－
市・府民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書
提出日
年
月
日
（宛先） 枚方市長 申 請 者 住 所（所在地） 電話番号 （ 特別徴収義務者 指定番号 法 人 番 号 （個人番号は記載不要） ） 氏名又は法人の 名称及び代表者 担 当 者 条例４０条の規定による特別徴収税額の納期の特例について承認を申請します。 特例の適用を受けようとする税額 年 月 分以降の市府民税の額 円 月 人 円 年 月 人 円 年 年 月 月 人 円 年 月 人 円 年 （２） 申請の日前１年以内において納期の 特例について承認の取消の通知を受けたこと の有無 （３） その他参考となるべき事項（市役所提出用）
月 人 円 （１） 現に市税の滞納又は最近における著 しい納入の遅延の事実がある場合において、 それがやむを得ない事由によるものであると きは、その事由 人 円 年 申請の日前６ヶ月間の月別の給与の支払を 受ける者の数及び当該給与の金額並びに臨時 に雇用している者がある場合には、その者に 係るこれらの内訳（外書は臨時勤務者に係る もの）－ （２） 申請の日前１年以内において納期の 特例について承認の取消の通知を受けたこと の有無 （３） その他参考となるべき事項
