承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00347000 耳鼻科用Ｘ線撮影装置 T-FOCUS100 耳鼻科用Ｘ線撮影装置 T-FOCUS100 4571332600023 株式会社ティーアンドエス 診断用Ｘ線装置
21600BZZ00390000 回診用Ｘ線撮影装置 Ｔ－ＷＡＬＫＥＲα 回診用Ｘ線撮影装置 Ｔ－ＷＡＬＫＥＲα 4571332600047 株式会社ティーアンドエス 診断用Ｘ線装置 220ALBZX00065000 耳鼻科用デジタルＸ線撮影装置 T-FOCUS ＧＤＲ 耳鼻科用デジタルＸ線撮影装置 T-FOCUS ＧＤＲ 4571332600030 株式会社ティーアンドエス 診断用Ｘ線装置 22500BZI00023000 ポータブル人工呼吸器 Ｆｌｉｇｈｔ60 フライト ６０ （ＳＬ） 人工呼吸器 4582244696127 パシフィックメディコ株式会社 在宅人工呼吸器（Ⅰ） 22500BZI00023000 フライト ６０ （ＤＬ） 人工呼吸器 4582244696158 人工呼吸器 22600BZI00022000 メデュマット・イージー・ＣＰＲ メデュマット・イージー・ＣＰＲ 4582329172690 株式会社ワコー商事 人工呼吸器 22600BZX00433000 経腸栄養ポンプ Ａｍｉｋａ 経腸栄養ポンプ Ａｍｉｋａ 4086000851879 フレゼニウスカービジャパン株式会社 注入ポンプ（Ⅲ） 226AABZX00168000 マイクロ波治療器 ＭＥ－９１５０ マイクロ波治療器 ＭＥ－９１５０ 4571292660686 オージー技研株式会社 高周波治療器 226AABZX00169000 マイクロ波治療器 ＭＥ－９２５０ マイクロ波治療器 ＭＥ－９２５０ 4571292660693 オージー技研株式会社 高周波治療器 226AGBZX00105000 デナリ ＤＮＬ μ －０２ 4582343415018 ユビックス株式会社 モニタ ＤＮＬ μ －０２／ａｉｒ 4582343415025 ＤＮＬ μ －０２ＢＰ 4582343415032 ＤＮＬ μ －０２ＢＰ／ａｉｒ 4582343415049 ＤＮＬ－０２ 4582343416015 ＤＮＬ－０２／ａｉｒ 4582343416022 ＤＮＬ－０２ＢＰ 4582343416039 ＤＮＬ－０２ＢＰ／ａｉｒ 4582343416046 226AIBZX00055000 デュランタ Ｄｕｒａｎｔａ 株式会社イメージ ワン モニタ 心電計用電極パッド ＲＥＣＧ（Ｓ）－００１ ６０個 226AOBZX00001000 シグマ ５ＤＦ プラス シグマ ５ＤＦ プラス 大正医科器械株式会社 モニタ 22700BZI00007000 ＺＯＬＬ ＡＥＤ Ｐｒｏ マニュアルモード無し 半自動 除細動器 ＡＥＤ Ｐｒｏ マニュアルモード無し 4560233590694 旭化成ゾールメディカル株式会社 除細動器 ＡＥＤ Ｐｒｏ マニュアルモード無し 音声録音 4560233590700 22700BZX00045000 ネルコアレスピラトリーモニタ ＰＭ１０００Ｎ ネルコアレスピラトリーモニタ ＰＭ１０００Ｎ 0884521182540 コヴィディエンジャパン株式会社 パルスオキシメータ 22700BZX00112000 ｄａ Ｖｉｎｃｉ Ｘｉ サージカルシステム サージョンコンソール インテュイティブサージカル合同会社 手術用ロボット手術ユニット ペイシェントカート ビジョンカート システムケーブル 電源コード モノポーラコード Ｘｉ バイポーラコード Ｘｉ カラムドレープ アームドレープ 22700BZX00074000 呼気ＣＯモニター 呼気ＣＯモニター フィンガルリンク株式会社 呼気ガス分析装置 227AABZX00008000 ＭＡＧＮＥＴＯＭ アミラ ＭＡＧＮＥＴＯＭ アミラ シーメンス・ジャパン株式会社 ＭＲＩ装置 227ABBZX00027000 移動型Ｘ線装置 Ｓｉｒｉｕｓ Ｓｔａｒｍｏｂｉｌｅ ｔｉａｒａ ｋ Ｓｉｒｉｕｓ Ｓｔａｒｍｏｂｉｌｅ ｔｉａｒａ ｋ 4580292762016 株式会社日立メディコ 診断用Ｘ線装置 227ACBZX00011000 シグナ Ｐｉｏｎｅｅｒ シグナ Ｐｉｏｎｅｅｒ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 ＭＲＩ装置 227ADBZI00027000 ニコレーワン ニコレーワン ガデリウス・メディカル株式会社 脳波計 227ADBZX00038000 ＤＷＬ ドップラー ボックス ドップラー ボックス ガデリウス・メディカル株式会社 超音波血流計 227ADBZX00045000 リードポイント フォーカス リードポイントフォーカス ノートシステム 0643169619883 日本メドトロニック株式会社 筋電計（Ⅰ） ３ｃｈ．アンプ 0643169619890 227ADBZX00052000 東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３５ 東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３５Ａ 東芝メディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 227AKBZX00023000 ３Ｄ ＴＩＰＣＡＭ １ ＳＰＩＥＳ ビデオテレスコープ ３Ｄ ＴＩＰＣＡＭ １ ＳＰＩＥＳ ビデオテレスコープ 4580473844708 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 20900BZY00928000 カミノ・マルチパラメーター・モニタリング・システム Ｃａｍｉｎｏ ＩＣＰ Ｍｏｎｉｔｏｒ （ＣＡＭ０２） 4580109772283 株式会社ＴＫＢ 頭蓋内圧計 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109038985 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 21400BZZ00497000 携帯型注入ポンプ 21400BZZ00497000 精密持続点滴装置 220AIBZX00052000 Ｚｉｅｈｍ Ｖｉｓｉｏｎ ＦＤ Ｖａｒｉｏ Ｘ線透視診断装置 Ｚｉｅｈｍ Ｖｉｓｉｏｎ ＦＤ Ｖａｒｉｏ Ｘ線透視診断装置 4582387895326 東洋メディック株式会社 診断用Ｘ線装置 224ABBZX00053000 血管撮影システム Ｔｒｉｎｉａｓ 別表１のとおり 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 22500BZX00369000 メドトロニック ミニメド６００シリーズ ミニメド６２０Ｇインスリンポンプ 0643169568419 日本メドトロニック株式会社 注入ポンプ（Ⅱ） 22500BZX00369000 トランスミッタ単品 0643169583115 グルコースモニタシステム（Ⅱ） 22600BZX00005000 セーフテック輸液ポンプ セーフテック輸液ポンプ ＦＰ－Ｎ２１ 4987458566127 ＮＫワークス株式会社 精密持続点滴装置 22600BZX00005000 麻酔用精密持続注入器 22700BZI00006000 デュオリスＳＤ１ デュオリス ＳＤ１ 本体 （ブルー） 4580414961051 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 株式会社 体外衝撃波疼痛治療装置 デュオリス ＳＤ１ 本体 （シルバー） 4580414961044 デュオリス ＳＤ１ （ハンドピース） 4580414961037 22700BZX00035000 ＲＦＡ Ｌｅｓｉｏｎ システム ｓｔａｒ ＲＦ ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ 8809306766533 株式会社メディコスヒラタ ラジオ波手術器 8809306766540 8809306760777 8809306766557 8809306766564 8809306760791 8809306760807 8809306760821 8809306760845 ＶＩＶＡ ＲＦ ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ 8809306766588 8809306766571 8809306760111 8809306760128 8809306760135 8809306760142 ＶＩＶＡ ＲＦ ダブルフットスイッチ 8809306769053 ＶＩＶＡ ＲＦ シングルフットスイッチ 8809306769046 ＶＩＶＡ ＲＦ フットスイッチセット 8809306769022
16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 ５２００３４９９ 4987488060367 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙ ﾀｰ ¥4,830 ５２００３５００ 4987488060374 16100BZZ00636000 ５２００３４９９ 4987488060367 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰ ﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 ５２００３５００ 4987488060374 ５２００３５０２ 4987488060602 16100BZZ00636000 ５２００３４９９ 4987488060367 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 ５２００３５００ 4987488060374 ５２００３５０２ 4987488060602 16200BZZ00265000 クラウンジュンパッチ 別表２とおり 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管修 復ﾊﾟｯﾁ 1㎠当たり\1,320 22600BZX00322000 イフォリア ７ ＩＣＤ ＰｒｏMRI Ｉｆｏｒｉａ ７ ＤＲ－Ｔ ＤＦ４ ＰｒｏＭＲＩ 4035479127046 バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ型) ② MRI対応型 ¥3,300,000 22600BZX00540000 トライアスロン トライタニウム 膝蓋骨コンポーネン ト トライアスロン トライタニウム 膝蓋骨コンポーネント 7613252618577 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ③ 膝蓋骨置換 用材料 (Ⅲ) ¥49,700 7613252619154 7613252619161 7613252619178 7613252619185 7613252619192 7613252619208 7613252619215 7613252619222 226AABZX00179000 ＣＯＯＫ 経鼻胆膵管ドレナージセット Ｌｅｕｎｇ 型 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002221482 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙ ｾｯﾄ (5) 追加･交換用ｾｯﾄ ¥9,470 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002221581 Ｌｉｇｕｏｒｙ 型 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002214972 Ｌｅｕｎｇ 型 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002214811 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002213685 Ｌｉｇｕｏｒｙ 型 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002221826 Ｎａｇａｒａｊａ 型 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002219892 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002214217 Ｌｉｇｕｏｒｙ 型 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002214583 Ｎａｇａｒａｊａ 型 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002216143 22700BZX00041000 Ｍａｉｎｓｔａｙステム ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０３ Ｌ 4547898260803 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽ ﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 ¥424,000 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０４ Ｌ 4547898260810 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０５ Ｌ 4547898260827 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０６ Ｌ 4547898260834 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０７ Ｌ 4547898260841 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０８ Ｌ 4547898260858 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０９ Ｌ 4547898260865 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０３ Ｒ 4547898260872 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０４ Ｒ 4547898260889
