ＭＭ 0888867029712 ４Ｋラパロスコープ １０ｍｍ ３０°ｘ ４５５ＭＭ 0888867029736承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22700BZI00046000 眼科用レーザ光凝固装置 Ｎａｖｉｌａｓ５７７＋ナビ ゲーションレーザシステム Ｎａｖｉｌａｓ５７７＋Ｌａｓｅｒ Ｓｙｓｔｅｍ 昭和医科工業株式会社 眼科用光凝固装置 22700BZI00046000 眼底カメラ（Ⅱ） 22700BZX00419000 モデュリス ＳＬＸ モデュリス ＳＬＸ 4580345090363 すみれ医療株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅲ） 22700BZX00419000 診断用Ｘ線装置 22700BZX00424000 Ｑｕａｎｔａ Ｌｉｔｈｏ レーザ Ｑｕａｎｔａ Ｌｉｔｈｏ レーザ 4582323370436 エダップテクノメド株式会社 レーザー手術装置（Ⅲ） 22700BZX00425000 ＦＯＸ レーザー ＦＯＸ レーザー 4560292782603 ＵＳＣＩ ジャパン株式会社 レーザー手術装置（Ⅳ） 4560292782627 4560292782634 4560292782641 4560292782658 4560292782665 4560292782672 4560292782689 4560292782610 4560292782696 4560292782702 4560292782719 227AABZX00121000 汎用超音波画像診断装置 アキュソン ＮＸ３ 汎用超音波画像診断装置 アキュソン ＮＸ３ シーメンスヘルスケア株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 227ABBZX00117000 セラビーム ＵＶ３０８ ｍｉｎｉ セラビーム ＵＶ３０８ ｍｉｎｉ 4527939000223 ウシオ電機株式会社 光線治療器（Ⅱ） 227ADBZX00190000 光学視管 ４１．００４７ａ 4580161692895 株式会社アダチ 内視鏡 ４１．００４９ａ 4580161692901 ４１．００５５ａ 4580161692918 ４１．００５７ａ 4580161692925 ４１．００５９ａ 4580161692932 ４１．０１２１ａ 4580161692949 227ADBZX00199000 腹腔鏡 １１．００３１ａ 4580161692956 株式会社アダチ 内視鏡 １１．００４３ａ 4580161692963 １１．００５５ａ 4580161692970 １１．００５７ａ 4580161692987 227ADBZX00202000 ハイサンソポータブルαⅡ ハイサンソポータブルαⅡ 4987294901861 帝人ファーマ株式会社 酸素供給装置（Ⅰ） 227AFBZX00135000 ＨＤＩＧ スコープ ＨＤＩＧ スコープ 4573295430013 株式会社住田光学ガラス 内視鏡 227AOBZX00009000 ＰＩＮＰＯＩＮＴ カラー蛍光内視鏡 ＳＣ９１０４ 4580236788041 株式会社バイタル 内視鏡 ＳＣ９１３４ 4580236788058 ＳＣ９１４４ 4580236788065
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 20300BZY00551000 モデュリス モデュリス 4580345090004 すみれ医療株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅳ） 4580345090011 4580345090349 4580345090356 21600BZG00005000 リチャードウルフ ピエゾリス３０００ ピエゾリス３０００結石破砕装置 4573148484019 リチャードウルフ株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅲ） 4573148484026 4573148484033 4573148484040 4573148484057 4573148484064 4573148484071 4573148484088 21600BZY00658000 センテック デジタル モニター システム モニター （ＰＯ２） 4580109773815 株式会社ＴＫＢ 経皮血中ガス分圧モニタ 21600BZY00658000 センテック デジタル モニター システム （ＰＯ２） 4580109772603 パルスオキシメータ 220ABBZX00035000 Ｘ線撮影装置 Ｒａｄｎｅｘｔ３２ Ｒａｄｎｅｘｔ３２ 4580292761019 株式会社日立メディコ 診断用Ｘ線装置 221ABBZX00210000 診断用Ｘ線装置 ＲＡＤｓｐｅｅｄ Ｐｒｏ ＲＡＤｓｐｅｅｄ Ｐｒｏ 4540217052547 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4540217052554 4540217052561 4540217052578 4540217052622 4540217052639 4540217052646 4540217052653 4540217052585 4540217052592 4540217052608 4540217052615 221ABBZX00210000 ＲＡＤｓｐｅｅｄ Ｐｒｏ 4540217052547 デジタル撮影装置 4540217052554 4540217052561 4540217052578 4540217052622 4540217052639 4540217052646 4540217052653 4540217052585 4540217052592 4540217052608 4540217052615 22600BZX00050000 ベンチレータ ＰＢ９８０シリーズ ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｕ ＰＭ エディッション 4987742333725 コヴィディエンジャパン株式会社 人工呼吸器 ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｓ ＰＭ エディッション 4987742333732 ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ ＮＥＯ ＰＭ エディッション 4987742333749 22600BZX00050000 ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｕ ＰＭ エディッション 4987742333725 モニタ保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22600BZX00459000 マイクロニードル ポート マイクロニードルポート 4987458240003 日本コヴィディエン株式会社 植込型医薬品注入器 4987458240010 226AABZX00067000 超音波観測装置 ＳＵ－１ 超音波観測装置 ＳＵ－１ 識別子 （－Ｈ－） 4547410324525 富士フイルム株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 超音波観測装置 ＳＵ－１ 識別子 （－Ｓ－） 4547410324532 22700BZX00311000 ＬＳＯ１４７０ レーザー レーザー用保護ゴーグル 術者用 3760227850075 株式会社メディコスヒラタ レーザー手術装置（Ⅳ） レーザー用保護ゴーグル 患者用 3760227850068 227ADBZX00156000 超音波画像診断装置Ｓシリーズ ポータブルタイプ Ｓ９本体 4580109773242 株式会社ＴＫＢ 超音波検査装置（Ⅱ） Ｓ８ＥＸＰ本体 4580109773617 Ｓ９ＰＲＯ本体 4580109773600承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 20900BZZ00232000 フィクソーブＭＸ フィクソーブＭＸ 4907077806060 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ ¥38,600 4907077806077 22300BZX00052000 メピレックス ライト メピレックス ライト 7332430662712 メンリッケヘルスケア株式会社 1㎠当たり\7 7332430662804 7332551388140 7332430765949 22300BZX00052000 メピレックス ライト 7332430662712 1㎠当たり\7 7332430662804 7332551388140 7332430765949 22400BZX00466000 ＨＩＰＦＯＲＴＲＥＳＳ－ＮＤ セメントステム セメントプラグ 3700401617483 株式会社エム・エム・ティー 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟ ｼｮﾝ部品 ¥22,000 224ADBZX00035000 メピレックス ボーダー ライト メピレックス ボーダー ライト 7332551983802 メンリッケヘルスケア株式会社 1㎠当たり\7 7332430529015 7332430529039 7332430529053 224ADBZX00035000 メピレックス ボーダー ライト 7332551983802 1㎠当たり\7 7332430529015 7332430529039 7332430529053 224ADBZX00059000 メピテル メピテル 7332551173609 メンリッケヘルスケア株式会社 013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用 ¥139 7332551173630 7332551173579 7310791014531 22500BZX00180000 メピレックス ボーダー Ⅱ メピレックス ボーダー Ⅱ 7332430494023 メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 7332430497581 7332430732729 7332430732750 7332430732699 7332430705242 7332430847713 7332430489531 7332430940544 7323190029716 7323190029792 7323190038374 22500BZX00180000 メピレックス ボーダー Ⅱ 7332430494023 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 7332430497581 7332430732729 7332430732750 7332430732699 7332430705242 7332430847713 7332430489531 7332430940544 7323190029716 7323190029792 7323190038374
