先
市原市長
年
日
注意事項
申請書
提出
特例
適用を
けよう
す
日頃ま
願いい
します
送付先
所在地
異
場合
書類送付先を記入し
く
い
提出先
- 5 市原市国分寺台中央 丁目 番地 市原市役所 財政部 納税課 代 表 者職 氏 名 印
電話番号
特別徴収税額の納期の特例に関する承認申請書
地方税法第 条 及び市原市税条例第 条 規 よ 特別徴収税額 納期 特例 つい 承認を け い 申請します
所 在 地 住 所
フ リ ガ ナ 名 称 氏 名
法 人 番 号
担 当 者
連絡先
特別徴収義務者 指 番 号
※市町村
異 ます
氏 名
申請
日前
間
各
末
常時
給与
支払を
け
者
人員及び
各
支払金額
※賞与等
臨時
給与
金額を含む
※市原市以外
全市町村を含む
事業所全体
人員及び支払金額
※臨時勤務者分
あ
場合
常時給与
支払を
け
者
分
別
し
段書
上段
記載
し
く
い
区 分 給与支払人員 給 与 支 払 額
臨 時 人
年 常 時 人
年 常 時 人 臨 時 人 関与税理士
署 名 押 印
㊞
連絡先
特例
適用を
けよう
す
税額
年
以後
特別徴収税額
臨 時 人
年 常 時 人
臨 時 人
年 常 時 人
市原市 係 徴収金 滞納 あ 場合 い
そ やむを得 い理由 よ も あ そ 理由 詳細
申請 日前 年以 納期 特例 承認を
消 無及び 消年 日
年 日承認 消 ・ 無 ㊞
臨 時 人
年 常 時 人 臨 時 人
年 常 時 人
