胸膜肺全剔除術、横隔膜合併切除および再建術を施行したびまん性悪性胸膜中皮腫の1例

横山 正義・新田 澄郎

（受付 平成2年12，月18日） 緒 言 胸膜中皮腫は比較的まれな疾患であるが1），本 邦でも増加の傾向にある．現状では，本疾患の大 半を占めるびまん性悪性胸膜中皮腫の診断が困難 であるため，早期治療は難しく2）3），外科を含む如 何なる治療も確立されておらず有効な治療法はな い4＞．またその手術適応に関しても議論の多いと ころであるが，最：近我々は，針生検により診断し， 胸膜肺全捌除術，横隔膜合併切除および再建術を 施行し得た症例を経験したので報告する． 症 例 患者：52歳，男性，配管工． 主訴：呼吸困難および左胸痛． 家族歴：特記すべきことなし． 既往歴：アスベスト作業従事（35年間）．喫煙歴 なし． 現病歴：昭和63年4月頃，感冒様症状，呼吸困 難が出現し，その後症状増悪のため同年5月末某 院受診し，胸部X線写真で左胸水貯溜および気管 の右方偏位を認め入院した．入院後持続ドレナー ジにて血性胸水を認め悪性を疑うも二二に至ら ず，抗結核剤の投与を受けていた．平成元年4月 胸部CT上，胸膜肥厚の進行，胸水貯溜の遷延お よび，左胸痛出現のため同9，月4日当科入院と なった． 入院時現症：呼吸困難および左胸痛著明で咳漱 も認めた．身長165．9cm，体重50kg，るいそう著 明で，皮膚および眼球結膜に黄疸なく，脈拍72／分 筆，呼吸数18，血圧128／68mmHg，体温36．2℃， 表在リンパ節触知せず，胸部では聴診上左下肺野 に高度呼吸音減弱と，打診上濁音を認めた．腹水 貯溜はなく，その他の理学的所見に異常は認めな かった． 検査所見：胸部X線写真では，入院時には多量 の胸水とこれに伴う左革帯気低下を認めるが（写 真1），胸腔ドレナージ施行後（写真2）は，胸水 の減少と左肺の若千の再膨張を認める．血液生化 学的検査では貧血および低蛋白血症があり，CRP 陽性，赤沈充進を認めたが，他に腫瘍マーカーを 含め異常所見はなかった（表1）．心電図，喀疾検 査で異常を認めなかった．肺機能検査では，％VC が65％で拘束性肺機能障害を示し，血液ガス分析 ではnormooxic hypercapneaを示していた．胸 水検査では胸水性状は漿液性淡黄色やや血性，

Mayumi SHIMIZU， Takamasa ONUKI， Shiro TAHARA， Isamu EBISAWA， Takashi ADACHI，

Harulliko KAGURAOKA， Junichi KEI， Toshinari ITAOK：A， Masayoshi YOK：OYAMA and Sumio

NITTA〔Department of Surgery I（Director：prof Sumio NITTA），Tokyo Women’s Medical College〕： Acase of diffuse malignant mesothelioma with pleuropneumonectomy， resection and reconstruction of the diaphragrna

写真1 入院時胸部X線写真 写真2 胸腔ドレナージ施行後胸部X線写真 NSEが血中に比し高値でリバルタ反応陽性，細胞 診Class II∼III，培養は陰性であった（表1）．胸 部CTでは（写真3），多量の胸水と，胸腔内を裏 打ちするように胸膜のびまん性肥厚があり，左肺 の著明な縮小を認めたが，唾壷腫瘤は認めず，気 管支鏡検査では左主気管支の圧排所見のみで明ら かな粘膜変化および狭窄は認めなかった．胸膜針 生検を施行し，PAS陰性のstromal patternでア ルシアンブルー染色陽性の酸性ムコ多糖類を認 め，さらにピアルロニターゼで消化されCEA陰 性であった．以上の所見よりびまん性悪性胸膜中 皮腫と診断した．遠隔転移巣を認めなかったため， CT上胸壁浸潤を認めるII期ではあったが5），患者 の年齢，全身状態を考慮し，ピシバニール5KE， マイトマイシン10mgを胸腔内に注入1週間後手 術を施行した． 手術所見：左後側方切開を前下方第10肋間まで 延長し，第4∼6肋骨を後方で切断，大きく切開 し術中第9肋骨切断を加え視野を確保した．胸膜 は線維性に肥厚し極めて硬く，用手的に胸膜外剥 離し横隔膜に達した。横隔膜への浸潤を確認し， 横隔膜合併切除胸膜肺全別除術およびリンパ節郭 清を施行した．横隔膜浸潤は腹膜下に及んでおら