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 用 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 用 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 用 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 用承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22500BZX00375000 メピレックス メピレックス 7332430740588 メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 7332430969224 7332430882714 7332430917713 7332551480097 7332551127695 7332430718778 7332551617936 22500BZX00375000 メピレックス 7332430740588 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 7332430969224 7332430882714 7332430917713 7332551480097 7332551127695 7332430718778 7332551617936 22500BZX00439000 メピレックス Ａｇ メピレックス Ａｇ 7323190018079 メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 7332430873927 7332430932037 7332430931993 7323190018222 7323190036219 7323190018253 7332551227005 7332430873972 7332551879914 7332551895631 7332551895785 22500BZX00439000 メピレックス Ａｇ 7323190018079 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 7332430873927 7332430932037 7332430931993 7323190018222 7323190036219 7323190018253 7332551227005 7332430873972 7332551879914 7332551895631 7332551895785 225AABZX00038000 ＴａｐｅｒＧｕａｒｄリンフォース気管チューブ ＴＧリンフォース気管チューブ（スタイレット） 0884521212681 コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能 なし ｱ 標準型 ¥645 0884521212698 0884521212704 0884521212711
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
22600BZX00451000 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣ システム Ｓ－ＬＯＫ ＰＣロッド３．５×６０ｍｍ 4946329251913 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣロッド３．５×８０ｍｍ 4946329251920 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣロッド３．５×１２０ｍｍ 4946329251937 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣロッド３．５×２４０ｍｍ 4946329251944 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣトラジションロッド３．５／５．５ｍｍ× ６０ｍｍ 4946329251951 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣトラジションロッド３．５／５．５ｍｍ× ８０ｍｍ 4946329251968 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣトラジションロッド３．５／５．５ｍｍ× １２０ｍｍ 4946329251975 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣトラジションロッド３．５／５．５ｍｍ× ２４０ｍｍ 4946329251982 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣトラジションロッド３．５／５．５ｍｍ× ５００ｍｍ 4946329251999 22600BZX00451000 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣストレートフック５ｍｍ 4946329252224 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥70,900 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣストレートフック６ｍｍ 4946329252231 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣオフセットフック左５ｍｍ 4946329252248 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣオフセットフック左６ｍｍ 4946329252255 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣオフセットフック右５ｍｍ 4946329252262 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣオフセットフック右６ｍｍ 4946329252279 22600BZX00451000 別表１のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 22600BZX00451000 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣオフセットコネクター１４ｍｍオープン タイプ 4946329252286 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣオフセットコネクター２５ｍｍオープン タイプ 4946329252293 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣオフセットコネクター１４ｍｍクローズ タイプ 4946329252309 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣオフセットコネクター２５ｍｍクローズ タイプ 4946329252316 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣパラレルドミノコネクター３．５×３．５ 4946329252323 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣパラレルドミノコネクター３．５×５．５ 4946329252347 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣストレートドミノコネクター３．５×３． ５ 4946329252422 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣストレートドミノコネクター３．５×５． ５ 4946329252446 22600BZX00451000 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣクロスリンク３０ｍｍ 4946329251883 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣクロスリンク３５ｍｍ 4946329251890 Ｓ－ＬＯＫ ＰＣクロスリンク４５ｍｍ 4946329251906 22700BZI00032000 ＭＯＺＥＣ Ｒｘ ＰＴＣＡバルーンダイレテーションカ テーテル 別表２のとおり エマーゴ・ジャパン株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術 用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥67,300 22700BZI00044000 アキュメッド ネイル ＵＥ ネイル 0806378028611 日本メディカルネクスト株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 ¥164,000 0806378028628 0806378028635 0806378028642 0806378028659 0806378028666 0806378028673 22700BZI00044000 別表３のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ¥16,200 22700BZI00044000 ワッシャー 0806378036357 073 髄内釘 (3) ﾜｯｼｬｰ･ﾅｯﾄ ¥20,900承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22700BZX00232000 コンプリヘンシブ リバース ショルダー システム ヒューメラルベアリング 4560229948522 バイオメット・ジャパン合同会社 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ③ ｲﾝｻｰﾄ ｳ 特殊型 (Ⅱ) ¥53,600 4560229948539 4560229948546 4560229948553 4560229948560 4560229948577 4560229948584 4560229948591 4560229948607 22700BZX00244000 メピレックス ボーダー Ａｇ メピレックス ボーダー Ａｇ 7332551580216 メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 7332551580254 7332551580780 7332551580292 7332551851217 7332551580339 7332551851446 7332551870430 22700BZX00244000 メピレックス ボーダー Ａｇ 7332551580216 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 7332551580254 7332551580780 7332551580292 7332551851217 7332551580339 7332551851446 7332551870430 22700BZX00340000 胸椎、胸腰椎前方固定器械Ⅱ 別表４のとおり ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 22700BZX00340000 ＥＣＩＦ Ⅱ 椎体スクリュー φ５ × ２５ｍｍ 4946329258431 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 ＥＣＩＦ Ⅱ 椎体スクリュー φ５ × ２７．５ｍｍ 4946329258448 ＥＣＩＦ Ⅱ 椎体スクリュー φ５ × ３０ｍｍ 4946329258455 ＥＣＩＦ Ⅱ 椎体スクリュー φ５ × ３２．５ｍｍ 4946329258462 ＥＣＩＦ Ⅱ 椎体スクリュー φ５ × ３５ｍｍ 4946329258479 ＥＣＩＦ Ⅱ 椎体スクリュー φ５ × ３７．５ｍｍ 4946329258486 ＥＣＩＦ Ⅱ 椎体スクリュー φ５ × ４０ｍｍ 4946329258493 ＥＣＩＦ Ⅱ 椎体スクリュー φ５ × ４２．５ｍｍ 4946329258509 ＥＣＩＦ Ⅱ 椎体スクリュー φ５ × ４５ｍｍ 4946329258516 ＥＣＩＦ Ⅱ 椎体スクリュー φ５ × ４７．５ｍｍ 4946329258523 ＥＣＩＦ Ⅱ 椎体スクリュー φ５ × ５０ｍｍ 4946329258530 ＥＣＩＦ Ⅱ 椎体スクリュー φ５ × ５２．５ｍｍ 4946329258547 ＥＣＩＦ Ⅱ 椎体スクリュー φ５ × ５５ｍｍ 4946329258554 22700BZX00357000 トレワルツ トレワルツ 4960685272009 東レ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5) 遠位端 可動型 ¥134,000 22700BZX00365000 ＹＥＮ・ＣＨＹⅡネイル １３０° ￥・ＣＨＹⅡ ネイル１３０° φ９ｍｍ 4946329266788 ミズホ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥159,000 ￥・ＣＨＹⅡ ネイル１３０° φ１１ｍｍ 4946329266795 ￥・ＣＨＹⅡ ネイル１３０° φ１３ｍｍ 4946329266801 ￥・ＣＨＹⅡ ネイル１３０° φ１５ｍｍ 4946329266818