22700BZX00043000 ＴＯＴＡＬ ａｃｒｏｓｓ貫通カテーテル ＴＯＴＡＬ ａｃｒｏｓｓ貫通カテーテル 0643169593718 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ ¥48,000 0643169593725 22700BZX00048000 ＡＳＳＵＲＡＮＴ ＣＯＢＡＬＴ ステント 別表３とおり 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ① 一般型 ¥188,000 22700BZX00050000 ＮＣ Ｅｕｐｈｏｒａ ＰＴＣＡ バルーンカテーテル 別表４とおり 日本メドトロニック株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶ ﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥67,300 22700BZX00071000 アテイン パフォーマＳリード アテイン パフォーマＳリード 0643169531161 日本メドトロニック株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈 ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極 ¥139,000 0643169531178 22700BZX00078000 テルモマイクロカテーテル プログレートλ 4987350002396 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選 択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 4987350002419 4987350002433 4987350002457 4987350002471 4987350002495 4987350002518 4987350002532 4987350002556 22700BZX00082000 ＦｌｅｘｉｔＳｙｓｔｅｍ クローズドウェッジプレート 脛骨近位骨切りプレート 4560466481240 株式会社松本医科器械 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合 金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 4560466481257 大腿骨遠位骨切りプレート 4560466481264 22700BZX00086000 ＴＥＳネイルシステム 別表５とおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥159,000 22700BZX00086000 別表６とおり 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型 ¥40,200 22700BZX00089000 デタッチャブルコイルシステム ＧＤＭ０１ 別表７とおり 株式会社グッドマン 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｴ 水圧式･ﾜｲﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型 ¥119,000 22700BZX00090000 ＴＭＰ マイクロカテーテルⅢ マーベルＳ 4562382431811 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選 択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 22700BZX00090000 マーベルＳ 4562382431828 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞ ﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用 ¥58,200 22700BZX00094000 ピナクル Ｇｒｉｐｔｉｏｎ 別表８とおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用 ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｲ 特殊型 (Ⅰ) ¥184,000 22700BZX00094000 キャンセラス ボーン スクリュー 4545652196047 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関 節固定強化部品 (Ⅰ) ¥12,800 4545652196061 4545652196078 4545652196092 4545652196108 4545652196115 4545652196122 4545652196139 4545652196153 4545652196160 4545652196177 4545652196184 22700BZX00098000 ＮＣＢ ストレートナローシャフトプレート ＮＣＢ ストレートナロープレート 4547038238020 ジンマー株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合 金Ⅰ･L) ¥28,900 4547038238037
22700BZX00102000 ＳＴ Ｆプレートシステム Ｊ２００５－ＡＳＴ 4544607458391 株式会社ベアーメディック 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標 準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥3,390 Ｊ２００６－ＡＳＴ 4544607458407 Ｊ２００８－ＡＳＴ 4544607458414 Ｊ２３０６－ＡＳＴ 4544607458421 Ｊ２３０８－ＡＳＴ 4544607458438 22700BZX00102000 １０４１８Ｒ－ＳＴ 4544607458285 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形 型 ¥13,300 １０４１８Ｌ－ＳＴ 4544607458292 １０４２４Ｒ－ＳＴ 4544607458308 １０４２４Ｌ－ＳＴ 4544607458315 １０５２３－ＳＴ 4544607458322 １０５２４－ＳＴ 4544607458339 １０５２９－ＳＴ 4544607458346 １０５２９Ｗ－ＳＴ 4544607458353 １０６２９－ＳＴ 4544607458360 １０６２９Ｗ－ＳＴ 4544607458377 １０７３５Ｗ－ＳＴ 4544607458384 22700BZX00104000 Ｙ－Ｋｎｏｔフレックスオールスーチャーアンカー Ｙ－Ｋｎｏｔ フレックス １．３ｍｍ 0845854021654 ジンマー株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特 殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型 (その 他) ¥35,200 Ｙ－Ｋｎｏｔ フレックス １．８ｍｍ 0845854021678 22700BZX00107000 シグマ ＰＳ 大腿骨コンポーネント シグマ ＰＳ 大腿骨コンポーネント 4545652303605 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用 材料 (間接固定型) ｱ 標準型 ¥257,000 4545652303612 4545652303629 4545652303636 4545652303643 4545652303650 4545652303667 4545652303674 4545652303681 4545652303698 4545652303704 4545652303711 4545652303728 4545652303735 4545652303742 4545652303759 22700BZX00110000 コンプリヘンシブ ショルダー フラクチャー ＰＰＳ ス テム コンプリヘンシブ ショルダー フラクチャー ＰＰＳ ステ ム 4562336081017 バイオメット･ジャパン合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 標準型 ¥489,000 4562336081024 4562336081031 4562336081048
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) ソラシック－ＵＫ－カテーテル 4987458404900 4987458404917 4987458404924 4987458404931 4987458404948 4987458404955 4987458404962 4987458404979 4987458404986 4987458404993 4987458405006 4987458405013 4987458405020 4987458405037 4987458405549 4987458405556 4987458405563 4987458405570 16000BZZ01070000 ＵＫ－カテーテルキット 4987458403149 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル（2）抗血栓性型 ¥2,250 4987458403156 4987458403163 4987458403170 4987458403187 4987458403194 4987458403200 4987458403217 4987458403224 4987458403231 4987458403248 4987458403255 4987458403262 4987458403279 4987458403286 4987458403378 4987458403385 4987458403392 4987458403408 4987458403415 4987458403422 4987458403439 4987458403446 4987458403453 4987458403460 ＵＫ－カテーテルキット （ダブルルーメン） 4987458403293 4987458403309 4987458403316 4987458403323 16000BZZ01070000 ＵＫ－カテーテルキット ＵＫ－カテーテルキット （ダブルルーメン） 4987458403330 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル（2）抗血栓性型 ¥2,250 4987458403347 ＵＫ－カテーテルキット （シングルルーメン） ¥3,280 15700BZZ00620000 ソラシック－ＵＫ－カテーテル 直線型 ニプロ株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ （1） 能動吸引型 ① 胸腔用 ｲ 抗血栓性
