市 民 税 ・ 府 民 税 特 別 徴 収 税 額 納 期 特 例 関 申 請 書
成 日 提 出 あ 先 寝 屋 川 市 長
(特 別 徴 収 義 務 者) 所 在 地
称 代 表 者 氏 ㊞
法 人 番 号 電 番 号 担 当 者 指 定 番 号 地 方 税 法 第 321 条 第 項 及 び 第 328 条 第 項 規 定 特 別 徴 収 税 額 納 期 特 例
い 承 認 い 申 請
特 例 適 用 う 税 額
成 分 以 後 市 民 税・府 民 税 特 別 徴 収 税 額 納 入 税 額
申 請 日 前 間 別 給 与 支 払
い 者 総 人 員 及 び 給 与 金 額
臨 時 雇 用 い 数
及 び 給 与 金 額
分 人 人
分 人 人
分 人 人
分 人 人
分 人 人
分 人 人
本 市 徴 収 金 滞 納 又 最 近 著 い 納 付
若 く 納 入 遅 延 事 実 あ 場 合 い
や 得 い 事 由
滞 納 ・ 著 い 納 入 遅 延 無 ： ・
無 事 由 ：
申 請 日 前 以 納 期 特 例 承 認 消
無 及 び 消 日
日 消 ・ 無
※ 申 請 い 注 意 事 項 ※
特 別 徴 収 税 額 納 期 特 例 制 度 い
(1) 特 例 適 用 特 別 徴 収 義 務 者 給 与 支 払 う 者 人 数 常 時 10 人 未
満 あ 事 業 所 等 限
(注) 常 時 10人 未 満 い う 常 10 人 満 い い う 多 忙 時 期 等 い
臨 時 雇 用 者 あ う 場 合 人 数 除 い 人 数 10人 未 満 あ い う
(2) (1) 当 特 別 徴 収 義 務 者 特 例 規 定 適 用 う 場 合 市 長 承
認 せ
(3) 特 例 承 認 場 合 次 掲 期 間 中 徴 収 税 額 期 限 納
入 退 職 所 得 係 特 別 徴 収 税 額 い
上 記 納 入 期 限 土 ・ 日 ・ 祝 日 あ 時 納 入 期 限 翌 日
上 記 各 期 間 中 途 い 承 認 場 合 承 認 分 期 間
最 終 分 徴 収 税 額 期 間 係 納 入 期 限 納 入
◎ 注 意
次 場 合 特 例 承 認 せ 注 意 く い
(1) 承 認 う 事 務 所 等 い 給 与 支 払 者 常 時 10 人 未 満 あ 認
い
(2) 承 認 消(上 記(1) 当 事 実 生 理 由 消 場 合 除 く )
通 知 日 以 後 以 申 請 書 提 出
(3) 現 寝 屋 川 市 徴 収 金 滞 納 あ 滞 納 係 徴 収 金 徴 収 著 く 困 難 あ 場 合
特 別 徴 収 納 入 支 障 あ 認 相 当 理 由 あ
承 認 後 上 記(1)や(3) 要 件 当 場 合 特 例 承 認 消
あ
税 額 徴 収 期 間 納 入 期 限
11 徴 収 分 12 10日