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
22700BZX00377000 バイオヘッシブＡｇ・ライト バイオヘッシブＡｇ・ライト 4900070196213 アルケア株式会社 1㎠当たり\7 4900070196220 4900070196114 4900070196121 4900070196138 4900070196145 22700BZX00377000 バイオヘッシブＡｇ・ライト 4900070196213 1㎠当たり\7 4900070196220 4900070196114 4900070196121 4900070196138 4900070196145 22700BZX00377000 バイオヘッシブＡｇ・ライト 4900070196213 1㎠当たり\7 4900070196220 4900070196114 4900070196121 4900070196138 4900070196145 22700BZX00378000 ＯＭ Ｄｉｓｔａｌ Ｌｏｗｅｒ Ｌｅｇ Ｐｌａｔｅ システム 別表５のとおり 株式会社オーミック 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,160 22700BZX00378000 別表６のとおり 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 22700BZX00381000 ＴＳＲＨ－ＲＰ２ スパイナルシステム 別表７のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 22700BZX00381000 ＴＳＲＨＲＰ２ ４．７５ ＳＭＡＬＬ Ｔボルト メッキン 0643169627048 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900 ＴＳＲＨＲＰ２ ４．７５ ＭＥＤＩＵＭ Ｔボルト メッキン 0643169627055 ＴＳＲＨＲＰ２ ４．７５ ＬＡＲＧＥ Ｔボルト メッキン 0643169627062 ＴＳＲＨＲＰ２ ５．５ ＳＭＡＬＬ Ｔボルト メッキン 0643169627079 ＴＳＲＨＲＰ２ ５．５ ＭＥＤＩＵＭ Ｔボルト メッキン 0643169627086 ＴＳＲＨＲＰ２ ５．５ ＬＡＲＧＥ Ｔボルト メッキン 0643169627093 ＴＳＲＨＲＰ２ ６．０ ＳＭＡＬＬ Ｔボルト メッキン 0643169627109 ＴＳＲＨＲＰ２ ６．０ ＭＥＤＩＵＭ Ｔボルト メッキン 0643169627116 ＴＳＲＨＲＰ２ ６．０ ＬＡＲＧＥ Ｔボルト メッキン 0643169627123 22700ＢＺＸ00383000 メタクロスＲＸ 別表８のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｱ 標準型 ¥50,300 22700BZX00386000 ＡｘＳＯＳ Ｔｉ Ｈｕｍｅｒｕｓロッキングプレートシステム 別表９のとおり 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 22700BZX00393000 ＰｒｏＬｏｃｋ ＣＲＯＳＳＬＩＮＫシステム ＰＲＯＬＯＣＫ ４．７５ ２５－２７ＭＭ 0643169611504 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400 ＰＲＯＬＯＣＫ ４．７５ ２７－３１ＭＭ 0643169611511 ＰＲＯＬＯＣＫ ４．７５ ３０－３２ＭＭ 0643169611528 ＰＲＯＬＯＣＫ ４．７５ ３２－３６ＭＭ 0643169611535 ＰＲＯＬＯＣＫ ４．７５ ３５－４２ＭＭ 0643169611542 ＰＲＯＬＯＣＫ ４．７５ ４１－５４ＭＭ 0643169611559 ＰＲＯＬＯＣＫ ４．７５ ５２－７５ＭＭ 0643169611566 ＰＲＯＬＯＣＫ ４．７５ ６０－９０ＭＭ 0643169611573 ＰＲＯＬＯＣＫ ５．５／６．０ ２６－２８ＭＭ 0643169611580 ＰＲＯＬＯＣＫ ５．５／６．０ ２８－３２ＭＭ 0643169611597 ＰＲＯＬＯＣＫ ５．５／６．０ ３１－３３ＭＭ 0643169611603 ＰＲＯＬＯＣＫ ５．５／６．０ ３３－３６ＭＭ 0643169611610 ＰＲＯＬＯＣＫ ５．５／６．０ ３５－４１ＭＭ 0643169611627 ＰＲＯＬＯＣＫ ５．５／６．０ ４０－５１ＭＭ 0643169611634 ＰＲＯＬＯＣＫ ５．５／６．０ ５０－７０ＭＭ 0643169611641 ＰＲＯＬＯＣＫ ５．５／６．０ ６０－９０ＭＭ 0643169611658 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 用 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 用 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 用承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22700BZX00397000 ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＰＥＥＫ ＰＴＣ システム アナトミックピークＰＴＣ ５ＭＭｘ１４ＭＭ 0643169589018 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000 アナトミックピークＰＴＣ ６ＭＭｘ１４ＭＭ 0643169589025 アナトミックピークＰＴＣ ７ＭＭｘ１４ＭＭ 0643169589032 アナトミックピークＰＴＣ ８ＭＭｘ１４ＭＭ 0643169589049 アナトミックピークＰＴＣ ９ＭＭｘ１４ＭＭ 0643169589056 アナトミックピークＰＴＣ １０ＭＭｘ１４ＭＭ 0643169588967 アナトミックピークＰＴＣ １１ＭＭｘ１４ＭＭ 0643169588974 アナトミックピークＰＴＣ １２ＭＭｘ１４ＭＭ 0643169588981 アナトミックピークＰＴＣ １３ＭＭｘ１４ＭＭ 0643169588998 アナトミックピークＰＴＣ １４ＭＭｘ１４ＭＭ 0643169589001 22700BZX00401000 ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ Ｐｌｕｓ 圧可変式バルブ ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ ® Ｐｌｕｓ Ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ Ｖａｌｖｅ 4987482124898 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準 機能 ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型 ¥22,700 4987482124904 4987482124928 4987482124935 22700BZX00401000 ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ ® Ｐｌｕｓ Ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ Ｖａｌｖｅ 4987482124881 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準 機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥21,200 4987482124898 4987482124904 4987482124911 4987482124928 4987482124935 22700BZX00401000 ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ ® Ｐｌｕｓ Ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ Ｖａｌｖｅ 4987482124881 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準 機能 ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ 流量調節･圧可変式 ¥181,000 4987482124898 4987482124904 4987482124911 4987482124928 4987482124935 22700BZX00401000 ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ ® Ｐｌｕｓ Ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ Ｖａｌｖｅ 4987482124898 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準 機能 ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型 ¥30,700 4987482124904 4987482124928 4987482124935 22700BZX00401000 ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ ® Ｐｌｕｓ Ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ Ｖａｌｖｅ 4987482124881 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準 機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ ¥7,830 4987482124898 4987482124904 4987482124911 4987482124928 4987482124935 22700BZX00401000 ＣＯＤＭＡＮ ＣＥＲＴＡＳ ® Ｐｌｕｓ Ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ Ｖａｌｖｅ 4987482124911 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ② 特殊 機能 ¥67,100 4987482124928 4987482124935 22700BZX00406000 ハイトルク バーサターン ガイドワイヤー 別表１０のとおり アボット バスキュラー ジャパン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 複合･高度狭窄部位用 ¥20,600