ず起始部を残すのみで7×12cmで全層切除し

marlex meshにて再建した．心膜には直接浸潤な く，3ヵ所に白色調小指頭大の腫瘤があり，これ

ALP LDH CPK BUN Cr HBsAg 血清梅毒反応 腫瘍マーカー 赤沈 1． CRP 6．2 ASLO 64 51mm 1391U 90mU／m1 24mU／m1 12．9mg／dl O．8mg／d1 （一） （一） 正常範囲内 2970㎜ CEA NSE 細胞診 1．Ong／ml 106．6ng／ml Class II∼III 一般細菌・結核菌 陰性 血液ガス分析 pH Po2 Pco2 HCOヨ BE．

SAT

7．425 97．9mmHg 47．4㎜Hg 30．8mm〃 ＋5．8㎜〃 97．5％ 写真3 入院時胸部CT 奉欝園山

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pleural space with effusion 写真4 術中写真 胸膜外剥離後第6肋骨付近で肥厚した胸膜に割を入れた．

写真5 摘出標本 願主気管支断端および肥厚した胸膜を認める． を切除した．術中出血量は3，300m1であった（写真 4）． 病理所見：en blocに摘出した標本は重さ1，060 gであった（写真5）．摘出リンパ節は主気管支周 表2 呼吸機能検査成積

Pre OP Post oP（30POD） 1．Spirogram VC （L） 2．40 2．18 （％） 65．0 59．1 TV （L） 0．88 0．81 FVC （L） 2．32 2．01 （％） 62．9 54．5 FEV1．o （L） 2．00 1．75 FEV1．o％ （％） 86．21 87．06 MMF （L／S） 2．27 1．93 MVV （L／min） 57．0 44．8 （％） 61．6 48．4 RR 16 19 2．F・V curve PEFR （L／S） 6．67 5．41 V、。 （L／S） 2．40 2．39 （％） 46．5 46．3 ▽、， （L／S） 0．83 0．76 （％） 37．6 34．4 V5。／V25 2．89 3．14

