あ 先 三原市長
氏名又 名称
次 よ 特別徴収税額 納期 特例 承認をし く さい。
月 月 月 月 月 月
納 期 特 例 承 認 を
け よ う す 税 額
月分以後 特別徴収税額
最 近 6 カ 月 間 各 月 末 人 人
申請書 理月以後 ます
指 定 番 号
支払金額。
所得税 源泉徴収 い 納 期 特例 適
用を け います 。
人 人
人 人
人 人
人 人
申請日前 以 納期 特例 つい ，そ
承認を 消さ こ あ ます 。
． い ．いいえ
． い 成 月 日付 ．いいえ
※臨時勤務者分 カッコ
書 し く さい。
給 与 支 払 を け
者 数 及 び 各 月
市民税
市民税 市民税
市民税 ・ ・ ・ ・ 県民税特別徴収税額 県民税特別徴収税額 県民税特別徴収税額 県民税特別徴収税額 納期 納期 納期 納期 特例 特例 特例 特例 関 関 す 関 関 す す す 承認申請書 承認申請書 承認申請書 承認申請書
成 月 日
申請者住所又 所在地
市 民 税 等 滞 納 ま 納 入 遅 延 事 実 あ
場合 い ，そ やむを得 い理由
よ も あ ，そ 理由を記入し く
さい。