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
22700BZX00413000 ＬＣＰ プロキシマルティビアプレート ３．５ ローベン ド （滅菌） ＬＣＰ ＰＴＰ ３．５ ローベンド 7611819458567 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 7611819458574 7611819458581 7611819458598 7611819458604 7611819458611 7611819458628 7611819458635 7611819458642 7611819458659 7611819458666 7611819458673 7611819458680 7611819458697 22700BZX00415000 順行性コロナリーカテーテル 順行性コロナリーカテーテル 4544050101950 富士システムズ株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 心筋保護用ｶﾆｭｰﾚ ② ｺﾛﾅﾘｰ ¥6,650 4544050101967 4544050101974 4544050101981 4544050101998 4544050102001 22700BZX00423000 ｓｙｍａｒｅｃ フェモラルヘッド ｓｙｍａｒｅｃ フェモラルヘッド 7612168130777 株式会社マティス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大 腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ) ¥119,000 7612168130784 7612168130791 7612168130807 7612168130814 7612168130821 7612168089648 7612168130838 7612168130845 7612168130869 7612168089655 22700BZX00426000 ボーンテンショニング システム ボーンプラグ スクリュー ２０ｍｍ 4580387587596 スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株 式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (6) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体 用合金Ⅱ･S) ¥22,800 ボーンプラグ スクリュー ２５ｍｍ 4580387587333 ボーンプラグ スクリュー ３０ｍｍ 4580387587302 ボーンプラグ スクリュー ３５ｍｍ 4580387587319 22700BZX00426000 １０ｍｍ スパイクボタン 4580387587272 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝ ｶｰ型 (その他) ¥35,200 １３ｍｍ スパイクボタン 4580387587289承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 227AABZX00125000 パーカー気管チューブ スパイラル型 パーカー気管チューブ スパイラル型 0749065833559 日本メディカルネクスト株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能 なし ｱ 標準型 ¥645 0749065833603 0749065833658 0749065833702 0749065833757 0749065833801 0749065833856 0749065833900 227AABZX00125000 パーカー気管チューブ スパイラル型 0749065823307 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし ¥635 0749065823352 0749065823406 0749065823451 0749065823505 22800BZX00001000 Ｒｅｖｉｖｅ ＳＥ 血栓除去デバイス Ｒｅｖｉｖｅ ＳＥ 血栓除去デバイス 4987482660686 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④ 脳血栓除去用 ｳ 自己拡張型 ¥379,000 22800BZX00002000 メイラ尺骨骨切りプレート 尺骨骨切りプレート 4582144666435 メイラ株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ (生体 用合金Ⅰ･S) ¥20,400 4582144666442 22800BZX00003000 メイラクラビキュラーロッキングプレート ＳＣロッキングプレート 4582144666459 メイラ株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 4582144666466 4582144666473 4582144666480 4582144666497 4582144666503 22800BZX00004000 メイラフィブラロッキングプレート メイラフィブラロッキングプレート 4582144666510 メイラ株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 4582144666527 4582144666534 4582144666541 4582144666558 4582144666565 4582144666572 4582144666589 4582144666596 22800BZX00005000 Ｆｉｇｕｌｌａ Ｆｌｅｘ ＩＩ ＡＳＤ閉鎖セット 別表１１のとおり 日本ライフライン株式会社 131 経皮的心房中隔欠損閉鎖ｾｯﾄ ¥791,000 22800BZX00008000 ハナコ・ＩＲカテーテル 別表１２のとおり ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 14900BZZ00566000 サフィード延長チューブ サフィード延長チューブ 4987892035593 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494262892 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494262892 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494262892 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494262892 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル ２３２－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨＵ１ 4543043113895 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 ＧＲＢ－５０－Ｔ－８５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043114953 16300BZZ01529000 ハナコ・ディスポーザブルハイフローカテーテル ２３２－５０－ＦＴＮ－８００－２Ｐ－ＳＨＵ１ 4543043113932 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 16300BZZ01606000 カワスミカーディオプレジオセット ５２００４０８４ 4987488069100 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 16300BZZ01606000 ５２００４０８４ 4987488069100 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護 用貯液槽 ¥12,600 16300BZZ01606000 ５２００４０８４ 4987488069100 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル 別表１３のとおり ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 20200BZZ00114000 メディキットスーパーシース 別表１４のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 20200BZZ00114000 別表１５のとおり 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,660 20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト プレジェット 4946585295850 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ ¥222 4946585295867 20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル ７７１１－Ｂ０－Ｂ 0884450006085 スーガン株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 ７７４６－Ｃ０－Ｂ 0884450021125 ５５８３－Ａ３－Ａ 0884450002513 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043108577 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4544043108560 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494266142 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 4987494266166 21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セット シュアプラグ輸液セット 4987892030659 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 4987892030673 4987892030697 21300BZZ00633000 グッドテックＨＴカテーテル グッドテックＨＴカテーテル 4544043108553 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043108607 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600 4544043108614 4544043108621 4544043108638 4544043108645 4544043108584 