－
条例４０条の規定による特別徴収税額の納期の特例について承認を申請します。
円
（１） 現に市税の滞納又は最近におけ る著しい納入の遅延の事実がある場合 において、それがやむを得ない事由に よるものであるときは、その事由
（２） 申請の日前１年以内において納 期の特例について承認の取消の通知を 受けたことの有無
（３） その他参考となるべき事項
月 人
円
月 人 円
月 人
人
年 月 人
円 特例の適用を受けようとする税額
申請の日前６ヶ月間の月別の給与の 円 支払を受ける者の数及び当該給与の 金額並びに臨時に雇用している者があ る場合には、その者に係るこれらの内 訳（外書は臨時勤務者に係るもの）
年 年 年 年
円
年 月 人 円
年 月
（宛先）
枚方市長 申
請
者
住 所（所在地）
氏名又は法人の 名称及び代表者
法 人 番 号
（個人番号は記載不要）
市・府民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書
特別徴収義務者 指定番号
担 当 者
電話番号 （ ）
（市役所提出用）
㊞
日 月
年 提出日
月 分以降の市府民税の額
－
（２） 申請の日前１年以内において納 期の特例について承認の取消の通知を 受けたことの有無
（３） その他参考となるべき事項
（特別徴収義務者控）
月 人 円
（１） 現に市税の滞納又は最近におけ る著しい納入の遅延の事実がある場合 において、それがやむを得ない事由に よるものであるときは、その事由
人 円 年
申請の日前６ヶ月間の月別の給与の 支払を受ける者の数及び当該給与の 金額並びに臨時に雇用している者があ る場合には、その者に係るこれらの内 訳（外書は臨時勤務者に係るもの）
円
年 月
人 円 年
月 人 円
年 月
人 円 年
年 月
月 人
特例の適用を受けようとする税額 年 月 分以降の市府民税の額 円
条例４０条の規定による特別徴収税額の納期の特例について承認を申請します。
（宛先）
枚方市長 申
請
者
住 所（所在地） 電話番号 （
特別徴収義務者
法 人 番 号 指定番号
（個人番号は記載不要）
）
氏名又は法人の
名称及び代表者 ㊞ 担 当 者
市・府民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書
提出日 年 月 日
－
（２） 申請の日前１年以内において納 期の特例について承認の取消の通知を 受けたことの有無
（３） その他参考となるべき事項
（特別徴収義務者控）
月 人 円
（１） 現に市税の滞納又は最近におけ る著しい納入の遅延の事実がある場合 において、それがやむを得ない事由に よるものであるときは、その事由
人 円 年
申請の日前６ヶ月間の月別の給与の 支払を受ける者の数及び当該給与の 金額並びに臨時に雇用している者があ る場合には、その者に係るこれらの内 訳（外書は臨時勤務者に係るもの）
円
年 月
人 円 年
月 人 円
年 月
人 円 年
年 月
月 人
特例の適用を受けようとする税額 年 月 分以降の市府民税の額 円
条例４０条の規定による特別徴収税額の納期の特例について承認を申請します。
（宛先）
枚方市長 申
請
者
住 所（所在地） 電話番号 （
特別徴収義務者
法 人 番 号 指定番号
（個人番号は記載不要）
）
氏名又は法人の
名称及び代表者 ㊞ 担 当 者
市・府民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書
提出日 年 月 日