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 16000BZZ01070000 ＵＫ－カテーテルキット ＵＫ－カテーテルキット （ダブルルーメン） 4987458403354 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル（2）抗血栓性型 ¥2,250 4987458403361 16100BZZ00048000 針付ステンレス製縫合糸 ステンレスワイヤー 4946585280979 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ 1㎝当たり\17 4946585287244 4946585264146 4946585280955 4946585287374 4946585280955 4946585280948 4946585280931 4946585276743 4946585279522 4946585291111 4946585280887 4946585288715 4946585280962 4946585289590 4946585284014 4946585075261 16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527236126 東郷メディキット株式会社 ¥3,660 4543527236133 4543527236140 4543527236157 4543527236164 4543527236171 4543527236188 4543527236195 4543527236201 4543527236218 16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527236027 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導 入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) ¥16,600 4543527236034 4543527236041 4543527236058 4543527236065 4543527236072 4543527236089 4543527236096 4543527236102 4543527236119 16100BZZ00636000 ヘパリン人工肺回路 ５２００３４９９ 4987488060367 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 ５２００３５００ 4987488060374 ５２００３５０２ 4987488060602 16100BZZ00783000 ベスキチンW ベスキチンＷ 4987458408007 ニプロ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材（1)真皮に至る損傷用 1㎠当たり\7 4987458408014 4987458408021 4987458408038 4987458408045 4987458408052 4987458408069 4987458408076 ベスキチンＷ （ＳＰ） 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管 用
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 16100BZZ00783000 ベスキチンW 4987458408007 ニプロ株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材（1)真皮に至る損傷用 1㎠当たり\7 4987458408014 4987458408021 4987458408038 4987458408045 4987458408052 4987458408069 4.98746E+12 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル メディキット血管造影カテーテル 4543527172622 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4543527172882 4543527172929 4543527172936 4543527172943 4543527173094 4543527173100 4543527173520 4543527173889 4543527174398 16100BZZ01734000 ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテル 4987458403859 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル（2）抗血栓性型 ¥2,250 4987458403866 16100BZZ01734000 4987458403835 ¥2,060 4987458403842 16100BZZ01735000 ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット 4987458403569 ニプロ株式会社 ¥7,830 4987458403576 16100BZZ01735000 別表１０のとおり 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル(2)ダブ ルルーメン以上①一般型 ¥15,000 16200BZZ00768000 ベスキチンF ベスキチンＦ （Ｎ） 4987458408106 ニプロ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材（3)筋・骨に至る損傷用 1㎠当たり\25 ベスキチンＦ （Ｄ） 4987458408120 16200BZZ00768000 ベスキチンＦ （Ｎ） 4987458408106 101 皮膚欠損用創傷被覆材（3)筋・骨に至る損傷用 1㎠当たり\25 ベスキチンＦ （Ｄ） 4987458408120 20100BZZ00254000 ブラッドアクセス UK・Ⅱ・カテーテルキット ブラッドアクセス UK－カテーテルキット（シングルルー メン） 4987458403552 042 緊急時ブラッドアクセス用留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙ ﾙｰﾒﾝ ① 一般型 ¥7,830 20100BZZ00254000 ブラッドアクセス UK・Ⅱ・カテーテルキットダブルルーメ ン（コアクシャル型） 4987458403804 042 緊急時ブラッドアクセス用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙ ﾙｰﾒﾝ以上 ① 一般型 ¥15,000 20400BZZ00800000 UKカテーテル セルジンガーキット 4987458403477 ニプロ株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 抗血栓性型 ¥2,250 4987458403484 4987458403491 4987458403507 20400BZZ00944000 ソラシック－UK－ソフトカテーテル ソラシック－UK－ソフトカテーテル 直線型 4987458405044 ニプロ株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 胸腔用 ｲ 抗 血栓性 ¥3,280 20400BZZ00944000 ソラシック－UK－ソフトカテーテル ソラシック－UK－ソフトカテーテル 直線型 4987458405051 ニプロ株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 胸腔用 ｲ 抗 血栓性 ¥3,280 4987458405068 4987458405075 4987458405082 4987458405099 4987458405105 4987458405112 20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350690142 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 20700BZZ00672000 ベスキチンＷ－Ａ 4987458408083 ニプロ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材（2)皮下組織に至る損傷 用①標準型 1㎠当たり\10 4987458408090 20700BZZ00672000 4987458408083 101 皮膚欠損用創傷被覆材（2)皮下組織に至る損傷 用①標準型 1㎠当たり\10 4987458408090 UKカテーテル セルジンガーキット （シングルルーメ ン） ニプロ株式会社 ブラッドアクセス ＵＫ・Ⅱ・カテーテルキット （シング ルルーメン） ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテル 輸液用ＯＢＴカ テーテル ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテル ダブルルーメン （コアクシャル型）用インナーカテーテル ベスキチンＷ－Ａ ベスキチンＷ－Ａ ベスキチンＷ ベスキチンＷ （ＳＰ） 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル(1)シン グルルーメン②交換用 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル(1)シン グルルーメン①一般型
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043097581 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4544043097598 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494252138 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 4987494252169 21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セット シュアプラグ輸液セット 4987350002631 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 4987350306234 21300BZZ00633000 グッドテックＨＴカテーテル グッドテックＨＴカテーテル 4544043097604 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4544043097611 21400BZY00236000 オスピカ ＳＩＲＩＵＳ オスピカＳＩＲＩＵＳ 4560116039128 平和物産株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生 理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥92,500 4560116039135 4560116039142 4560116039159 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 別表１１のとおり 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックシリンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109038985 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 21400BZZ00497000 クーデックシリンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109038985 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240 21400BZZ00497000 クーデックシリンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109038985 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一 般用 ¥3,420 21400BZZ00497000 クーデックシリンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109038985 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 21500BZY00118000 ＮＣカスタムパック ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ｎ２９Ｒ３） 0643169583894 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ａ８３Ｒ１） 0643169619302 ＮＣカスタムパック（ＪＰ１Ｚ０３Ｒ１０） 0643169619272 21500BZY00118000 ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ｎ２９Ｒ３） 0643169583894 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ａ８３Ｒ１） 0643169619302 ＮＣカスタムパック（ＪＰ１Ｚ０３Ｒ１０） 0643169619272 21500BZY00158000 エドワーズ体外循環カニューレＮＣ エドワーズ体外循環カニューレＮＣ 0690103031195 エドワーズライフサイエンス株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (4) 経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ ¥43,200 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ ラジフォーカスシースイントロデューサーキットⅡＨ 4987350362414 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 4987350689986 4987350690166 21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤーＭ 4987350690128 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410 4987350362414 4987350689986 4987350690166 4987350690128 4987350362414 4987350689986 4987350690166 21500BZZ00621000 メディキット血管造影カテーテルＭＨ メディキット血管造影カテーテルＭＨ 4543527161145 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4543527161961 4543527168892 4543527169219 4543527170154 4543527170758 4543527171762 4543527176989 4543527178266 4543527178365 21600BZY00253000 インクァイアリーカテーテル インクァイアリーカテーテル 5414734303491 セント・ジュード・メディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生 理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 ¥204,000