4544043108591 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ ラジフォーカス イントロデューサーⅡＨ 4987892048784 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 21500BZZ00499000 オプチフラッシュ 4987892048784 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 21600BZZ00091000 血管内異物回収用バスケットワイヤー ＴＭＤＰ－０３１９ 4946279739776 ケイセイ医科工業株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用 ｶﾃｰﾃﾙ ① 細血管用 ¥90,200 ＴＭＤＰ－０３３０ 4946279739783 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377181 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用 ¥58,200 21700BZY00167000 Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用 ステント アンカバード ＢＸ０８１２ 4582140629731 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久 留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし ¥221,000 21700BZZ00468000 キャリー キャリー 4562150388378 株式会社ユー・ティー・エム 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892033957 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環 型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 4987892033933 4987892034152 4987892034114 4987892034176 4987892034190 4987892034930 4987892034954 4987892035012 4987892035197 4987892035159 4987892035135 4987892035098 4987892035258 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892035050 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環 型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用 ¥128,000 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892035258 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥51,900 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892033957 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987892033933 4987892034152 4987892034114 4987892034176 4987892034190 4987892034930 4987892034954 4987892035012 4987892035050 4987892035197 4987892035159 4987892035135 4987892035098 4987892035111 4987892035234 4987892035258 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892034930 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987892035050 4987892035173 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892034954 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892035173 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥31,400承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892033957 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4987892033933 4987892034152 4987892034114 4987892034176 4987892034190 4987892034930 4987892034954 4987892035050 4987892035197 4987892035159 4987892035135 4987892035098 4987892035234 4987892035258 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892033957 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987892033933 4987892034152 4987892034114 4987892034176 4987892034190 4987892034930 4987892034954 4987892035012 4987892035050 4987892035197 4987892035159 4987892035135 4987892035098 4987892035258 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892034152 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4987892034114 4987892034176 4987892034190 4987892035197承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892033957 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4987892033933 4987892034152 4987892034114 4987892034176 4987892034190 4987892034930 4987892034954 4987892035012 4987892035050 4987892035197 4987892035159 4987892035098 4987892035234 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892033957 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987892033933 4987892034152 4987892034114 4987892034176 4987892034190 4987892034930 4987892034954 4987892035012 4987892035050 4987892035197 4987892035159 4987892035135 4987892035098 4987892035111 4987892035234 4987892035258承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
21800BZY10137000 ディスカバリー エルボー システム ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ３．５Ｘ ８４ 左 4560276656159 日本リマ株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 ①標準 型 ¥324,000 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ３．５Ｘ ８４ 右 4560276656166 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ３．５Ｘ １２４ 左 4560276656173 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ３．５Ｘ １２４ 右 4560276656180 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ４Ｘ１０ ０ 左 4560276655985 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ４Ｘ１０ ０ 右 4560276655992 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ５Ｘ１０ ０ 左 4560276656005 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ５Ｘ１０ ０ 右 4560276656012 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ６Ｘ１０ ０ 左 4560276656029 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ６Ｘ１０ ０ 右 4560276656036 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ４Ｘ１５ ０ 左 4560276656043 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ４Ｘ１５ ０ 右 4560276656050 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ５Ｘ１５ ０ 左 4560276656067 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ５Ｘ１５ ０ 右 4560276656074 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ６Ｘ１５ ０ 左 4560276656081 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント ６Ｘ１５ ０ 右 4560276656098 21800BZY10137000 ディスカバリー ウルナ コンポーネント ２．５Ｘ８４ 左 4560276656135 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料 ¥266,000 ディスカバリー ウルナ コンポーネント ２．５Ｘ８４ 右 4560276656142 ディスカバリー ウルナ コンポーネント ３Ｘ７５ 左 4560276655862 ディスカバリー ウルナ コンポーネント ３Ｘ７５ 右 4560276655879 ディスカバリー ウルナ コンポーネント ４Ｘ７５ 左 4560276655909 ディスカバリー ウルナ コンポーネント ４Ｘ７５ 右 4560276655916 ディスカバリー ウルナ コンポーネント ５Ｘ７５ 左 4560276655947 ディスカバリー ウルナ コンポーネント ５Ｘ７５ 右 4560276655954 ディスカバリー ウルナ コンポーネント ３Ｘ１１５ 左 4560276655886 ディスカバリー ウルナ コンポーネント ３Ｘ１１５ 右 4560276655893 ディスカバリー ウルナ コンポーネント ４Ｘ１１５ 左 4560276655923 ディスカバリー ウルナ コンポーネント ４Ｘ１１５ 右 4560276655930 ディスカバリー ウルナ コンポーネント ５Ｘ１１５ 左 4560276655961 ディスカバリー ウルナ コンポーネント ５Ｘ１１５ 右 4560276655978 21800BZZ10062000 スーパーフィクソーブＭＸ３０ スーパーフィクソーブＭＸ３０ 4907077851268 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭 蓋･顎･顔面･小骨用 ¥33,900 4907077851275 4907077851282 4907077851299 4907077853743 21800BZZ10070000 エフエムディ ガイドワイヤー ＪＵＰＩＴＥＲ Ｔａｐｅｒｅｄ ４５ 4582233953125 株式会社エフエムディ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