叢

鵜懸

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灘

、㌣ 写真6 病理所見 左：アスベスト小体（鉄染色）

写真7 術後3ヵ月時胸部CT 囲リンパ節に転移を認めたが，縦隔内には認めな かった．鉄染色ではアスベスト小体を認め，大半 は腺管形成を伴う上皮性成分であり（写真6），術 前の針生検と同様の所見を得た．以上よりびまん 性悪性胸膜中皮腫上皮型と診断された． 術後経過は順調で，術後15日目で退院し外来に て経過観察とした．当時の肺活量は2，180m1で術 前とほぼ変化なく（表2），血液ガス分析において はPco239．6mmHgと正常化した．術後3ヵ月の 現在全身状態は良好で，アドリアマイシンおよび エンドキサンによる化学療法を施行中である（写 真7）． 考 察 胸膜中皮腫は中皮腫の中でも最も発生頻度が高 く1），欧米ではアスベスト曝露の関係からびまん 性悪性胸膜中皮腫が増加しており，本邦でもこの 傾向が認められる6）∼10）．1963年から1982年までの 20年間に，141例の中皮腫（うち125例が胸膜型） の報告があった．一般に剖検例での中皮腫の頻度 は0．7∼7％で発生頻度は著明に高く，1980年の剖 検報告数は1974年の約2．5倍に達している．本疾患 に対する診断が困難なためその治療はかなり遅 れ，有効なものはなく，外科を含む如何なる治療 法も未だ確立されておらず，延命をみれぽそれ自 体報告に値する．我々は本疾患を針生検により診 断し外科的に切除し得，延命を期待している． まず，確定診断についてであるが，びまん性悪 性胸膜中皮腫は，末梢型肺腺癌の癌性胸膜炎との 鑑別が難しく，一般に胸水細胞診，針生検で確定 診断が得られることは少なく，多くの場合開胸生 検を必要とする．Elmesらによると，胸水細胞診 で胸水一悪性細胞陽性例は本疾患172例中26例 （15％）にすぎず，悪性中皮腫の鋼棒がついたもの はわずか7例（4％）であった1’｝．針生検ではやや 拝診率が上がるものの確診率は26％であり，生検 部位に播種しやすいという問題点がある12）． 診断を胸水細胞診に頼った場合，審査開胸まで 確診を得ないことが多く，引例同様結核として治 療されている例も少なくない．本症例では，胸水 細胞診ClassIII，針生検で確当を得たが，やはり 生検部位に播種を生じた． 次に治療についてであるが，本疾患は極めて治 療抵抗性であり，その予後は不良である．外科療 法の中でも，胸膜肺全別除術はびまん性悪性胸膜 中皮腫に対する有力な治療法ではあるが，その成 績は満足すべきものとは言い難くその手術適応も 明確なものではない5）13）14），Butchart5）は本疾患の 病期を4期に分け，本術式の適応は，腫瘤が一側 の胸膜，肺，心膜に限局する1期で上皮型のもの

に限るとしているが，本症例は胸壁浸潤を伴うII 期ではあったが，患者の全身状態等により本術式 が可能であると判断し手術を施行した．本術式は，

手術侵襲が大きく術死も高率であるが，

Wanebo14）やElmesll）の報告のように外科療法の 平均生存期間延長の報告もあり・，本例も術後の肺 機能低下（表2）や全身状態の悪化がほとんどな いため予後改善を期待しているところである（表 3）4）5）12）15）16）．胸膜肺全野除術は心膜，横隔膜部の 剥離が難しく，合併切除を余儀なくされることが 多い．横隔膜の切除はButchartらによれば29例 の手術のうち，5例は筋層と腹膜との間で剥離し 腹膜を残し得た5）．横隔膜の再建は29例中24例に 必要としたという．本場では，横隔膜浸潤に対し 腹膜を残し合併切除およびmarlex meshによる 再建術を施行した．今回再建にはmarlex meshを． 使用したが，開腹による術側胸腔から腹腔内への 進展防止，再建材料などについて今後なお検討さ れるべき問題であろう．上皮型II期の症例や上皮 型以外の1期症例に対しては化学療法や放射線療 法を含めた上での外科適応が今後の課題と思われ る．Waneboらの報告によると外科療法に放射線 療法または化学療法などの補助療法を加えたもの では，加えなかったものより生存期間が長かっ た14）．従って一側に限局した例では外科療法を推 奨するとともに補助療法を施行する方が良く，本 甲でも術後化学療法を施行している． 今後本疾患に対しては検診による早期発見およ び診断とともに集学的治療が必要となるであろ う． 結 語 針生検により確診し得たびまん性悪性胸膜中皮 腫に胸膜肺全別除術，横隔膜合併切除および再建 術を施行し外科的に切除し得，予後観察中の1例 を報告した．本症の診断および本術式の手術成績， 適応を中心に若干の文献的考察を加えた． 本症例の概要は，第96回日本肺癌学会関東部会にて 報告した． 文 献 1）矢野 侃，仁井谷久暢，影山景三ほか：日本のメ ソテリオーマ．日胸臨43：539−544，1984 2）森永謙二，横山邦彦，瀬良好澄ほか：悪性胸膜中 皮腫．現代医療 16：286−293，1984

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