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 21600BZZ00127A01 ＩＰＴネイルシステム ＴＥＳディスタルスクリュー 4580280390719 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ¥16,200 4580280390726 4580280390733 4580280390740 4580280390757 4580280390764 4580280390771 4580280390788 4580280390795 4580280390801 4580280390818 4580280390825 4580280390832 4580280390849 4580280390856 4580280390863 4580280390870 4580280390887 21600BZZ00215000 UTK－Ⅱ ガイドワイヤー 4987458404863 ニプロ株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410 4987458404870 21600BZZ00254000 SCVカテーテルキット 4987458403002 ニプロ株式会社 ¥7,190 4987458403019 4987458403026 4987458403033 4987458403040 4987458403057 4987458403064 4987458403071 4987458403088 4987458403095 4987458403101 ニプロ株式会社 4987458403118 4987458403125 4987458403132 21600BZZ00255000 UCVカテーテルキット UCVカテーテルキット ダブルルーメン 4987458405471 ニプロ株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ②ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾ ﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型 ¥7,190 21600BZZ00261000 ウルトラハイフローシース ウルトラハイフローシース 4543527171434 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管 用 ¥3,660 4543527179201 4543527179379 4543527236225 4543527236232 4543527236249 4543527236256 4543527236263 4543527236270 4543527236287 4543527236294 4543527236300 4543527236317 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ②ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾ ﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型 SCVカテーテルキット （ダブルルーメン） SCVカテーテルキット （トリプルルーメン） UTK－Ⅱ ガイドワイヤー
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル２ ネオマイスターキャス ＮＭＣ－１５０２０Ｓ－Ｎ 4560249951083 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 ネオセリジエＳＳ ＮＣＳ－１１０Ａ－ＳＳ－Ｎ 4560249951090 ネオセリジエＳＳ ＮＣＳ－１３５Ａ－ＳＳ－Ｎ 4560249951106 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987350004031 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 4987350004130 4987350004413 4987350004239 4987350004291 4987350004635 4987350004598 4987350004956 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004031 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987350004116 4987350004130 4987350004413 4987350004239 4987350004291 4987350004673 4987350004611 4987350004697 4987350004574 4987350004635 4987350004598 4987350004772 4987350004956 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004413 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血 栓性なし ¥51,900 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004130 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 4987350004956 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004673 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004093 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4987350004758 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004031 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4987350004130 4987350004413 4987350004239 4987350004291 4987350004635 4987350004598 4987350004956 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004031 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987350004093 4987350004130 4987350004413 4987350004239 4987350004291 4987350004635 4987350004598 4987350004772 4987350004758
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987350004239 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨ ﾙﾀｰ ¥4,830 4987350004673 4987350004956 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004031 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4987350004116 4987350004130 4987350004413 4987350004291 4987350004673 4987350004611 4987350004697 4987350004574 4987350004635 4987350004598 4987350004772 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004031 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987350004116 4987350004130 4987350004413 4987350004239 4987350004291 4987350004673 4987350004611 4987350004635 4987350004598 4987350004871 4987350004772 4987350004956 21900BZZ00016000 ＳＢＡカテーテルキット 4987458404238 ニプロ株式会社 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル(2)ダブ ルルーメン以上①一般型 ¥15,000 4987458404245 4987458404252 219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 0884521544935 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 22000BZY00010000 ハイレゾ バイオニック イヤー システム ハイレゾ ９０Ｋ アドバンテージ，ハイフォーカスミッドスカ ラ電極 4562168933812 株式会社日本バイオニクス 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ (電極 及び受信-刺激器) ¥1,620,000 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494251803 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494252152 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494252374 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494251803 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987494252374 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494251803 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494252374 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494251803 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 22100BZX00947000 ＵＫドレーンカテーテル ＵＫドレーンカテーテル ＳＴＤタイプ 4987458405129 ニプロ株式会社 ¥5,070 4987458405136 4987458405143 4987458405150 4987458405167 4987458405174 4987458405181 4987458405198 4987458405211 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ （1）能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質型 ＳＢＡカテーテルキット ダブルルーメン（エンドホール 型）