21900BZX00953000 ＳＭＡＣ プラス ＳＭＡＣ プラス 0884521550981 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型 ¥7,190 0884521550998 21900BZX00984000 ＳＮ－Ｃステム ＳＮ－Ｃステム ６ 4547898299315 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大 腿骨ｽﾃﾑ (間接固定型) ¥329,000 ＳＮ－Ｃステム ７ 4547898299322 219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 0884521581596 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 0884521581619 22000BZX01455000 ミチビキ ＭＰ－Ｓ２０６０Ａ 4543043114946 ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 22000BZX01455000 ＭＨ２７１２－Ｅ 4543043114939 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ② 造影能強化型 ¥32,300 22000BZX01768000 ＰＤＡ閉鎖セット ダクトオクルーダー 0811806011103 セント・ジュード・メディカル株式会社 153 経皮的動脈管閉鎖ｾｯﾄ ¥341,000 0811806011110 0811806011127 0811806011134 0811806011141 0811806011158 0811806011165 220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーＫ ＮＭＯＣ３－１４－Ｋ１ 4987458254963 富士システムズ株式会社 ¥2,130 シリコーンフォーリーＫ ＮＭＯＣ３－１６－Ｋ１ 4987458254970 シリコーンフォーリーＫ ＮＭＯＣ３－１８－Ｋ１ 4987458254987 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494264407 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494265015 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494264407 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護 用貯液槽 ¥12,600 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494264407 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 22100BZX00947000 ＵＫドレーンカテーテル ＵＫドレーンカテーテル ＳＴＤタイプ 4987458405617 ニプロ株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質型 ¥5,070 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494262878 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環 型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 4987494265336 4987494265343 4987494265497 4987494266326 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494159079 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 4987494262878 4987494265275 4987494265336 4987494265497 4987494266326 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494055494 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987494245390 4987494262878 4987494265275 4987494265329 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494159079 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓 性あり ¥73,600 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494265336 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494055494 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987494265275 4987494265336 4987494265343 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494017010 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4987494049721 4987494063758 4987494266319 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494262878 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4987494265336 4987494265343 4987494265497 4987494266326 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494265336 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護 用貯液槽 ¥12,600 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494017010 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987494049721 4987494055494 4987494063758 4987494245390 4987494262878 4987494265336 4987494265343 4987494265497 4987494266319 4987494266326 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494262878 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4987494265329 4987494265336 4987494266326 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494055494 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4987494245390 4987494262878 4987494263561 4987494265275 4987494265329 4987494265343 4987494265497 4987494266326 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494265336 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4987494266319承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494055494 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987494245390 4987494262878 4987494265275 4987494265329 4987494265336 4987494265343 4987494265497 4987494266326 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺 4544753072533 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環 型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 ¥134,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753088831 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4544753089869 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753088817 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 4544753089081 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753088831 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4544753088985 4544753089883 4544753089890 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753089166 