給与所得等に係る市民税・府民税特別徴収税額の納期の特例に関する承認申請書

給与所得等に係る市民税・府民税特別徴収税額の納期の特例に関する承認申請書

①

羽曳野市長　殿

義 務 者 　 特 別 徴 収

住所又は所在地 電 話 番 号

氏名又は法人の 名称及び代表者 氏名印

印

法　人　番　号

特別徴収義務者番号

羽曳野市税条例第39条並びに同条第40条の規定による特別徴収税額の納期の特例について承認を申請します。

②特例の適用を受けようとする税額 　　年　　月分（　　月　　日納期限分）以降の特別徴収税額（給与所得及び退職所得）

③申請の日前６ヶ月間の各月の給与の 支払いを受ける者の人数及び各月の 支払い金額

（※羽曳野市以外の勤務者も含めて 記入してください。）

年　　月 常時勤務者 臨時勤務者 年　　月 常時勤務者 臨時勤務者

　　　年　　月 円　　人 円　　人 　　　　年　　月 円　　人 円　　人

　　　年　　月 円　　人 円　　人 　　　　年　　月 円　　人 円　　人

　　　年　　月 円　　人 円　　人 　　　　年　　月 円　　人 円　　人

④１．現に滞納している徴収金があり、そ れがやむを得ない理由による場 合は、その理由

　２．申請の日前１ヶ年以内に納期 　　　の特例の承認が取消されたこと

がある場合には、その年月日

⑤給与の支払いを受ける者のうち

　羽曳野市内の居住者 申請日の属する年の１月１日現在 人 申　請　日　現　在 人

○以下の欄は、記入しないで下さい。 市役所

処理欄

処理区分 　　　　年　　　　月　　　　日決議 調 査 所 見

承　認

却　下

部 長 課 長 担 当 長 担 当 公　　印 受付