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 22100BZX00947000 ＵＫドレーンカテーテル ＵＫドレーンカテーテル ＥＭタイプ 4987458405242 ニプロ株式会社 ¥5,070 4987458405259 4987458405266 4987458405273 4987458405280 4987458405297 4987458405303 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494250509 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 4987494251834 4987494252275 4987494252350 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252251 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用 ¥128,000 4987494252268 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494250509 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 4987494251520 4987494251711 4987494252350 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494250509 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987494251261 4987494251575 4987494251681 4987494251711 4987494251728 4987494251834 4987494252022 4987494252251 4987494252268 4987494252275 4987494252350 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251568 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987494251575 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252299 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494250509 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4987494251834 4987494252251 4987494252268 4987494252275 4987494252282 4987494252350 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494250509 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987494251261 4987494251681 4987494251834 4987494252251 4987494252268 4987494252275 4987494252282 4987494252299 4987494252350 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ （1）能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質型
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494250509 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨ ﾙﾀｰ ¥4,830 4987494251261 4987494251575 4987494252251 4987494252268 4987494252275 4987494252282 4987494252350 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494250509 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4987494251261 4987494251575 4987494251681 4987494251711 4987494251728 4987494251834 4987494252022 4987494252275 4987494252282 4987494252350 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251261 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987494251575 4987494251681 4987494251711 4987494251728 4987494251834 4987494252022 4987494252275 4987494252282 4987494252350 221AABZX00110000 ＳｅａｌＧｕａｒｄ Ｅｖａｃ 気管チューブ シールガード エバック気管チューブ 経口 0840029080115 コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ① ｶﾌ上部吸引機能あり ¥2,710 0840029080122 0840029080139 0840029080146 0840029080153 0840029080160 0884521068264 22200BZX00573000 アパセラム－Ｓ２ Ｓ２－００５－ＰＭ－０９２－５０ 4582428442199 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥37,400 Ｓ２－００５－ＰＭ－０９３－５０ 4582428442205 22200BZX00573000 Ｓ２－０５９－ＳＪ－１６２－０８１０ 4582428442090 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000 Ｓ２－０５９－ＳＪ－１６３－０８１１ 4582428442106 Ｓ２－０５９－ＳＪ－１６４－０８１２ 4582428442113 Ｓ２－０５９－ＳＪ－１６５－１０１０ 4582428442120 Ｓ２－０５９－ＳＪ－１６６－１０１１ 4582428442137 Ｓ２－０５９－ＳＪ－１６７－１０１２ 4582428442144 Ｓ２－１５８－ＴＲ－４８３－０５ 4582428442151 Ｓ２－１５８－ＴＲ－４８４－０７ 4582428442168 Ｓ２－１５８－ＴＲ－４８５－０９ 4582428442175 Ｓ２－１５８－ＴＲ－４８６－１１ 4582428442182
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 22200BZX00761000 プレシジョン プラス ＳＣＳ システム Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｍ８ Ａｄａｐｔｅｒ － １５ ｃｍ 8714729888734 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置 用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ ¥34,800 Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｍ８ Ａｄａｐｔｅｒ － ５５ ｃｍ 8714729888758 Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｍ８ Ａｄａｐｔｅｒ － １５ ｃｍ， Ｔｒｉａｌ 8714729888741 Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｍ８ Ａｄａｐｔｅｒ － ５５ ｃｍ， Ｔｒｉａｌ 8714729888765 22200BZX00763000 ラセン入気管切開チューブ 気管切開ＮＥＯ 固定式 4544050101813 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ ﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,200 22200BZX00763000 気管切開ＮＥＯ 固定式 4544050101813 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし 気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,200 22200BZX00763000 気管切開ＮＥＯ 固定式 4544050101813 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ ﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,200 22200BZX00811000 アパセラム－Ｌ４ Ｌ４－１５７－ＶＧ－３７３－７ＣＳ 4582428442212 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥37,400 Ｌ４－１５７－ＶＧ－３７４－９ＣＭ 4582428442229 Ｌ４－１５７－ＶＧ－３７５－１１ＣＬ 4582428442236 Ｌ４－２５０－ＴＳ－１５７－１７６ 4582428442243 Ｌ４－２５０－ＴＳ－１５８－２０６ 4582428442250 Ｌ４－２５０－ＴＳ－１５９－２４７ 4582428442267 Ｌ４－１５８－ＺＸ－４９７－０８ 4582428442274 Ｌ４－１５８－ＺＸ－４９８－１０ 4582428442281 Ｌ４－１５８－ＺＸ－４９９－１２ 4582428442298 Ｌ４－１５８－ＺＸ－５００－１５ 4582428442304 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺 4544753072533 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753072359 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4544753072533 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753072410 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753072601 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753036900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ ¥31,400 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753072359 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4544753072533 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753036900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4544753072533 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753072489 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨ ﾙﾀｰ ¥4,830 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用 セル 4544753072359 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753072601 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753072359 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753072533 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753068390 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補 助呼吸型 ① 一般用 ¥150,000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753069991 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4544753074537 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753068390 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あ り ¥73,600 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753069991 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753069991 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4544753074537 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753074537 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753071611 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753071611 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路 4544753071697 