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753088817 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護 用貯液槽 ¥12,600 4544753089081 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753089166 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4544753089777 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 定用セル 4544753072533 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4544753088831 4544753089869 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753088817 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4544753089081 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753034395 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753088831 4544753089067 4544753089869 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753088022 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･ 補助呼吸型 ① 一般用 ¥150,000 4544753088053 4544753088107 4544753088114 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753088022 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり ¥70,100 4544753088107 4544753088114 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753088053 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753088053 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓 性あり ¥73,600 4544753088107 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753088060 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4544753088077 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路 4544753088084 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4544753088169 4544753088190 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753088114 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753088084 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4544753088114 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753088077 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4544753088114 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753088060 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4544753088077 4544753088114 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753088060 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753088077 4544753088114 4544753088213 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺 4544753092333 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環 型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 ¥134,000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753086318 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥51,900 4544753092333 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753075800 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4544753086318 4544753086349 4544753086424 4544753092326 4544753092333 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路 4544753086325 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓 性なし ¥41,000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路 4544753086431 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路 4544753086318 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4544753086349 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路 4544753086394 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4544753086448 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター 4544753086318 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4544753086349 4544753086394 4544753086424 4544753092326 4544753092333承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター 4544753086424 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4544753086431 4544753092333 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター 測定用セル 4544753075800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4544753086318 4544753086424 4544753092326 4544753092333 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器 4544753086394 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4544753086431 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753075800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753086318 4544753086349 4544753092326 4544753092333 22400BZX00106000 ギブンパテンシーカプセル内視鏡 ＰＩＬＬＣＡＭ ＳＢ ２ ＰＬＵＳ カプセル５パック 4987742334135 コヴィディエンジャパン株式会社 148 ｶﾌﾟｾﾙ型内視鏡 (1) 小腸用 ¥79,400 22400BZX00367000 バイオメット Ｖａｎｇｕａｒｄ ３６０ 人工膝関節システ ム 別表１６のとおり バイオメット・ジャパン合同会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工 膝関節用部品(Ⅰ) ¥67,200 22400BZX00477000 ＢＩＯＴＲＯＮＩＫ アクセサリ 固定スリーブ ＥＦＨ－７Ｆ－Ｗ 4035479145323 バイオトロニックジャパン株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ ¥5,260 固定スリーブ ＥＦＨ－８Ｆ－Ｗ 4035479145330 22500BZX00246000 ユニバーサル ニューロ３ UN３ ＡＸＳ セルフドリリングスクリュー 7613327090758 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨 用) ¥3,390 7613327090673 7613327090734 7613327090697 7613327090741 7613327090703 7613327090710 7613327090604 7613327090727 7613327090680 7613327090772 7613327090765 22500BZX00310000 ＰｉｌｌＣａｍ ＣＯＬＯＮ ２ カプセル内視鏡システム ＰＩＬＬＣＡＭ ＣＯＬＯＮ ２ カプセル ５ パック 7290101366829 コヴィディエンジャパン株式会社 148 ｶﾌﾟｾﾙ型内視鏡 (2) 大腸用 ¥83,400 22500BZX00411000 ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ ３ カプセル内視鏡システム ＰＩＬＬＣＡＭ ＳＢ ３ カプセル ５ パック 7290101366843 コヴィディエンジャパン株式会社 148 ｶﾌﾟｾﾙ型内視鏡 (1) 小腸用 ¥79,400承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