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4544753071741 4544753071758 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ 4544753071611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター 4544753071611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨ ﾙﾀｰ ¥4,830 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定用 セル 4544753071611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753071611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 22400BZX00222000 リフィット ＰＢ－１０１５２０（２ｐｃ） 4582428442311 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅱ 蛋白 質配合型 1mL当たり\15,300 22400BZX00451000 ＰｅｒｃＳｙｓ 尿路結石異物除去用カテーテル Ａｃｃｏｒｄｉｏｎ Ｓｔｏｎｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｓｙｓｔｅｍ 4562132654200 タカイ医科工業株式会社 137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ ¥34,500 ＣｏＡｘ Ｓｔｏｎｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｄｅｖｉｃｅ １０ｍｍ 4562132654217 ＣｏＡｘ Ｓｔｏｎｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｄｅｖｉｃｅ １５ｍｍ 4562132654224 22400BZX00505000 スーチャーボタン Ｄｏｇ Ｂｏｎｅ ボタン 0888867200333 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型 (その他) ¥35,200 22500BZX00022000 滅菌済ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤスパイナルシステム ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＯＢＬＳ １５Ｄ ６．５Ｘ３０ 0643169573499 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＯＢＬＳ １５Ｄ ６．５Ｘ３５ 0643169573505 ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＯＢＬＳ １５Ｄ ６．５Ｘ４０ 0643169573512 ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＯＢＬＳ １５Ｄ ６．５Ｘ４５ 0643169573529 ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＯＢＬＳ １５Ｄ ６．５Ｘ５０ 0643169573536 22500BZX00106000 神経再生誘導チューブ ナーブリッジ 神経再生誘導チューブ ナーブリッジ 4987274116025 東洋紡株式会社 178 神経再生誘導材 ¥399,000 4987274116032 4987274116049 4987274116056 4987274116063 4987274116070 4987274116087 4987274116094 22500BZX00229000 ＧＭＫ セメンテッド人工膝関節システム Ｐ．Ｓ． ＧＭＫ 大腿骨コンポーネント ＰＳ セメント 7640142743651 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換 用材料 (間接固定型) ｱ 標準型 ¥257,000 7640142743668 7640142743675 7640142743682 7640142743699 7640142743705 7640142743712 7640142743729 7640142743736 7640142743743 7640142743750 7640142743767 7640142743774 7640142743781 22500BZX00270000 サピエン ＸＴ サピエン ＸＴ 0690103194425 エドワーズライフサイエンス株式会社 182 ﾊﾞﾙｰﾝ拡張型人工生体弁ｾｯﾄ ¥4,650,000 0690103194432 0690103194463 22500BZX00347000 カネカＰＴＣＡカテーテルＣＯ－Ｒ６ カネカＰＴＣＡカテーテルＣＯ－Ｒ６ 4540778146570 株式会社カネカ 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶ ﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥67,300 4540778146587
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 22500BZX00387000 ＧＴＳ フェモラルヒップシステム ＧＴＳフェモラルヒップシステム 4562336081413 バイオメット・ジャパン合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨 ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 ¥424,000 4562336081437 4562336081451 4562336081406 4562336081420 4562336081444 22500BZX00408000 ＧＭＫ セメンテッド人工膝関節 モービル ＧＭＫ 脛骨 トレイ セメント モバイルタイプ 7630030819551 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用 材料 (間接固定型) ¥154,000 7630030819575 7630030819599 7630030819612 7630030819636 7630030819650 7630030819568 7630030819582 7630030819605 7630030819629 7630030819643 7630030819667 22500BZX00408000 別表１２のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅰ) ¥56,900 22500BZX00458000 ウルトラフレックスメッシュプレート スクリュー 4560348396617 株式会社ネクスト２１ 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥3,390 4560348396624 4560348396631 22500BZX00513000 Ｎｕｃｌｅｕｓ ６ 人工内耳システム サウンドプロセッ サ アクアプラス（Ａｑｕａ＋）送信コイル（人工内耳用ヘッド セット・人工内耳用ヘッドセット送信用ケーブル一体型） 9321502033336 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ② 送 信ｺｲﾙ ¥11,000 9321502033343 9321502026895 9321502026901 22500BZX00513000 アクアプラス（Ａｑｕａ＋）送信コイル（人工内耳用ヘッド セット・人工内耳用ヘッドセット送信用ケーブル一体型） 9321502033336 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③ 送 信ｹｰﾌﾞﾙ ¥2,750 9321502033343 9321502026895 9321502026901 22600BZX00317000 ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム 別表１３のとおり 株式会社メディコスヒラタ 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌ ﾄ (ﾒｲﾝ部分) ① 標準型 ¥1,310,000 22600BZX00317000 別表１４のとおり 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌ ﾄ (補助部分) ¥294,000 22600BZX00322000 イフォリア ７ ＩＣＤ ＰｒｏＭＲＩ Ｉｆｏｒｉａ ７ ＶＲ－Ｔ ＤＦ４ ＰｒｏＭＲＩ 4035479127169 バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型) ② MRI対応型 ¥3,240,000 22600BZX00531000 ＳＡＦＡＲＩ ガイドワイヤ Ｓａｆａｒｉ ２ ２７５ｃｍ Ｌａｒｇｅ Ｃｕｒｖｅ （Ｂｏｘ ５） 8714729887577 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,430 Ｓａｆａｒｉ ２ ２７５ｃｍ Ｓｍａｌｌ Ｃｕｒｖｅ （Ｂｏｘ ５） 8714729887591 Ｓａｆａｒｉ ２ ２７５ｃｍ Ｅｘｔｒａ Ｓｍａｌｌ Ｃｕｒｖｅ （Ｂｏｘ ５） 8714729887614 Ｓａｆａｒｉ ２ ２７５ｃｍ Ｌａｒｇｅ Ｃｕｒｖｅ （Ｓｉｎｇｌｅ） 8714729887645 Ｓａｆａｒｉ ２ ２７５ｃｍ Ｓｍａｌｌ Ｃｕｒｖｅ （Ｓｉｎｇｌｅ） 8714729887652 Ｓａｆａｒｉ ２ ２７５ｃｍ Ｅｘｔｒａ Ｓｍａｌｌ Ｃｕｒｖｅ （Ｓｉｎｇｌｅ） 8714729887638 22600BZX00536000 アフィノス アフィノス（直方体）Ｂ０３ 4560111550338 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般 型 1mL当たり\15,000 アフィノス（直方体）Ｂ０５ 4560111550352 アフィノス（直方体）Ｂ０７ 4560111550376 アフィノス（直方体）Ｂ１０ 4560111550406 アフィノス（台形柱）Ｓ０１ 4560111550819
(円) 22600BZX00454000 ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ 大動脈解離用エンドバスキュラー システム 別表１５とおり Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (3) 胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄ ｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分) ① 標準型 ¥1,400,000 22600BZX00454000 別表１６とおり 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (4) 胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄ ｸﾞﾗﾌﾄ (補助部分) ¥294,000
※ 「ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ 大動脈解離用エンドバスキュラーシステム 」の留意事項
（１） 大動脈解離用ステントグラフトは、当該材料の解剖学的適応を満たす合併症を有する急性期 Stanford B 型大動脈解離のうち、内科的治療が奏効しない患者に対して、ステントグラフト内挿術が行
われた場合にのみ算定できる。なお、大動脈解離用ステントグラフトを使用するに当たっては、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること。
（２） 大動脈解離用ステントグラフト（メイン部分）、大動脈解離用ステントグラフト（補助部分）及び大動脈解離用ステントグラフト（ベアステント）は、１回の手術に対し、それぞれ１個を限度として算定す
る。なお、ベアステントについては、複数個のベアステントによる治療が必要である場合、２個を限度として算定して差し支えない。ただし、算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料
による治療が適応となる旨を記載すること。
なお、「大動脈乖離用ステントグラフト（ベアステント）」は、平成27年7月1日に新規で保険適用見込みである。
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 221AABZI00168000 ヘリオデント プラス ヘリオデントプラス エキストラロングサポート アーム 4571204932023 シロナデンタルシステムズ株式会社 デンタルＸ線撮影装置 ヘリオデントプラス ロングサポート アーム 4571204932016 ヘリオデントプラス ミディアムサポート 4571204932009 221AABZI00168000 ヘリオデントプラス エキストラロングサポート アーム 4571204932023 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 ヘリオデントプラス ロングサポート アーム 4571204932016 ヘリオデントプラス ミディアムサポート 4571204932009 221AKBZX00085000 ヴィンテージ ＭＰ ヴィンテージ ＭＰ １５Ｇ Ｇｕｍ－Ｒ 4548162179524 株式会社松風 広範囲顎骨支持型補綴用陶材 ヴィンテージ ＭＰ １５Ｇ Ｇｕｍ－Ｐ 4548162179531 ヴィンテージ ＭＰ １５Ｇ Ｇｕｍ－Ｒ 4548162179548 ヴィンテージ ＭＰ １５Ｇ Ｇｕｍ－Ｐ 4548162179555
223AABZX00118000 ジーシー ＭＩローフロー ＭＩローフロー Ａ１ 4548161206085 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1g\724 ＭＩローフロー Ａ２ 4548161206092 ＭＩローフロー Ａ３ 4548161206108 ＭＩローフロー Ａ３．５ 4548161206115 ＭＩローフロー Ａ４ 4548161206122 ＭＩローフロー Ａ５ 4548161206139 ＭＩローフロー Ｂ１ 4548161206146 ＭＩローフロー Ｂ２ 4548161206153 ＭＩローフロー Ｂ３ 4548161206160 ＭＩローフロー Ｃ２ 4548161206177 ＭＩローフロー Ｃ３ 4548161206184 ＭＩローフロー ＡＯ１ 4548161206191 ＭＩローフロー ＡＯ２ 4548161206207 ＭＩローフロー ＡＯ３ 4548161206214 ＭＩローフロー ＢＷ 4548161206221 ＭＩローフロー Ｅ１ 4548161206238 ＭＩローフロー Ｅ３ 4548161206245 ＭＩローフロー Ｕ 4548161206252 ＭＩローフロー ＷＯ 4548161206269 223AFBZX00146000 アクリペレット アクリペレット １ｋｇ マーブルＨ 4582275749427 山八歯材工業株式会社 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1g\21 226AFBZX00106000 ビューティフル ネクスト ビューティフィル ネクスト ３Ｇ Ａ１ 4548162156075 株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1g\724 ビューティフィル ネクスト ３Ｇ Ａ２ 4548162156082 ビューティフィル ネクスト ３Ｇ Ａ２Ｏ 4548162156099 ビューティフィル ネクスト ３Ｇ Ａ３ 4548162156105 ビューティフィル ネクスト ３Ｇ Ａ３．５ 4548162156112 ビューティフィル ネクスト ３Ｇ Ａ３Ｏ 4548162156129 ビューティフィル ネクスト ３Ｇ Ａ４ 4548162156136 ビューティフィル ネクスト ３Ｇ Ｂ２ 4548162156143 ビューティフィル ネクスト ３Ｇ Ｂ３ 4548162156150 ビューティフィル ネクスト ３Ｇ ＢＷ 4548162156167 ビューティフィル ネクスト ３Ｇ Ｃ３ 4548162156174 ビューティフィル ネクスト ３Ｇ ＩＮＣ 4548162156181 227ACBZX00012000 ステンレスバー ステンレスバー 上顎用パラタルバー 大 4560230201302 デンケン・ハイデンタル株式会社 024 歯科用ｽﾃﾝﾚｽ鋼線 ﾊﾞｰ用 (JIS適合品) 1㎝\9 ステンレスバー 上顎用パラタルバー 小 4560230201326 ステンレスバー 下顎用リンガルバー 大 4560230201340 ステンレスバー 下顎用リンガルバー 小 4560230201364 227ACBZX00012000 ステンレスバー 上顎用パラタルバー 大 4560230201302 027 歯科用ｽﾃﾝﾚｽ鋼線 ﾊﾞｰ用 (JIS適合品) 1㎝\9 ステンレスバー 上顎用パラタルバー 小 4560230201326 ステンレスバー 下顎用リンガルバー 大 4560230201340 ステンレスバー 下顎用リンガルバー 小 4560230201364 227ACBZX00012A01 ＣＮ－ステンレスバー線 ＣＮ－ステンレスバー線 上顎用パラタルバー 大 4560230201319 デンケン・ハイデンタル株式会社 024 歯科用ｽﾃﾝﾚｽ鋼線 ﾊﾞｰ用 (JIS適合品) 1㎝\9 ＣＮ－ステンレスバー線 上顎用パラタルバー 小 4560230201333
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 21100BZY00177000 アラート アラート シリンジキット 4560266311754 ペントロン ジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1g\724 アラート シリンジタイプ Ａ２ （４ｇ） 4560266311761 アラート シリンジタイプ Ａ３ （４ｇ） 4560266311778 アラート シリンジタイプ Ａ３．５ （４ｇ） 4560266311785 アラート シリンジタイプ Ｂ１ （４ｇ） 4560266311792 アラート シリンジタイプ Ｃ２ （４ｇ） 4560266311808 21400BZY00278000 ビルドイット ＦＲ ビルドイットＦＲ キット 4560266312041 ペントロン ジャパン株式会社 052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60% 以上) 1g\275 ビルドイットＦＲ カートリッジ Ａ２ ２５ｍｌ 4560266312058 ビルドイットＦＲ カートリッジ ゴールド ２５ｍｌ 4560266312065 ビルドイットＦＲ カートリッジ ブルー ２５ｍｌ 4560266312072 ビルドイットＦＲ カートリッジ オペーシャスホワイト ２５ｍｌ 4560266312089 ビルドイットＦＲ ４ｍｌシリンジ Ａ２ 4560266312133 ビルドイットＦＲ ４ｍｌシリンジ Ａ３ 4560266312140 ビルドイットＦＲ ４ｍｌシリンジ ゴールド 4560266312157 ビルドイットＦＲ ４ｍｌシリンジ ブルー 4560266312164 ビルドイットＦＲ ４ｍｌシリンジ オペーシャスホワイト 4560266312171 ビルドイットＦＲ ４ｍｌシリンジ Ａ２（３シリンジセット） 4560266312195 ビルドイットＦＲ ４ｍｌシリンジ Ａ３（３シリンジセット） 4560266312201 ビルドイットＦＲ ４ｍｌシリンジ ゴールド（３シリンジセット） 4560266312218 ビルドイットＦＲ ４ｍｌシリンジ ブルー（３シリンジセット） 4560266312225 ビルドイットＦＲ ４ｍｌシリンジ ＯＰホワイト（３シリンジセット） 4560266312232 21400BZY00448000 フローイットＡＬＣ 別表１７のとおり ペントロン ジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1g\724 224ADBZX00221000 オーソス チタニウム システム 別表１８のとおり カボデンタルシステムズジャパン株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294 224ADBZX00221000 別表１９のとおり 005 ﾁｭｰﾌﾞ 1個\434 22500BZX00458000 ウルトラフレックスメッシュプレート スクリュー 4560348396617 株式会社ネクスト２１ ¥3,390 4560348396624 4560348396631 004 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) その他の ｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋 骨･顔面･上下顎骨用)
4540217048809 0643169601895 0643169585959 4540217048816 0643169601901 0643169585966 4540217048823 0643169601918 0643169585973 4540217048830 0643169601925 0643169585980 4540217048847 0643169601932 0643169585997 4540217048854 0643169601949 0643169586000 4540217048861 0643169601956 0643169586017 4540217048878 0643169601963 0643169586024 4540217048885 0643169601970 0643169586031 4540217048892 0643169601987 0643169586048 4540217048908 0643169601994 0643169586055 4540217048915 0643169602007 0643169586062 4540217048922 0643169602014 0643169586079 4540217048939 0643169602021 0643169586086 4540217048946 0643169602038 0643169586093 4540217048953 0643169602045 0643169586109 4540217048960 0643169602052 0643169586116 4540217048977 0643169602069 0643169586123 4540217048984 0643169602076 0643169586130 4540217048991 0643169602083 0643169586147 4540217049004 0643169602090 0643169586154 4540217049011 0643169602106 0643169586161 4540217049028 0643169602113 0643169586178 4540217049035 0643169602120 0643169586185 4540217049042 0643169602137 0643169586192 4540217049059 0643169586208 4540217049066 0643169586215 4540217049073 0643169586222 4540217049080 0643169586239 4540217049097 0643169586246 4540217049103 0643169586253 4540217049110 0643169586260 4540217049127 0643169586277 4540217049134 0643169586284 4540217049141 0643169586291 0643169586307 0643169586314 0643169586321 別表２ 0643169586338 製品名 製品コード 0643169586345 クランジュンｅＰＴＦＥパッチ 4946585292170 0643169586352 4946585292187 0643169586369 4946585292194 0643169586376 4946585292200 0643169586383 4946585292217 0643169586390 4946585292224 0643169586406 4946585292231 0643169586413 4946585292248 0643169586420 4946585292255 0643169586437 4946585292262 0643169586444 4946585292279 0643169586451 4946585292286 0643169586468 4946585292293 0643169586475 4946585292309 0643169586482 4946585292316 0643169586499 4946585292323 0643169586505 4946585292330 0643169586512 4946585292347 0643169586529 4946585292354 4946585292361