22600BZX00135000 プロヴォックス Ｖｅｇａ プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ ４ｍ ｍ 7331791008771 アトスメディカル名優株式会社 093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 ② 長 期留置型 ¥28,100 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ ６ｍ ｍ 7331791008801 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ ８ｍ ｍ 7331791008832 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ １０ ｍｍ 7331791008863 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ １２． ５ｍｍ 7331791008894 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ １５ ｍｍ 7331791008924 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ ４ｍ ｍ 7331791008597 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ ６ｍ ｍ 7331791008627 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ ８ｍ ｍ 7331791008658 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ １０ ｍｍ 7331791008689 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ １２． ５ｍｍ 7331791008719 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ １５ ｍｍ 7331791008740 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ ４ ｍｍ 7331791008412 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ ６ ｍｍ 7331791008443 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ ８ ｍｍ 7331791008474 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ １ ０ｍｍ 7331791008504 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ １ ２．５ｍｍ 7331791008535 プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ １ ５ｍｍ 7331791008566 22600BZX00275000 ＯＴＢ 下肢用骨端プレート 下肢用骨端プレート 4560245676430 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 4560245676454 4560245676447 4560245676461 4560245676300 4560245676416 4560245676409 4560245676423承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
22600BZX00394000 ツークシステム ループピン 4560439400346 ネオメディカル株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 ¥128,000 4560439400353 4560439400360 4560439400377 4560439400384 4560439400391 4560439400407 4560439400414 4560439400421 4560439400438 4560439400445 4560439400452 4560439400469 4560439400476 4560439400483 4560439400490 226AFBZX00144000 クリオドレーンバック クローバーシステム クリオドレーンバック クローバーシステム 4545499062871 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質型 ¥5,070 4545499062888 22700BZX00025000 ＪＬＬ イリゲーションカテーテル Ａｂｌａｚｅ Ｂｅｒｎｏｕｌｌｉ 4545985105327 日本ライフライン株式会社 123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) ｲﾘ ｹﾞｰｼｮﾝ型 ¥175,000 4545985105334 4545985105341 4545985105358 22700BZX00132000 Ｓ－ＩＣＤパルスジェネレータ Ｓ－ＩＣＤ ＳＱ－ＲＸ ＰＧ 0802526573705 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型) ③ 皮下植込式電極併用型 ¥3,060,000 Ｓ－ＩＣＤ ＥＭＢＬＥＭ ＰＧ Ａ２０９ 0802526548406 22700BZX00133000 Ｓ－ＩＣＤリード Ｓ－ＩＣＤ Ｑ－ＴＲＡＫ Ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ 0802526563218 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (4) 植込型除 細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(皮下植込式) ¥870,000 22700BZX00212000 アキュフューザー アキュフューザー （持続注入ポンプタイプ） 4542187125771 クリエートメディック株式会社 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 4542187125788 4542187125832 4542187136456 アキュフューザー （持続注入ポンプ・ボーラス注入 付加タイプ） 4542187125863 4542187125979 4542187125993 4542187126044 4542187136470 4542187136487 4542187136494 4542187126051 4542187126143承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
22700BZX00212000 アキュフューザー アキュフューザー （持続注入ポンプ・ボーラス注入 付加タイプ） 4542187125863 クリエートメディック株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 4542187125979 4542187125993 4542187126044 4542187136470 4542187136487 4542187136494 4542187126051 4542187126143 22700BZX00212000 アキュフューザー （持続注入ポンプタイプ） 4542187125771 ¥3,610 4542187125788 4542187125832 4542187136456 22700BZX00212000 アキュフューザー （持続注入ポンプタイプ） 4542187125771 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 化学療法用 ¥3,610 4542187125788 4542187125832 4542187136456 22700BZX00212000 アキュフューザー （持続注入ポンプ・ボーラス注入 付加タイプ） 4542187125863 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型 ¥2,720 4542187125979 4542187125993 4542187126044 4542187136470 4542187136487 4542187136494 4542187126051 4542187126143 22700BZX00234000 シュアフィルター ＰＵＴ－０３ ｅｃｏ 4987458634215 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含 む｡) (4) 持続緩徐式血液ろ過器 ① 標準型 ¥26,500 ＰＵＴ－０９ ｅｃｏ 4987458634246 ＰＵＴ－１１ ｅｃｏ 4987458634253 ＰＵＴ－１５ ｅｃｏ 4987458634277 ＰＵＴ－２１ ｅｃｏ 4987458634307 ＰＵＴ－２５ ｅｃｏ 4987458634321 22700BZX00244000 メピレックス ボーダー Ａｇ メピレックス ボーダー Ａｇ 7332551580254 メンリッケヘルスケア株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 化学療法 用承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 220AKBZX00160000 ジーシー ファイバーポスト Ｎ ファイバーポスト Ｎ φ０．８ 4548161177545 株式会社ジーシー 059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用 1本\892 ファイバーポスト Ｎ φ１．０ 4548161177552 223AFBZX00139000 コア ｉｔ Ｃｏｒｅ ｉｔ 4582196108921 株式会社歯愛メディカル 052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上) 1g\275 4582196108938 4589898103780 226AFBZX00041000 ファイバークリア ポスト ４Ｘ ファイバークリア ポスト ４Ｘ（テーパー） １．２５ｍ ｍ （３０本入） 〔ブラック〕 4560266333787 ペントロンジャパン株式会社 059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用 1本\892 ファイバークリア ポスト ４Ｘ（テーパー） １．５０ｍ ｍ （３０本入） 〔グリーン〕 4560266333800 ファイバークリア ポスト ４Ｘ（テーパー） １．２５ｍ ｍ （１０本入） 〔ブラック〕 4560266333848 ファイバークリア ポスト ４Ｘ（テーパー） １．５０ｍ ｍ （１０本入） 〔グリーン〕 4560266333862 227AKBZX00120000 インフィニティ 別表１７のとおり 株式会社歯愛メディカル 058 CAD/CAM冠用材料 1個\4,840
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 226AABZX00048000 トクヤマ キュアグレース トクヤマ キュアグレース 収納ケース入キット 4548190213450 株式会社トクヤマデンタル 043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (粉末) 1g\28 4548190213467 4548190213474 226AABZX00048000 トクヤマ キュアグレース 収納ケース入キット 4548190213450 044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液) 1mL\19 4548190213467 4548190213474