4560434072043 4560434072814 4545652708851 4560434072050 4560434072821 4545652708868 4560434072067 4560434072838 4545652708875 4560434072074 4560434072845 4545652708882 4560434072081 4560434072852 4545652708899 4560434072098 4560434072869 4545652708905 4560434072104 4560434072876 4545652708912 4560434072111 4560434072883 4545652708929 4560434072128 4560434072890 4545652708936 4560434072135 4560434072906 4545652708943 4560434072142 ラグスクリュー リバーススレッド 4560434072913 4545652710830 ネイル １３０° 4560434072159 4560434072920 ピナクル セクター 4545652297508 4560434072166 4560434072937 4545652297515 4560434072173 4560434072944 4545652297522 4560434072180 4560434072951 4545652297539 4560434072197 4560434072968 4545652297546 4560434072203 4560434072975 4545652297553 4560434072210 4560434072982 4545652297560 4560434072227 4560434072999 4545652297577 4560434072234 4560434073002 4545652297584 4560434072241 4560434073019 4545652297591 4560434072258 エクストラピン 4560434073026 ピナクル マルチホール 4545652297379 4560434072265 4560434073033 4545652297386 ロングネイル 左 １２５° 4560434072272 4560434073040 4545652297393 4560434072289 4560434073057 4545652297409 4560434072296 4560434073064 4545652297416 4560434072302 4560434073071 4545652297423 4560434072319 4560434073088 4545652297430 4560434072326 4560434073095 ピナクル バンタム 4545652297324 4560434072333 4560434073101 4545652297331 4560434072340 4560434073118 4545652297348 4560434072357 4560434073125 4545652297355 4560434072364 4560434073132 4545652297362 4560434072371 4560434073149 ロングネイル 左 １３０° 4560434072388 4560434073156 4560434072395 エクストラスレッドスクリュー 4560434073163 4560434072401 4560434073170 別表９ 4560434072418 4560434073187 製品名 製品コード 4560434072425 4560434073194 ソフカール，４．５Ｆｒ，８ｃｍ 0821925031524 4560434072432 4560434073200 ソフカール，４．５Ｆｒ，１０ｃｍ 0821925031531 4560434072449 4560434073217 ソフカール，４．５Ｆｒ，１２ｃｍ 0821925031548 4560434072456 4560434073224 ソフカール，４．５Ｆｒ，１４ｃｍ 0821925031555 4560434072463 4560434073231 ソフカール，４．５Ｆｒ，１６ｃｍ 0821925031562 4560434072470 4560434073248 ソフカール，４．５Ｆｒ，１８ｃｍ 0821925031579 4560434072487 4560434073255 ソフカール，４．５Ｆｒ，２０ｃｍ 0821925031586 ロングネイル 右 １２５° 4560434072494 4560434073262 ソフカール，４．５Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925031593 4560434072500 4560434073279 ソフカール，４．５Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925031609 4560434072517 4560434073286 ソフカール，４．５Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925031616 4560434072524 4560434073293 ソフカール，４．５Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925031623 4560434072531 ソフカール，４．５Ｆｒ，３０ｃｍ 0821925031630 4560434072548 ソフカール，４．５Ｆｒ，３２ｃｍ 0821925031647 4560434072555 ソフカール，６．０Ｆｒ，２０ｃｍ 0821925031654 4560434072562 別表７ ソフカール，６．０Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925031661 4560434072579 製品名 製品コード ソフカール，６．０Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925031678 4560434072586 Ｉｍｐａｘ η 0813185003953 ソフカール，６．０Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925031685 4560434072593 0813185003960 ソフカール，６．０Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925031692 ロングネイル 右 １３０° 4560434072609 0813185003977 ソフカール，６．０Ｆｒ，３０ｃｍ 0821925031708 4560434072616 0813185003984 ソフカール，６．０Ｆｒ，３２ｃｍ 0821925031715 4560434072623 0813185003991 ソフカール，７．０Ｆｒ，２０ｃｍ 0821925031722 4560434072630 0813185004004 ソフカール，７．０Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925031739 4560434072647 0813185004011 ソフカール，７．０Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925031746 4560434072654 0813185004028 ソフカール，７．０Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925031753 4560434072661 0813185004035 ソフカール，７．０Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925031760 4560434072678 0813185004042 ソフカール，７．０Ｆｒ，３０ｍ 0821925031777 4560434072685 0813185004059 ソフカール，７．０Ｆｒ，３２ｃｍ 0821925031784 4560434072692 0813185004066 ソフカール，８．５ Ｆｒ，２０ｃｍ 0821925031791 4560434072708 0813185004073 ソフカール，８．５ Ｆｒ，２２ｃｍ 0821925031807 0813185004080 ソフカール，８．５ Ｆｒ，２４ｃｍ 0821925031814 0813185004097 ソフカール，８．５ Ｆｒ，２６ｃｍ 0821925031821 0813185004103 ソフカール，８．５ Ｆｒ，２８ｃｍ 0821925031838 0813185004110 ソフカール，８．５ Ｆｒ，３０ｃｍ 0821925031845 0813185004127 ソフカール，８．５ Ｆｒ，３２ｃｍ 0821925031852 0813185004134 0813185004141 0813185004158 0813185004165 0813185004172 0813185004189 0813185004196 0813185004202
4987458403620 4987458404641 4987458403637 4987458404658 4987458403644 4987458404665 4987458403651 4987458404672 4987458403668 4987458404689 4987458403675 4987458404696 4987458403682 4987458404702 4987458403699 4987458404719 4987458403705 4987458404726 4987458403712 4987458404733 4987458403729 4987458404740 4987458403736 4987458404757 4987458403743 4987458404764 4987458403750 4987458404771 4987458403767 4987458404788 4987458403774 4987458404795 4987458403781 4987458404801 4987458403798 4987458404818 4987458403873 4987458404825 4987458403880 4987458404832 4987458403897 4987458404849 4987458403903 4987458404856 4987458403910 ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット トリプルルーメン（エンドホール型） 4987458405501 4987458403927 4987458405518 4987458403934 4987458405525 4987458403941 4987458405532 4987458403958 4987458403965 4987458403972 4987458403989 4987458403996 4987458404009 4987458404016 4987458404023 4987458404030 4987458404047 4987458404054 4987458404061 4987458404078 4987458404085 4987458404092 4987458404108 4987458404115 4987458404122 4987458404139 4987458404146 4987458404153 4987458404160 4987458404177 4987458404184 4987458404269 4987458404276 4987458404283 4987458404290 4987458404306 4987458404313 4987458404320 4987458404337 4987458404344 4987458404351 4987458404368 4987458404375 4987458404382 4987458404399 4987458404405 4987458404412 4987458404429 4987458404436 4987458404443 4987458404450 4987458404467 4987458404474 4987458404481 4987458404498 4987458404504 4987458404511 4987458404528 4987458404535 4987458404542 4987458404559 4987458404566 4987458404573 4987458404580 4987458404597 4987458404603 ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット トリプルルーメン（エンドホール型）フルキット ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット クワッドルーメン（エンドホール型）フルキット ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット トリプルルーメン（エンドホール型） ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット ダブルルーメン（エンドホール型）フルキット ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット トリプルルーメン（エンドホール型）フルキット ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット ダブルルーメン（エンドホール型）フルキット ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット ダブルルーメン（コアクシャル型） ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット ダブルルーメン（エンドホール型） ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット トリプルルーメン（エンドホール型） ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット クワッドルーメン（エンドホール型） ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット ダブルルーメン（エンドホール型）フルキット
